TRANSTORNOS NEUROCOGNITIVOS

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Patrícia Miranda- MEDICINA 
Demência 
Com o aumento da expectativa de vida, consequentemente, o envelhecimento da população, 
os casos de doenças da senilidade estão aumentando. Estima-se que existem 40 milhões de 
pacientes demenciados no mundo. 
Demência ou transtorno neurocognitivo maior é uma doença neurológica progressiva que cursa 
com alteração cognitiva persistente e leva a prejuízo funcional, interferindo nas atividades 
profissionais e sociais dos portadores, sem que haja alterações no nível de consciência. De 
acordo com a etiologia, podem ser reversíveis ou irreversíveis. 
Para estabelecer o diagnóstico de um transtorno neurocognitivo maior, é necessário que o 
paciente apresente declínio em pelo menos duas função da cognição (memória, linguagem, 
praxias, gnosis e funções executivas). Dessa forma, o declínio exclusivo da memória não é 
suficiente para estabelecer o diagnostico sindrômico de demência. 
 
Entre as alterações cognitivas do envelhecer e a demência existe o comprometimento cognitivo 
leve (CCL) ou transtorno neuro cognitivo menor, onde existe um déficit cognitivo leve sem 
alterações na funcionalidade. Ou seja, os pacientes apresentam um declínio cognitivo maior do 
que esperado pela idade, mas são independentes. Como a demência é uma doença progressiva, 
todos os pacientes que possuem diagnóstico de demência passaram pelo CCL, exceto, é claro, 
em quadros agudos como trauma cranioencefálico ou AVC. 
Ver adiante a diferença entre transtorno neurocognitivo leve e maior. 
 
TRANSTORNOS NEUROCOGNITIVOS. 
 
Os transtornos neurocognitivos (TNCs) são delirium, seguido por síndromes de TNC maior, TNC 
leve e seus subtipos etiológicos. 
Os TNCs são únicos entre as categorias do DSM-5, na medida em que são síndromes para as 
quais a patologia subjacente, e com frequência também a etiologia, pode potencialmente se 
determinada. 
 
Delirium 
Perturbação da atenção (capacidade reduzida para direcionar, focalizar, manter e mudar a 
atenção) e da consciência (menor orientação para o ambiente). 
 
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 A perturbação se desenvolve em um período breve de tempo (normalmente de horas a 
poucos dias), representa uma mudança da atenção e da consciência basais e tende a oscilar 
quanto à gravidade ao longo de um dia. 
 
Perturbação adicional na cognição (p.ex: déficit de memória, desorientação, linguagem, 
capacidade visuoespacial ou percepção). 
 
Não são bem explicados por outro transtorno neurocognitivo preexistente. 
 
 Há evidências a partir da história, do exame físico ou de achados laboratoriais de que a 
perturbação é uma consequência direta de outra condição médica, intoxicação ou abstinência 
de substância (devido a uma droga de abuso ou a um medicamento), de exposição a uma 
toxina ou de que ela se deva a múltiplas etiologias. 
 
 
- Em relação ao curso, em hospitais, o delirium costuma durar cerca de uma semana, embora, 
alguns sintomas normalmente persistam mesmo depois que as pessoas recebam alta. 
- Indivíduos com delirium podem rapidamente mudar entre os estados hiperativo e hipoativo. 
O estado hiperativo pode ser mais comum ou mais frequentemente reconhecido, em geral 
associado a efeitos colaterais de medicamentos e a abstinência de substância. O estado 
hipoativo pode mais ser mais frequente em adultos mais velhos. 
- Os indivíduos é facilmente distraído por estímulos irrelevantes. 
- A prevalência do delirium é muito alta entre idosos, variando conforme as características 
individuais, o local de atendimento e a sensibilidade do método de detecção. Sua prevalência 
na comunidade como um todo é baixa, mas aumentam com a idade. 
 
 
 
• CARACTERISTICAS DIAGNOSTICAS. 
 
A perturbação aparece durante um curto período de tempo, em geral de horas e alguns dias, 
com tendência a oscilar ao longo do dia, com piora ao entardecer e à noite, quando diminuem 
os estimulos externos de orientação. Há evidências a partir da história, do exame físico ou de 
achados laboratoriais de que a perturbação é uma consequência fisiológica de alguma condição 
médica subjacente, intoxicação ou abstinência de substância, uso de medicamento ou exposição 
a toxina ou de que é uma combinação desses fatores. A etiologia deve ser codificada conforme 
o subtipo etiologicamente apropriado ( intoxicação devido substância ou medicamento, 
abstinência de substância, outra condição medica e múltiplas etiologias). 
- Costuma ocorrer delirium no contexto de um TNC subjacente. A função cerebral prejudicada 
de pessoas com TNC leve e maior torna-as vulneráveis a delirium. 
 
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- As perturbações perceptivas que acompanham o delirium incluem interpretações errôneas, 
ilusões ou alucinações; são perturbações comumente visuais, embora possam também ocorrer 
em outras modalidades, variando de simples e uniforme a altamente complexas. 
- Atenção/excitação normais, delirium e coma situam-se em um continuum, com o coma 
definido como ausência de qualquer resposta a estímulos verbais. A capacidade de avaliar a 
cognição para o diagnóstico de delirium depende de existir um nível de excitação suficiente para 
a resposta à estimulação verbal; assim, o delirium não deve ser diagnosticado no contexto de 
coma. 
 
- Muitos pacientes não comatosos têm nível de excitação diminuído. Os que mostram apenas 
reações mínimas a estímulos verbais são incapazes de colaborar em tentativas em testes 
padronizados ou mesmo em entrevistas. Essa incapacidade de colaboração deve ser classificada 
como desatenção grave. Estados de baixo excitação (de início agudo) devem ser reconhecidos 
como indicadores de desatenção grave e mudança cognitiva e, consequentemente, delirium. 
São clinicamente indistinguíveis de delirium diagnosticado com base em desatenção ou 
alteração cognitiva provocada por meio de testes cognitivos e entrevista. 
 
• CARACTERISTICAS ASSOCIADAS QUE APOIAM O DIAGNOSTICO. 
 
O delirium costuma estar associado a perturbação no sono-vigília. Essa perturbação pode incluir 
sonolência diurna agitação noturna, dificuldade para adormecer, sono excessivo durante o dia 
ou vigília durante a noite. Em alguns casos, pode ocorrer inversão total do sono-vigília noite-
dia. 
Perturbações no sono-vigília são muito comuns no delirium, tendo sido propostas como um 
critério central para o diagnóstico. 
 
O indivíduos com delirium pode mostrar perturbações emocionais, como ansiedade, medo, 
depressão, irritabilidade, raiva, euforia e apatia. Pode haver mudanças rápidas e imprevisíveis 
de um estado emocional a outro. O estado emocional perturbado pode, ainda, ficar evidente 
ao chamar, gritar, amaldiçoar, murmurar, queixar-se ou produzir outros sons. Esses 
comportamentos são especialmente prevalentes à noite e sob condições em que falta estímulos 
ambientais. 
 
• DESENVOLVIMENTO E CURSO 
 
Ao mesmo tempo que a maioria dos indivíduos com delirium tem recuperação completa com ou 
sem tratamento, o reconhecimento e a intervenção precoces costumam reduzir sua duração. A 
condição pode progredir até estupor, coma, convulsões ou morte, em especial quando a causa 
subjacente continua sem tratamento. A mortalidade entre pessoas hospitalizadas com delirium 
é alta, e até 40% dos indivíduos com essa condição, sobretudo os com malignidades e outras 
doenças médicas subjacentes e significativas, morrem dentro de um ano após o diagnóstico. 
 
• MARCADORES DIAGNÓSTICOS. 
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Além de achados laboratoriais característicos de condições médicas subjacentes (ou estados de 
intoxicação ou abstinência), costuma haver lentificação generalizada no eletroencefalograma, 
sendo ocasionalmente encontrada atividade rápida (p.ex.: em alguns casos de delirium devido 
a abstinência de álcool). No entanto, encefalogramas são suficientemente sensíveis e específicos 
para usos diagnósticos. 
 
• DELIRIUM ESPECIFICADO. 
 
Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicosde delirium que 
causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional 
ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem a todos 
os critérios para delirium ou qualquer transtorno na classe diagnóstica de transtornos 
neurocognitivos. A categoria outro delirium especificado é usada nas situações em que o clínico 
opta por comunicar a razão específica pela qual a apresentação não satisfaz os critérios de 
delirium ou qualquer outro transtorno neurocognitivo específico. Isso é feito por meio do 
registro de “outro delirium especificado”, seguido pela razão específica (p. ex., “síndrome de 
delirium atenuado”). 
 
• DELIRIUM NÃO ESPECIFICADO. 
 
Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos de delirium que 
causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional 
ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os 
critérios para delirium ou outro transtorno na classe diagnóstica de transtornos neurocognitivos. 
A categoria delirium não especificado é usada nas situações em que o clínico opta por não 
especificar a razão pela qual os critérios para delirium não são satisfeitos e inclui apresentações 
para as quais não há informações suficientes para que seja feito um diagnóstico mais específico 
(p. ex., em salas de emergência). 
 
 
 
Transtornos neurocognitivo maior 
 
 
Evidências de declínio cognitivo importante a 
partir de nível anterior de desempenho em 
um ou mais domínios cognitivos (atenção 
complexa, função executiva, aprendizagem e 
memória, linguagem, perceptomotor ou 
cognição social), com base em: 
 
- Preocupação do indivíduo, de um 
informante com conhecimento ou declínio de 
que há declínio significativo na função 
cognitiva. 
- Prejuízo substancial no desempenho 
cognitivo, de preferência documentado por 
teste neuropsicológico padronizados ou, em 
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sua falta, por outra investigação clínica 
quantificada. 
Os déficits cognitivos interferem na independência em atividades da vida diária ( no mínimo 
necessita de assistência em atividades instrumentais complexas de vida diária, tais como 
pagamento de contras ou controle medicamentoso). 
 
 Os déficits cognitivos não ocorrem exclusivamente no contexto de delirium. 
 
 Os déficits cognitivos não são mais bem explicados por outro transtorno mental. 
 
 
- Pode estar associado a Alzheimer, Parkinson, Príon 
 
 
Transtorno neurocognitivo leve 
 
Evidências de declínio cognitivo pequeno a 
partir de nível anterior de desempenho em 
um ou mais domínios cognitivos (atenção 
complexa, função executiva, aprendizagem e 
memória, linguagem, perceptomotor ou 
cognição social) com base em: 
 
- Preocupação do indivíduo, de um 
informante com conhecimento ou do clínico 
de que ocorreu declínio na função cognitiva. 
- Prejuizo pequeno no desempenho 
cognitivo, de preferência documentado por 
teste neuropsicológico padronizado ou, em 
sua falta, outra avaliação quantificada. 
 
Os déficits cognitivos não interferem na capacidade de ser independente nas atividades 
cotidianas (i.e., estão preservadas atividades instrumentais complexas da vida diária, como 
pagar contas ou controlar medicamentos, mas pode haver necessidade de mais esforço, 
estratégias compensatórias ou acomodação). 
 
Os déficits cognitivos não ocorrem exclusivamente no contexto de delirium 
 
Os déficits cognitivos não são mais bem explicados por outro transtorno metal (p.ex: 
transtorno depressivo maior, esquizofrenia). 
 
- Pode estar associado a Alzheimer, Parkinson, Príon 
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- A prevalência de TNC varia conforme a idade e o subtipo etiológico. As estimativas gerais de 
prevalência costumam estar disponíveis apenas para populações com mais idade. Entre 
indivíduos com mais de 60 anos, a prevalência aumenta gradativamente com a idade. 
- Transtornos neurocognitivos maiores e leves são organizados em subtipos basicamente 
conforme a entidade ou as entidades etiológicas/patológicas conhecidas ou supostas 
subjacentes ao declínio cognitivo. 
Esses subtipos são diferenciados com base em uma combinação de curso temporal, domínios 
característicos afetados e sintomas associados. 
Para alguns subtipos etiológicos, o diagnóstico depende muito da presença de uma entidade 
potencialmente causadora, como a doença de Parkinson ou de Huntington, ou uma lesão 
cerebral traumática ou um acidente vascular cerebral no período de tempo apropriado. 
 
Para outros subtipos etiológicos (em geral, as doenças degenerativas, como a de Alzheimer, a 
degeneração lobar frontotemporal e a com corpos de Lewy), o diagnóstico baseia-se 
principalmente nos sintomas cognitivos, comportamentais e funcionais. 
 
Em geral, diferenciar essas síndromes que carecem de uma entidade etiológica reconhecida 
de forma independente é mais fácil no contexto de uma TNC maior do que em um TNC leve, 
algumas vezes, porém, sintomas característicos e aspectos associados estão presentes também 
no nível leve. 
 
O que pode ocorrer? 
- Características psicóticas são comuns em especial no estágio leve a moderado de TNCs maiores 
devido à doença de Alzheimer, à doença com corpos de lewy e à degeneração lobar 
frontotemporal. 
- Paranoia e outro delírios são aspectos comuns 
- Podem ocorrer alucinações de qualquer tipo, embora as visuais sejam mais comuns nos TCNs 
do que nos transtornos depressivos, bipolar e psicótico. 
- Perturbação do humor podem ocorrer. No caso da depressão estará mais associada a pacientes 
com Parkinson e Alzheimer. Sintomas de humor são cada vez mais reconhecidos como uma 
característica significativa nos estágios iniciais de TNCs leves, de maneira que o reconhecimento 
clínico e a intervenção podem ser importantes. 
 
- Agitação é comum em uma ampla gama de TNCs, em especial no TNC maior com intensidade 
moderada a grave 
 
- Indivíduos com TNC podem se apresentar com uma variedade de sintomas comportamentais 
que constituem o foco do tratamento. Sono perturbado é um sintoma comum capaz de criar 
necessidade de atenção clínica, podendo incluir sintomas de insônia, hipersonia e 
perturbações no ritmo circadiano. 
 
 
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• DESENVOLVIMENTO E CURSO. 
 
O curso do TNC varia ao longo de subtipos etiológicos, e essa variação pode ser útil no 
diagnostico diferencial. Alguns subtipos costumam ter inicio em um momento especifico e 
permamacem estáticos (ex: são aqueles relacionados a trauma cerebral ou AVC). 
Outros podem oscilar com o tempo ( Ainda que, ocorrendo isso, deve ser levada em conta a 
possibilidade de delirium sobreposto ao TNC). 
Os TNC devido a doenças degenerativas, como a doença de Alzheimer ou a degeneração lobar 
frontotemporal, costumam ser marcados por aparecimento insidioso e progressão gradativa, e 
o padrão de surgimento de déficits cognitivos e características associadas ajuda a diferencia-las. 
Nos idosos, os transtornos neurocognitivos costumam ocorrer em situações de doenças 
médicas, fragilidade e perda sensorial, que complicam o quadro clínico quanto ao diagnóstico 
e tratamento. 
 
Os transtornos neurocognitivos costumam ser de fácil identificação na juventude, embora, em 
alguns contextos, simulação e transtornos factícios possam preocupar. Bem mais tarde na vida, 
os sintomas cognitivos podem não preocupar ou não ser percebidos. É ainda nesse período que 
o TNC leve deve também ser diferenciado dos déficits mais simples associados ao 
“envelhecimento normal”, ainda que uma parte substancial do que é atribuído ao 
envelhecimento normal possa representar fases prodrômicas de vários TNCs. Além disso, fica 
cada vez mais difícil o reconhecimento de um TNC leve com o envelhecimento devido à 
crescente prevalência de doenças médicas e deficiências sensoriais. 
 
Há dificuldade também na distinção entre subtipos com o envelhecimento, uma vez quehá 
múltiplas fontes potenciais de declínio neurocognitivo. 
 
• FATORES DE RISCO E PROGNÓTICOS 
Os fatores de risco variam não apenas por subtipo etiológico como também pela idade de início 
entre os subtipos. Alguns se distribuem durante o ciclo de vida; outros ocorrem, exclusiva e 
basicamente, no período de vida mais tardio. Mesmo nos TNC do envelhecimento, a prevalência 
relativa varia com a idade; a doença de Alzheimer não é comum antes dos 60 anos, e sua 
IMPORTANTE! 
 
Quando há foco exclusivo em testes objetivos, pode não ser diagnosticado um transtorno 
em pessoas com bom funcionamento, cujo desempenho atualmente “normal” na verdade 
representa um declínio substancial em suas capacidades, ou pode uma doença ser 
diagnosticada de forma incorreta em indivíduos cujo desempenho atualmente “baixo” não 
representa uma mudança na comparação com seus dados iniciais ou resulta de fatores 
externos, como condições do teste ou doença passageira. 
 
Alternativamente, foco excessivo em sintomas subjetivos pode prejudicar o diagnóstico de 
doença em pessoas com insight pobre ou cujos informantes negam ou não conseguem 
perceber os sintomas ou, ainda, ser explicitamente sensível nas que se dizem preocupadas. 
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prevalência aumenta gradativamente daí em diante, ao passo que a degeneração lobar 
frontotemporal em geral menos comum, surge mais cedo e representa uma fração cada vez 
menor de TNCs com o envelhecimento. 
 
• MARCADORES DIAGNOSTICOS 
Além da obtenção de uma história médica criteriosa, as avaliações neuropsicológicas são as 
principais medidas de diagnóstico de transtornos neurocognitivos, particularmente no nível 
leve, no qual as mudanças funcionais são mínimas, e os sintomas, mais sutis. 
 
O ideal seria que as pessoas fossem encaminhadas para teste formal neuropsicológico, que 
proporcionaria uma avaliação quantitativa de todos os domínios relevantes, auxiliando, então, 
no diagnóstico. Decorreriam orientações à família em relação a áreas em que a pessoa 
necessitaria de mais apoio, funcionando também como marco para declínio posterior ou 
resposta às terapias. 
 
Testes do estado mental breves mais globais podem ser úteis, embora possam ser insensíveis, 
em especial em relação a mudanças menores em um único domínio ou nos indivíduos com 
elevadas capacidades pré-mórbidas, e podem ser excessivamente sensíveis em indivíduos com 
baixas capacidades pré-mórbidas. 
 
Nas distinções entre subtipos etiológicos, outros marcadores diagnósticos podem desempenhar 
um papel, particularmente estudos de imagem neurológica, como imagem por ressonância 
magnética e tomografia por emissão de pósitrons. Além disso, marcadores específicos podem 
ser envolvidos na avaliação de subtipos específicos, podendo adquirir mais importância à 
medida que se acumulam mais resultados de pesquisas, conforme discutido nas seções 
específicas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Transtorno Neurocognitivo Maior ou Leve devido a Doença de Alzheimer 
 
São atendidos os critérios para transtorno neurocognitivo maior ou leve 
 
Há surgimento insidioso e progressão gradual de prejuízo em um ou mais domínios cognitivos (no caso de transtorno neurocognitivo maior, pelo menos 
dois domínios devem estar prejudicados). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Critério C 
 
Para Transtorno neurocognitivo maior 
 
Provável doença de Alzheimer é diagnosticada se 
qualquer um dos seguintes está presente, caso 
contrário, deve ser diagnosticada possível 
doença de Alzheimer. 
 
1. Evidências claras de declínio na memória 
e na aprendizagem e em pelo menos 
outro domínio cognitivo (com base em 
história detalhada ou testes 
neuropsicológicos em série). 
 
2. Todas as três estão presentes: 
 
- Evidências claras de declínio na memória e na 
aprendizagem e em pelo menos outro domínio 
cognitivo. 
- Declínio constantemente progressivo e gradual 
na cognição, sem platôs prolongados. 
 
Para Transtorno neurocognitivo leve 
 
Provável: É diagnosticada se há evidência de 
alguma mutação genética causadora de doença de 
Alzheimer, constatada em teste genético ou história 
familiar. 
Possível: É diagnosticada se não há evidência de 
mutação genética causadora de doença de 
Alzheimer, de acordo com teste genético ou história 
familiar, com presença de todas as três a seguir: 
 
1. Evidências claras de declínio na memória e 
na aprendizagem. 
2. Declínio constantemente progressivo e 
gradual na cognição, sem platôs 
prolongados. 
3. Ausência de evidências de etiologia mista 
(ausência de outra doença 
neurodegenerativa ou cerebrovascular ou 
de outra doença ou condição neurológica 
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- Ausência de evidências de etiologia mista 
(ausência de outra doença neurodegenerativa 
ou cerebrovascular ou de outra doença ou 
condição neurológica, mental ou sistêmica 
provavelmente contribuindo para o declínio 
cognitivo). 
 
ou sistêmica provavelmente contribuindo 
para o declínio cognitivo) 
 A perturbação não é mais bem explicada por doença cerebrovascular, outra doença neurodegenerativa, efeitos de uma substância ou outro transtorno 
mental, neurológico ou sistêmico. 
 
 
- Na fase leve do TNC, a doença de Alzheimer costuma se manifestar com prejuízo na memória e na aprendizagem, por vezes acompanhado de deficiências 
na função executiva. 
 
- Na fase maior do TNC, estão prejudicadas a capacidade visuoconstrutiva/ perceptomotora e a linguagem, particularmente quando o TNC é moderado a 
grave. A cognição social tende a ficar preservada até mais tarde no curso da doença. 
 
- É diagnosticada doença de Alzheimer provável em TNC maior e leve diante de evidência de um gene causador da doença de Alzheimer, seja por meio 
de teste genético, seja por história familiar dominante autossômica, junto de confirmação por necropsia ou teste genético em membro da família afetado 
 
- A prevalência de demência generalizada (TNC maior) aumenta rapidamente com o envelhecimento. A maior parte das pessoas com a doença de Alzheimer 
é composta de idosos, com múltiplas condições médicas capazes de complicar o diagnóstico e influenciar o curso clínico 
 
- Lesão cerebral traumática aumenta o risco de TNC maior ou leve devido à doença de Alzheimer. 
 
- A idade é o fator de risco mais poderoso para a doença de Alzheimer. A suscetibilidade genética ao polimorfismo da apolipoproteína E4 aumenta o risco e 
reduz a idade do início, especialmente em indivíduos homozigóticos. Também existem genes extremamente raros causadores da doença de Alzheimer. 
Indivíduos com a síndrome de Down (trissomia do 21) desenvolvem a doença de Alzheimer se chegam até a vida adulta intermediária. Múltiplos fatores de 
risco vasculares influenciam o risco da doença e podem agir aumentando a patologia cerebrovascular ou, ainda, provocando efeitos diretos na patologia da 
doença de Alzheimer. 
 
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• CARACTERISTICAS QUE APOIAM O DIAGNOSTICO 
 
Em clínicas especializadas, cerca de 80% dos indivíduos com transtorno neurocognitivo maior 
devido à doença de Alzheimer apresentam manifestações comportamentais e psicológicas; 
essas características são também frequentes no estágio leve de prejuízo do transtorno 
neurocognitivo. 
Esses sintomas causam tanto sofrimento ou mais que as manifestações cognitivas, sendo, com 
frequência, a razão para a busca de cuidados de saúde. No estágio leve do transtorno 
neurocognitivo, ou no nível mais leve de transtorno neurocognitivo maior, costuma ser 
encontrada depressão e/ou apatia. Com transtorno neurocognitivo maior moderadamente 
grave, características psicóticas, irritabilidade, agitação, agressividade e perambulação são 
comuns. Mais tarde na doença, distúrbios na marcha, disfagia, incontinência, mioclonia e 
convulsões são observados. 
 
 
• DESENVOLVIMENTO E CURSO 
 
Transtorno neurocognitivo maior ou leve devido à doença de Alzheimer progride gradualmente, 
por vezes com platôs de curta duração, indo da demência grave à morte. A duraçãomédia da 
sobrevida após o diagnóstico situa-se por volta de 10 anos, refletindo mais a idade avançada da 
maioria dos indivíduos do que o curso da doença; há pessoas que conseguem viver com ela por 
até 20 anos. 
 
Indivíduos no estágio avançado acabam mudos e confinados ao leito. A morte costuma ser 
doença de Alzheimer, os prejuízos aumentam com o tempo, com o estado funcional, pouco a 
pouco, declinando, até que os sintomas cheguem ao limiar para o diagnostico de TNC maior. 
 
O surgimento de sintomas costuma ocorrer na oitava ou nona década devida; formas de início 
precoce encontradas na quinta e sextas décadas têm, frequentemente, relação com mutações 
causadoras conhecidas. 
 
Os sintomas e a patologia não apresentam grandes diferenças em idades distintas de 
aparecimento. Pessoas mais jovens, porém, têm mais probabilidade de sobreviver ao curso 
completo da doença, ao passo que pessoas com mais idade têm mais probabilidade de 
apresentar várias comorbidades médicas, que afetam o curso e o controle da doença. A 
complexidade diagnóstica é mais alta nos idosos devido à maior possibilidade de doença médica 
comórbida e patologia mista. 
 
• MARCADORES DIAGNOTICOS – Olhar o resumo de LPI 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Transtorno Neurocognitivo frontotemporal 
maior ou leve 
 
 São atendidos os critérios para transtorno neurocognitivo maior ou leve 
 
A perturbação tem surgimento insidioso e progressão gradual 
 
Qualquer um dos seguintes 
1. Variante comportamental 
 
a. Três ou mais dos sintomas 
comportamentais a seguir: 
- Desinibição comportamental 
- Apatia ou inércia 
- Perda de simpatia ou empatia 
- Comportamento perseverante, 
estereotipado ou compulsivo/ritualístico 
- Hiperatividade e mudanças na dieta. 
 
b. Declínio proeminente na cognição 
social e/ou nas capacidades 
executivas. 
 
2. Variante linguística. 
 
a. Declínio proeminente na capacidade 
linguística, na forma de produção da 
fala, no encontro de palavras, na 
nomeação de objetos, na gramática 
ou na compreensão de palavras. 
 
Preservação relativa da aprendizagem e da memória e da função perceptora. 
 
 A perturbação não é mais bem explicada por doença cerebrovascular, outra doença 
neurodegenerativa, efeitos de uma substância ou outro transtorno mental, neurológico ou 
sistêmico. 
 
 
 
 
- O transtorno neurocognitivo frontotemporal maior ou leve é causa comum de TNC (transtorno 
neurocognitivo) de surgimento precoce em pessoas com menos de 65 anos. 
 
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- Indivíduos com TNC frontotemporal maior ou leve costumam estar na sexta década de vida, 
ainda que a idade do surgimento varie da terceira à nona década. A doença progride lentamente, 
com sobrevida média de 6 a 11 anos após o aparecimento dos sintomas e de 3 a 4 anos após o 
diagnóstico. A sobrevida é mais curta, e o declínio mais rápido, no TNC frontotemporal do que 
na doença de Alzheimer típica. 
 
• CARACTERISTICAS DIAGNOSTICAS 
 
 
Transtorno neurocognitivo frontotemporal maior ou leve compreende uma série de variantes 
sindrômicas, caracterizadas pelo desenvolvimento progressivo de mudança comportamental e 
de personalidade e/ou prejuízo na linguagem. A variante comportamental e três variantes 
linguísticas (semântica, agramatical/não fluente e logopênica) mostram padrões distintos de 
atrofia cerebral e alguma neuropatologia distintiva. Devem ser atendidos os critérios para a 
variante comportamental ou linguística para que seja feito o diagnóstico, mas muitas pessoas 
apresentam características de ambas. 
 
Indivíduos com a variante comportamental do TNC frontotemporal maior ou leve apresentam 
graus variados de apatia ou desinibição. Podem perder interesse na socialização, no 
autocuidado e nas responsabilidades pessoais ou evidenciar comportamentos socialmente 
inadequados. 
 
O insight está, em geral, prejudicado, o que costuma retardar a consulta médica. O primeiro 
encaminhamento costuma ser a um psiquiatra. Os indivíduos podem desenvolver mudanças no 
estilo social e nas crenças religiosas e políticas, com movimentos repetitivos, acumulação, 
mudanças no comportamento alimentar e hiperoralidade. Nos estágios posteriores, pode 
ocorrer perda de controle dos esfincteres. Declínio cognitivo é menos destacado, e testes 
formais podem mostrar relativamente poucas deficiências nos estágios iniciais. Os sintomas 
neurocognitivos comuns incluem falta de planejamento e organização, distratibilidade e 
julgamento insatisfatório. 
 
Deficiências na função executiva, como desempenho ruim em testes de flexibilidade mental, 
raciocínio abstrato e inibição de resposta estão presentes, embora aprendizagem e memória 
estejam relativamente poupadas, com as capacidades perceptomotoras quase sempre 
preservadas nos estágios iniciais. 
 
Indivíduos com a variante linguística do TNC frontotemporal maior ou leve apresentam afasia 
progressiva primária, com surgimento gradual, com três subtipos comumente descritos: 
variante semântica, variante agramatical/não fluente e variante logopênica, sendo que cada 
uma reúne características distintivas e neuropatologia correspondente. “Provável” é 
diferenciado de “possível” TNC frontotemporal pela presença de fatores genéticos etiológicos 
(p. ex., mutações na codificação genética para a proteína tau associada aos microtúbulos) ou 
pela presença de atrofia distintiva ou atividade reduzida nas regiões frontotemporais, em 
imagens estruturais ou funcionais. 
 
• MARCADORES DIAGNÓSTICOS 
 
Imagem por tomografia computadorizada (TC) ou por ressonância magnética estrutural (RMe) 
pode mostrar padrões distintos de atrofia. Na variante comportamental do TNC frontotemporal 
maior ou leve, os dois lobos (em especial os médio-frontais) e os lobos temporais anteriores 
estão atróficos. Na variante linguística semântica do TNC maior ou leve, o lobo intermediário, o 
inferior e o anterior estão bilateralmente atróficos, embora de forma assimétrica, com o lado 
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esquerdo normalmente mais afetado. A variante linguística não fluente do TNC frontotemporal 
maior ou leve está associada a atrofia predominantemente insular-frontal posterior esquerda. 
 
A variante logopênica do TNC frontotemporal maior ou leve está associada a atrofia 
predominantemente parietal ou perisilviana posterior esquerda. Imagens funcionais 
demonstram hipoperfusão e/ou hipometabolismo cortical nas regiões cerebrais 
correspondentes, que podem estar presentes nos primeiros estágios na ausência de 
anormalidade estrutural. Biomarcadores de surgimento mais recente para a doença de 
Alzheimer (p. ex., níveis de tau e beta-amiloide do líquido cerebrospinal e imagem amiloide) 
podem ajudar no diagnóstico diferencial, mas a distinção da doença de Alzheimer pode 
continuar difícil (a variante logopênica costuma, na verdade, ser uma manifestação dessa 
doença). 
 
Nos casos familiares de TNC frontotemporal, a identificação de mutações genéticas pode ajudar 
a confirmar o diagnóstico. Mutações associadas ao TNC frontotemporal incluem os genes 
codificadores da proteína tau associada aos microtúbulos (MAPT) e à granulina (GRN), o gene 
C9ORF72, a proteína de resposta transativa de ligação ao DNA de 43 kDa (TDP-43 ou TARDBP), 
a proteína que contém valosina (valosin-containing protein – VCP), a proteína 2B modificadora 
da cromatina (CHMP2B) e a proteína fusionada no sarcoma (FUS). 
 
• CONSEQUÊNCIAS FUNCIONAIS DO TRANSTORNO NEUROCOGNITIVO 
FRONTOTEMPORAL MAIOR OU LEVE. 
 
Devido à idade relativamente precoce do início do transtorno, este costuma afetar o local de 
trabalho e a vida familiar. Considerando-se o envolvimento da linguagem e/ou do 
comportamento, o funcionamento costuma ficar prejudicado de forma mais grave 
relativamente cedo no curso. Para indivíduos com a variante comportamental, antes do 
esclarecimento diagnóstico, pode ter ocorrido ruptura familiar significativa, envolvimento legal 
e problemas no local de trabalho devido a comportamentos socialmenteinadequados. O 
prejuízo funcional devido à mudança comportamental e à disfunção linguística, que pode incluir 
hiperoralidade, perambulação impulsiva e outros comportamentos desinibidos, pode ir muito 
além do resultante da perturbação cognitiva, ocasionando, por vezes, internação em casa de 
repouso ou institucionalização. Esses comportamentos podem ser gravemente disruptivos, 
mesmo em locais com estrutura de atendimento, sobretudo quando os indivíduos são de outro 
modo saudáveis, não fragilizados e estão livres de outras comorbidades médicas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Patrícia Miranda- MEDICINA 
 
Transtorno Neurocognitivo Maior ou leve com Corpos de Lewy 
 
São atendidos os critérios para o transtorno neurocognitivo maior ou leve. 
 
O transtorno tem surgimento insidioso e progressão gradual 
 
 O transtorno atende a uma combinação de 
características diagnosticas centrais e sugestivas 
para provável ou possível transtorno 
neurocognitivo com corpos de lewy. 
 
Para provável transtorno: O indivíduo tem duas 
características centrais ou uma sugestiva com um 
ou mais dois aspectos principais 
 
 
Para possível transtorno: o indivíduo tem 
apenas uma característica central ou um ou mais aspectos 
sugestivos 
 
1. Características diagnósticas centrais: 
a. Cognição oscilante, com variações acentuadas na 
atenção e no estado de alerta. 
b. Alucinações visuais recorrentes, bem formadas e 
detalhadas. 
c. Características espontâneas de parkinsonismo, com 
aparecimento subsequente ao desenvolvimento 
do declínio cognitivo 
 
2.caracteristicas diagnosticas sugestivas. 
a. Atende a critérios de transtorno comportamental do 
sono do movimento rápido dos 
olhos (ou sono REM – rapid eye movement). 
b. Sensibilidade neuroléptica grave. 
A perturbação não é mais bem explicada por doença vascular cerebral, outra doença neurodegenerativa, efeitos de uma substância ou outro transtorno 
mental, neurológico ou sistêmico. 
 
 
 
Patrícia Miranda- MEDICINA 
 
 
• CARACTERISTICAS DIAGNOSTICAS 
 
Transtorno neurocognitivo maior ou leve com corpos de Lewy (TNCCL), no caso de TNC maior, 
corresponde à condição conhecida como demência com corpos de Lewy (DCL). O transtorno 
inclui não somente prejuízo progressivo (com as primeiras mudanças ocorrendo mais na atenção 
complexa e na função executiva do que na aprendizagem e na memória) como também 
alucinações visuais complexas recorrentes e sintomas concorrentes de transtorno 
comportamental do sono com movimento rápido dos olhos (REM) (que pode ser uma 
manifestação muito precoce), além de alucinações de outras modalidades sensoriais, depressão 
e delírios. 
 
Os sintomas oscilam em um padrão que pode se assemelhar a delirium, embora não possa ser 
encontrada uma causa subjacente. A apresentação variável dos sintomas de TNCCL reduz a 
probabilidade de todos os sintomas serem observados em uma consulta clínica breve, havendo 
necessidade de uma investigação completa das observações do cuidador. O uso de escalas de 
avaliação especificamente criadas para avaliar oscilações pode ajudar no diagnóstico. Outro 
aspecto central é o parkinsonismo espontâneo, que deve começar após o surgimento do declínio 
cognitivo; por convenção, são observados déficits cognitivos maiores, no mínimo, um ano antes 
dos sintomas motores. O parkinsonismo também deve ser diferenciado de sinais extrapiramidais 
induzidos por neurolépticos. É fundamental o diagnóstico preciso para um planejamento seguro 
do tratamento, uma vez que até 50% dos indivíduos com TNCCL têm sensibilidade grave a 
fármacos neurolépticos, e esses medicamentos devem ser usados com muita cautela no 
controle das manifestações psicóticas. 
 
O diagnóstico de TNCCL leve é apropriado para indivíduos que apresentam aspectos centrais ou 
sugestivos, em um estágio em que prejuízos cognitivos ou funcionais não têm gravidade 
suficiente para atenderem aos critérios de TNC maior. Da mesma forma que para todos os TNCs 
leves, porém, com frequência haverá evidências insuficientes que justifiquem qualquer etiologia 
isolada, sendo mais apropriado o uso de um diagnóstico não especificado. 
 
• DESENVOLVIMENTO CLÍNICO 
 
O TNCCL é um doença gradualmente progressiva, com surgimento insidioso. Há, porém, com 
frequência, uma história prodrômica de episódios de confusão (delirium) de surgimento agudo, 
comumente precipitados por doença ou cirurgia. A distinção entre TNCCL, em que os corpos de 
Lewy são basicamente de localização cortical, e TNC maior ou leve devido à doença de Parkinson, 
em que a patologia é basicamente nos gânglios da base, é a ordem em que aparecem os 
sintomas cognitivos e motores. 
Indivíduos com TNCCL têm quedas repetidas e síncope, além de episódios passageiros de perda 
de consciência sem explicação. Disfunção autonômica, como hipotensão ortostática e 
incontinência urinária, pode ser observada. São comuns alucinações auditivas e não visuais, da 
mesma forma que delírios sistematizados, identificação errônea delirante e depressão. 
Patrícia Miranda- MEDICINA 
 
No TNCCL, o declínio é manifestado cedo no curso da doença, pelo menos um ano antes do 
surgimento dos sintomas motores. 
 
O curso da doença pode ser caracterizado por platôs ocasionais, mas eventualmente há 
progressão, que vai da demência grave à morte. A duração média da sobrevida é de 5 a 7 anos 
nas séries clínicas. O aparecimento de sintomas costuma ser observado a partir da sexta até a 
nona década de vida, com a maior parte dos casos tendo o surgimento quando as pessoas 
afetadas estão na metade da sétima década de vida. 
 
• MARCADORES DIÁGNOSTICOS 
 
A doença neurodegenerativa subjacente é essencialmente uma sinucleinopatia em razão de 
duplicações errôneas e agregação da alfa-sinucleína. Testes cognitivos que vão além do uso de 
instrumentos breves para rastreio podem ser necessários para definir os déficits com clareza. 
 
Escalas avaliativas, criadas para medir oscilações, podem ser úteis. A condição associada de 
transtorno comportamental do sono REM pode ser diagnosticada por meio de um estudo formal 
do sono ou identificada por perguntas ao paciente ou a um informante sobre sintomas 
relevantes. 
 
Sensibilidade neuroléptica (desafio) não é indicada como marcador diagnóstico, mas, se ocorre, 
faz surgir a suspeita de TNCCL. Uma característica diagnóstica sugestiva é a baixa captação do 
transportador de dopamina estriatal em tomografia computadorizada por emissão de fóton 
único (SPECT), ou tomografia por emissão de pósitrons (PET). Outros marcadores clínicos 
potencialmente úteis incluem a conservação relativa de estruturas temporais médias em 
imagens por tomografia computadorizada/ressonância magnética do cérebro; a captação 
reduzida do transportador de dopamina estriatal nos exames de SPECT/PET; a baixa captação 
generalizada em SPECT/PET de perfusão, com atividade occipital reduzida; e a cintilografia do 
miocárdio MIBG anormal, sugerindo denervação simpática: atividade destacada com ondas 
lentas no eletrencefalograma, com ondas transientes no lobo temporal. 
 
• CONSEQUÊNCIAS FUNCIONAIS DO TRANSTORNO NEUROCOGNITIVO MAIOR OU LEVE 
COM CORPOS DE LEWY. 
 
Pessoas com TNCCL estão mais prejudicas funcionalmente do que o esperado para seus 
déficits cognitivos quando comparadas a indivíduos com outras doenças degenerativas, como 
a doença de Alzheimer. Em grande parte, isso é consequência de prejuízos autonômicos e 
motores, causadores de problemas de higiene íntima, movimentação e ato alimentar. Distúrbios 
do sono e sintomas psiquiátricos proeminentes podem também ser parte das dificuldades 
funcionais. Assim, a qualidade de vida de indivíduos com esse transtorno costuma ser 
significativamente pior do que a daqueles com doença de Alzheimer. 
 
 
 
 
Patrícia Miranda- MEDICINA 
 
Transtorno Neurocognitivo Vascular Maior ou Leve 
 
São atendidos os critérios para transtorno neurocognitivo maior ou leve. 
 
Os aspectos clínicos são consistentes com uma etiologiavascular, conforme 
sugerido por um 
dos seguintes: 
 
1. Surgimento de déficits cognitivos está temporariamente relacionado 
com um ou mais de um evento cerebrovascular. 
2. Evidências de declínio são destacadas na atenção complexa 
(incluindo velocidade de processamento) e na função executiva 
frontal. 
 
 Há evidências da presença de doença cerebrovascular a partir da história, do exame físico e/ou de neuroimagens consideradas suficientes para 
responder pelos déficits cognitivos. 
 
Os sintomas não são bem explicados por outra doença cerebral ou transtorno sistêmico. 
 
 
 
 
- Transtorno neurocognitivo maior ou leve é a segunda causa mais comum de TNC depois da doença de Alzheimer. A estatísticas de prevalência referente a 
demência vascular variam de 0,2% na faixa dos 65 a 70 anos até 16% em pessoas com 80 anos ou mais. 
 
Patrícia Miranda- MEDICINA 
• CARACTERISTICAS DIAGNOSTICAS 
 
 
A etiologia vascular pode variar de acidente vascular cerebral em grande vaso a doença 
microvascular; a apresentação é, assim, bastante heterogênea, derivada dos tipos de lesões 
vasculares e de sua extensão e localização. As lesões podem ser focais, multifocais ou difusas e 
ocorrer em várias combinações. 
 
Muitos indivíduos com TNC vascular maior ou leve apresentam infartos múltiplos, com um 
declínio agudo gradual ou flutuante na cognição, bem como períodos intervenientes de 
estabilidade e até mesmo alguma melhora. Outros podem ter surgimento gradual, com 
progressão lenta, rápido desenvolvimento de déficits, seguido de relativa estabilidade, ou outra 
apresentação complexa. 
 
Transtorno neurocognitivo vascular maior ou leve, com surgimento gradativo e progressão 
lenta, costuma ser decorrente de alguma doença dos pequenos vasos ou de lesões na substância 
branca, nos gânglios da base e/ou no tálamo. A progressão gradativa, nesses casos, costuma ser 
pontuada por eventos agudos, que deixam déficits neurológicos sutis. Os déficits cognitivos 
podem ser atribuídos a uma ruptura dos circuitos córtico-subcorticais, com possível influência 
na atenção complexa, em especial na velocidade do processamento de informações e na 
capacidade executiva. 
 
Certeza etiológica exige a demonstração de anormalidades na neuroimagem. A falta dessas 
neuroimagens pode resultar em imprecisão diagnóstica significativa pela omissão de infarto 
cerebral “silencioso” e lesões na substância branca. Se, entretanto, o prejuízo cognitivo está 
temporariamente associado a um ou mais acidentes vasculares cerebrais bem documentados, 
pode ser feito um diagnóstico provável na falta de neuroimagem. Evidências clínicas de doença 
cerebrovascular incluem a história documentada de acidente vascular cerebral, com declínio 
cognitivo temporariamente associado ao evento, ou sinais físicos consistentes com um acidente 
vascular cerebral (p. ex., hemiparesia, síndrome pseudobulbar, falha no campo visual). 
Evidências de neuroimagem (evidências de doença cerebrovascular em ressonância magnética 
ou tomografia computadorizada) englobam um ou mais dos seguintes: um ou mais grandes 
vasos infartados ou hemorrágicos, um único infarto ou hemorragia estrategicamente situada (p. 
ex., no giro angular, no tálamo, na porção anterior e basal do cérebro), dois ou mais infartos 
lacunares fora do tronco cerebral ou lesões extensas e confluentes da substância branca. Esta 
última, com frequência, é chamada de doença do vaso menor, ou mudanças isquêmicas 
subcorticais, em avaliações clínicas com neuroimagem. 
 
No TNC vascular leve, costuma ser suficiente a história de um só acidente vascular cerebral ou 
de doença extensa da substância branca. No TNC vascular maior, costumam ser necessários dois 
ou mais acidentes vasculares cerebrais, um acidente vascular cerebral estrategicamente situado 
ou uma combinação de doença da substância branca e uma ou mais lacunas. O transtorno não 
deve ser mais bem explicado por outro transtorno. Por exemplo, déficit proeminente de 
memória bem cedo no curso pode sugerir doença de Alzheimer; características parkinsonianas 
destacadas e precoces sugerem doença de Parkinson; e uma associação próxima entre o início 
e a depressão sugere depressão. 
 
 
• CARACTERÍSTICAS ASSOCIADAS QUE APOIAM O DIANÓSTICO 
 
A avaliação neurológica costuma revelar história de acidente vascular cerebral e/ou episódios 
isquêmicos transitórios, além de sinais indicativos de infartos cerebrais. Encontram-se também 
Patrícia Miranda- MEDICINA 
normalmente associadas mudanças de personalidade e humor, abulia, depressão e oscilação 
emocional. Desenvolvimento de sintomas depressivos de aparecimento tardio, acompanhados 
de desaceleração psicomotora e disfunção executiva, é uma apresentação comum entre idosos 
com doença isquêmica progressiva em pequenos vasos (“depressão vascular”). 
 
• DESENVOLVIMENTO E CURSO 
 
Pode ocorrer TNC maior ou leve em qualquer idade, ainda que a prevalência aumente 
exponencialmente após os 65 anos. Em pessoas idosas, patologias adicionais podem, em parte, 
ser as responsáveis pelos déficits neurocognitivos. O curso pode variar de início agudo com 
melhora parcial para declínio gradual a progressivo, com flutuações e platôs de duração variável. 
O TNC vascular subcortical puro maior ou leve pode ter um curso progressivo lento, que simula 
TNC maior ou leve devido à doença de Alzheimer. 
 
• MARCADORES DIAGNÓSTICOS. 
 
Neuroimagens estruturais, usando ressonância magnética ou TC, têm papel importante no 
processo diagnóstico. Não existem outros biomarcadores estabelecidos de TNC vascular maior 
ou leve. 
 
Transtorno neurocognitivo vascular maior ou leve costuma estar associado a déficits físicos, 
causadores de mais incapacidade. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Patrícia Miranda- MEDICINA 
Exame psiquiátrico do paciente idoso 
 
 
A coleta da história psiquiátrica e o exame do estado mental de adultos idosos seguem o mesmo 
formato que para adultos mais jovens; no entanto, devido à alta prevalência de transtornos 
cognitivos em pessoas idosas, os psiquiatras precisam determinar se um paciente compreende 
a natureza e o propósito do exame. Quando um paciente é cognitivamente prejudicado, deve 
ser obtida uma história independente com um membro da família ou cuidador. O paciente deve, 
ainda, ser visto sozinho – mesmo em casos de clara evidência de prejuízo – para preservar a 
privacidade da relação médico-paciente e para identificar pensamentos suicidas ou ideação 
paranoide, os quais podem não ser expressos na presença de um parente ou enfermeiro. 
 
Quando for realizado o exame do paciente idoso, é importante lembrar que os idosos diferem 
entre si de forma marcante. A abordagem de exame deve levar em conta se se trata de uma 
pessoa de 75 anos saudável que recentemente se aposentou de uma segunda carreira ou se é 
uma pessoa frágil de 96 anos que acabou de perder o único parente vivo com a morte da filha 
cuidadora de 75 anos. 
 
• História psiquiátrica 
 
Uma história psiquiátrica completa inclui a identificação preliminar (nome, idade, sexo, estado 
civil), queixa principal, história da doença atual, história de doenças prévias, história pessoal e 
história familiar. Uma revisão das medicações (incluindo medicações sem prescrição) que o 
paciente está usando atualmente ou usou no passado recente também é importante. 
 
Pacientes com mais de 65 anos frequentemente têm queixas subjetivas de um pequeno 
comprometimento da memória, como o esquecimento de nomes das pessoas ou perda de 
objetos. Também podem ocorrer problemas cognitivos menores devido à ansiedade na situação 
de entrevista. Esses prejuízos associados à idade não são significativos; o termo esquecimento 
senescente benigno foi utilizado para descrevê-los. 
 
 
A história da infância e adolescência de um paciente pode fornecer informações sobre a 
organização da personalidade e dar pistas sobre estratégias de enfrentamento e mecanismos 
de defesa usados sob estresse. Uma história de dificuldade de aprendizagemou disfunção 
cerebral mínima é significativa. Os psiquiatras devem investigar sobre amigos, esportes, lazer, 
atividades sociais e trabalho. A história ocupacional deve incluir os sentimentos do paciente 
sobre trabalho, relações com os pares, problemas com autoridade e atitudes em relação à 
aposentadoria. O paciente também deve ser questionado sobre planos para o futuro. Quais 
são suas expectativas e seus medos? 
 
A história familiar deve incluir a descrição do paciente das atitudes dos seus pais e a adaptação 
deles à velhice e, se for indicado, as causas das suas mortes. A doença de Alzheimer é transmitida 
como um traço autossômico dominante em 10 a 30% dos filhos de pais com essa doença; 
depressão e dependência de álcool também ocorrem nas famílias. 
A situação social atual do paciente deve ser avaliada. Quem cuida do paciente? O paciente tem 
filhos? Quais são as características das relações pai-filho do paciente? Uma história financeira 
ajuda o psiquiatra a avaliar o papel das dificuldades econômicas na doença do paciente e a 
fazer recomendações realistas de tratamento. 
Patrícia Miranda- MEDICINA 
A história conjugal inclui uma descrição do cônjuge e as características do relacionamento. Se o 
paciente for viúvo ou viúva, o psiquiatra deve explorar como foi feito o luto. Se a perda do 
cônjuge ocorreu no ano anterior, o paciente está em alto risco de um evento físico ou psicológico 
adverso. 
A história sexual do paciente inclui atividade sexual, orientação, libido, masturbação, casos 
extraconjugais e sintomas sexuais (p. ex., impotência e anorgasmia). Os clínicos jovens podem 
ter que superar os próprios preconceitos em relação a tomar a história sexual: sexualidade é 
uma área de interesse para muitos pacientes geriátricos, que são receptivos à oportunidade de 
falarem sobre seus sentimentos e atitudes sexuais 
 
• EXAME DO ESTADO MENTAL 
 
 
 
O exame do estado mental oferece uma visão transversal de como o paciente pensa, sente e se 
comporta durante o exame. Com adultos idosos, um psiquiatra pode não conseguir se basear 
em um único exame para responder a todas as perguntas diagnósticas. Poderá ser necessário 
repetir os exames devido às alterações flutuantes na família do paciente. 
 
- Descrição geral. Uma descrição geral do paciente inclui aparência, psicomotricidade, atitude 
em relação ao examinador e atividade da fala. 
Perturbações motoras (p. ex., marcha arrastada, postura inclinada, movimentos circulares dos 
dedos, tremores e assimetria corporal) devem ser observadas. Movimentos involuntários da 
boca ou língua podem ser efeitos adversos de medicação fenotiazínica. Muitos pacientes 
deprimidos parecem ser lentos na fala e no movimento. A face semelhante a uma máscara 
Patrícia Miranda- MEDICINA 
ocorre na doença de Parkinson. A fala do paciente pode ser pressionada em estados agitados, 
maníacos e ansiosos. Lacrimejamento e choro franco ocorrem em transtornos depressivos e 
cognitivos, especialmente se o paciente se sente frustrado por não conseguir responder uma 
das perguntas do examinador. A presença de um aparelho auditivo ou outra indicação de que o 
paciente tem problemas de audição (p. ex., pedir que as perguntas sejam repetidas) 
deve ser observada. 
A atitude do paciente em relação ao examinador – cooperativo, desconfiado, reservado, 
insinuante – pode fornecer informações sobre possíveis reações transferenciais. Devido à 
transferência, os idosos podem reagir a médicos mais jovens como se estes fossem figuras 
parentais, apesar da diferença de idade. 
 
- Avaliação funcional: Pacientes com mais de 65 anos devem ser avaliados quanto a sua 
capacidade de manter a independência e de realizar atividades da vida diária, que incluem 
higiene pessoal, preparo das refeições, vestir-se, cuidados pessoais e alimentação. O grau de 
competência funcional em seus comportamentos diários é uma consideração importante na 
formulação de um plano de tratamento para esses pacientes. 
 
- Humor, sentimentos e afeto. Suicídio é a principal causa da morte de idosos, e uma avaliação 
da ideação suicida é essencial. Solidão é a razão mais comum citada por adultos idosos que 
consideram o suicídio. Sentimentos de solidão, inutilidade, impotência e falta de esperança são 
sintomas de depressão, o que implica um alto risco de suicídio. 
O examinador deve perguntar especificamente sobre pensamentos de suicídio: o paciente acha 
que a vida não vale mais a pena ser vivida? Acha que estaria melhor morto ou que, quando 
morto, não seria mais uma carga para os outros? Esses pensamentos – em especial quando 
associados a abuso de álcool, viver sozinho, morte recente do cônjuge, doença física e dor 
somática – indicam um alto risco de suicídio. 
Perturbações nos estados de humor, mais notadamente depressão e ansiedade, podem 
interferir no funcionamento da memória. Um humor eufórico ou expansivo pode indicar um 
episódio maníaco ou sinalizar um transtorno demencial. A disfunção do lobo frontal 
frequentemente produz witzelsucht, que é a tendência a fazer trocadilhos e piadas e depois 
rir deles em voz alta. 
O afeto do paciente pode ser indiferente, embotado, contido, superficial ou inapropriado, os 
quais podem indicar um transtorno depressivo, esquizofrenia ou disfunção cerebral. Esses 
afetos são achados anormais importantes, embora não sejam patognomônicos de um 
transtorno específico. Disfunção no lobo dominante causa disprosódia, incapacidade de 
expressar sentimentos emocionais por meio da entonação da fala. 
 
- Perturbações perceptuais. Alucinações e ilusões por parte de idosos podem ser fenômenos 
transitórios resultantes da diminuição da acuidade sensorial. O examinador deve observar se o 
paciente está confuso sobre o tempo ou o lugar durante o episódio alucinatório; uma confusão 
aponta para uma condição orgânica. É particularmente importante perguntar ao paciente sobre 
percepções corporais distorcidas. 
Como alucinações podem ser causadas por tumores cerebrais e outras patologias focais, podem 
ser indicados exames diagnósticos. Doenças cerebrais podem causar deficiência perceptiva; 
agnosia, a incapacidade de reconhecer e interpretar o significado de impressões sensoriais, está 
associada a doenças cerebrais orgânicas. O examinador deve observar o tipo de agnosia – a 
negação de doença (anosognosia), a negação de uma parte do corpo (atopognosia) ou a 
incapacidade de reconhecer objetos (agnosia visual) ou rostos (prosopagnosia). 
 
- Expressão da linguagem. A categoria de expressão da linguagem no exame do estado mental 
geriátrico abrange as afasias, que são transtornos da expressão da linguagem relacionados a 
lesões orgânicas do cérebro. Os mais bem descritos são a afasia não fluente, ou de Broca, afasia 
Patrícia Miranda- MEDICINA 
fluente, ou de Wernicke, e afasia global, uma combinação de afasias fluentes e não fluentes. Na 
afasia não fluente, ou de Broca, a compreensão do paciente permanece intacta, mas a 
capacidade de falar está prejudicada – ele não consegue pronunciar “metodista episcopal”. 
As palavras em geral são pronunciadas incorretamente, e a fala pode ser telegráfica. Um teste 
simples para afasia de Wernicke é apontar para alguns objetos comuns – como uma caneta ou 
lápis, uma maçaneta de porta e um interruptor de luz – e pedir que o paciente os nomeie. O 
paciente também pode não conseguir demonstrar o uso de objetos simples, como uma chave e 
um fósforo (apraxia ideomotora). 
 
- Funcionamento visuoespacial. Algum declínio na capacidade visuoespacial é normal com o 
envelhecimento. Pedir que o paciente copie figuras ou um desenho pode ser útil na avaliação 
da função. Deve ser realizada uma avaliação neuropsicológica quando o funcionamento 
visuoespacial estiver evidentemente prejudicado. 
 
- Pensamento. Os distúrbios no pensamento incluem neologismos, salada de palavras, 
circunstancialidade, afrouxamento das associações, fuga de ideias, associação com sons e 
bloqueio. A perda da capacidade de reconhecer a nuance dos significados (pensamentoabstrato) pode ser um sinal precoce de demência. O pensamento é, então, descrito como 
concreto ou literal. 
O conteúdo do pensamento deve ser examinado para fobias, obsessões, preocupações 
somáticas e compulsões. Ideias sobre suicídio ou homicídio devem ser discutidas. O examinador 
deve determinar se delírios estão presentes e como eles afetam a vida do paciente. Delírios 
podem estar presentes em pacientes de casas de repouso e podem ter sido uma razão para sua 
admissão. Ideias de referência ou de influência devem ser descritas. Pacientes com deficiência 
auditiva podem ser classificados de maneira errônea como paranoides ou desconfiados 
 
- Sensório e cognição. Sensório refere-se ao funcionamento dos sentidos especiais; cognição 
refere-se ao processamento de informações e ao intelecto. A investigação das duas áreas, 
conhecida como exame neuropsiquiátrico, consiste na avaliação do clínico e em uma bateria 
extensa de testes psicológicos. 
 
- CONSCIÊNCIA. Um indicador sensível da disfunção do cérebro é um estado alterado de 
consciência no qual o paciente parece não estar alerta, mostra flutuações nos níveis de 
consciência ou parece estar letárgico. Em casos severos, o paciente está sonolento ou em estado 
de torpor. 
 
- ORIENTAÇÃO. Deficiência de orientação no tempo, no espaço e para a pessoa está associada 
a transtornos cognitivos. Com frequência, é observado comprometimento cognitivo em 
transtornos do humor, transtornos de ansiedade, transtornos factícios, transtorno conversivo e 
transtornos da personalidade, especialmente durante períodos de severo estresse físico ou 
ambiental. O examinador deve testar a orientação no espaço pedindo que o paciente descreva 
sua localização atual. A orientação para a pessoa pode ser abordada de duas maneiras: o 
paciente sabe seu nome, e os enfermeiros e os médicos são identificados como tais? O tempo é 
testado ao ser perguntado ao paciente a data, ano, mês e dia da semana. 
Ele também deve ser questionado sobre a duração de tempo passado em um hospital, durante 
qual estação do ano isso ocorreu e como sabe esses fatos. É dado maior significado às 
dificuldades referentes à pessoa do que a dificuldades de tempo e espaço, e é dado mais 
significado à orientação no espaço do que à orientação no tempo. 
 
- MEMÓRIA. A memória em geral é avaliada em termos de memória imediata, recente e remota. 
A retenção imediata e a recordação são testadas dando ao paciente seis dígitos a serem 
repetidos avançando e retrocedendo. O examinador deve registrar o resultado da capacidade 
Patrícia Miranda- MEDICINA 
de lembrar-se do paciente. Pessoas sem memória prejudicada em geral conseguem lembrar seis 
dígitos avançando e cinco ou seis dígitos retrocedendo. 
O clínico deve ter conhecimento de que a capacidade de se sair bem em testes de abrangência 
de dígitos está prejudicada em pessoas extremamente ansiosas. A memória remota pode ser 
testada ao serem perguntados local e data de nascimento, nome da mãe antes de ela se casar e 
os nomes e datas de nascimento dos filhos do paciente. 
Nos transtornos cognitivos, a memória recente se deteriora primeiro, e sua avaliação pode ser 
realizada de várias maneiras. Alguns examinadores dão ao paciente os nomes de três itens no 
início da entrevista e pedem que ele se lembre deles mais tarde. Outros preferem contar uma 
história curta e pedir ao paciente que a repita literalmente. A memória do passado recente 
também pode ser testada perguntando ao paciente seu local de residência, incluindo o número 
da rua, o meio de transporte até o hospital e alguns eventos atuais. Se o indivíduo tiver um 
déficit de memória, como amnésia, deve ser realizada uma testagem detalhada para determinar 
se ela é retrógrada (perda da memória antes de um evento) ou anterógrada (perda da memória 
após o evento). A retenção e a recordação também podem ser testadas fazendo o paciente 
recontar uma história simples. Aqueles que confabulam inventam novo material ao recontar a 
história. 
 
- TAREFAS INTELECTUAIS, INFORMAÇÕES E INTELIGÊNCIA. Várias tarefas intelectuais podem 
ser apresentadas para estimar o acervo de conhecimentos gerais do paciente e seu 
funcionamento intelectual. Contagem e cálculos podem ser testados pedindo ao paciente que 
subtraia 7 de 100 e continue subtraindo 7 do resultado até que o número 2 seja atingido. O 
examinador registra as respostas como uma linha de base para testes futuros. Ele também pode 
pedir que o paciente faça uma contagem regressiva de 20 até 1 e registrar o tempo necessário 
para concluir o exercício. 
O acervo de conhecimentos gerais do paciente está relacionado à inteligência. Pode ser 
perguntado o nome do presidente do país, pedir que nomeie as três maiores cidades do país, 
que diga qual é a população do país e dê a distância entre duas grandes cidades. O examinador 
deve levar em conta o nível de instrução do paciente, status socioeconômico e experiência geral 
de vida na avaliação dos resultados de alguns desses testes. 
 
- LEITURA E ESCRITA. Pode ser importante que o clínico examine a leitura e a escrita do paciente 
para determinar se ele tem um déficit específico na fala. O examinador pode pedir a ele que leia 
uma história simples em voz alta ou escreva uma frase curta para testar um transtorno de leitura 
ou escrita. Deve ser observado se o indivíduo é destro ou canhoto. 
 
- JULGAMENTO. Julgamento é a capacidade de agir de maneira apropriada em várias situações. 
O paciente mostra julgamento prejudicado? O que ele faria se encontrasse um envelope 
endereçado e selado na rua? O que faria se sentisse cheiro de fumaça no teatro? Ele consegue 
discriminar? Qual é a diferença entre um anão e um menino? 
 
• AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA. 
 
Um exame neuropsicológico completo inclui uma bateria abrangente de testes que podem ser 
replicados por vários examinadores e podem ser repetidos ao longo do tempo para avaliar o 
curso de uma doença específica. O teste mais amplamente usado do funcionamento cognitivo 
atual é o Miniexame do Estado Mental (MEEM), que avalia orientação, atenção, cálculo, 
memória imediata e de curto prazo, linguagem e capacidade de seguir ordens simples. O MEEM 
é utilizado para detectar prejuízos, acompanhar o curso de uma doença e monitorar as respostas 
do paciente ao tratamento. Ele não é usado para fazer um diagnóstico formal. O escore máximo 
é 30. Idade e nível de instrução influenciam o desempenho cognitivo medido pelo MEEM. 
Patrícia Miranda- MEDICINA 
A avaliação das habilidades intelectuais é realizada com a Escala de Inteligência Wechsler para 
Adultos-Revisada (WAIS-R), que fornece escores de quociente de inteligência (QI) verbal, de 
execução e total. Os resultados de alguns testes, como os de vocabulário, se mantêm à medida 
que progride o envelhecimento; já os resultados de outros testes, como os das semelhanças e 
de substituição dígitosímbolo, não. A parte de execução na WAIS-R é um indicador mais sensível 
de dano cerebral do que a parte verbal. 
 
As funções visuoespaciais são sensíveis ao processo normal de envelhecimento. O Teste 
Guestáltico de Bender é um dos inúmeros instrumentos utilizados para testar as funções 
visuoespaciais; outro é a Bateria Halstead-Reitan, que é a bateria mais complexa dos testes que 
abrangem todo o espectro de processamento da informação e cognição. 
A depressão, mesmo na ausência de demência, com frequência prejudica o desempenho 
psicomotor, especialmente o funcionamento visuoespacial e a velocidade de desempenho 
motor. A Escala de Depressão Geriátrica é um instrumento de rastreamento útil que exclui 
queixas somáticas da sua lista de itens. A presença de queixas somáticas em uma escala de 
classificação tende a confundir o diagnóstico de um transtorno depressivo. 
 
- História medica: Os pacientes idosos têm problemas clínicos mais concomitantes, crônicos e 
múltiplos e tomam mais medicações do que os adultos jovens; muitas delas podem influenciar 
seu estado mental. A história médica inclui todas as doenças importantes,traumatismos, 
hospitalizações e intervenções de tratamento. O psiquiatra também deve estar alerta para 
doenças clínicas subjacentes. Infecções, distúrbios metabólicos e eletrolíticos e infarto do 
miocárdio e acidente vascular cerebral podem ser manifestados inicialmente por sintomas 
psiquiátricos. Humor depressivo, delírios e alucinações podem preceder outros sintomas da 
doença de Parkinson em muitos meses. Do mesmo modo, um transtorno psiquiátrico também 
pode causar sintomas somáticos, como perda de peso, desnutrição e inanição por depressão 
severa. 
A revisão cuidadosa das medicações (incluindo aquelas de venda livre, laxativos, vitaminas, 
tônicos e loções) e até de substâncias recentemente descontinuadas é extremamente 
importante. Os efeitos das substâncias podem ser duradouros e induzir depressão (p. ex., anti-
hipertensivos), prejuízo cognitivo (p. ex., sedativos), delirium (p. ex., anticolinérgicos) e 
convulsões (p. ex., neurolépticos). A revisão das medicações deve incluir detalhes suficientes 
para identificar o mau uso (superdosagem, subdose) e relacionar seu uso a dietas especiais. 
Também é importante uma história dietética; deficiências e excessos (p. ex., proteína, 
vitaminas) podem influenciar a função fisiológica e o estado mental. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Patrícia Miranda- MEDICINA 
Analisando o caso 
 
DONA MARÍLIA 
agitada, xingando todos. Tenta agredir quem se aproxima. 
 
Ela é paciente antiga da USF e foi avaliada há dois meses pela drª Cecília que disse que os exames 
de sangue estavam normais, mas ficou preocupada com o resultado de uns testes que aplicou e 
por isso pediu uma tomografia cerebral. Na época estava com insônia, inquieta e com episódios 
de choro. Recebeu prescrição de uma medicação mas filha, em cuja casa ela estava ficando 
(ficou por 1 mês) optou por não dar o medicamento. 
Já na casa de outro filho teve piora da insônia e caiu duas vezes nas andanças noturnas. Já a 
encontraram no quintal dizendo estar esperando o trem. Há uma semana não quer tomar 
banho. Fala muito do passado e pergunta várias vezes se o marido, que faleceu há 15 anos, já 
chegou do trabalho. Acaba de comer e volta a pedir comida. Acha estão envenenando sua 
comida e que alguém colocou feitiço na caixa d’água da casa e por isso não quer tomar banho e 
nem beber água. 
 
doença de Alzheimer + delirium 
delirium- insônia, irritabilidade, alucinações. 
alzheimer: 
Há surgimento insidioso e progressão gradual de prejuízo em um ou mais domínios cognitivos. 
 Dados apontam para transtorno neurocognitivo maior, pois ela esquece que já se alimentou, 
pergunta várias vezes do marido que já faleceu. O transtorno neurocognitivo maior é aquele em 
que as alterações causam efeitos negativos sobre a vida do paciente. Ele precisa de auxilio de 
pessoas 
Ela tem historico de doença de Alzheimer familiar? 
 
SR. DIRCEU 
Possivelmente o Sr Dirceu apresenta Delirium, devido as apresentações clinicas citadas no caso, 
como: 
 
Em relação ao curso, como apresentado no resumo acima, o delirium costuma durar cerca de 
uma semana, senhor Dirceu está em seu terceiro dia de sintomatologia. 
 
Ele apresenta inquietação e cochilos durante o dia. O Delirium pode estar associado a 
alternação de estado hipoativo e hierativo. Pode ter sido intensificado com uso de farmacos. 
Piora ao entardecer e à noite, quando diminuem os estimulos externos de orientação 
 
 Reclama de insetos na parede: ilusões ou alucinações; são perturbações comumente visuais 
 
Cochilos durante o dia: O delirium pode incluir perturbação que causam sonolência diurna 
agitação noturna, dificuldade para adormecer, sono excessivo durante o dia ou vigília durante a 
noite. Em alguns casos, pode ocorrer inversão total do sono-vigília noite-dia. 
Perturbações no sono-vigília são muito comuns no delirium, tendo sido propostas como um 
critério central para o diagnóstico. 
 
 
Patrícia Miranda- MEDICINA 
Ao mesmo tempo que a maioria dos indivíduos com delirium tem recuperação completa com 
ou sem tratamento, o reconhecimento e a intervenção precoces costumam reduzir sua duração. 
A condição pode progredir até estupor, coma, convulsões ou morte, em especial quando a causa 
subjacente continua sem tratamento. A mortalidade entre pessoas hospitalizadas com delirium 
é alta, e até 40% dos indivíduos com essa condição, sobretudo os com malignidades e outras 
doenças médicas subjacentes e significativas, morrem dentro de um ano após o diagnóstico 
 
"No exame fisico apresentou atitude indiferente, sonolento, desorientado, desatento com 
lentificação psicomotora" Critério 1 e 2 para diagnostico de delirium, olhar a tabela.