tutoria 2 Abdome Agudo Obstrutivo - NEOPLASIA DE INTESTINO

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TUTORIA 2 Hellen K.
Neoplasia do Intestino
2) Conhecer as principais causas de abdome Agudo Obstrutivo 
O abdome agudo obstrutivo, síndrome decorrente de uma obstrução intestinal, é uma afecção muito freqüente que engloba uma grande percentagem das internações causadas por dor abdominal. É causado pela presença de um obstáculo mecânico ou de uma alteração da motilidade intestinal que impede a progressão normal do bolo fecal. 
A obstrução intestinal compreende dois grandes grupos, segundo a causa da interrupção do trânsito: causa mecânica, que leva aos quadros de obstrução mecânica, e distúrbio da motilidade intestinal, que leva aos quadros de íleo adinâmico ou paralítico ralítico ou neurogênico (pseudo-obstrução). As causas mecânicas ocorrem pela presença de 
obstácu los intraluminares, como, por exemplo, cálculos biliares e bolo de áscaris, ou por fatores extraluminares, tais como as obstruções intrínsecas causadas por tumores, hematomas etc. ou pelas compressões extrínsecas, como, por exemplo, as aderências, hér nias, tumores etc. 
Classificações distintas são utilizadas para diferenciar as causas mecânicas:
Alta, quando o obstáculo ao trânsito situa-se no delgado proximal, ou baixa, quando o obstácu lo situa-se no delgado distal ou no colo;
Parcial, quando a oclusão da luz intestinal é incompleta, ou completa, quando a oclusão é total;
Aguda, quando de instalação abrupta, ou crônica (geralmente parcial), quando de instala ção lenta, com períodos de melhora e piora que se estendem por vários dias ou meses (p. ex., nas doenças inflamatórias intestinais ou nas aderências);
Simples, quando o suprimento de sangue ao intestino encontra-se íntegro, não havendo comprometimento da vitalidade da alça, ou estrangulada, quando há comprometimento do suprimento sangüíneo, podendo levar à isquemia e mesmo à necrose do intestino já obstruído mecanicamente;
Em alça fechada (p. ex., hérnias, volvos), quando existe obstáculo em dois níveis, impedindo tanto a progressão quanto o refluxo do conteúdo da alça; nessas condições, pode ocorrer grande distensão e sofrimento da alça.
Fisiopatologia:
 É necessário entender os mecanismos fisiopatológicos que ocorrem na presença de uma obstrução intestinal, isto será importante para o manejo do paciente
Obstrução Intestinal Mecânica Simples: 
As principais alterações fisiológicas do intestino com obstrução mecânica, porém com suprimento de sangue intacto, são o acúmulo de líquido e gás acima do ponto de obstrução e a alteração da motilidade intestinal, que, somados, levam a altera ções sistêmicas importantes.
As alterações são em decorrência do acúmulo de gases e líquido acima da área obstruída e alteração da motilidade intestinal. Ocorre a perda de líquidos e eletrólitos por vômito e sequestro na alça intestinal. O líquido movimenta-se entre luz intestinal e sangue de duas formas: absorção (líquido da luz intestinal para a corrente sanguínea) e secreção (movimento do líquido do sangue para a luz intestinal). Levando a acúmulo de líquidos e eletrólitos no interiro do intestino. Com a evolução do processo há incremento do processo de secreção, levando a comprometimento das porções proximais à obstrução intestinal, com consequente congestão venosa, aumento da distensão de alças e edema de parede intestinal. O edema de parede intestinal provoca a perda de líquidos através da serosa para cavidade peritoneal. Estas perdas levam à hemoconcentração, hipovolemia, insuficiência renal, choque e morte se não forem corrigidas.
A peristalse intestinal estará aumentada na tentativa de se promover a propulsão do bolo fecal. Os períodos de aumento de persitalse serão intercalados com momentos de acalmia, estes irão variar conforme a altura da obstrução; variando de 3 a 4 minutos na obstrução alta e 10 a 15 minutos na obstrução baixa. Os movimentos peristálticos aumentados poderão agravar o edema de parede por traumatizá-las.
Obstrução Intestinal com Estrangulamento 
Nesta intercorrência há comprometimento do suprimento sanguíneo do intestino por compressão dos vasos mesentéricos levando à isquemia tecidual e necrose. A isquemia aliada ao acúmulo de líquidos e gases desencadeiam pequenos sangramentos na luz intestinal e nas paredes do intestino. Há também liberação de substâncias tóxicas geradas pelo segmento intestinal necrosado.
Obstrução em Alça fechada
Há obstrução em extremidades proximal e distal simultaneamente, podendo progredir rapidamente para estrangulamento.
Íleo Paralítico
Podendo ser de três tipos- íleo adinâmico, espástico e da oclusão vascular. A fisiopatologia do íleo adinâmico pode estar relacionada a alteração da resposta neuro- hormonal do intestino, é a situação mais comum, ocorrendo em cirurgias abdominais e extra-abdominais. 
O íleo espástico surge devido a hiperatividade do intestino. No íleo com oclusão vascular há incapacidade de coordenação da motilidade intestinal em função da isquemia.
Quadro clinico: 
Nesse tipo de abdome agudo, a dor é em cólica e difusa em todo o abdome. Além da cólica, o paciente apresenta distensão abdominal, que é mais intensa quanto mais distal for a obstrução no trato digestivo. Apresenta, ainda, parada de eliminação de gases e fezes, náuseas e vômitos conseqüentes à obstrução.
Exame físico geral
Alteração do estado geral;
Desidratação, fundamentalmente, devida aos vômitos e ao seqüestro de líquidos nas alças intestinais; os vômitos podem acarretar, além da perda líquida, perda hidroeletrolítica, determinando, às vezes, alcalose hipocalêmica;
Taquisfigmia, devida à desidratação;
Geralmente, o quadro não é acompanhado de febre; ela aparece quando temos uma complicação do quadro (peritonite bacteriana);
Hipotensão arterial pode estar presente em quadros prolongados.
Exame físico abdominal
Distensão abdominal (simétrica ou assimétrica);
Discreto desconforto à palpação, não caracterizando sinais de irritação peritoneal, a não ser quando há complicação do quadro;
Ruídos hidroaéreos aumentados em número e com alteração do timbre (timbre metálico); com o evoluir do processo e, portanto, com a isquemia da alça intestinal envolvida, os ruídos tendem a diminuir e, até, se tornar ausentes.
4) Avaliar os aspectos epidemiológicos e etiopatogenias dos tumores intestinais (Síndrome de Lynch, e polipose familiar) 
	Ao se analisar a distribuição proporcional da ocorrência de casos de câncer na população brasileira, observa-se que o câncer de intestino (cólon, reto e ânus), assim como em outros países, encontra-se entre os dez primeiros tipos de câncer mais incidentes.
	O intestino grosso é a sede mais frequente de neoplasias primárias no corpo humano. Estas podem ter caráter benigno, os adenomas, ou maligno, os carcinomas (adenocarcinomas).A grande maioria, senão todos os cânceres do intestino grosso, provêm de displasia epitelial acentuada, acrescida de alterações na diferenciação, crescimento e proliferação celular, que determinam a formação do adenoma (pólipo adenomatoso) e, subsequentemente, do adenocarcinoma.
	O câncer do cólon e reto, aqui denominado de câncer do intestino, encontra-se entre os dez primeiros tipos de câncer mais incidentes, sendo a quinta causa de morte por câncer no Brasil. Acomete semelhantemente indivíduos dos sexos masculino e feminino, principalmente após os 50 anos de idade.
Fatores de risco 
Os dois principais fatores de risco relacionados ao desenvolvimento do câncer do intestino são: idade maior ou igual a 50 anos e alimentação pobre em frutas, vegetais e fibras e rica em gordura animal. Além destes, outros fatores de risco também podem estar relacionados como: 
história de parentes de primeiro grau com adenomas diagnosticados antes dos 60 anos de idade; 
história pessoal pregressa de adenomas ou câncer de mama, ovário ou endométrio; 
história de colite ulcerativa crônica ou Doença de Crohn; 
algumas condições hereditárias, como a polipose adenomatosa familiar e o câncer colorretal hereditáriosem polipose.
Sinais e Sintomas
O câncer de intestino é assintomático durante um longo período de tempo. Os seguintes sinais podem acusar indício de câncer de intestino:
Fezes com sangue (coloração vermelho-preta das fezes) 
Incômodos ao defecar, por exemplo, pressão intestinal sem esvaziamento do intestino
Aparecimento de dores de barriga 
Alteração dos hábitos intestinais, por exemplo, troca-troca de desarranjos intestinais e prisão de ventre, fezes da grossura de um lápis, contrações ao evacuar, forte incidência de gases sem uma explicação clara
Perda de peso improvocada.
Prevenção: 
A prevenção deste tipo de câncer, assim como o da maioria dos cânceres, baseia-se na adoção de hábitos saudáveis de vida, com a prática regular de exercícios e uma alimentação saudável, rica em fibras, vegetais e frutas.
Detecção precoce 
	Indivíduos sintomáticos devem ser imediatamente encaminhados à consulta especializada em centros de referência para realização dos procedimentos diagnósticos necessários. 
	Com o intuito de reduzirmos a morbimortalidade por este câncer, recomenda-se a realização de exames periódicos em indivíduos assintomáticos na tentativa de detectarmos lesões pré-malignas (os pólipos adenomatosos) ou o câncer em fase inicial. Para tanto, todo indivíduo com idade igual ou maior que 50 anos deve ser submetido anualmente à pesquisa de sangue oculto nas fezes. Os indivíduos com pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva devem ser encaminhados para consulta especializada. 
	Indivíduos com risco aumentado para o câncer de intestino (história de parentes de primeiro grau com adenomas diagnosticados antes dos 60 anos de idade, história pessoal pregressa de adenomas, câncer de mama, ovário ou endométrio, portadores de colite ulcerativa crônica ou Doença de Crohn e as condições hereditárias acima mencionadas), devem ser encaminhados diretamente à consulta especializada.
	O diagnóstico precoce pode ser feito com base em dois métodos: controle de aparecimento de sangue nas fezes (teste de sangue oculto) e um exame de colonoscopia.
	O teste de sangue oculto serve para verificar a presença de sangue nas fezes, que não pode ser identificado a olho nu e pode ser um indício da existência de um tumor. 
	A colonoscopia serve para examinar a mucosa intestinal e extrair pólipos eventualmente formados. 
	Os exames profiláticos para um diagnóstico precoce devem ser repetidos regularmente. O clínico geral deverá orientar os pacientes quanto à periodicidade de repetição dos exames.
Câncer de Colorretal: 
 	O câncer colorretal, também chamado de carcinoma, tem origem na camada interna do intestino grosso, a camada mucosa. O processo que leva à formação de um carcinoma pode levar vários anos. Antes da transformação em carcinoma, a maioria dos tumores se origina a partir de pequenas lesões chamadas pólipos adenomatosos. Esses pólipos, apesar de benignos, são considerados precursores dos carcinomas colorretais. Portanto, uma das maneiras mais eficazes de evitar o aparecimento de câncer colorretal é por meio da remoção dos pólipos por meio da colonoscopia.
Diagnóstico: 
O câncer do intestino grosso (câncer colorretal) é um dos tipos com maior incidência em todo o mundo, principalmente nas regiões mais desenvolvidas. No Brasil é o segundo tumor mais incidente em mulheres e o terceiro em homens (exceto os casos de câncer de pele não melanoma). São estimados cerca de 34.280 novos casos em 2016.
Somente à medida que o tumor progride é que os sintomas tornam-se mais frequentes.
As queixas mais comuns são:
alteração do ritmo intestinal;
dores abdominais;
presença de sangue nas fezes;
dor ao evacuar.
Tanto os pólipos como os carcinomas em fases iniciais costumam quase não causar sintomas. Nesse sentido, o rastreamento é fundamental, já que tem como principal objetivo detectar a doença em fase inicial, muitas vezes ainda antes da completa transformação em carcinoma invasor. Com isso as chances de cura se tornam muito mais elevadas.
As recomendações atuais para o rastreamento do câncer colorretal incluem todas as pessoas acima dos 50 anos de idade, independentemente de apresentarem sintomas. No entanto, pacientes mais jovens, com histórico familiar de câncer, também devem ser avaliados.
A colonoscopia é o principal exame para o rastreamento do câncer colorretal. Consiste no estudo endoscópico do intestino grosso, ou seja, a introdução de uma câmera flexível pelo ânus. O exame é realizado sob sedação e requer um bom preparo do intestino por meio do uso de laxantes específicos. Durante a colonoscopia é possível detectar e remover, na maioria das vezes, os pólipos intestinais.
Estadiamento
Imediatamente após o diagnóstico de câncer de cólon ou reto, o próximo passo é a realização de exames para estadiamento da doença, que irão identificar a sua extensão. Nesses casos, estão incluídos os exames físicos, laboratorias, radiografias, tomografias, exames de ressonância magnética e, algumas vezes, o PET-CT.
A indicação e a sequência correta desses exames dependem da localização do tumor (cólon ou reto) e da suspeita de metástases. Todo o tratamento é planejado a partir do estadiamento, portanto não é correto iniciar o tratamento antes da identificação do grau de estadiamento.
Tratamento: 
O tratamento do câncer colorretal é multidisciplinar, ou seja, envolve cirurgia, quimioterapia e, nos tumores do reto, também a radioterapia.
A cirurgia é necessária em praticamente todos os casos e pode ser a única forma de tratamento, nas fases muito iniciais, porém, nem sempre é a primeira forma de tratamento. 
Em muitos casos de tumores do reto, pode ser necessária a realização de uma colostomia ou ileostomia. Isso significa a exteriorização ("colocar para fora") do intestino na parede abdominal para saída de fezes. Na grande maioria das vezes, a colostomia ou a ileostomia são provisórias, mas às vezes pode ser definitiva. A necessidade desse procedimento depende de vários fatores, sendo o principal deles a proximidade do tumor em relação ao ânus. Avanços nas técnicas cirúrgicas, assim como na radioterapia e na quimioterapia, têm permitido a ampliação das possibilidades de preservação da função evacuatória por via anal.
Polipose Adenomatose Familiar 
Pólipo é toda estrutura tecidual que se projeta acima da superfície da camada mucosa do trato digestivo, de forma regular e circunscrita, fazendo proeminência no seu lúmen.Os pólipos podem apresentar-se macroscopicamente como plano, séssil,subpediculado e pediculado.
A Polipose Adenomatosa Familiar (PAF) é uma doença hereditária caracterizada pela presença de múltiplos adenomas de cólon.
Esta síndrome é causada por uma mutação germinativa com herança genética autossômica dominante no gene APC (adenomatous polyposis coli), localizado no cromossomo 5q21.
O APC é um gene que associado à supressão tumoral, uma vez que a proteína por ele codificada promove a adesão de células através de sua ligação à β-catenina ou a microtúbulos. Redução da adesão e aumento da proliferação celular são consequências de anormalidades do mesmo.
Geralmente, os pólipos começam a crescer após a puberdade, com manifestações clinicas emtre a terceira e a quarta década de vida. 
Os pacientes desenvolvem 500 a 2500 adenomas colônicos sobre a superfície mucosa. São necessários no mínimo 100 pólipos para o diagnóstico da forma clássica desta doença.
O organismo humano é composto por células somáticas e germinativas. As células somáticas dividem-se por mitose, constituindo a maior parte dos tecidos humanos. No intestino grosso, o objetivo maior da mitose é a reposição das células da mucosa que morrem naturalmente de forma programada processo chamada de apoptose. As células germinativas dividem-se, sendo representadas pelos gametas, ligados á reprodução e transmissão de características hereditárias inclusive defeitos genéticos predisponentes para tumores colorretais.
A carcinogênese colorretal é complexa multicausal e composta de várias fases. Entre os possíveis agentes causais estão osfatores extrínsecos principalmente relacionadoo a dieta rica emm gorduras de animais e pobre em fibras vegetais, que podem levar as células colônicas e mutações genéticas adquiridas, também chamadas somáticas. Mutações herdadas, ou germinativas também podem ser consideradas como fatores causais iniciais importantes no aparecimento do câncer de colorretal; 
A Síndrome de Lynch 
A síndrome de Lynch (SL) é uma doença hereditária, com transmissão autossómica dominante, que se estima ser responsável por 3 a 5% da totalidade dos casos de cancro do cólon e recto (CCR). Os indivíduos com SL têm uma probabilidade próxima dos 70% de desenvolverem CCR. Este acontecimento ocorre geralmente em idades mais jovens, os tumores localizam-se sobretudo no cólon direito.
Responsável por cerca de 5% dos casos de câncer de intestino, a Síndrome de Lynch é decorrente de uma alteração genética que aumenta o risco de desenvolvimento de tumores no cólon e no reto. Além disso, pode aumentar também a predisposição ao câncer em outras regiões do corpo, como intestino delgado, endométrio, estômago, ovários, vias urinárias e mama. Trata-se de uma doença hereditária, ou seja, pode ser transmitida para os descendentes.  
5) Estabelecer os tipos de ostomias existentes e suas indicações 
	Os cuidados básicos com ostomias no hospital envolvem uma série de procedimentos importantes. A ostomia é um procedimento abdominal, realizada através de uma intervenção cirúrgica, para a saída das fezes ou urina. O estoma pode ser feito de urgência ou planejado. de  forma temporária ou definitiva. Há vários tipos de ostomias: respiratórios (traqueostomia), gástricos (gastrostomia), intestinais (colostomia e ileostomia) e urinário (urostomia).  O estoma não pode ser controlado voluntariamente e, por esta razão, deve ser usado uma bolsa coletora.
	A ostomia é uma intervenção cirúrgica que permite criar uma comunicação entre o órgão e o exterior,com a finalidade de construir um novo trajeto para saída das fezes e da urina ou para entrada de alimentos e medicações.
	Estoma é um tratamento cirúrgico que corrige distúrbios intestinais, é normalmente recomendado em pacientes que possuem parte do intestino bloqueado ou outra patologia que impeça a eliminação das fezes pelo reto.
	Ostomizado são pessoas que utilizam um dispositivo, geralmente uma bolsa, que permite recolher o conteúdo a ser eliminado através do estoma. 
Indicações para as Ostomias
Desvio do trânsito fecal em intervenções cirúrgicas para tratamento de ferimentos anorretocólicos;
Quando há obstruções do cólon terminal ocasionados por imperfuração anal,neoplasias ou processos inflamatórios;
Como paliativo nos casos de neoplasia inoperável do cólon distal com obstrução;
Amputação abdominoperineal do reto;
Câncer;
Fístulas reto-vaginais;
Perfurações não traumáticas de segmentos cólicos,como na diverticulite;
Lesões perineais extensas como na síndrome de Fournier;
Malformações congênitas;
Traumatismos.
Tipos de Ostomias
As ostomias são classificadas segundo a:
 função,permanência e órgão.
o Função:estomas de nutrição(gastrostomia e jejunostomia),drenagem(traqueostomia) e eliminação;
o  Permanência:temporárias e definitivas; 
o  Órgão:colostomia,ileostomia,urostomia e       cistostomia.
Traqueostomia
É um procedimento cirúrgico no pescoço que estabelece um orifício artificial na traquéia,abaixo da laringe,indicado em emergências e nas intubações prolongadas;
   A incisão é feita,entre o 2º e o 3º anel traqueal;
   Realizado em pacientes que necessitam de ventilação mecânica prolongada. 
Gastrostomia
É um procedimento cirúrgico para a fixação de uma sonda alimentar; É recomendado quando há a necessidade de alimentação por longo prazo,ao menos 3 a 6 meses.
Jejunostomia
Administração de medicações ou administração de nutrição enteral
Colostomia
É uma abertura criada cirurgicamente no cólon através do abdome.A finalidade da colostomia é permitir que as fezes não passem por um parte doente ou danificada do cólon.A colostomia não tem um músculo esfíncter,de modo que uma pessoa que tem uma colostomia não possui controle voluntário sobre sua evacuação intestinal. São realizadas para promover o restabelecimento ou a cicatrização da parte do intestino afetada pela doença, ou o seu tratamento.
Colostomia Ascendente
O estoma é feito na alça ascendente,lado direito do abdome.As fezes têm consistência semi-sólida.
Colostomia Transverso
O estoma é feito na alça do transverso,no lado esquerdo ou direito do abdome.As fezes têm consistência pastosa.
Colostomia Descendente
O estoma é feito na alça descendente,no lado esquerdo do abdome.As fezes têm consistência semi-sólida.
Ileostomia
A Ileostomia é uma abertura criada cirurgicamente no intestino delgado, através do abdome. A finalidade da ileostomia é permitir que as fezes não passem pelo cólon. Porque um ferimento ou doença como Colite, Ulcerativa ou Doença de Crohn, o cólon pode ser removido cirurgicamente, juntamente com o reto e o anûs. A ileostomia é um tipo de estoma intestinal que comunica o intestino delgado (íleo) com o exterior. Elimina geralmente fezes líquidas e funciona várias vezes ao dia. Normalmente localiza-se no quadrante inferior direito do abdome.
Urostomia: 
É uma abertura criada cirurgicamente para permitir a exteriorização de condutas urinárias para a parede abdominal, em alguns casos clínicos, para a manutenção da filtração renal; As urostomias cutâneas são as mais comuns e incluem a ureterostomia cutânea(estoma criada a partir de ureteres), a vesicostomia( o estoma é feito a partir da bexiga) e a nefrostomia(a drenagem de urina começa a partir do rim). A urostomia é um ostoma urinário que comunica o aparelho urinário com o exterior. Elimina urina em forma de gotas e continuamente.
Cistostomia: 
A cistostomia é a formação de uma abertura na bexiga urinária, por onde sairá a urina. É realizada em casos de obstrução da bexiga, distúrbios neurológicos da micção, cirurgia de bexiga ou de uretra, controle específico da micção, inflamação e/ou distúrbios da próstata /uretra, priapismo.
Definitiva ou permanentes: 
São realizados após a retirada da parte doente do intestino por amputação completa do órgão, inexistindo a possibilidade de reconstrução do trânsito intestinal, ou impossibilidade de restaurar a evacuação trans-retal.