Aulas 9 T cardio

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HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA
↓ PAS > 20 mmHg ou 
↓ PAD > 10 mmHg da medida PA em pé da sentada.
Hipotensão ortostática deve ser suspeitada em pacientes idosos, diabéticos, disautonômicos e naqueles em uso de medicação anti-hipertensiva. 
Assim, particularmente nessas condições, deve-se medir a PA com o paciente de pé, após 3 minutos, sendo a hipotensão ortostática definida como a redução da PAS > 20 mmHg ou da PAD > 10 mmHg.
HIPERTENSÃO ARTERIAL
ANTIHIPERTENSIVOS
DIURÉTICOS (DIU)
TIAZÍDICOS ou similares
Diuréticos DE ALÇA
Poupadores de potássio
Clortalidona(12,5-50 mg)
Hidroclorotiazida(25-100mg)
Indapamida(2,5-5 mg)
Furosemida (20 -160 mg)
Bumetanida(0,5 a 2 mg)
Espironolactona(25 – 200 mg)
Amilorida(5 a 20 mg)
preferência entreos diuréticos e utilizar doses baixas, pois são mais suaves e com maior tempo de ação.
Insuficiência renal:
Creatinina > 2,0 mg/dl ou
RFGcalc< 30 ml/min/1,73m2
Situações de edema
IC ou Insuficiência renal.
Utilizados em associação com ostiazídicosou DIU de alça.
Espironolactona– riscoHIPERpotassemia
DIURÉTICOS
EFEITO ADVERSOS
Fraqueza, câimbras, hipovolemia e disfunção erétil. 
HIPOpotassemia, eventualmente acompanhada de HIPOmagnesemia, que podem induzir arritmias ventriculares, sobretudo extrassistolia. 
Podem provocar intolerância à glicose por reduzir a liberação de insulina, aumentando o risco do desenvolvimento de DM tipo 2. 
↑ ácido úrico é um efeito quase universal dos DIU, consequências clínicas pela precipitação de crises de gota nos indivíduos com predisposição. 
O uso de doses baixas diminui o risco dos efeitos adversos, sem prejuízo da eficácia anti-hipertensiva, especialmente quando em associação com outras classes de medicamentos. 
A espironolactona pode causar hiperpotassemia, em particular em pacientes com déficit de função renal (não excreta K+).
ANTIHIPERTENSIVOS
VASODILATADORES
DINITRATO de ISOSSORBIDA – vasodilatador direto
Isordil® – SubLingual 5mg
Dilata as veias  ↓ retorno venoso, ↓ do volume cardíaco, ↓ da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo  conseqüentemente, ↓ a pré-carga e o consumo de oxigênio.
↓ pressão capilar pulmonar e a pressão na artéria pulmonar.
CONTRAINDICAÇÃO: Alergia ao dinitrato de isossorbida; contém LACTOSE.
PRECAUÇÃO: associação a pacientes em uso de:
Bloqueadores dos canais de cálcio;
Diuréticos;
Sildenafila (Viagra*®, Revatio®), Tadalafila (Cialis*®), Vardenafila (Levitra*®, Vivanza*®)
(*disfunção erétil masculina, Revatio® – hipertensão arterial pulmonar).
Ação miorelaxante direta sobre a circulação coronariana e circulação venosa, faz com que haja um aumento do fluxo coronário e redução da pré-carga. 
Ao dilatar as veias, há uma diminuição do retorno venoso, do volume cardíaco, da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo, conseqüentemente, reduzindo a pré-carga e o consumo de oxigênio.
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BETABLOQUEADORES
Melhoram os sintomas, a função ventricular e a capacidade funcional cardíaca.
Fármaco Dose inicial Dose alvo 
Atenolol 50-100mg 2x dia
Propranolol 20-240mg 2x dia
Bisoprolol 1,25mg mid 10mg/d 
Metoprolol (succinato) 12,5-25mg mid 200mg/d 
Caverdilol 3,125mg mid 12,5-50mg/d
Na ICC: São iniciados após a prescrição dos diuréticos, IECA e digital.
ANTAGONISTA DE ALDOSTERONA
ANTAGONISTA RECEPTORES ANGIOTENSINA II (ARA II)
Losartan 12,5 mg - 50mg/d
INIBIDORES DA ENZIMA DE CONVERSÃO DA ANGIOTENSINA - iECA
Grupo de maior importância em favorecer a evolução dos pacientes com Insuficiência Cardíaca
Ação trófica ß 
Redução da remodelagem ventricular e vascular 
Controle da sede
Efeito antitrombótico ß 
Redução dos eventos cardiovasculares
Os BB associados à IECA ou BRA determinam benefícios clínicos na mortalidade global da ICC. 
Captopril 6,25mg-50 mg 3x 
Enalapril 2,5 mg-20 mg 2x
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
Tauany Milan Ribeiro Lacerda
SCA
Isquemia aguda do miocárdio, que inclui a Angina Instável e o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)
Angina instável: dor ou desconforto torácico (ou equivalente isquêmico) e/ou alterações ECG compatíveis.
Ausência de curva de troponina.
Infarto Agudo do Miocárdio: dor ou desconforto torácico (ou equivalente isquêmico) e/ou alterações ECG compatíveis.
Elevação e presença de curva de troponina.
Redução do fluxo sanguíneo para o músculo cardíaco.
Subdividido em 3 situações clínicas
IAM C/ SST
IAM S/ SST
Angina instável
Causas:
 Placa de ateroma rota
Vaso espasmo – tabagismo
Dissecção Aorta
ELETROCARDIOGRAMA
Inversão SIMÉTRICA da onda T = isquemia.
Dissecção de Aorta tipo A: segmento proximal atinge coronária D
Supra ST V3R e V4R: discreto (~0,5-1mm)
Baixa PA
Turgidez jugular
Ausculta pulmonar limpa – ausência fluxo sanguíneo
Congestão pulmonar = choque cardiogênico.
BRE: QRS > 0,2. Alteração repolarização
MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA
TROPONINA – 6h – 7 a 14 dias.
CK – CKMB – 4h – a partir de 48h
CKMB massa: mais sensível
CKMB atividade
Mioglobina – mais precoce, muito sensível porém pouco esspecífico
Avaliação de REINFARTO: troponina > 5x basal
Conduta
1) Morfina: 2 a 10 mg.
2) Oxigênio – controlar oferta de O2 por no máximo 6h = vasoconstrição reflexa piora infarto.
3) Nitrato sublingual
5mg Isordil SL = se for vasoespasmo cessa dor. Pode repetir até 3 vezes: 1- espera 15 min...2 – espera 15 min...3- espera 15 min.
Atenção se paciente fizer uso recente de VIAGRA ou similares.
4) Trombólise
AAS 300 mg
Clopidogrel 300 mg
Não utilizar Clopidogrel ou Ticagrelor em pacientes acima de 75 anos.
Sildenafila (Viagra*®, Revatio®), Tadalafila (Cialis*®), Vardenafila (Levitra*®, Vivanza*®)
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5) Betabloqueador: diminui mortalidade na fase crônica
Contraindicações:
Broncoespasmo documentado
Asma grave
FC < 60 ou FC > 110 bpm
Pressão Sistólica < 120.
6) Nitrato ENDOVENOSO: efeito hipotensor
Nitroprussiato – mais arterial que venoso
Nitroglicerina – mais venoso que arterial, porém dilata coronárias.
Evidência congestão pulmonar – estertores, estase jugular, B3
Contraindicação ao uso de BetaBloqueadores
UTILIZAR DILTIAZEM ou VERAPAMIL se fração de ejeção boa.
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DE KILLIP
Contraindicações uso de TROMBOLÍTICO 
12 h para reperfundir o paciente. 
Após não vai ter mais dor = morte tecidual
2 acessos no mesmo membro E – 500 mL Solução isotônica de NaCl
Direito livre para manguito – PA – vasodilatador
Verificar PA a cada 5 minutos!
Estreptoquinase em 45 min a 1 hora (nem lento nem rápido)
Não pode repetir nos próximos 5 anos: reação Ag – Ac
Risco: hemorragia, Hemorragia Digestiva Alta, AVCh
Enoxiheparina 30 mg EV: pacientes < 75 anos, 
CRITÉRIOS DE MELHORA
Melhora da dor
Diminuição do supra ST
> 50% satisfatório
>70% ideal
Pico precoce dos Marcadores de Necrose Miocárdica
Indicação de reperfusão com sucesso.
Reinfarto = troponina 5x basal
Arritimia de reperfusão (RIVA) – Ritmo idioventricular acelerado
Ausência onda P
Taquicardia, QRS alargado, FC não ultrapassa 100 bpm (“taquicardia lenta”).
COMPLICAÇÕES
Arritimias
Coronária D irriga no sinoatrial.
Coronoária D irriga parede inferior: BAVT, BAV 2º Mobitz II
Tardio: choque cardiogênico 48h após – critérios de Keep
Ruptura da parede livre de VE: insuficiência mitral aguda por ruptura de cordoalha.
TAMPONAMENTO CARDÍACO
Rompimento da parede livre do Ventrículo E
Tríade de Beck:
Turgência jugular
Hipotensão
Abafamento das bulhas cardíacas
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
ANGINA INSTÁVEL
Aspirina
Anticoagulante
Antagonista do ADP – Ticagrelor ou Clopidogrel
TIMI Risk
Síndrome Coronariana Aguda S/ supra ST
TRATAMENTO
Aspirina: 160 a 325 mg
Anafilaxia: utilizar clopidogrel
Antagonista do ADP (Clopidogrel ou Ticagrelor)
Ticagrelor é primeira escolha
Ataque 180 mg VO
Manutenção 90 mg 12/12h. Diminuir dose da aspirina < 100 mg/dia
Na ausência, Clopidogrel deve ser administrado à todos os pacientes
Ataque: 300 mg VO.
Manutenção: 75 mg 1x dia.
Anticoagulação: escolher 1 heparina
para todo o tratamento
Fondaparinux: 2,5 mg SC 1x dia. Não usar se clearance de creatinina < 20 mL/min
Enoxaparina: 1 mg/kg SC 12/12h até 100mg. monitorizar com fator Xa. 30 mg EV. 
Reduzir a metade se clearance de creatinina entre 15 e 30 mL/min; 
NÃO utilizar se clearance de creatinina < 15 mL/min
Heparina não fracionada: pacientes dialíticos, alto risco de sangramento, extremos de peso (muito magro ou muito obeso).
Bolus IV 60 UI/kg máximo 4000 UI (0,8 mL)
Manutenção em BIC 12 UI/kg/h. Máximo inicial 1000 UI/h (20 mL/h)
Coagulograma 6/6h
BetaBloqueador: Dose inicial depende da PA. 
Contrainidicado: broncoespasmo, insuficiência cardíaca, hipoperfusão, risco choque cardiogênico (> 70 anos, e/ou PAS < 120; FC < 60 ou > 110 bpm; longo tempo do início dos sintomas (> 12h)
Propranolol: 10 a 80 mg VO 12/12 ou 8/8h
Metoprolol: 25 a 100 mg 12/12h (1x dia se liberação prolongada)
Atenolol: 25 a 200 mg 1 x dia.
FIBRILAÇÃO ATRIAL de ALTA resposta venticular
30 quadradinhos (□)= 6 segundos
1 □ = 0,4 s
5 □ = 1 s x 6 = 30 □
Ausência de onda P.
Intervalos QRS irregulares
~160 bpm
CONDUTA
1) Qual o ESTADO CLÍNICO e HEMODINÂMICO do paciente
PA
Nível de consciência
Dor torácica
Dispneia
INSTÁVEL ou ESTÁVEL hemodinamicamente?
PACIENTE INSTÁVEL
CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA = CHOQUE!
1) SEDAÇÃO: MIDAZOLAM: 70kg = 4-5mg. 2 min para fazer efeito. Não sedou, mais 2 mg.
Fentanil: Sedação = 0,5 mL. Não sedou, mais 0,2 mL.
Para entubar: 2 mL. 
Propofol: ½ dose para sedar (0,5 ml/10Kg = 3,5 mL). Não sedou, mais 2 mL.
Para entubar: 0,1ml/kg (70 kg = 7 mL)
NÃO USAR QUETAMINA: taquicardizante. Eleva PA (hipertensora).
2) CHOQUE – ATÉ REVERTER.
100 J – 150 J – 200 J. Crescendo, até 3 vezes. Se reverter antes, pára.
Na prática: 150 J – 200 J – 200J
Os benzodiazepínicos produzem cinco efeitos principais no organismo: sedativos, hipnóticos, ansiolíticos, relaxantes musculares e anticonvulsivantes.
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Reversão benzodiazepínico: Flumazenil 1 ap. 
Flumazenil (solução) 0,5 mg/5 mL – Infusão Intravenosa. Diluente: Glicose 5%; Cloreto de Sódio 0,9%
TAXA DE INFUSÃO: 0,1 – 0,4 mg/hora
Dose inicial de 0,2 mg, administrada no tempo não menor do que 15 segundos. 
Se o desejado estado de consciência não for obtido em 60 segundos, uma segunda dose (0,1 mg) pode ser administrada. 
Doses subsequentes de 0,1 mg podem ser repetidas, a intervalos de 60 segundos, até uma dose cumulativa total de 1 mg.
PACIENTE ESTÁVEL
1) Há quanto tempo começou sintomas?
Agudo = 48h – tempo que demora para formar um trombo.
Crônico
2) AGUDO = CARDIOVERSÃO
ELÉTRICA 
QUÍMICA
Amiodarona: ataque 7 mg/kg em 2h
Manutenção 1mg/Kg 8 h; 0,5 mg/kg 16 h. SG 5%.
Propafenona: não utilizar em disfunção Ventrículo E. ↓ Fração de ejeção.
Ataque: 600 mg (2 cp)
Dose mínima: 450 mg.
Máximo: 900 mg (3 cp)
CARDIOVERSÃO QUÍMICA
Amiodarona: 7 mg/Kg (ataque)
1 ap = 150 mg  70 kg ~490 mg.
Soro GLICOSADO 5% 100 mL para não precipitar
Dose de ATAQUE: correr em 2h
Impregnação: 1mg/Kg nas próximas 8h
 0,5 mg/Kg nas próximas 16h
Prática: 6 ap (900mg) + S Glicosado 5% 240 mL, 10 mL/h. (dose máxima em 24h)
MANUTENÇÃO: 100-200mg VO 1 x dia.
Amiodarona: hipotensão. Distúrbio da tireóide. Depósito em córnea, depósito em interstício pulmonar (pneumonite química).
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FA CRÔNICA
NÃO FAZER AMIODARONA EM FA CRÔNICA!!!
CONTROLE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA
Betabloqueador
Digitálico
Bloqueador do canal de Cálcio não-dihidropiridínico (Diltiazem)
Bloquedores dos canais de cálcio ou antagonistas do cálcio são um grupo de fármacos utilizado no tratamento de algumas doenças cardiovasculares como taquiarritmia, angina de Prinzmetal e hipertensão. Atuam como vasodilatadores, reduzem a frequência cardíaca e desaceleram a condução aurículo-ventricular (AV).
Dihidropiridínicos: amlodipino, nifedipino.
No dihidropiridínicos: verapamilo, diltiazem.
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INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Sinais de IC: Taquicardia, B3, aumento do pulso venoso jugular, refluxo hepatojugular, crepitações bilaterais, edema periférico não atribuído à insuficiência venosa, desvio lateral do ictus cordis, aumento de peso, aumento da freqüência respiratória.
Sintomas da IC: Dispnéia aos esforços ou em repouso, ortopnéia, dispnéia paroxística noturna, fadiga , tolerância reduzida aos esforços, tosse sem causa aparente (especialmente noturna), estado confusional agudo, náuseas, dor abdominal, declínio do estado funcional, hiporexia.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA
· Redução dos fatores de risco 
· Tratar HAS, Diabetes, dislipidemia 
 IECA ou Bloqueadores de At2 para alguns pacientes 
· Restrição de sódio, diuréticos e digoxina · Ressincronização cardíaca se há bloqueio de ramo · CRVM, cirurgia de valva Mitral sn · Equipe multidisciplinar · Aldosterona
Inotrópicos · transplante
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AVALIAÇÃO INICIAL
Anamnese, 
Exame físico
ECG
Rx- de tórax e 
Exames laboratoriais
Hemograma
Glicemia
Creatinina
Sódio
Potássio
Urina-rotina
ECOCARDIOGRAMA – FRAÇÃO DE EJEÇÃO
Preditores de mau prognóstico na insuficiência cardíaca
Idade > 65 anos 
Classe III/IV (NYHA) 
Cardiomegalia acentuada (índice cardiotorácico >0,55) 
Fração de ejeção <30%
Dilatação progressiva do VE 
Diabetes Mellitus 
Doença pulmonar associada 
Hemogloblina <11g%
Creatinina >2,5mg%
Fibrilação Atrial 
Taquicardias ventriculares 
Diminuição acentuada da tolerância ao exercício 
Na< 130mEeq/l 
Falta de aderência ao tratamento 
Níveis elevados de BNP 
Níveis elevados de interleucina –6 e TNF –alfa 
Débito cardíaco reduzido 
Hipertensão pulmonar 
Gradiente transpulmonar 
Caquexia 
Ativação neuro-hormonal 
Múltiplas internações 
Tratamento da IC
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO DA ICC
Tratamento não farmacológico 
Identificação da etiologia e remoção das causas subjacentes 
Eliminação ou atenuação dos fatores agravantes 
Aconselhamento sobre a doença (autocuidado) 
Exercício físico 
Vacinação para vírus da gripe e anti-pneumocócica