Aleitamento Materno Parte importância

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Aleitamento Materno – parte II
Fernanda Rauber
Importância do Aleitamento Materno
O leite materno (LM) é um alimento nutricionalmente completo para suprir as necessidades de lactentes nos primeiros meses de vida beneficiando a criança sob os aspectos nutricionais, imunológicos, psicológicos e cognitivos (Toma e Rea, 2008). O LM possui quantidades elevadas de fatores de proteção que contribuem para a prevenção de mortes infantis com redução de até 13% das mortes em menores de 5 anos e de até 22% em mortes neonatais (MS, 2014; Edmond et al, 2006). Além disso, a amamentação é uma prática higiênica, sem contaminação e que desencadeia eventos hormonais importantes para a relação mãe-bebê como a liberação de ocitocina, hormônio responsável pela ejeção do leite (Moore et al, 2007).
Importância para o lactente: Os oligossacarídeos e a Imunoglobulina A presentes no LM reduzem as infecções respiratórias e do trato gastrointestinal e limitam os efeitos danosos do processo inflamatório (Newburg et al, 2005; Jackson e Nazar, 2006). Os lactentes não amamentados com leite materno apresentam risco 10 vezes maior de morte e 3 vezes maior de hospitalização que aqueles amamentados (Bahl et al, 2005). Além disso, os ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa (LC-PUFAS), também presentes no LM, são essenciais para o desenvolvimento do cérebro e da retina (Heird e Lapillonne, 2005).
A amamentação está associada ao menor risco do lactente desenvolver cárie dentária e à redução da incidência de alergias, doença celíaca e doenças crônicas, tais como obesidade e diabetes melito (Feldens et al, 2010; Horta et al, 2007; Siqueira e Monteiro, 2007; Kramer e Kakuma, 2006; American Academy of Pediatrics, 2005; Balaban e Silva, 2004). A amamentação por livre demanda permite que o lactente aprenda a sentir e a satisfazer as suas necessidades auxiliando o desenvolvimento da
auto-regulação do consumo energético. Além disso, a composição do LM atua no número e/ou tamanho de células de gordura reduzindo em até 22% o risco de sobrepeso e obesidade na infância (Haisma et al, 2005; Balaban e Silva, 2004; Dewey, 2003). Além disso, o processo de sucção na mama pelo bebê para retirar o leite está associado ao desenvolvimento adequado da cavidade oral, como a formação do palato duro e o fortalecimento da musculatura da face (MS, 2009; Oliveira et al, 2011).
Importância para a Mãe: O processo de amamentação também está envolvido com a redução da incidência de algumas doenças maternas (Toma e Rea, 2008; Okamura et al, 2006). A redução da incidência de diabetes tipo 2 pode chegar até 15% para cada ano de lactação, enquanto que a de câncer de mama até 4,3% (Vergnaud et al, 2013; Martin et al, 2005; Stuebe et al, 2005). Além disso, o AM está associado ao maior tempo de amenorreia, ao retorno do peso pré-gestacional mais precocemente (gasto diário de 500 kcal só com a amamentação) e ao menor sangramento uterino pós-parto devido à involução uterina mais rápida (Toma e Rea, 2008; Rea e Toma, 2007). A maior densidade mineral da massa óssea e o menor risco de desenvolver osteoporose também estão associados ao AM devido à maior recuperação da perda óssea (Jiménez- Arreola e Aguilera-Barreiro, 2015; Vitolo, 2008b).
O AM interfere sem sombra de dúvidas nos aspectos econômicos visto que é um alimento pronto, que não exige necessidade de manipulação e de preparação. Ocorre redução dos gastos que se teria com a compra de leite artificial, redução dos custos hospitalares, redução da utilização de medicamentos e atendimentos devido à redução da mortalidade infantil que está associada ao AM (Araújo et al, 2004).
Características do leite materno
O LM possui nutrientes que, mesmo em pequenas quantidades, suprem as necessidades da criança por sua elevada biodisponibilidade. Em geral, o LM apresenta composição semelhante em todas as mulheres, exceto no caso de desnutrição materna grave. Os tipos de ácidos graxos ingeridos pela mãe também podem ter
influência no perfil lipídico do LM. Assim, é possível modificar o perfil de ácidos graxos do LM de acordo com as necessidades do lactente, como no caso das patologias relacionadas ao sistema linfático (Vitolo e Merida, 2001). Acredita-se que 2 a 3 dias após a alteração da ingestão alimentar já há mudanças no perfil lipídico do LM (Tinoco et al, 2007).
O LM é constituído de 87,5% de água, promovendo adequada hidratação até os 6 meses de vida. Por isso, em condição de AME não é recomendável a oferta de água neste período (Lamounier et al, 2009). Ao iniciar com alimentos ou líquidos complementares, a oferta de água é fundamental. A composição do leite materno varia ao longo da mamada. O leite do início é rico em anticorpos e possui alto teor de água por isso sua aparência é semelhante à água de coco. Posteriormente o leite fica com coloração branca opaca tornando-se amarelado ao final da mamada devido à maior presença de betacaroteno e de lipídeos (Vitolo, 2008a; Barbosa et al, 2011).
A lactose é o principal carboidrato do LM. Quando metabolizada, produz glicose fornecendo 40% das necessidades energéticas do lactente, e galactose atuando no desenvolvimento do sistema nervoso central. A lactose reduz o pH intestinal favorecendo a colonização de lactobacilos bífidos no intestino do lactente os quais protegem contra a ação de bactérias patogênicas (Picciano, 2001; Lamounier et al, 2009). A baixa concentração de proteínas no LM promove adequada carga de soluto renal não sobrecarregando os rins imaturos do bebê. Entre os anticorpos presentes no LM que atuam na defesa do organismo da criança destacam-se: as imunoglobulinas (IgA, IgM e IgG), os macrófagos, os neutrófilos, os linfócitos T e B, a lactoferrina, a lisozima e o fator bífido (Barbosa et al, 2011; Vitolo, 2008a). Já entre os lipídeos, destacam-se os ácidos graxos essenciais, linoléico e alfa-linolênico, que são precursores dos ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa importantes para o desenvolvimento cerebral (Silva et al, 2007; Tinoco et al, 2007).
As concentrações de minerais, oligoelementos e vitaminas estão de acordo com as necessidades e a capacidade metabólica da criança. Contudo, a introdução de alimentos reduz a biodisponibilidade desses nutrientes. O ferro está presente em
quantidades pequenas, porém sua alta biodisponibilidade, cerca de 70% de absorção, até os 6 meses em condições de AME supre as necessidades do lactente. A introdução de líquidos ou alimentos neste período reduz em até 80% a absorção (Lamounier et al, 2009). A vitamina D é a única vitamina que não se apresenta em quantidades adequadas no LM. Contudo, acredita-se que o efeito da lactose sobre o metabolismo do cálcio e da vitamina D permite que estas quantidades sejam adequadas. Tal fato é evidenciado com estudo que mostra não haver deficiência dessa vitamina mesmo entre crianças não expostas ao sol (maior fonte da vitamina D) (Barbosa et al, 2011; Vitolo, 2008a).
A composição do LM varia de acordo com o estágio da lactação. O colostro é primeiro produto da secreção láctea da nutriz até 7o dia após o parto, enquanto que o leite intermediário, ou leite de transição, é produzido entre 7º e 14º dia. A partir do 15ª dia, a composição do LM se torna estável e o leite é considerado maduro (Anvisa, 2008).
Colostro: Produzido nos primeiros três dias após o parto. É um líquido amarelado e espesso devido à alta concentração de vitaminas lipossolúveis, como as vitaminas A, E, de proteínas, de Ig A, de cálcio e dos carotenoides. O volume diário varia de 10 a 100 ml. Possui menos energia, lactose e lipídeos que o leite maduro, e maior concentração de proteínas e fatores de defesa. As imunoglobulinas estão presentes em alta concentração no colostro e protegem a imatura flora intestinal da criança contra os organismos patogênicos. Os maiores teores de lactoferrina, enzima quelante de ferro, inibem a E. coli e proporcionam ação bacteriostática. Assim como, a presença do fator bífido, um polissacarídeo, promove o crescimento da flora microbianabenéfica, os lactobacilos bífidos, dando proteção contra enteropatógenos. Os agentes anti-inflamatórios, como o fator de crescimento e os leucócitos, atuam em atividades enzimáticas que estimulam os sistemas vitais. Assim, a oferta de colostro nas primeiras 48 horas após o parto é fundamental para defesa do recém-nascido, devido à redução das altas doses de IgA em poucos dias, e para facilitar a eliminação
do mecônio, primeiras fezes do bebê (Barbosa et al, 2011; MS, 2009; Vitolo, 2008ª; Edmond et al, 2006).
Leite Maduro: É produzido após 2 a 4 semanas do parto. Apresenta menor concentração de proteína, porém adequada à velocidade de crescimento do lactente. Possui todas as imunoglobulinas sendo predominante a IgA (protetora da mucosa intestinal), e maiores quantidade de lisozima, uma enzima bactericida. As maiores quantidade de lipídeos representam a principal fonte de energia da criança, de 40% a 50%, sendo a maior concentração no leite posterior (final da mamada). Entre os carboidratos, destacam-se a maior quantidade de lactose além dos oligosacarídeos que formam o fator bífido (Barbosa, et al., 2011; MS, 2009, Lamounier et al, 2009; Vitolo, 2008a).
O LM de mãe de prematuros possui maior teor de energia, lipídeos, proteínas, sódio, IgA, lisozima e lactoferrina. As elevadas concentrações dos fatores de defesa proporcionam a maior capacidade anti-infecciosa do LM dessas mães. O leite possui ainda, menor concentração de lactose, cálcio e fósforo adequando-se as necessidades do lactente pré-termo (Lamounier et al, 2009; Matuhara, 2006).
Composição do colostro e do leite materno maduro de mães de crianças a termo e pré-termo e do leite de vaca (MS, 2009)
	Nutrientes	Colostro	Maduro	Leite de
	
Calorias (kcal/dL)
	À termo
48
	Pré-termo
58
	À termo
62
	Pré-termo
70
	vaca
69
	Lipídeos (g/dL)
	1,8
	3,0
	3,0
	4,1
	3,7
	Proteínas (g/dL)
	1,9
	2,1
	1,3
	1,4
	3,3
	Lactose (g/dL)
	5,1
	5,0
	6,5
	6,0
	4,8
O volume de LM produzido depende do estímulo provocado pela sucção do bebê, volume retirado e frequência de mamadas. Em condição de AME, a produção de leite é cerca de 800 ml por dia no 6ª mês de vida e o bebê mama de 8 a 12 vezes ao
dia. Para a manutenção da secreção láctea é necessário o constante esvaziamento da mama, por sucção ou ordenha. O acúmulo de leite pode elevar a pressão intra-alveolar e impedir a ação da ocitocina dificultando o reflexo da ejeção do leite. O tamanho das mamas pode exercer influência no número de mamadas da criança por dia, mas não no volume total. Entre os indicativos de pouco volume de leite ingerido, estão o número de vezes que a criança urina ao dia (menos que 6) e as evacuações infrequentes, com fezes em pequena quantidade, secas e duras. Contudo, o melhor indicativo é acompanhamento do crescimento e ganho de peso da criança (MS, 2009; Vitolo, 2008c).
Diferenças do LM e do leite de vaca
O leite de vaca exerce carga osmótica renal 3 vezes maior (27 mOsm x 9 mOsm) e possui mais que o dobro de proteína que o LM, sobrecarregando os rins do bebê. Além disso, a relação proteína do soro/caseína do leite de vaca 20/80 comparado a 70/30 do LM, dificulta a digestão. As crianças em AME podem apresentar fezes moles, evacuando várias vezes ao dia ou podem ficar até uma semana sem evacuar. Já, as crianças em aleitamento artificial que apresentarem alguma alteração intestinal devem ser avaliadas (Barbosa et al, 2011; MS, 2009). O coalho do leite humano é mais macio, o que melhora significativamente a digestão. No leite humano a proteína do soro que predomina é a lactoalbumina, sendo que no leite de vaca tem principalmente B-lactoglobulina o que da origem a alergia.
O leite de vaca apresenta 3,6 vezes mais minerais com exceção para ferro e cobre. Aliás, o ferro no leite humano tem maior biodisponibilidade, sendo suficiente nos seis primeiros meses.
Recomendações na amamentação
A Organização Mundial da Saúde e o Ministério da Saúde recomendam AME, por livre demanda, durante seis meses e complementado até os dois anos ou mais. Em situação de AME não é necessária a oferta de água ou chás, mesmo em locais quentes e úmidos. A introdução dos alimentos para complementar a amamentação deve ocorrer a partir do 6º mês em situação de AME e do 4º mês em situação de aleitamento complementado (MS, 2009). Abaixo são descritas algumas orientações imprescindíveis ao sucesso do AM (MS, 2009; Vitolo, 2008c).
A sucção do bebê é um ato reflexo de busca, sucção e deglutição. Contudo, a técnica para pega à mama de forma adequada é fundamental para garantir o processo de amamentação correto. O bebê e a mãe devem estar em uma posição confortável para ambos. O bebê deve abocanhar toda a aréola da mama e não somente o mamilo formando vácuo. O queixo do bebê deve tocar a mama, enquanto que as narinas devem permanecer livres para a respiração. O lábio inferior deve estar virado para fora formando “boca de peixinho” e a sucção não deve provocar ruídos. Os movimentos mandibulares durante a sucção (para baixo, para frente, para cima e para trás) promovem o desenvolvimento adequado da face do bebê. A pega adequada facilita o esvaziamento da mama, a produção de leite e evita cólicas e lesões mamilares.
As mães devem ser orientadas a esvaziar completamente as mamas, pois o leite posterior possui maior teor de lipídeos e ácidos graxos poli-insaturados de cadeia
longa importantes para o desenvolvimento cerebral, adequado ganho de peso e sensação de saciedade (Lamounier et al, 2009). A criança deve ser amamentada sem restrições de horários e de tempo de permanência na mama. Se for preciso interromper a mamada, a mãe deve colocar a ponta do dedo no canto da boca do bebê para que ele solte o peito sem machucar. O choro do bebê nem sempre está associado à fome e cólica. Aconchegar o bebê ou colocá-lo próximo ao peito poderá acalmá-lo quando a causa for relacionada ao processo de adaptação à vida extrauterina.
O uso de mamadeira pode ser importante fonte de contaminação e gerar a “confusão de bico”. O exercício para sucção do LM é mais intenso e o reflexo da ejeção pode levar cerca de um minuto. Já no caso da mamadeira, a criança quase não precisa fazer esforço e a saída do leite é imediata. Essa diferença pode estimular a criança a não querer mais a mama. Por isso, em situações que o AM é temporariamente interrompido, a oferta do leite ordenhado deve ocorrer utilizando-se copo, xícara ou colher. Também pela “confusão de bico”, o uso de chupeta está diretamente associado à menor frequência de mamadas, redução na produção de leite e ao desmame precoce. Além de associação à maior ocorrência de candidíase oral (sapinho), de otite média e alterações do palato (Cotrim et al, 2002; Silveira e Lamounier, 2006).
Durante a gestação, as mulheres armazenam de 2 a 4 kg para serem usados na lactação. Assim, o consumo extra de 500 kcal ao dia é suficiente para compensar a produção de leite. Contudo, mesmo em condições alimentares desfavoráveis é possível uma produção de LM com qualidade. Não há restrição de alimentos específicos para as mulheres que amamentam exceto em situações particulares.
Os problemas relacionados à amamentação podem ter origem fisiológica, emocional ou devido à aplicação de técnicas inadequadas. Em muitos casos, a manutenção da amamentação e/ou esvaziamento manual é recomendável inclusive como tratamento para o ingurgitamento mamário (seio duro ou “empedrado”), a mastite (inflamação) e o leite “seco”. Este último pode ter como causa o uso de
mamadeiras e chupetas (“confusão de bico”) ou desidratação materna, por tanto, é sugerido repouso e adequada hidratação maternos e dar líquidos para o lactente com colher ou em copo. O tratamento para o seio duro está baseado em avaliar a técnica, sutiã de alças largas, esvaziamento manual e compressas. No entanto, nas mastites é preciso medicar a mãe e manter a amamentação.
Até o 4º dia após o parto, a descida do leite ocorre por meio da ação de hormônios mesmo se a criançanão estiver sugando. A partir de então, a produção depende diretamente do esvaziamento da mama sendo esta a principal orientação às mulheres que relatam produção insuficiente de leite. Podem aparecer também fissuras nos mamilos e nesses casos é importante: avaliar a posição e a pega durante a amamentação, avaliar características dos mamilos, tomar banhos de sol, manter a amamentação, completar o esvaziamento através de expressão manual, não usar pomadas e não lavar com sabonete.
Crianças com má-formação oral devem ser amamentadas ao peito. O AM diminui as infecções do ouvido médio e reduz a inflamação da mucosa nasal causada por refluxo do leite além de promover o equilíbrio da musculatura orofacial favorecendo o desenvolvimento do sistema motor-oral.
A restrição ao AM é recomendável no caso de mães infectadas com HIV (vírus da AIDS) e HTLV 1 ou 2 (vírus T-linfotróficos humanos); mães que utilizam medicamentos incompatíveis como a amamentação, como os antineoplásicos e radiofármacos. As contraindicações relativas à criança são galactosemia, doença rara, na qual a criança não pode ingerir lactose; síndrome do xarope de bordo ou leucinose; fenilcetonúria.
A interrupção temporária do AM pode ocorrer no caso de infecção herpética na mama, citomegalovírus (em recém-nascidos prematuros), varicela (quando as lesões surgirem 5 dias antes, ou até 2 dias após o parto), doença de chagas aguda ou crônica com sangramento mamilar, abscesso mamário (manter amamentação na mama sadia) e quando existe consumo de álcool e drogas (tabela abaixo).
Nessas situações, a ordenha do LM que deverá ser frequente, regular e desprezado, é fundamental para não interromper o processo de produção de leite até que a mãe possa amamentar.
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