Terapia Nutricional Parenteral

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Terapia Nutricional 
Parenteral 
Nutrição Parenteral (NP) 
 
Solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, 
aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril, 
acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à 
administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, 
em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a 
síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas. 
 
 
Portaria nº 272/MS/SNVS, de 8 de abril de 1998. 
 
 
NP Central/Total 
• Solução administrada diretamente em uma veia central 
• Oferece todos os nutrientes essenciais e equilibrados para 
suprir as necessidades nutricionais 
• Osmolaridade >1000 mOsm/L 
 
NP Periférica 
• Solução administrada diretamente em uma veia periférica. 
• Indicada para curtos períodos (5 a 7 dias) geralmente não 
atinge as necessidades nutricionais 
• Osmolaridade < 900 mOsm/L para evitar flebite 
 
 
Indicações 
 
 TGI não funcionante, inacessível ou obstruído 
• Utilização do TGI não é possível ou não é desejável; 
• Absorção intestinal incompleta; 
• Quando estas condições estão associadas a um risco 
nutricional 
 
Evento Etiologia 
Vômito Intratável Pancreatite aguda, hiperêmese gravídica, QT. 
Diarréia Grave DII, Sínd. de má absorção, Doença enxerto Vs hospedeiro, 
Sínd. do intestino curto, enterite actínica. 
Mucosite/Esofagite QT, Doença enxerto Vs hospedeiro 
Íleo Grandes cirurgias abdominais, trauma grave, incluindo 
quando não se pode usar uma jejunostomia por pelo 
menos 7 dias, isquemia mesentérica 
Obstrução Neoplasias, aderências, mal formações de TGI 
Repouso Intestinal Fístulas enteroentéricas, enterocutâneas 
Pré-operatório Somente em casos de desnutrição grave na qual a cirurgia 
não possa ser adiada 
Indicações específicas 
Contra – indicações 
 
Instabilidade Hemodinâmica; 
 
Edema Agudo de Pulmão; 
 
Anúria s/ diálise; 
 
Distúrbios Metabólicos/Eletrolíticos; 
 
Mau prognóstico. 
 
 
Variável Enteral Parenteral 
Proximidade com a 
fisiologia 
Maior Menor 
Custo Menor Maior 
Frequências das 
complicações 
Menor Maior 
Integridade do tubo 
digestivo 
Mantida Não mantida 
Trofismo para o tubo 
digestivo 
Presente Ausente 
Facilidade de 
realização 
Maior Menor 
Vantagens da nutrição enteral sobre a parenteral 
Vias de Acesso da NP 
 
Acesso periférico 
 
Muitos profissionais não utilizam a nutrição parenteral 
periférica porque dizem ser um tratamento de curto prazo com 
impacto mínimo no estado nutricional 
 
 
 
Pode ser utilizada como suplementação alimentar ou numa 
fase de transição para a alimentação enteral ou oral 
 
 
As veias periféricas não podem tolerar soluções concentradas 
 
 
Infusões diluídas de volumes maiores são frequentemente 
necessárias para satisfazer as exigências nutricionais 
 
 
Pacientes sensíveis ao volume (insuficiência cardiopulmonar, 
renal ou hepática) não são bons candidatos 
Indicações 
 
Punção central contra indicada ou impossível; 
 
Sepse relacionada ao cateter; 
 
Períodos curtos (7 a 10 dias) 
 
Contra indicações 
 
Dificuldade de acesso venoso periférico; 
 
Necessidades aumentadas (Kcal, PTN, eletrólitos); 
 
Risco de sobrecarga hídrica; 
 
Terapia nutricional prolongada 
Vantagens 
 
Menor risco de complicações; 
Mais simples; 
Menor custo; 
Fácil reconhecimento de flebites. 
 
Desvantagens 
 
Máximo - 900 mOsm/L; 
Menor aporte calórico; 
Período curto de utilização. 
Acesso central 
 
 
Vantagens: 
 
• Maior concentração de nutrientes, em menor volume; 
• Longos períodos de duração; 
• Uso de soluções hiperosmolares (>1000 mOsm/L). 
 
Desvantagens: 
 
• Maior custo; 
• Maior risco de complicações. 
Sistemas de Nutrição Parenteral: 
 
 
2 em 1 
 
Compostos por glicose, aminoácidos e micronutrientes 
 
Características: 
Glicose – Única fonte calórica; 
 
 
 
 
 
3 em 1 
 
Compostos por glicose, Aminoácidos, lipídeos e 
micronutrientes. 
 
Fonte calórica (Lipídeos + glicose); 
Melhor balanço nitrogenado 
 
MACRONUTRIENTES EM NP 
 
AMINOÁCIDOS (AA) 
 
• Aminoácidos Cristalinos (essenciais e não essenciais) 
 
Alto Valor Biológico (AVB); 
 
Solução – 8,5 a 15%; 
 
1g = 4 Kcals. 
 
 
• Solução de aa modificados: 
 
 
Pacientes com função orgânica comprometida (Renal, 
Hepática) Stress metabólico – sem evidências; 
 
RN - Solução com [ ] de histidina e tirosina; 
 
 
 
 
Recomendações 
 
0,8 – 2,0g/kg/dia; 
ou 
10 – 30% VCT. 
MACRONUTRIENTES EM NP 
 
GLICOSE 
 
 
Dextrose monohidratada; 
 
25 a 70%; 
 
1g = 3,4 cals; 
 
Velocidade de Infusão de Glicose (VIG) – 5mg/kg/min; 
 
VIG máxima – 7mg/kg/min; 
 
VIG mínima – 2mg/kg/min; 
 
Mínimo de glicose = 100g/dia 
Complicações Decorrentes da Oferta de Glicose 
 
 
Hiperglicemia; 
 
Resistência à insulina; 
 
Obesidade; 
 
Oferta excessiva; 
 
Glicose > 220mg/dL Infecção; 
 
Esteatose Hepática. 
 
MACRONUTRIENTES EM NP 
 
LIPÍDEOS 
• São isotônicas e podem ser administradas por veia 
periférica. 
• 10 (1,1Kcal/ml-11Kcal/g) e 20% (2,0 Kcal/ml-10Kcal/g) 
• Taxa de infusão máx.= 0,11g/kg/h 
 Recomendação: 
 20 - 30% das kcals totais 
 AGE: 2 a 4% de linoléico 
Adultos: 0,5 a 1,0 g/kg/dia (máx. – 2,0g/kg/dia) 
 
 
 
 
Infusão Separada de Lipídeos - Intermitente (NP 2 em 1) 
 
 
Principais problemas: 
 
 
Risco de complicações metabólicas se for excessiva (> 
0,11g/kg/h); 
 
 
 
Óleo de soja 
1ª Geração 
1970 
Óleo de coco (TCM) 
2ª Geração 
1984 
Óleo de oliva 
3ª Geração 
1998 
Óleo de peixe 
Última Geração 
2005 
Evolução da Emulsão Lipídica 
Complicação Provável etiologia Sinais/ 
Sintomas 
Tratamento Prevenção 
Pneumotórax Lesão pleural 
durante inserção do 
cateter 
Taquicardia, 
dispnéia, tosse 
persistente, 
palidez 
Cura espontânea ou 
drenagem torácica 
Equipe 
profissional 
experiente e 
seleção de local 
para implante 
de cateter 
Embolia 
Pulmonar 
Entrada de ar 
durante o implante 
ou desconexão do 
sistema de infusão, 
principalmente na 
vigência de pressão 
intratorácica baixa 
Cianose, 
taquipnéia, 
hipotensão 
Posicionar 
imediatamente o 
paciente do lado 
esquerdo e abaixar a 
cabeceira da cama. 
Isto pode manter o ar 
dentro do ápice do 
ventrículo até que 
seja reabsorvido 
Equipe 
profissional 
experiente e 
protocolo de 
manuseio de 
cateteres 
venosos 
Complicações: 
Complicação Provável etiologia Sinais/ 
Sintomas 
Tratamento Prevenção 
Flebite • Utilização por 
tempo prolongado 
de acesso periférico 
ou administração 
de soluções 
hipertônicas 
• Infiltração venosa 
Eritema, edema, 
dor no sítio de 
implante do 
cateter 
•Trocar o acesso 
periférico 
• Utilizar NP 
central, se 
necessário 
• Protocolo de 
rodízio do sítio do 
cateter 
• Ajustar a 
osmolaridadeda 
solução 
• Reduzir eletrólitos 
e outros aditivos à 
NP, se possível 
Infecção da 
corrente 
sanguínea 
relacionada ao 
cateter 
Técnica 
inapropriada no 
acesso venoso, 
cuidados 
inadequados com o 
cateter, solução 
contaminada 
Febre sem 
etiologia 
determinada, 
rubor, calafrio, 
enduração ou 
supuração na 
área ao redor 
do catéter 
• Remover o 
cateter e recolocar 
em outro local 
• Culturas e 
antibioticot. 
apropriada 
• Criar e seguir 
protocolos 
específicos para 
inserção e 
manutenção do 
cateter 
 
Complicação Provável 
etiologia 
Sinais/ 
SintomasTratamento Prevenção 
Hiperglicemia • Infusão rápida 
de solução 
concentrada de 
dextrose 
• Glicose 
sanguínea > 130 
mg/dl 
• Acidose 
metabólica 
• Poliúria, 
polidipsia 
• Usar insulina 
•Reduzir a 
concentração de 
dextrose na NP 
• Iniciar NP 
lentamente 
• Usar soluções 
mistas de NP 
Hipoglicemia •Suspensão 
abrupta da NP 
•Excesso de 
insulina 
• Palpitações, 
letargia, dispnéia 
• Administrar 
dextrose 
Monitorar os níveis 
de glicemia 
diariamente, 
preferencialmente 
no mesmo horário 
Hiperalimenta
-ção 
• administração 
excessiva de 
carboidratos 
• Excesso de 
carboidratos: 
retenção de CO2, 
disfunção 
hepática 
• Adequar oferta 
calórica às 
necessidades do 
paciente 
Evitar 
administração 
excessiva de 
carboidratos 
Complicação Provável etiologia Sinais/ 
Sintomas 
Tratamento Prevenção 
Fígado 
Gorduroso 
• Não esta clara 
• Algumas teorias 
sugerem: infusão 
excessiva de HC, 
CAL e/ou gordura, 
infusão excessiva de 
aa e deficiência de 
carnitina 
• Enzimas 
hepáticas 
elevadas, no 
período de 1 a 3 
semanas após o 
início da NP 
• Reduzir a oferta 
de HC, NP cíclica 
pode ser 
recomendada 
quando os 
resultados não são 
conclusivos 
• Utilizar soluções 
mistas 
• Evitar 
hiperalimentação 
• Evitar infusão de 
glicose > 5-7 
mg/kg/min 
Colestase • Etiologia 
desconhecida 
• Algumas teorias 
sugerem fluxo biliar 
prejudicado, falta de 
nutriente 
intraluminal, estim. 
da secreção hepática 
da bile, excesso de 
HC, Lip. E aa, metab. 
Tóxico do triptofano 
• Aumento 
progressivo da 
bilirrubina ttal 
sérica e da 
fosfatase 
alcalina 
• Evitar 
hiperaliment. 
• Utilizar TGI 
precocemente 
Complicação Provável etiologia Sinais/ 
Sintomas 
Tratamento Prevenção 
Atrofia do 
TGI 
• Atrofia das 
vilosidades, 
hipoplasia colônica 
• In vitro, 
presença de 
bactéria 
entérica nos 
linfonodos 
mesentéricos 
•Desenvolvime
nto de 
bacteremia e 
sepse sem fonte 
clara da causa 
da sepse 
• Promover a 
transição para 
nutrição enteral 
ou oral 
respeitando a 
tolerância do 
paciente 
• Utilizar TGI 
precocemente 
VARIÁVEL PERÍODO INICIAL PERÍODO POSTERIOR 
Peso Diariamente Diariamente 
Eletrólitos séricos Diariamente 1 a 2X/semana 
Uréia sanguínea 3X/semana 1X/semana 
Ca, P, Mg 3X/semana 1X/semana 
Glicemia Diariamente 3X/semana 
Triglicérides 1X/semana 1X/semana 
Enzimas Hepáticas 3X/semana 1X/semana 
Hemoglobina, Hematócrito 1 X/semana 1X/semana 
Plaquetas 1X/semana 1X/semana 
Contagem de linfócitos Se necessário Se necessário 
Estado clínico Diariamente Diariamente 
Local do catéter Diariamente Diariamente 
Temperatura Diariamente Diariamente 
Balanço hídrico Diariamente Diariamente 
Monitoramento: 
JCS, sexo masculino, 50Kg, 1,60m de altura, com uma 
obstrução intestinal secundária a tumor. 
 
Avaliação Nutricional: 
 - IMC atual: 19,5 Km/m2 
 
Cálculo das necessidades nutricionais: 
 - Calorias: 35 Kcal/Kg/dia = 35 x 50 = 1750 Kcal/dia 
 
 - Proteínas: 1,5g/Kg/dia = 1,5 x 50 = 75g/dia 
CÁLCULO DA NUTRIÇÃO PARENTERAL: 
Distribuição das calorias: 
 
Proteínas = 75g x 4 = 300Kcal 
 
 
Lipídio (1g/Kg/dia) = 50g x 10kcal (20%)= 500Kcal 
 
 
Carboidratos: 1750 – 300 – 500 = 950Kcal/3,4 = 279,4g de Cho 
 
 
Volume da solução: 
 
AA 15% 100ml---15g 
 xml----75g 500ml 
75 x 4 = 300Kcal 
 
Glicose 50% 100ml---50g 
 xml---279,4g 558,8ml 
279,4 x 3,4 = 950 Kcal 
 
Lipídio 20% 100ml---20g 
 xml---50g 250 ml 
250 x 2,0 = 500 Kcal ou 50g x 10 = 500Kcal 
Necessidades normais (eletrólitos): 50ml – 100ml 
 
Volume total da solução = 500 + 558,8 + 250 + 100 (eletrólitos) = 
1408,8mL 
Progressão da NPT 
 1º Dia = 30 % do total; 
 2º Dia = 70 % do total; 
 3º Dia = 100 %. 
 
Desmame da NPT 
Parenteral → enteral (30 – 40 ml/h); 
Parenteral → oral. 
 
 
294 x 1000 = 4,08 mg/kg/min 
50 x 1440 
VIG = g de glicose x 1000 (mg/kg/min) 
Peso x 1440 
Caso clínico: 
Paciente T.R.F, 70 anos, sexo masculino, casado, publicitário. Foi 
internado com fortes dores abdominais, náuseas e vômitos. 
Apresentou perda de 10Kg em 1 mês. Atualmente está na UTI 
com diagnóstico de pancreatite aguda grave. 
 
A equipe de EMTN solicitou o início da terapia nutricional 
parenteral após 5 dias de jejum. 
 
Peso atual: 38Kg, altura: 1,58 e IMC: 15,4 
 
Necessidades: 
30Kcal/Kg/dia 
1,5g de ptn/Kg/dia 
 
Aa 15%; Glicose 50%; Emulsão lipídica 20%