Ética e Legislação na Auditoria Médica

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ÉTICA E LEGISLAÇÃO APLICADA NO PROCESSO DE AUDITORIA 1 
Aula 4: Auditor frente aos códigos vigentes no país. .................................................... 2 
Introdução ............................................................................................................................. 2 
Conteúdo ................................................................................................................................ 3 
Auditor médico no sistema de saúde nacional ........................................................... 3 
Resolução do CFM ............................................................................................................. 4 
Autonomia do auditor médico ....................................................................................... 4 
Liberdade e independência ............................................................................................. 4 
A resolução específica (CFM) .......................................................................................... 5 
Definição de auditoria médica ........................................................................................ 5 
Tipos de auditoria médica ............................................................................................... 5 
Auditoria de contas ........................................................................................................... 7 
Equipe de enfermagem .................................................................................................... 7 
Auditoria em contas hospitalares ................................................................................... 8 
Faturamento hospitalar .................................................................................................... 8 
Material educativo ............................................................................................................. 8 
Auditoria interna .............................................................................................................. 10 
Função da auditoria ........................................................................................................ 11 
Ética médica na auditoria em saúde ............................................................................ 11 
Normas regulamentadoras ............................................................................................ 13 
Cuidado ético ................................................................................................................... 13 
Aprenda Mais ....................................................................................................................... 14 
Referências........................................................................................................................... 15 
Exercícios de fixação ......................................................................................................... 17 
Chaves de resposta ..................................................................................................................... 24 
 
 
 ÉTICA E LEGISLAÇÃO APLICADA NO PROCESSO DE AUDITORIA 2 
 
Introdução 
Nesta aula, nosso enfoque está centrado no auditor médico frente à regulação 
do exercício de suas atribuições. Estudaremos as principais atividades 
realizadas por esse profissional no sistema de saúde nacional para 
compreendermos as normas que regulam as atividades do auditor. 
 
Objetivo: 
1. Compreender as competências, funções e atividades profissionais frente ao 
sistema de saúde nacional do Brasil; 
2. Entender os diversos processos da auditoria médica referentes à 
operacionalização dos processos de atividade profissional e fiscalização; 
3. Compreender as normas que regulam as atividades do auditor. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ÉTICA E LEGISLAÇÃO APLICADA NO PROCESSO DE AUDITORIA 3 
Conteúdo 
 
Auditor médico no sistema de saúde nacional 
O auditor é habilitado pela sua competência e possui postura e credibilidade 
profissionais necessárias para exercer sua função. 
 
A auditoria dos eventos de saúde constitui mecanismos de controle e avaliação 
dos recursos e procedimentos adotados. Portanto, ela objetiva resolubilidade e 
melhor qualidade da prestação dos serviços. 
 
A auditoria médica se distingue como ato médico e exige conhecimento 
técnico da profissão. Loverdos (1999) esclarece que a auditoria médica consiste 
em uma análise das boas práticas de assistência à saúde e do contrato entre as 
partes (paciente, médico, hospital e patrocinador do evento) que afere a 
execução de procedimentos e confere os valores cobrados, garantindo, assim, 
que o pagamento seja justo, correto e acompanhado de qualidade no 
atendimento prestado ao paciente. 
 
A auditoria médica realiza revisão, perícia, intervenções e exames de contas de 
serviços ou procedimentos prestados por estabelecimentos de saúde. A 
auditoria médica é executada por auditores ligados a um prestador de saúde e 
operadoras de planos de saúde (agentes financeiros) responsáveis pelo 
pagamento das contas hospitalares e ambulatoriais. 
 
Para a fiscalização da prática dos atos médicos o Conselho Federal de Medicina 
(CFM) publicou a Resolução nº 1.614, de 08/02/2001, que determina que o 
médico designado a auditor deve estar regularizado no Conselho Regional de 
Medicina (CRM), na jurisdição onde presta seu serviço. 
 
 
 ÉTICA E LEGISLAÇÃO APLICADA NO PROCESSO DE AUDITORIA 4 
Resolução do CFM 
A resolução do CFM define que as empresas que realizam auditoria têm a 
obrigatoriedade de seus responsáveis técnicos estarem registrados nos CRM 
das jurisdições em que seus contratantes atuam. 
 
A função do auditor médico exige o sigilo profissional, devendo sempre anotar 
por escrito suas observações, conclusões e recomendações. Durante a 
realização do seu trabalho, pode solicitar ainda os esclarecimentos necessários, 
por escrito, ao médico assistente, sendo vedado divulgá-los, exceto por justa 
causa ou dever legal. Havendo indícios de ilícito ético, o médico auditor obriga-
se a comunicá-los ao CRM. 
 
Autonomia do auditor médico 
O auditor médico tem o direito de acessar in loco toda a documentação 
necessária, sendo-lhe vedada a retirada de prontuários ou cópias da instituição. 
Se necessário, examina o paciente ou acompanha procedimentos, desde que 
devidamente autorizado por ele, quando possível, ou por seu representante 
legal. 
 
No caso de indícios de irregularidades no atendimento ao paciente, 
atendimento esse para o qual a verificação necessite de análise do prontuário 
médico, permitem-se o acesso aos documentos e a realização de cópias para 
execução da auditoria. 
 
O auditor não poderá autorizar, vetar ou modificar procedimentos e 
terapêuticas indicados pelo médico assistente, salvo em situação de indiscutível 
conveniência para o paciente. Nesse caso, deverá fundamentar e comunicar o 
fato, por escrito, ao médico responsável. 
 
Liberdade e independência 
Na condição de integrante de equipe multiprofissional de auditoria, o médico 
deve respeitar a liberdade e a independência dos outros profissionais sem, 
 
 ÉTICA E LEGISLAÇÃO APLICADA NO PROCESSO DE AUDITORIA 5 
todavia, permitir a quebra do sigilo médico ou transferir sua competência a 
outros profissionais, mesmo quando pertencentes a sua equipe. 
 
Não compete ao médico, na função de auditor, a aplicação de quaisquer 
medidas punitivas ao médico assistente ou à instituição de saúde, cabendo-lhe 
somente recomendar as medidas corretivas em seu relatório para o fiel 
cumprimento da prestação da assistência médica. Também não poderá propor 
ou intermediar acordos entre as partes (contratantee prestadora) que visem a 
restrições ou limitações ao exercício da medicina ou aspectos pecuniários, além 
de ser proibida a sua remuneração ou gratificação por valores vinculados à 
glosa. 
 
A resolução específica (CFM) 
A resolução específica editada pelo CFM, o Código de Ética Médica, disciplina a 
atividade do médico investido na função de auditor, especialmente nos Artigos 
8º, 16, 19, 81, 108, 118 e 121. 
 
No âmbito do Sistema Único de Saúde, além dos preceitos éticos ora descritos, 
o médico auditor também deve observar o Decreto Federal n° 1.651, de 
28/09/1995, que regulamenta o Sistema Nacional de Auditoria. 
 
Definição de auditoria médica 
Uma vez surgidas as deficiências do sistema público, são oferecidas alternativas 
de assistência médica supletiva: as medicinas de grupo, as cooperativas 
médicas, os planos de saúde, as seguradoras, os sistemas de autogestão 
privados e estatais e os planos por administração (LOVERDOS, 1999). 
 
Tipos de auditoria médica 
A auditoria médica pode ser realizada de diversas maneiras, a saber: 
 
 
 
 
 ÉTICA E LEGISLAÇÃO APLICADA NO PROCESSO DE AUDITORIA 6 
Auditoria Médica Preventiva 
Auditoria médica preventiva: realizada a fim de que os procedimentos sejam 
auditados antes que aconteçam. Geralmente está ligada ao setor de liberações 
de procedimentos ou guias do plano de saúde, e é exercida pelos médicos. 
 
Auditoria Médica Operacional 
Auditoria médica operacional: por meio dela, auditam-se procedimentos em 
andamento e/ou já realizados. O auditor atua junto aos profissionais da 
assistência a fim de monitorizar o estado clínico do paciente internado, 
verificando a procedência e gerenciando o internamento, auxiliando na 
liberação de procedimentos ou materiais e medicamentos de alto custo e 
também verificando a qualidade da assistência prestada. É nessa hora que o 
auditor pode indicar, com a anuência do médico assistente, outra opção de 
assistência médica ao usuário, como o chamado gerenciamento de casos 
crônicos (LOVERDOS, 1999). 
 
Auditoria Médica Analítica 
Auditoria médica analítica: atividades de análise dos dados levantados pelas 
auditorias preventiva e operacional e comparação deles com os indicadores 
gerenciais e indicadores de outras organizações. Nesse processo, os auditores 
devem possuir conhecimento relacionado aos indicadores de saúde e 
administrativos, além daqueles que possibilitam a utilização de tabelas, 
gráficos, bancos de dados e contratos. Dessa forma, podem os auditores reunir 
informações relacionadas ao plano de saúde e aos problemas detectados em 
cada prestador de serviços de saúde. Consequentemente, tais análises 
contribuem substancialmente para a gestão dos recursos da organização ou de 
empresas públicas (SOUZA; JUNQUEIRA, 2001). 
 
 
 
 
 
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Atenção 
 Inclui-se na auditoria médica operacional a auditoria de contas, 
classificada como visita hospitalar de alta que ocorre após a alta 
hospitalar do paciente. Porém, ainda no ambiente hospitalar, tal 
processo ocorre antes de essa conta ser enviada à fonte 
pagadora, tendo o auditor a posse do prontuário médico 
completo para análise. 
 
Nesse caso, possíveis irregularidades ou inconformidades podem 
ser negociadas antes do envio da conta hospitalar à fonte 
pagadora, com mútua e formal concordância. A outra 
possibilidade é de a auditoria de contas ser realizada nas 
instalações da organização pagadora. 
 
Auditoria de contas 
A auditoria de contas é um processo minucioso no qual são verificados os 
seguintes aspectos: o diagnóstico médico, os procedimentos realizados, exames 
e seus laudos, os materiais e medicamentos gastos conforme prescrição médica 
nos horários corretos, as taxas hospitalares diversas, os relatórios da equipe 
multidisciplinar, os padrões das Comissões de Controle de Infecção Hospitalares 
(CCIH) e outras comissões. 
 
Muitas vezes, a única fonte de informação que os auditores internos (que fazem 
auditoria nas dependências da operadora de saúde) possuem é o formulário de 
coleta de dados, que o auditor externo preenche e chega na operadora junto 
com a fatura hospitalar. 
 
Equipe de enfermagem 
A legislação prevê que são deveres da equipe de enfermagem manter uma 
anotação perfeita e anotar no prontuário do paciente todas as atividades da 
assistência de enfermagem. 
 
 ÉTICA E LEGISLAÇÃO APLICADA NO PROCESSO DE AUDITORIA 8 
Devido a essas razões as anotações devem seguir uma normativa, levando-se 
em consideração seus aspectos legais e éticos, pois o registro em prontuário faz 
parte das obrigações legais da enfermagem, devendo qualquer erro ser 
corrigido de acordo com as normas da instituição – esses registros podem até 
mesmo servir como facilitadores e determinantes em casos judiciais (POSSARI, 
2005). 
 
Auditoria em contas hospitalares 
Quanto ao campo de atuação, destaca-se a auditoria em contas hospitalares. 
 
É realizada em prontuários, processo necessário para a qualidade do serviço e a 
redução de desperdício de materiais e de medicamentos. Afinal, todos os 
procedimentos geram custos, e o meio mais seguro para se comprovar e 
receber o valor gasto da assistência prestada, evitando glosas, é o registro, 
principalmente em se tratando de um convênio do hospital com operadoras de 
saúde (DUARTE, 1976). 
 
Faturamento hospitalar 
O processo de faturamento hospitalar é realizado em conjunto com a análise de 
contas e com a participação direta de analistas de contas, sendo evitadas as 
glosas. A participação do médico e do enfermeiro auditor em evitar a glosa é 
tarefa que envolve todas as áreas, especialmente quando do credenciamento, 
que tem seu início na negociação e na implantação do contrato e requer 
atuação da equipe de profissionais da saúde (médicos e enfermeiros 
responsáveis pelos registros referentes à evolução dos prontuários) 
(LOVERDOS, 1999). 
 
Material educativo 
O fornecimento de material educativo e a educação continuada são gestos 
necessários para que haja uma constante atualização do sistema de contas 
hospitalares (OGUISSO, 2003); dessa forma, oferecem-se a preparação, a 
informação e a atualização dos conhecimentos científicos e das habilidades dos 
 
 ÉTICA E LEGISLAÇÃO APLICADA NO PROCESSO DE AUDITORIA 9 
profissionais de enfermagem, desenvolvendo-se o raciocínio crítico e a 
criatividade. 
 
O processo educativo é utilizado no trabalho em saúde com o propósito de 
mudança em informações, atitudes ou comportamentos. Nesse sentido, é 
pertinente introduzir alguns conceitos de motivações, dinâmica de grupos e 
metodologia didática, procurando delinear uma estrutura geral e ampla quanto 
ao emprego do processo educativo na atividade de saúde. 
 
Para o professor e doutor Daniel Nunes, administrador de empresas e 
contabilista registrado no Conselho Regional de Contabilidade de Pernambuco, 
em seu artigo “Auditoria Interna de Contas Médico Hospitalar”, a atividade de 
auditoria em saúde visa garantir a qualidade da assistência médica, 
respeitando-se as normas técnicas, éticas e administrativas. 
 
A função do setor não deve ser vista como um meio para a redução custos, e 
sim como um aliado que garante a qualidade da assistência prestada ao 
paciente com custo adequado (NUNES, 2010). 
 
Por se tratar de uma atividade que envolve recursos financeiros e interesses 
conflitantes, a qualidade da assistência médica se faz necessária por parte de 
uma equipe pautada em: 
 
 
(figura representativa sobre a equipe que pauta a qualidade da assistência médica.). 
 
 ÉTICA E LEGISLAÇÃO APLICADANO PROCESSO DE AUDITORIA 10 
Se a conta hospitalar está estruturada e organizada com um plano de ação 
alicerçado em princípios éticos e morais, as ações irão refletir na redução de 
retrabalho e consequente aumento das receitas da unidade hospitalar ou do 
serviço de saúde. 
 
Salienta-se que determinadas atividades profissionais são exclusivas aos 
profissionais da área. Para tanto, convém ressaltar o Parecer do CFM nº 
02/1994, aprovado em 13 de janeiro de 1994, que preconiza o seguinte: 
 
“O acesso ao prontuário médico, pelo médico perito, para efeito de auditoria, 
deve ser feito dentro das dependências da instituição responsável pela sua 
posse e guarda. O médico perito tem inclusive o direito de examinar o paciente, 
para confrontar o descrito no prontuário” (CFM, 1994). 
 
Auditoria interna 
A auditoria interna tem que demonstrar para os demais setores que ela é parte 
do processo e não um mero instrumento de coerção, desenvolvendo 
treinamento e estando disponível para o auxílio que se fizer necessário. A 
auditoria interna tem como obrigação os pontos elencados a seguir: 
 
• Analisar procedimentos de alto custo, órtese e materiais especiais; 
• Analisar prontuários, exames, prescrições e documentos; 
• Identificar irregularidades (negociação de glosas); 
• Atuar preventivamente junto aos setores envolvidos; 
• Constatar se os serviços cobrados são compatíveis com os realizados (na 
fatura hospitalar e seus elementos, diárias, taxas, materiais, medicamentos 
etc.); 
• Efetuar pré-análise e pós-pagamento da fatura médica; 
• Fornecer relatórios gerenciais; 
• Evitar cobranças indevidas (tabelas hospitalares); 
• Melhorar a assistência ao associado ou a seu dependente (qualidade de 
atendimento). 
 
 ÉTICA E LEGISLAÇÃO APLICADA NO PROCESSO DE AUDITORIA 11 
Função da auditoria 
As ações apresentadas repercutem significativamente dentro da unidade 
hospitalar ou serviço de saúde de forma positiva: colaboram para que serviços 
ofertados ao paciente/cliente e familiares tenham sido realizados com maior 
segurança e a qualidade necessária, apresentando nas faturas médica e 
hospitalar apenas o que se fez necessário, evitando-se desperdício de efetivo 
humano e material, entre tantos outros fatores. 
 
Portanto, a função da auditoria não pode ser confundida com atividade 
fiscalizadora. A atribuição do auditor deve restringir-se à análise de prontuários 
médicos, entrevistas e exame do paciente, quando necessário, e à elaboração 
de relatório de auditoria. 
 
O diretor clínico do hospital deve ser notificado da presença do médico auditor 
e de sua identificação, que por sua vez comunicará aos colegas do corpo clínico 
da instituição. O horário ideal para a atividade da auditoria é o comercial, não 
sendo uma boa prática (no que diz respeito à técnica e à ética) auditar durante 
a noite. 
 
Ética médica na auditoria em saúde 
Um dos desafios do médico auditor é não incorrer no equívoco de ultrapassar 
os limites de suas atribuições, infringir o Código de Ética Médica. Em 
determinados momentos, os médicos investidos da função de auditores, ao 
defenderem os interesses econômicos da empresa que os contratou, 
esquecem-se dos princípios éticos básicos, incompatibilizando-se com os seus 
pares de profissão. 
 
Um dos fatores que gera frequentemente processos éticos contra auditores 
refere-se ao conflito de interesses entre os prestadores de serviços (médicos, 
clínicas, hospitais) e os agentes financeiros (planos de assistência a saúde). 
 
 
 ÉTICA E LEGISLAÇÃO APLICADA NO PROCESSO DE AUDITORIA 12 
O código de ética médica - artigos que tratam da atividade do médico 
auditor 
XVII - As relações do médico com os demais 
profissionais devem basear-se no respeito 
mútuo, na liberdade e na independência de 
cada um, buscando sempre o interesse e o 
bem-estar do paciente. 
 
É vedado ao médico: 
 
Art. 92. Assinar laudos periciais, auditoriais ou 
de verificação médico-legal quando não tenha 
realizado pessoalmente o exame. 
 
Art. 93. Ser perito ou auditor do próprio 
paciente, de pessoa e sua família ou de 
qualquer outra com a qual tenha relações 
capazes de influir em seu trabalho ou de 
empresa em que atue ou tenha atuado. 
 
Art. 94. Intervir, quando em função de 
auditor, assistente técnico ou perito, nos atos 
profissionais de outro médico, ou fazer 
qualquer apreciação em presença do 
examinado, reservando suas observações para 
o relatório. 
 
Art. 95. Realizar exames médico-periciais de 
corpo de delito em seres humanos no interior 
de prédios ou de dependências de delegacias 
de polícia, unidades militares, casas de 
detenção e presídios. 
 
Art. 96. Receber remuneração ou gratificação 
por valores vinculados à glosa ou ao sucesso 
da causa, quando na função de perito ou de 
auditor. 
 
 ÉTICA E LEGISLAÇÃO APLICADA NO PROCESSO DE AUDITORIA 13 
Art. 97. Autorizar, vetar, bem como modificar, 
quando na função de auditor ou de perito, 
procedimentos propedêuticos ou terapêuticos 
instituídos, salvo, no último caso, em 
situações de urgência, emergência ou 
iminente perigo de morte do paciente, 
comunicando, por escrito, o fato ao médico 
assistente. 
 
O equilíbrio dessa relação está no relacionamento ético entre auditor e 
auditado. No Código de Ética Médica destacam-se os artigos que tratam da 
atividade do médico auditor. 
 
Normas regulamentadoras 
Além dos códigos de ética, devem ser observadas resoluções do Conselho 
Federal de Medicina e do Conselho Federal de Enfermagem, leis específicas e 
outras normas regulamentadoras, como a Resolução n° 1.614, de 08/02/2001, 
que regula a atuação do médico auditor e orienta as questões éticas 
pertinentes a essa atividade. 
 
“Artigo 9 - O médico, na função de auditor, encontrando impropriedades ou 
irregularidades na prestação do serviço ao paciente, deve comunicar o fato por 
escrito ao médico assistente, solicitando os esclarecimentos necessários para 
fundamentar suas recomendações. 
 
Artigo 10 - O médico, na função de auditor, quando integrante de equipe 
multiprofissional de auditoria, deve respeitar a liberdade e independência dos 
outros profissionais sem, todavia, permitir a quebra do sigilo médico.” 
 
Cuidado ético 
Para Paes e Maia (2005), o cuidado ético a ser tomado, tanto por médicos 
prestadores de serviços quanto pelos auditores, é não transformar o paciente 
em objeto de interesse ou vítima de divergências entre médicos e operadoras 
 
 ÉTICA E LEGISLAÇÃO APLICADA NO PROCESSO DE AUDITORIA 14 
de planos de saúde. Tanto o prestador de serviços quanto o auditor devem 
buscar sempre o benefício do paciente, alvo de toda a atenção médica. 
 
A solicitação, por parte do perito, do envio de exames subsidiários ou de 
relatórios médicos pode dirimir a maior parte das dúvidas existentes, o que 
pode resolver conflitos médicos ou financeiros a posteriori, sem a presença do 
paciente. 
 
Aprenda Mais 
 
Material complementar 
 
Para saber mais sobre O caso da cassação do médio Roger Abdelmassih, 
leia a matéria, “Cremesp cassa 66 médicos em 4 anos; só 9 deixam 
trabalho”, disponível em nossa biblioteca virtual. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ÉTICA E LEGISLAÇÃO APLICADA NO PROCESSO DE AUDITORIA 15 
Referências 
BRASIL. Decreto nº 1.651, de 28/09/1995, que Regulamenta o Sistema 
Nacional de Auditoria no âmbito do Sistema Único de Saúde. Brasília, 1995. 
 
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução nº 1.246/88. 5ª ed. 
Brasília, 1999. 
 
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução nº 1.614, de 08/02/2001,que determina que o médico designado a auditor deve estar regularizado no 
Conselho Regional de Medicina – CRM, na jurisdição onde presta seu serviço. 
Brasília, 2001. 
 
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Parecer do CFM n° 2, aprovado em 
13/01/1994, que estabelece que o acesso ao prontuário médico, pelo médico 
perito, para efeito de auditoria, deve ser feito dentro das dependências da 
instituição responsável pela sua posse e guarda. Brasília, 1994. 
 
LORVEDOS, A. Auditoria e análise de contas médicas-hospitalares. São 
Paulo: STS, 1999. 
 
MAGALHÃES, Antonio de Deus Farias. Perícia contábil. São Paulo: Atlas, 
1995. 
MAGALHÃES, A. M. M.; DUARTE, E. R. M. Tendências Gerenciais que podem 
levar a Enfermagem a percorrer novos caminhos. Revista Brasileira de 
Enfermagem, Brasília, v. 57, n. 4, p. 408-411, 2004. 
 
NUNES, D. C. Auditoria Interna de Contas Médico Hospitalar como Ferramenta 
de Gestão, 2010. 
 
OGUISSO, T. Dimensões ético-legais das anotações de enfermagem no 
prontuário do paciente. Rev. Paulista de Enf., 22(3), set./dez. 2003, p. 245-
254. 
 
 ÉTICA E LEGISLAÇÃO APLICADA NO PROCESSO DE AUDITORIA 16 
 
PAES, Pedro Paulo; MAIA, Juliana. Manual de auditoria de contas médicas 
do SAMMED/FUSEX. Juiz de Fora, 2005. 
 
POSSARI, J.F. Prontuário do paciente: e os registros de enfermagem. São 
Paulo: Látria, 2005. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Exercícios de fixação 
 
Questão 1 
A auditoria médica caracteriza-se pelo ato médico e pela demanda de 
conhecimento técnico da profissão. Pode-se afirmar acerca da auditoria médica 
que: 
a) Diz respeito somente à avaliação de estabelecimentos de saúde. 
b) Realiza revisão, perícias, intervenções e exames de contas de serviços e 
procedimentos de saúde. 
c) Pode ser compreendida como fiscalização de vigilância sanitária. 
d) É uma atividade executada pela equipe multidisciplinar. 
e) Analisa dados epidemiológicos. 
 
Questão 2 
As empresas de auditoria de serviços de saúde devem disponibilizar 
responsáveis técnicos para atuarem no mercado de saúde pública e 
suplementar de saúde. Entretanto, é correto afirmar que as empresas de 
auditoria são: 
a) Desobrigadas pelo Conselho Federal de Medicina de terem responsável técnico. 
b) Independentes para possuírem inúmeros responsáveis técnicos, sendo 
dispensadas quaisquer exigências dos Conselhos Regionais de Medicina. 
c) Obrigadas a terem os responsáveis técnicos registrados nos Conselhos 
Regionais de Medicina nas jurisdições de seus contratantes. 
d) Obrigadas pelo Ministério da Saúde a possuírem registro de vínculo 
empregatício dos responsáveis técnicos junto à Vigilância Sanitária. 
e) Recomendadas pelo Conselho Federal de Enfermagem a terem responsável 
técnico. 
 
 
 
 
 
 
 ÉTICA E LEGISLAÇÃO APLICADA NO PROCESSO DE AUDITORIA 18 
Questão 3 
Podemos afirmar que a “função do auditor médico exige o sigilo profissional” 
por: 
a) Anotações por escrito das suas observações, conclusões e recomendações. 
b) Ter um caráter pessoal. 
c) Favorecer exclusivamente o agente financeiro. 
d) Divulgar os indícios de ilícitos éticos ao paciente e aos familiares. 
e) Esclarecimento verbal junto ao médico assistente. 
 
Questão 4 
Pode-se afirmar que compete ao médico auditor: 
a) Restringir o exercício da medicina. 
b) Propor ou intermediar acordos entre as partes contratante e prestadora de 
saúde. 
c) Recomendar medidas corretivas através de relatório para cumprimento da 
prestação da assistência médica. 
d) Ser remunerado ou gratificado por valores vinculados às glosas administrativas 
e técnicas. 
e) Intermediar os contratos com as operadoras de planos de saúde. 
 
Questão 5 
No que tange ao auditor médico é incorreto afirmar: 
a) Que ele possui direito de acessar toda a documentação necessária. 
b) Que lhe é vetada a retirada de prontuários ou cópias da instituição de saúde. 
c) Que ele examina o paciente ou acompanha procedimentos devidamente 
autorizado pelo cliente ou representante legal. 
d) Que ele autoriza e modifica procedimentos e terapêuticas indicados pelo médico 
assistente. 
e) Que ele libera reembolso das despesas de saúde. 
 
 
 
 
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Questão 6 
Pode-se considerar que “a auditoria médica operacional é o monitoramento do 
estado clínico do paciente”. Isso significa: 
a) Auditar procedimentos e eventos de saúde antes que aconteçam. 
b) Que esse processo é realizado na área de liberações dos eventos de saúde. 
c) Auditar os eventos de saúde durante e após terem acontecido. 
d) Avaliar os dados do paciente vinculado ao plano de saúde. 
e) Avaliar os procedimentos somente com as guias TISS antes da execução. 
 
Questão 7 
Quando afirmamos que “auditoria médica analítica é a comparação de 
indicadores gerenciais de um estabelecimento de saúde com outras unidades 
de saúde”, a quais tipos de conhecimentos de auditoria é feita referência? 
a) Notificações da vigilância sanitária. 
b) Geogereciamento dos estabelecimentos de saúde. 
c) Informações de morbidade. 
d) Indicadores de saúde e administrativos. 
e) Rede assistencial e tipo de acomodação. 
 
Questão 8 
Pode se afirmar que “auditoria em contas hospitalares” realizada em 
prontuários é um processo que: 
a) Realiza análise por amostragem. 
b) Estuda as doenças para assessorar a comissão de prontuários. 
c) Instaura a divergência médica. 
d) Identifica a qualidade dos serviços de saúde. 
e) Avalia os recursos da empresa. 
 
Questão 9 
No que tange à atividade de auditoria em saúde que objetiva garantir a 
qualidade da assistência médica, reverencia as normas técnicas, éticas e 
 
 ÉTICA E LEGISLAÇÃO APLICADA NO PROCESSO DE AUDITORIA 20 
administrativas e trata de recursos financeiros e interesses conflitantes, é 
incorreto afirmar a necessidade de: 
 
a) Conhecimento técnico. 
b) Registros referentes à evolução do paciente. 
c) Compromisso com a atualização profissional. 
d) Conhecimento de leis e códigos que regem a assistência à saúde. 
e) Entendimento sobre o código de ética médica. 
 
Questão 10 
Determinadas atividades profissionais são exclusivas a profissionais da área – 
em especial, o acesso ao prontuário médico. Entretanto é incorreto 
assegurar/demandar ao médico perito: 
a) Que a auditoria seja realizada dentro das dependências da instituição 
responsável pela sua posse e guarda. 
b) Direito de examinar o paciente. 
c) Confrontar o descrito no prontuário com o quadro clínico do paciente. 
d) Descrever condutas clínicas no prontuário. 
e) Cuidado ético a ser tomado. 
 
Questão 11 
Um dos fatores que gera frequentemente processos éticos contra auditores 
refere-se ao conflito de interesses entre os prestadores de serviços (médicos, 
clínicas, hospitais) e os agentes financeiros (planos de assistência à saúde). 
Através do Código de Ética Médica é incorreto assegurar que as relações do 
médico com os demais profissionais devem basear-se em: 
a) Respeito mútuo. 
b) Liberdade e independência. 
c) Interesse. 
d) Verificação médico-legal. 
e) Bem-estar do paciente. 
 
 
 ÉTICA E LEGISLAÇÃO APLICADA NO PROCESSO DE AUDITORIA 21 
Questão 12 
Além dos Códigos de Ética, devem ser observadas as resoluções do Conselho 
Federal de Medicina e do Conselho Federal de Enfermagem, leis específicas e 
outras normas regulamentadoras que regulam a atuação do médico auditor. 
Pode-se considerar incorreta qual questão ética pertinente aessa atividade? 
a) O auditor ao encontrar impropriedades ou irregularidades na prestação do 
serviço ao paciente deve comunicar o fato por escrito ao médico assistente. 
b) Ser auditor do próprio paciente, pessoa e sua família ou de qualquer outra com 
a qual tenha relações capazes de influir em seu trabalho ou de empresa em que 
atue ou tenha atuado. 
c) O médico auditor que compõe a equipe multidisciplinar de auditoria precisa 
reverenciar o livre-arbítrio dos demais profissionais. 
d) O médico auditor deve solicitar esclarecimentos necessários para fundamentar 
suas recomendações. 
e) O médico auditor integrante de equipe multiprofissional de auditoria deve 
respeitar a liberdade e a independência dos outros profissionais sem permitir a 
quebra do sigilo médico. 
 
Questão 13 
O cuidado ético a ser prestado, tanto por médicos quanto pelos auditores, ao 
paciente demanda essencial atenção nos estabelecimentos de saúde. Selecione 
as alternativas corretas dos itens I a IV e marque somente uma resposta 
posteriormente. 
I. Não transformar o paciente em objeto de interesse. 
II. O paciente não deve ser uma vítima de divergências entre médicos e 
operadoras de planos de saúde. 
III. Prestador de serviços e auditores devem beneficiar sempre o paciente. 
VI. Paciente não é alvo da atenção médica. 
 
 
 
 
 
 ÉTICA E LEGISLAÇÃO APLICADA NO PROCESSO DE AUDITORIA 22 
a) Alternativas corretas: II, III e IV 
b) Alternativas corretas: I, II e III 
c) Alternativas corretas: I, II e IV 
d) Alternativas corretas: II e III 
e) Todas as alternativas estão corretas 
 
Questão 14 
Para o cumprimento da atividade de médico auditor o Código de Ética Médica 
veta determinadas atividades do profissional médico. Selecione as alternativas 
corretas dos itens I a IV e marque somente uma resposta posteriormente. 
I. Intervir, quando em função de auditor, assistente técnico ou perito, nos atos 
profissionais de outro médico. 
II. Fazer qualquer apreciação em presença do examinado, reservar suas 
observações para o relatório. 
III. Realizar exames médico-periciais de corpo de delito em seres humanos no 
interior de prédios ou de dependências de delegacias de polícia e casas de 
detenção e presídios. 
VI. Assinar laudos periciais, auditoriais ou de verificação médico-legal quando 
não tenha realizado pessoalmente o exame. 
a) Alternativas corretas: I, III e IV 
b) Alternativas corretas: I, II e III 
c) Alternativas corretas: I, II e IV 
d) Alternativas corretas: II, III e IV 
e) Todas as alternativas estão corretas 
 
Questão 15 
Para resolver conflitos médicos ou financeiros a posteriori, sem a presença do 
paciente, o Código de Ética Médica regula e veta algumas atividades do 
profissional médico auditor. Selecione as alternativas corretas dos itens I a IV e 
marque somente uma resposta posteriormente. 
I. Receber remuneração por valores vinculados à glosa. 
 
 ÉTICA E LEGISLAÇÃO APLICADA NO PROCESSO DE AUDITORIA 23 
II. Respeito mútuo, na liberdade e na independência de cada um no interesse e 
o bem-estar do paciente. 
III. Gratificação pelo sucesso da causa, quando na função de perito ou de 
auditor. 
VI. Autorizar, vetar e modificar, quando na função de auditor ou perito, 
procedimentos propedêuticos ou terapêuticos instituídos. 
 
a) Alternativas corretas: I, II e III 
b) Alternativas corretas: I, II e IV 
c) Alternativas corretas: I, III e IV 
d) Alternativas corretas: II, III e IV 
e) Todas as alternativas estão corretas 
 
 
 
 ÉTICA E LEGISLAÇÃO APLICADA NO PROCESSO DE AUDITORIA 24 
Aula 4 
Exercícios de fixação 
Questão 1 - B 
Justificativa: A auditoria médica é executada por auditores ligados a um 
prestador de saúde e operadoras de planos de saúde (agente financeiro) 
responsáveis pelo pagamento das contas hospitalares e ambulatoriais. 
 
Questão 2 - C 
Justificativa: Para fiscalizar a prática dos atos médicos o Conselho Federal de 
Medicina determina a obrigatoriedade de os responsáveis técnicos serem 
registrados nos CRM das jurisdições em que seus contratantes atuam, conforme 
a Resolução nº 1.614/2001. 
 
Questão 3 - A 
Justificativa: A função do auditor médico exige o sigilo profissional, devendo 
sempre anotar por escrito suas observações, conclusões e recomendações. 
Durante a realização do seu trabalho, pode solicitar ainda os esclarecimentos 
necessários, por escrito, ao médico assistente, sendo vedado divulgá-los, 
exceto por justa causa ou dever legal. Havendo indícios de ilícito ético, o 
médico auditor obriga-se a comunicá-los ao CRM. 
 
Questão 4 - C 
Justificativa: O Conselho Federal de Medicina através do Código de Ética Médica 
disciplina a atividade do médico investido na função de auditor, especialmente 
nos Artigos 8º, 16, 19, 81, 108, 118 e 121. 
 
Questão 5 - D 
Justificativa: No caso de indícios de irregularidades no atendimento ao paciente 
em que a verificação necessite de análise do prontuário médico, consentem-se 
 
 ÉTICA E LEGISLAÇÃO APLICADA NO PROCESSO DE AUDITORIA 25 
somente o acesso aos documentos e a realização de cópias para execução da 
auditoria. 
 
Questão 6 - C 
Justificativa: Auditoria médica operacional é o momento no qual são auditados 
os procedimentos durante e após terem acontecido. 
 
Questão 7 - D 
Justificativa: Na auditoria médica analítica, os auditores devem possuir 
conhecimento relacionado aos indicadores de saúde e administrativos, bem 
como habilidades quanto à utilização de tabelas, gráficos, bancos de dados e 
contratos. Consequentemente, análises contribuem substancialmente para a 
gestão dos recursos da organização ou de empresas públicas. 
 
Questão 8 - D 
Justificativa: A auditoria em contas hospitalares realizada em prontuários é um 
processo necessário para a qualidade do serviço e para a redução de 
desperdício de materiais e de medicamentos. Todos os procedimentos geram 
custos, e o meio mais seguro para se comprovar e receber o valor gasto da 
assistência prestada, evitando-se glosas, é o registro, principalmente em se 
tratando de um convênio do hospital com operadoras de saúde. 
 
Questão 9 - B 
Justificativa: A atividade de auditoria em saúde visa garantir a qualidade da 
assistência médica, respeitando as normas técnicas, éticas e administrativas. 
Por se tratar de uma atividade que envolve recursos financeiros e interesses 
conflitantes, se fazem necessários conhecimentos técnicos, compromisso com a 
atualização profissional, conhecimento dos processos administrativos, 
conhecimento das leis e códigos que regem a assistência à saúde e atuação 
ética. 
 
 
 
 ÉTICA E LEGISLAÇÃO APLICADA NO PROCESSO DE AUDITORIA 26 
Questão 10 - D 
Justificativa: O Parecer do CFM nº 02/1994, aprovado em 13 de janeiro de 
1994, que preconiza o acesso ao prontuário médico, pelo médico perito, para 
efeito de auditoria, deve ser feito dentro das dependências da instituição 
responsável pela sua posse e guarda. O médico perito tem, inclusive, o direito 
de examinar o paciente para confrontar o descrito no prontuário. 
 
Questão 11 - D 
Justificativa: As relações do médico com os demais profissionais devem basear-
se no respeito mútuo, liberdade e independência de cada um, buscando sempre 
o interesse e o bem-estar do paciente. 
 
Questão 12 - B 
Justificativa: O médico, na função de auditor, encontrando impropriedades ou 
irregularidades na prestação do serviço ao paciente, deve comunicar o fato por 
escrito ao médico assistente solicitando os esclarecimentos necessários para 
fundamentar suas recomendações. E o médico, na função de auditor, quando 
integrante de equipe multiprofissionalde auditoria, deve respeitar a liberdade e 
a independência dos outros profissionais sem, todavia, permitir a quebra do 
sigilo médico. 
 
Questão 13 - B 
Justificativa: Para Paes e Maia (2005), o cuidado ético a ser tomado, tanto por 
médicos quanto pelos auditores, é de não transformar o paciente em objeto de 
interesse ou vítima de divergências entre médicos e operadoras de planos de 
saúde. Tanto o prestador de serviços quanto o auditor devem buscar sempre o 
benefício do paciente, alvo de toda a atenção médica. 
 
Questão 14 - E 
Justificativa: O Código de Ética Médica veta determinadas atividades do 
profissional médico, conforme os Artigos 92, 94 e 95: assinar laudos periciais, 
auditorias ou de verificação médico-legal quando não tenha realizado 
 
 ÉTICA E LEGISLAÇÃO APLICADA NO PROCESSO DE AUDITORIA 27 
pessoalmente o exame (Artigo 92); intervir, quando em função de auditor, 
assistente técnico ou perito, nos atos profissionais de outro médico, ou fazer 
qualquer apreciação em presença do examinado, reservando suas observações 
para o relatório (Artigo 94); realizar exames médico-periciais de corpo de delito 
em seres humanos no interior de prédios ou de dependências de delegacias de 
polícia, unidades militares, casas de detenção e presídios (Artigo 95). 
 
Questão 15 - C 
Justificativa: O Código de Ética Médica veta determinadas atividades do 
profissional médico, conforme os Artigos 96 e 97: receber remuneração ou 
gratificação por valores vinculados à glosa ou ao sucesso da causa, quando na 
função de perito ou de auditor (Artigo 96); autorizar, vetar, bem como 
modificar, quando na função de auditor ou de perito, procedimentos 
propedêuticos ou terapêuticos instituídos, salvo, no último caso, em situações 
de urgência, emergência ou iminente perigo de morte do paciente, 
comunicando, por escrito, o fato ao médico assistente (Artigo 97).