TUTORIA 4 DEMENCIA

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TUTORIA 4 Hellen K.
DEMÊNCIA
Identificar as principais demências que afetam os idosos (Alzheimer, demência vascular e corpúsculo de Lewy)
	A senescência revela mudanças neuropsicológicas, especialmente, como déficits cognitivos, alterações na memória, na velocidade de raciocínio, no sono, manifestação de episódios de confusão, além de distúrbios psicológicos e alterações nas atividades da vida diária, que podem se relacionar com sintomas demenciais e depressivos. Inclusive, é frequente a manifestação de depressão e demência nesta faixa – etária.
	A demência é uma síndrome que se caracteriza pelo declínio da memória associado a déficit de, pelo menos, uma outra função cognitiva (linguagem, gnosias, praxias ou funções executivas) com intensidade suficiente para interferir no desempenho social ou profissional do indivíduo.
	As quatro causas mais frequentes de demência são a doença de Alzheimer (DA), a demência vascular (DV), demência com corpos de Lewy (DCL) e a demência frontotemporal (DFT).
Doença de Alzheimer: 
	A DA é a causa mais freqüente de demência, responsável por mais de 50% dos casos na faixa etária igual ou superior a 65.
	O primeiro sintoma da DA é o declínio da memória, sobretudo para fatos recentes (memória episódica), e desorientação espacial, aspectos cognitivos em boa parte dependentes da formação hipocampal. A instalação desses sintomas é insidiosa, com piora lentamente progressiva, apesar de que períodos de relativa estabilidade clínica possam ocorrer. A partir da evolução do quadro, há o aparecimento de alterações de linguagem (destaca-se a anomia), distúrbios de planejamento (funções executivas) e de habilidades visuoespaciais.
	A doença de Alzheimer (DA) é caracterizada por um processo degenerativo que acomete inicialmente a formação hipocampal, com posterior comprometimento de áreas corticais associativas e relativa preservação dos córtices primários. Tal distribuição patológica faz com que o quadro clínico da DA seja caracterizado por alterações cognitivas e comportamentais, com preservação do funcionamento motor e sensorial até as fases mais avançadas da doença. 
	Na faixa pré-senil (antes dos 65 anos), os distúrbios de linguagem podem ser a manifestação predominante do processo demencial, enquanto sintomatologia psicótica (como idéias delirantes, especialmente de caráter persecutório, e alucinações) é mais frequente em pessoas mais idosas.
	Etiologia: multifatorial, aspectos neuropatológicos e neuroquímicos característicos. Fatores genéticos são relevantes em 32,9% de casos diagnosticados, além do fator idade. A DA evolui em três estágios: inicial, intermediário e avançado.
	O diagnóstico clínico da DA se baseia na observação de quadro clínico compatível e na exclusão de outras causas de demência por meio de exames laboratoriais e de neuroimagem estrutural. A tomografia computadorizada e, particularmente, a ressonância magnética revelam atrofia da formação hipocampal e do córtex cerebral, de distribuição difusa ou de predomínio em regiões posteriores. Esses pacientes preenchem os critérios diagnósticos da denominada DA provável.11 Outra possibilidade é o diagnóstico de DA possível, em que os pacientes apresentam variações na forma de apresentação ou evolução clínica e também nos casos em que outras condições passíveis de produzir demência estejam presentes, porém sem serem consideradas, com base em juízo e experiência clínica, responsáveis pelo quadro demencial. O diagnóstico definitivo só é possível por exame anatomopatológico.
Demência Vascular: 
	O termo demência vascular (DV) refere-se aos quadros causados pela presença de doença cerebrovascular (DCV). É mais utilizado quando associado aos efeitos de grandes lesões tromboembólicas (demência por múltiplos infartos), mas inclui também os estados lacunares e as lesões únicas em locais estratégicos (tálamo, giro angular esquerdo, núcleo caudado), demência associada a lesões extensas da substância branca (doença de Binswanger), angiopatia amilóide e demência por acidentes vasculares cerebrais hemorrágicos.
	Os fatores de risco para a DV são os mesmos relacionados ao processo de aterogênese e doenças relacionadas: idade, hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia, tabagismo, doenças cérebro e cardiovasculares, entre outros.
Demência com corpos de Lewy:
	A demência com corpos de Lewy (DCL) indica a ocorrência de um quadro demencial com flutuação dos déficits cognitivos em questão de minutos ou horas, alucinações visuais detalhadas, vívidas e recorrentes e sintomas parkinsonianos, geralmente do tipo rígidoacinético, de distribuição simétrica. Duas manifestações são necessárias para o diagnóstico de DCL provável.
	A maior predominância ocorre no sexo masculino, tendo manifestações comportamentais importantes, como por exemplo, alucinações (auditivas, visuais), delírio de identidade e distúrbios de memória.
	A DCL tem um declínio cognitivo progressivo e interfere na capacidade funcional do indivíduo (funções executivas, capacidade de resolução de problemas e atividades de vida diária). A atenção, as funções executivas e as habilidades visuoespaciais são os domínios cognitivos mais comprometidos nas fases iniciais, com relativa preservação da memória. Provavelmente, este é de maior relevância para o diagnóstico diferencial com a DA.
Demência frontotemporal:
	O quadro clínico característico da demência frontotemporal (DFT) inclui alterações precoces de personalidade, de comportamento, de alterações de linguagem (redução da fluência verbal, estereotipias e ecolalia), tendo início insidioso e caráter progressivo. A memória e as habilidades visuoespaciais ficam relativamente preservadas. As alterações de comportamento podem mostrar-se através de isolamento social, apatia, perda de crítica, desinibição, impulsividade, irritabilidade, inflexibilidade mental, sinais de hiperoralidade e descuido da higiene pessoal.
	Sintomas depressivos, preocupações somáticas bizarras e estereotipias motoras podem ocorrer, além da manifestação de desinteresse pelas atividades e pessoas habituais, manutenção de condutas rituais ou colecionismo, deambulações inadaptadas, apatia, desinibição e hipermotividade com ansiedade15. Apesar das causas da demência serem variadas, seu diagnóstico pede a existência de comprometimento da memória, que pode estar relativamente preservada nas fases iniciais, como por exemplo, a DFT.
Definir a etiologia, fatores de risco e a fisiopatologia de Alzheimer bem como quadro clinico, evolução natural da doença, diagnóstico, medicamentosa e multidisciplinar. 
A Doença de Alzheimer (DA) é uma doença neurodegenerativa crônica caracterizada por deterioração progressiva da função cognitiva. É a causa mais comum de demência em idosos. Geralmente se apresenta inicialmente como um prejuízo insidioso das funções intelectuais superiores, com alterações de humor e comportamento. Posteriormente ocorre manifestação de desorientação progressiva, perda de memória e afasia, indicando umas disfunção cortical grave. 
Etiologia: 
De causas multifatoriais, aspectos neuropatológicos e neuroquímicos característicos. Fatores genéticos são relevantes em 32,9% de casos diagnosticados, além do fator idade.
Fatores de Risco: 
A idade, na medida em que com o avançar da idade nota-se um aumento da probabilidade e prevalência da doença; com o envelhecimento progressivo da população, a tendência é para um aumento do número de pessoas com doença de Alzheimer;
O sexo, já que existe uma maior prevalência no sexo feminino; no entanto, esta conclusão pode advir do facto de, por norma, as mulheres viverem mais tempo que os homens; 
Fatores genéticos, ambientais e de nível educacional, apesar da causa ainda ser desconhecida, estão certamente implicados no desenvolvimento da doença; a maioria dos casos é esporádica, mas cerca de 10% das pessoas com doença de Alzheimer apresentam história familiar.
Doenças cardiocirculatória como , dislipidemias,AVC,hipertensãoDiabetes 
Outros:Nível educacional baixo, alimentação deficiente, meio ambiente hostil. 
Fisiopatologia: 
A Doença de Alzheimer (DA) é um distúrbio neurodegenerativo comum, relacionado com a idade, e caracterizado, microscopicamente, por perda neuronal, degeneração sináptica intensa, formação de emaranhados neurofibrilares e deposição extracelular de proteína β-amilóide no cérebro com formação de placas senis. Dentre as alterações macroscópicas pode-se citar: redução do peso do encéfalo, atrofia cortical difusa bilateral e simétrica, caracterizada por estreitamento dos giros e alargamento dos sulcos. Há também redução do volume da substância branca cerebral, bem como da espessura do córtex cerebral, dilatação dos ventrículos laterais e do terceiro ventrículo. Apesar da grande quantidade de pesquisas e estudos, a fisiopatologia dessa doença é pouco compreendida, entretanto muitos esforços são voltados para as principais alterações neuropatológicas da DA que são: degeneração sináptica, perda neuronal e o acúmulo no córtex de placas senis e emaranhados neurofibrilares.
Quadro clinico: 
A Doença de Alzheimer é um distúrbio progressivo da memória recente, da linguagem, da função visuoespacial e da função executiva. Está associado, durante algum momento da doença, à elevada frequência de alterações neurocomportamentais .
Os casos típicos da doença apresentam-se com alteração precoce da memória e afetação subsequente da linguagem, da função visuoespacial e da função executiva. No entanto, a apresentação e progressão clínicas da patologia são variáveis.
A rejeição da doença, a anosognosia (incapacidade do paciente estar consciente da sua doença) e a perda de memória, pelo paciente, são manifestações comuns e podem conduzir à elaboração de uma história clínica não fidedigna.
Um achado clínico comum é o paciente que olha constantemente para o cuidador na tentativa de obter respostas às perguntas, muitas vezes simples, sobre a sua história clínica
Perda progressiva da memória, principalmente para eventos recentes;
Dificuldade de linguagem, tanto para compreender quanto para expressar-se (ex., dificuldade para encontrar palavras);
Dificuldade para realizar tarefas habituais;
Dificuldade de planejamento;
Desorientação no tempo e no espaço;
Dificuldade de raciocínio, juízo e crítica;
Em fases mais avançadas, dificuldade para lembrar-se de familiares e de amigos e para reconhecê-los;
Depressão;
Apatia;
Ansiedade;
Agitação, inquietação, às vezes, agressividade; muitas vezes com piora no final do dia;
Problemas de sono: troca o dia pela noite;
Delírios (pensamentos anormais, idéias de ciúme, perseguição, roubo, etc.);
Alucinações (alterações do pensamento e dos sentidos, como ver coisas que não existem);
Problemas motores, nas fases avançadas: dificuldade de locomoção, etc.;
Perda do controle das necessidades fisiológicas, nas fases avançadas
Dificuldade para deglutição, nas fases avançadas.
Evolução:
São habitualmente sugeridas três fases que descrevem a evolução da doença e a forma como as capacidades da pessoa se vão alterando ao longo do tempo:	fase inicial / ligeira; fase intermédia / moderada; fase final / avançada / grave. Importa salientar que cada pessoa tem o seu padrão de evolução e que a velocidade com que as suas capacidades se deterioram também difere de caso para caso. No entanto, existem alguns padrões que são comuns a todos os casos e que permitem a sugestão da existência destas três fases, que pretendem ser um guia geral acerca do que esperar com a evolução da doença.
FASE INICIAL / LIGEIRA
Maior apatia 
Perder interesse em hobbies
Maior lentidão na compreensão de ideias complexas 
Demorar mais tempo a completar tarefas habituais/rotineiras 
Esquecer-se de acontecimentos / informações recentes
Dificuldade em lidar com dinheiro 
Perda de espontaniedade
Alterações na personalidade e no humor (estar mais irritado(a), ansioso ou preocupado quando falha alguma tarefa)
FASE INTERMÉDIA / MODERADA
Esquecimentos cada vez mais frequentes 
Tornar-se muito repetitivo(a) 
Memória a longo-prazo está geralmente preservada, mas por vezes confundem ou esquecem alguns detalhes de acontecimentos passados 
Perder-se com facilidade
Maior confusão relativamente ao tempo e ao espaço 
Ter muita dificuldade em realizar operações de cálculo simples 
Esquecer-se do nome de familiares ou amigos, ou confundir membros da família entre si 
Dificuldades ao nível da linguagem, da escrita e da leitura 
Inquietação, agitação, ansiedade e deambulação – sobretudo ao final da tarde ou à noite 
Comportamentos socialmente inapropriados 
Alucinações, delírios, paranóia e irritabilidade 
Incapacidade de realizar tarefas que envolvem etapas e sequências (ex: vestir-se, pôr a mesa, cozinhar)
Dificuldade em reconhecer familiares e amigos
FASE AVANÇADA / GRAVE
Não reconhecer familiares ou amigos 
Não ser capaz de comunicar oralmente 
Perda da capacidade de compreender o discurso dos outros 
Dependência total ao nível da higiene, alimentação, vestir, etc. 
Perda da capacidade de andar – na cama todo o dia 
Incontinência total (urinária e fecal) 
Dificuldade em engolir e mastigar alimentos 
Perda de peso 
Risco elevado de úlceras de pressão
Diagnóstico de DA: 
	O diagnóstico clínico de DA pode ser confirmado somente quando houver evidência de DEMÊNCIA, ou seja, quando existem déficits de múltiplas funções cognitivas que causem declínio significativo nos níveis prévios de cognição. Habitualmente na DA ocorre um déficit de memória (capacidade prejudicada de reter novas informações ou de recordar informações anteriormente aprendidas) e pelo menos um dos seguintes déficits:
1. Agnosia - dificuldades sensoriais; 
2. Apraxia – dificuldade para executar atividades motoras, apesar de a função motora estar intacta; 
3. Afasia – alterações da linguagem ou 
4. Transtornos das funções executivas (planejamento, seqüenciamento, organização)
Critérios Diagnósticos
DA provável : 
Presença de demência estabelecida por teste objetivo; 
Prejuízo da memória e de pelo menos uma outra função cognitiva (linguagem ou percepção, por exemplo); 
Piora progressiva da sintomatologia; 
Ausência de distúrbio do nível de consciência; 
Início dos sintomas entre 40 e 90 anos, mas mais freqüentemente após os 65 anos; 
Ausência de distúrbios sistêmicos e/ou outra doença do sistema nervoso central que poderiam acarretar déficit cognitivo progressivo (demência), como por exemplo hipotireoidismo. 
	O diagnóstico provável é apoiado por: 
Deterioração progressiva de funções cognitivas, tais como linguagem (afasia), habilidades motoras (apraxias) e percepção (agnosias); 
Atividades do dia-a-dia prejudicadas e padrão de comportamento alterado; 
História familiar de demência, particularmente se confirmada por exame anatomo-patológico; 
Exames complementares normais (EEG, TCC, RM) ou com alterações inespecíficas (por Exemplo, EEG com lentificação, TCC com atrofia difusa); 
Evidência documentada de progressão da atrofia cerebral. 
Outros achados clínicos consistentes com provável DA, após exclusão de outras causas de demência: 
platô no curso da doença; 
sintomas associados de depressão, insônia, incontinência, ilusões, surtos de descontrole (verbal, emocional ou físico), mudanças no comportamento sexual e perda de peso.
DA possível: 
Déficit em duas ou mais áreas da cognição; com piora progressiva, início entre os 40 e os 90 anos de idade e ausência de transtornos sistêmicos ou outra doença cerebral que possa causar os déficits progressivos de memória e cognição. 
Feito com base na síndrome demencial, na ausência de outras alterações neurológicas, psiquiátricas ou sistêmicas suficientes para produzir demência mesmo que em presença de variações de apresentação do início ou do curso clínico; 
Pode ser feito na presença de uma segunda alteração sistêmica ou cerebral suficiente para produzir demência, mas não considerada causa do quadro demencial presente; 
Pode ser usado em investigações,quando um único e gradual déficit cognitivo severo é documentado na ausência de outras causas identificáveis.
DA definitiva:
 São critérios para provável DA e evidência histopatológica obtida de biópsia ou necrópsia.
Preenchimento dos critérios de provável DA com comprovação por histopatologia de tecido cerebral por biópsia ou autópsia. 
Achados que tornam o diagnóstico de DA improvável ou incerto: 
início súbito; 
achados neurológicos focais como hemiparesia, alterações de sensibilidade e dos campos visuais, sinais cerebelares, crises convulsivas, entre outras, no início da doença ou muito precoces no curso da doença. 
Em até 10% a 15% dos casos, a demência da DA pode coexistir com demência vascular.
- história clínica e familiar da pessoa: obtida através da própria pessoa e adjuvada com informação do cuidador principal; é também fundamental que sejam mencionados os sinais de alerta manifestados, o início dos mesmos e as alterações observadas nas actividades de vida diária.
 - análises laboratoriais ao sangue e urina: de modo a excluir outro tipo de patologias ou estados de saúde decorrentes de alterações ao nível da função hepática, função renal, tiroideia, vitamina B12, ácido fólico, etc. (Direção-Geral da Saúde, 2011); - avaliação neuropsicológica: através de vários testes de pergunta
 -resposta, que irão avaliar e quantificar o desempenho da pessoa ao nível das várias funções cognitivas (memória, linguagem, cálculo, orientação)
Tratamento: 
O tratamento da doença de Alzheimer inclui intervenções farmacológicas (medicamentosas) e não farmacológicas. Dentre as primeiras, há dois grupos de medicamentos: o primeiro representado por compostos que atuam aumentando os níveis do neurotransmissor acetilcolina no cérebro; e o segundo, por uma outra medicação que age sobre o neurotransmissor glutamato. Do primeiro grupo fazem parte a donepezila, a galantamina e a rivastigmina, todas indicadas para o tratamento das fases inicial e intermediária (correspondendo à sintomatologia leve a moderada) da doença. O segundo grupo é representado pela memantina, aprovada para o tratamento das fases intermediária e avançada da doença (correspondendo à sintomatologia moderada a grave).
É importante ressaltar que estas medicações têm efeito sintomático e eficácia modesta, embora beneficiando uma parcela significativa dos pacientes. Como podem ter efeitos colaterais, o tratamento deve ser iniciado sempre com doses baixas que serão aumentadas gradativamente, procedimento este que deve ser acompanhado por um médico.
O tratamento não medicamentoso da doença de Alzheimer é dirigido não apenas ao paciente, como também aos seus familiares e cuidadores. Orientações sobre a natureza e a evolução da doença, sobre como lidar com eventuais comportamentos inadequados ou mesmo agressivos, além de adaptações e modificações necessárias no ambiente, e programas de atividades específicas para os pacientes, são exemplos de tais medidas. A participação de outros profissionais de saúde, particularmente aqueles que trabalham no campo da reabilitação, como fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicologia, além de profissionais de enfermagem, é de grande importância, 
Os objetivos do tratamento são:
Melhorar a memória e as outras funções mentais;
Controlar os transtornos de comportamento;
Retardar a progressão da doença;
Melhorar a qualidade de vida da pessoa doente;
Melhorar a qualidade de vida dos familiares e dos cuidadores;
Fármacos e esquema de administração 
Os medicamentos abaixo poderão ser utilizados. Não serão permitidas associações entre eles. 
Donepezil: dose inicial de 5mg ao dia, podendo ser aumentada para 10mg ao dia, caso não haja resposta em algumas semanas8-11. 
Galantamina: dose inicial de 5 a 8mg ao dia com aumento gradual até 24 a 25mg. 
Rivastigmina: dose inicial de 1,5 mg duas vezes ao dia com aumento gradual até 6mg duas vezes ao dia
Critérios de Interrupção de Tratamento 
O tratamento deve ser suspenso em 3 situações distintas: 
Após 3-4 meses do início do tratamento, o paciente deverá ser reavaliado; não havendo melhora ou estabilização da deterioração do quadro o tratamento deve ser suspenso por falta de benefício; 
Mesmo que em tratamento continuado, este deve ser mantido apenas enquanto o MMSE estiver acima de 12 para pacientes com mais de 4 anos de escolaridade e acima de 8 para pacientes com 
menos de 4 anos de estudo, abaixo do que não existe nenhuma evidência de benefício de 
tratamento e este deve ser suspenso; de forma semelhante, somente devem ser mantidos em tratamento pacientes com Escala CDR igual ou inferior a 2; 
 Intolerância ao medicamento.