Exame Clínico e Laboratorial Aula (Anamnese, exame fisíco, e Biomarcadores)

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Exame Clínico e Laboratorial
(Aula 2)
Definição
Conhecimento das características gerais da doença e sintomas apresentados e contexto familiar e socio-cultural.
Anamnese 
Identificação;
Características gerais do paciente;
Condições Fisiológicas
Grupo Etário
Identificar diferentes aspectos da saúde e do comportamento alimentar
OBJETIVO
Importância 
Anamnese Clinico Nutricional
A anamnese deve conter:
Identificação do paciente
Nome
Idade
Sexo
Raça
Estado Civil
Profissão
Renda Familiar
Escolaridade
 
Anamnese Clinico Nutricional
2) Queixa principal
Principal sintoma que incomoda o paciente
falta de ar, dor de barriga, dor de cabeça, etc
Exemplo .
Anamnese Clinico Nutricional
3) Diagnóstico Principal
Parecer emitido pela equipe médica sobre a condição patológica do indivíduo.
Exemplo .
Câncer Gátrico, Insuficiência Renal Crônica, Diabetes Mellitus, etc.
Anamnese Clinico Nutricional
4) História da Doença Atual
Relato claro e cronológico dos desenvolvimento da doença que levaram o paciente à internação ou consulta. 
Relato da terapêutica (medicamentosa)
“Paciente refere dor na região gástrica há cerca de 6 meses, acompanhado de perda de peso de 8kg, náusea, vômito e perda de apetite, etc.”
Exemplo .
Anamnese Clinico Nutricional
5) História Patológica Pregressa
DOENÇAS DA INFÂNCIA
DOENÇAS CRÔNICAS
INFORMAÇÕES SOBRE CIRURGIAS
ACIDENTES
TRANSFUSÕES DE SANGUE
“Paciente nega HAS, diabetes mellitus, e DCI (Doenças Comuns da infância) e relata ter feito cirurgia pra retirada de apêndice há 10 anos, apresenta gastrite diagnosticada há 5 anos...”
Exemplo .
Anamnese Clinico Nutricional
História Familiar
Idade, condições de saúde e causa se óbito de cada membro da família imediata
“pai teve câncer de intestino, mãe hipertensa, irmão teve câncer de esôfago...”
Exemplo .
Anamnese Clinico Nutricional
História Social
Tabagismo
Uso de álcool
Drogas
Escolaridade
Religião
Situação Domiciliar (nº de moradores, esgoto, fossa)
Anamnese Clinico Nutricional
Avaliação do Estado Mental
LOTE
Onde está?
Onde mora?
Qual o dia da semana?
Qual o seu nome?
Anamnese Clinico Nutricional
Avaliação da Função Intestinal
Aspectos das fezes
Número de evacuações
Percepção do paciente sobre a Diarreia
Anamnese Clinico Nutricional
Informações do COMPORTAMENTO alimentar
Relações afetivas e situacionais com os alimentos
Preferências
Aversões
Restrições
Acesso
Exame Físico 
Definição
O exame clínico nutricional constitui-se método direto de avaliação do estado nutricional, porque baseia-se na observação de sinais e sintomas das manifestações orgânicas produzidas pela insuficiência e/ou excesso de consumo alimentar.
VASCONCELLO, 2008
Semiologia Nutricional
Identificação de sinais que podem levar a sintomas não informados pelo paciente, um instrumento obrigatório do processo de avaliação nutricional.
Exame Físico
sintoma é toda a informação subjetiva descrita pelo paciente.
sinal refere-se a toda alteração objetiva, que afeta algum dos sentidos do examinador
ATENÇÃO!!!
Exame físico
1. CABEÇA E PESCOÇO
1.1 FÁCEIS AGUDA
Exausto, cansado, não consegue manter olhos abertos por muito tempo.
Músculos orbiculares palpebrais são os primeiros que se cansam.
Exame físico
1. CABEÇA E PESCOÇO
1.1 FÁCEIS CRÔNICA
Paciente parece deprimido, triste, pouco diálogo.
 Estado de humor comprometido. Depressão??
 Muitas vezes o que esta motivando um paciente a se comportar como deprimido é a desnutrição. (avaliação psicológica e nutricional)
Exame Físico
1. CABEÇA E PESCOÇO
MUSCULATURA TEMPORAL
Atrofia temporal
Exame físico
CABEÇA E PESCOÇO
BOLA GORDUROSA DE BICHART (BGB)
 A perda da BGB resulta da redução prolongada de reserva calórica (massa gorda)
 Primeiramente o paciente atrofia a musculatura temporal, o consumo da BGB, fica para uma fase mais tardia.
 Sinal “asa quebrada” - perda de BGB e musculatura temporal 
Duarte, 2002; Rosa, 2008
1.Atrofia temporal
2. Perda da bola gordurosa de Bichart
3. Sinal de Asa Quebrada 
Exame Físico
1 CABEÇA E PESCOÇO
CABELOS
Alopecia?
Sem brilho?
Quebradiço?
Indagar o uso de produtos químicos
Exame Físico
1 CABEÇA E PESCOÇO
OLHOS
Inspecionar quanto à cor
Grau de palidez (++++)
Paciente olha para cima
Examinador
 Icterícia
Coloração amarelada da pele e esclerótica(bilirrubina -pigmento biliar)
Geralmente implica alterações na absorção de vitaminas lipossolúveis
Consumo exagerado de betacaroteno
Pessoas da raça negra
Uso de algumas drogas (antimalárico)
Exame Físico
1 CABEÇA E PESCOÇO
CAVIDADE ORAL
OBSERVAR A COLORAÇÃO E UMIDADE
PRESENÇA DE NÓDULOS
ULCERAÇÃO E RACHADURA NOS CANTOS
GENGIVAS E DENTES
LÍNGUA
SALIVAÇÃO
Glossite
Magenta
OBSERVE:
Aspecto da língua:
Lisa
Inflamada
Dolorosa
Atrofia ou hipertrofia de papilas
CARÊNCIA:
Riboflavina
Niacina
Ácido fólico
B12
Piridoxina 
Ferro 
Queilite angular
Deficiência de zinco
Deficiência de Riboflavina e Vitamina C 
MONILÍASE
deficiência de zinco
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Exame Físico
Massa Muscular da região do pescoço e clavícula: 
Depleção Supra e infraclaviculares 
Fúrcula esternal
 
Atrofia destas regiões indica que o paciente já perdeu massa muscular há muito tempo (perda crônica).
Supraclavicular
Infraclavicular
Fúrcula esternal
Exame Físico
Supraclavicular
Infraclavicular
Fúrcula esternal
Exame Físico
Musculatura do Tórax:
Retração Intercostal
Menor força respiratória
Exame Físico
Musculatura paravertebral
Reduz a força de sustentação do peso
Cifose
Capacidade ventilatória diminuida
Depleção da Musculatura paravertebral
Exame físico
 Membros superiores, 
Atrofia da musculatura bi e tricipital.
 Músculo adutor do polegar.
Músculo adutor do polegar
Exame Físico
DESIDRATAÇÃO
Inúmeras causas: Ingestão menor que necessidade, perda excessiva, vômitos, diarréia, fistula digestiva, sudorese e poliúria.
Pinça com o polegar e indicador
Pele desidratada, a prega se desfaz lentamente
Nmlnfkevvkdknvk
Exame Físico
Musculatura de MII
Atrofia da musculatura da coxa
Perda da mm na porção medial
Maior fraqueza nas pernas 
VALE
Exame Físico
Edema: 
A investigação depende da posição que o paciente passa a maior parte do tempo
 Região lombossacral
maior tempo acamado
Tornozelo, perna 
Posição Ortostática
Semiologia Nutricional
Edema: Sinal de cacifo
Exame físico 
Edema
Excesso de peso
hídrico
+
tornozelo
1 kg
++
joelho
3-4 Kg
+++
Raiz da coxa
5-6 Kg
++++
anasarca
10-12 Kg
Olhos bem abertos!!!
Avaliação Bioquímica
Parâmetros Bioquímicos
Fornecem medidas objetivas de alterações no Estado Nutricional;
Possibilita seguimento longitudinal das intervenções nutricionais;
Influenciados:
Idade;
Sexo;
Estado Fisiológico;
Condições ambientais; 
Fatores não nutricionais como drogas, estresse e injúria.
Objetivo
Diagnosticar possíveis deficiências nutricionais ainda na fase SUBCLÍNICA, quando o paciente não possui mais sinais clínicos
Medicina preventiva
Análise de concentrações de nutrientes ou metabólicos
RESERVAS TECIDUAIS
Estágio Fisiológico do consumo alimentar inadequado
Parâmetros Laboratorias
Mais sensíveis às alterações nutricionais do que os antropométricos;
Associados a Antropometria e Métodos Subjetivos no diagnóstico nutricional; 
Maior associação com a morbimortalidade na população.
(CUPPARI, 2002). 
Biomarcadores de Macronutrientes Energéticos
Biomarcadores de Macronutrientes Energéticos
Proteínas Plasmáticas
Reserva de proteína visceral
Pressão Oncótica
Dosagens bioquímicas do compartimento visceral refletem o estado nutricional
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Biomarcadores de Macronutrientes Energéticos
OS MARCDORES DE PROTEÍNA VISCERAL SÃO POUCO ESPECÍFICOS COMO MARCADORES DO ESTADO NUTRICIONAL CORRELACIONANDO MAIS COM O PROGNÓSTICO DO PACIENTE
ATENÇÃO
Albumina
Proteínasintetizada no fígado
Ingestão de proteínas não é suficiente para manter a síntese proteica
Desnutrição
Doenças Hepáticas
Indicador de prognóstico nutricional
Albumina
Fatores não nutricionais podem afetar seus valores:
 Infecção;
 Trauma cirúrgico;
 Lesão tecidual;
 Enteropatias exsudativas;
 Doenças hepáticas;
 Insuficiência cardíaca.
HIPOALBUMINEMIA
Albumina
Classificação
Valores
Depleçãograve
< 2,4g%
Depleçãomoderada
2,4a 2,9 g%
Depleçãoleve
3 a 3,5g%
Normal
> 3,5g%
Transferrina
É uma beta-globina de síntese hepática, transportadora do ferro sérico.
 
Vantagem: meia vida biológica curta, (8 dias), o que a torna mais susceptível às alterações no processo de síntese protéica.
MAIS SENSÍVEL NA DESNUTRIÇÃO AGUDA E NO CONTROLE DE INTERVENÇÕES DIETOTERÁPICO
O resultado de sua dosagem pode ser mascarado por vários fatores que afetam (aumentam) sua síntese hepática
Deficiência de ferro e infecção. 
Doenças hepáticas, renais, de medula óssea, 
Insuficiência cardíaca congestiva e,
Inflamações generalizadas.
Transferrina
Transferrina
Classificação
Valores
Depleçãograve
< 100mg%
Depleçãomoderada
100 a 150mg%
Depleção leve
150 a 200mg%
Proteína Ligadora do Retinol 
Responsável pelo tranporte de Vitamina A
Meia vida:12 horas;
A TBPA tem meia vida de2 dias;
Elas têm sido sugeridas como indicadores mais sensíveis, principalmente no reconhecimento do estágio agudo de DPC.
 Além da deficiência protéica, dentre os demais fatores determinantes da RBP e TBPA estão:
 As doenças hepáticas
 Hipotireoidismo;
 Fibrose cística do pâncreas,etc. 
Em pacientes renais os valores de RBP
por deficiência de kcal, vit. A e zinco 
Proteína Ligadora do Retinol (RBP)e Pré-albumina que se liga à Tiroxina (TBPA)
Classificação
Valores
Indicativo de desnutrição
3 – 5mg%
Proteína Ligadora do Retinol (RBP)e Pré-albumina que se liga à Tiroxina (TBPA)
Biomarcadores de Macronutrientes Energéticos
Meia vida das proteínas plasmáticas x Estado Nutricional e sua alteração
Proteína plasmática
Meia-vida
Valores de referência
Albumina
14-20 dias
3,5-5,5g/dl
Transferrina
8-9dias
200-400mg/dl
Pré-albumina
2-3 dias
15,7-29,6mg/dl
Proteína Ligada ao retinol
12 horas
2,6-7,6 mg/dl
Quanto maior a meia vida, menos sensível é o indicador para avaliar alterações recentes do estado nutricional, bem como desnutrição aguda .
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Avaliação do Compartimento Proteico Somático
A avaliação do compartimento somático sugere a intensificação dos processos catabólicos no organismo
Índice Creatinina Altura
3-metil-histidina
Balanço Nitrogenado
Avaliação do Compartimento Proteico Somático
Índice de Creatinina/Altura
Medir a massa corporal ou tecido metabolicamente ativo
Produto do metabolismo proteico muscular que engloba 98% da creatina corporal
Valores de Creatinina urinária ideal são observados na tabela de Walser (1987), em função da altura em cm e depois classificada segundo:
Observada em laboratório por meio da urina de 3 dias consecutivos
Excreção de Creatinina urinária de 24h de um indivíduo normal da mesma altura
% de adequação de ICA
Classificação
>80
Normal
60 a 80
Depleção proteica moderada
<60
Depleção proteica grave
Avaliação do compartimento Proteico
Balanço Nitrogenado
Útil para avaliar ou direcionar o tratamento nutricional
BN = g N INGERIDO – g N EXCRETADO
BN = Ptn(g)/6,25 – (Ureia urinária g)/2,14 +4
Positivo = ANABOLISMO
Igual a Zero = EQUILÍBRIO
Negativo = CATABOLISMO
Avaliação da Competência Imunológica
Contagem Total de Linfócitos (CTL)
Desnutrição – comprometimento na produção de células de defesa
Utiliza-se o leucograma: 
CTL: % linfócitos x leucócitos (mL) / 100
Nível de desnutrição
CTL (mm³)
Depleção Leve
1.200 a 2000 células
Depleção Moderada
800 a 1199 células/mm³
Depleção Grave
< 800 células/mm³
Biomarcadores de Carboidratos
Glicose Sanguínea de jejum
Avaliação do Diabetes Mellitus e do metabolismo de carboidrato
Recém Nascido: 40 a 80 mg/dl
Crianças: 60 a 100 mg/dl
Adultos: 70 a 100 mg/dl
HIPOGLICEMIA
HIPERGLICEMIA
Glicose pós-prandial
Hemoglobina glicada
Reflete a concentração média de glicose nos últimos 2 a 3 meses que precedem o exame
Biomarcadores de Carboidratos
< 140 mg/dl
5,0 a 8,0% de Hb total
Glicose Urinária
 Glicosúria acontece quando os valores de glc plasmática estão acima de 160 ou 200 mg/dl
Biomarcadores de Carboidratos
Até 160 mg/24h
Biomarcadores de Lipídeos
São formados por uma grande variedade: 
Colesterol Total 
Desejável: até 200 mg/dl
Limítrofe: 200 a 239 mg/dl
Elevado: acima de 240 mg/dl
HDL-Colesterol
Biomarcadores de Lipídeos
Transporte reverso do colesterol para ser metabolizado no fígado
Masculino: acima de 40 mg/dl
Feminino: acima de 50 mg/dl
Após menopausa: acima de 60 mg/dl
Fumo, Obesidade, Hipertrigliceridemia, sedentarismo, esteróides, antidepressivos
LDL-Colesterol
Maior proteína carreadora de colesterol no plasma e a molécula lipídica mais aterogênica no sangue
Alta concentração de LDL está mais associada a doença coronariana e aterosclerose
Biomarcadores de Lipídeos
Desejável: 100-129
Limítrofe: 130-159
Elevado: 160-189
Muito Alto: ≥ 189
Triglicerídeos
Ésteres provenientes da dieta;
Sua elevação indica distúrbios metabólicos
Desejável: até 150
Limítrofe: 150 a 200
Alto risco: 200-499
Muito alto risco: ≥ 500
Biomarcadores de Lipídeos
Índice de Castelli
Correlação entre o colesterol total, HDl e LDL colesterol
Biomarcadores de Lipídeos
Sexo
Índice de Castelli I
Colesterol /HDL
Índice de Castelli II
LDL/HDL
Masculino
Até 5,1
Até 3,3
Feminino
Até 4,4
Até 2,9
WALLACH, 2003
Biomarcadores deVitaminas Lipossolúveis
Vitamina A
Apenas 1% da Vitamina A corporal está no plasma
HIPERVITAMINOSE A: Dosagens de retinol esterificado 
Dosagem de retinol
Adequado: > 30 µg/dL
Inadequação: ≤ 10 µg/dL
Sinais Clínicos
Deficiência de vitamina A
Mancha de Bitot
Biomarcadores deVitaminas Lipossolúveis
Vitamina E
Concentrações séricas de α-tocoferol
α-tocoferol: 5-20 µg/mL
Deficiência: ataxia espinocerebelar, miopatia esquelética, retinopatia pigmentar, hemólise das hemáceas
Biomarcadores deVitaminas Lipossolúveis
Vitamina K
Esta envolvida na estruturação de fatores coagulantes no organismo
Formação óssea
Estado nutricional: teste de coagulação sanguínea, tempo de protombina
Deficiência: quadros hemorrágicos
Biomarcadores deVitaminas Lipossolúveis
Vitamina D
Estado Nutricional
Menor concentração de: 
25(OH)D (mais sensível)
Aceitável > 30
Baixa: < 25
Deficiente: <12nmol/L
1,25(OH)2D
Aceitável: 48 a 100 pmol/L
Biomarcadores de Vitaminas Hidrossolúveis
Tiamina
Níveis séricos: 126 a 214 UI
Deficiência:
Beribéri úmido: insuficiência Cardíaca e edema
Beribéri Seco: neuropatia 
Biomarcadores de Vitaminas Hidrossolúveis
Riboflavina
Estado nutricional: coeficiente de ativação da glutationa redutase:
1 a 1,4 – adequado
1,7 – deficiência
Riboflavina em eritrócito: 10-15mg/dl
Riboflavina urinária: 0,21 – 0,32
Deficiência: dermatite oleosa, estomatite angular, queilose e glossite, edemas de membranas das mucosas faríngea e oral.
Biomarcadores de Vitaminas Hidrossolúveis
Niacina:
Relação entre metil-piridona carboxamida e N-metilcotinamida urinária
Adequado: 1,3 a 4,0 mg/dia
Inadequado: < 1,0 mg/dia
Deficiência: Pelagra – dermatite, diarreia, demência, podendo incluir insônia, ansiedade, desorientação, alucinações e delírios.
Biomarcadores de Vitaminas Hidrossolúveis
Piridoxina
Piridoxina plasmática: 20-25nmol/L
Piridoxina urinária (após consumo de 2g de triptofano): <65nmol/L
Deficiência: queilose, estomatite angular, glossite, dermatite, polineurite , convulsões e anemia microcítica
Acúmulo anormal de metabólitos do triptofano
Biomarcadores de Vitaminas Hidrossolúveis
Ácido Pantotênico 
Ação na síntese de ácidos graxos, biossíntese de esteroides, metabolismo energético
Excreção urináriade ácido pantotênico reflete a ingestão alimentar:
Inadequação < 4,5 µmol/24h
Biomarcadores de Vitaminas Hidrossolúveis
Cobalamina ou B12
Metabolismo de lipídeos e síntese de ácidos nucléicos
Concentrações séricas: >150pg/ml
Deficiência: Anemias megaloblástica e deterioração neurológica
Biomarcadores de Vitaminas Hidrossolúveis
Folato
Síntese de DNA e RNA
Folato plasmático:
Adequado: 9,8 – 16,2 nmol/L
Inadequado: < 6,8 nmol/L
Biomarcadores de Vitaminas Hidrossolúveis
Vitamina C
Co-fator ou co-substrato de diferentes enzimas, participando da biossíntese do colágeno, da carnitina e norepinefrina e no metabolismo da tirosina
Deficiência: fragilidade vascular e escorbuto