Artigo 2 ACERTO

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Programa de Aceleração da Recuperação Pós Operatória 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2016 
TERAPIA NUTRICIONAL PERIOPERATÓRIA 
 
A desnutrição continua sendo um grande problema nos hospitais e sua prevalência 
varia entre 20% e 50% dependendo dos critérios utilizados para sua avaliação, e pode 
ser maior ainda nos casos de idosos e neoplasias. Apesar dessa prevalência, uma 
pequena porcentagem dos pacientes desnutridos recebem suporte nutricional. 
 
Pacientes mal nutridos no pré-operatorio têm maior risco de apresentarem 
complicações pós-operatórias e de óbito do que os que estavam bem nutridos 
anteriormente à cirurgia. O estado nutricional diminuído pode comprometer a função 
de muitos sistemas orgânicos incluindo coração, pulmão, rim e trato gastrointestinal. A 
função imune e a força muscular também estão diminuídas deixando esses pacientes 
mais vulneráveis a complicações infecciosas e podendo ser necessária a reintubação 
no pós-operatorio aumentando a morbidade e a desnutrição. A desnutrição também é 
uma importante causa do aumento da permanência hospitalar fazendo com que os 
gastos sejam maximizados. 
 
Para podermos prevenir esses acontecimentos deve-se realizar triagem ou 
rastreamento nutricional nas primeiras 24 a 48 horas após a internação. O objetivo 
dessa triagem é detectar a probabilidade da melhora ou piora da condição nutricional 
do paciente. Pode ser realizada por médicos, nutricionistas e ou pela equipe de 
enfermagem e irá detectar aqueles pacientes em risco nutricional, selecionando os 
que precisam de uma avaliação mais detalhada permitindo traçar uma conduta 
nutricional mais rápida e revelando, dessa maneira, quais os pacientes mais graves e 
como poderão se beneficiar da terapia nutricional. 
 
O projeto ACERTO preconiza que todo paciente cirúrgico seja submetido, ao momento 
de sua internação, a uma triagem nutricional. Paciente considerados como de risco 
nutricional devem ser de imediato submetidos a avaliação mais detalhada, por parte 
da equipe multidisciplinar de terapia nutricional. 
 
Intervenção Nutricional Imediata (INTERNUTI) por 7 a 14 dias antes de operações 
eletivas em pacientes que apresentem algum grau de desnutrição. Em operações de 
grande porte para pacientes com câncer, mesmo não havendo desnutrição grave, a TN 
pré-operatória com suplementos contendo imunonutrientes por 5 a 7 dias está 
indicada e deve ser continuada no pós-operatório. 
 
 
Para os pacientes que na avaliação subjetiva global obtiveram score B ou C deve ser 
indicado intervenção nutricional imediata (INTERNUTI) pré-operatória por 7 a 14 dias 
antes da operação. Para os pacientes com trato gastrointestinal integro e aptos a 
receber nutrientes e que não estiverem anoréticos deve ser prescrita dieta oral com 
suplementação protéica, com ou sem imunonutrientes. Para o bom resultado dessa 
prescrição é necessário que o paciente ingira no mínimo 70% do que foi oferecido, o 
que deve ser avaliado pela nutricionista e pela enfermagem. Caso não se consiga esse 
percentual, indica-se terapia nutricional enteral através de sonda em posição gástrica 
ou enteral. Nos casos em que mesmo com terapia enteral não consiga antingir a oferta 
calórica ideal, deve-se associar terapia nutricional parenteral (TNP). A TNP também 
também deve ser indicada quando o trato gastrointestinal não esta apto. Importante 
ressaltar que há possibilidade da mesma ser administrada perifericamente pelo 
período de 7 a 10 dias. Pacientes em estado hipermetabólico e/ou desnutridos, com 
contra-indicação para nutrição enteral por período superior a 5 dias, devem ter 
indicada a TNP, se esse período de contra-indicação for inferior a 3 dias, deve-se 
manter sem nutrição parenteral e realizar reavaliação de 24 a 48 horas para nutrição 
enteral. 
 
Consideram-se como critérios de contra-indicação absoluta para nutrição enteral: 
obstrução intestinal mecânica e isquemia intestinal, e como critérios de contra-
indicação relativa: instabilidade hemodinâmica, íleo adinâmico e fístulas do intestino 
delgado. Quando o paciente apresenta resíduo gástrico maior que 250 ml por duas 
vezes ou 500 ml uma única vez, ou ainda refluxo gastro-esofágico grave ou também 
alto risco de aspiração pulmonar deve ser contra-indicada a nutrição enteral por via 
gástrica. 
 
O inicio do planejamento nutricional deve ser feito estimando-se as necessidades 
energéticas, protéicas, de minerais e vitaminas dos pacientes e escolhendo a via de 
acesso para sua oferta. O gasto energético pode ser determinado utilizando-se a 
equação de Harris-Benedict, ou a regra de bolso de 30 35 kcal/Kg/dia. Quando 
utilizada a equação de Harris-Benedict para pacientes com perda reduzida de peso o 
calculo deve ser feito com o peso usual, para os pacientes que apresentem perda de 
peso superior a 10% deve-se iniciar com o peso real e progressivamente ajusta-lo para 
o peso usual. Em casos onde o índice de massa corpórea é superior a 25, utiliza-se o 
peso ideal ajustado. 
 
No período pré-operatório objetiva-se fornecer aos pacientes energia na quantidade 
necessária para restaurar as condições mínimas para garantir os processos de 
coagulação, inflamação, combate a infecção e cicatrização. Quando a operação pode 
ser adiada, convém utilizar da terapia nutricional por até três semanas. Para os 
pacientes enquadrados em risco nutricional, deve ser feita terapia nutricional pré-
operatória de 7 a 14 dias. Dependendo da agressividade do tratamento cirúrgico e de 
acordo com o tempo de evolução as necessidades no período pós-operatório se 
modificam, nos casos de cirurgias sem intercorrencias adota-se como período 
anabólico de 5 dias, quando os pacientes estão em UTI ou apresentam complicações, 
esse período pode ser prolongado, além de se considerar o paciente como 
hipercatabólico. 
 
A energia deve ser ministrada na forma de carboidratos e lipídeos sendo que 60 a 70% 
do total de calorias não protéicas é administrado na forma de glicose, não 
ultrapassando 5mg/Kg/min. Nos pacientes críticos oferta-se de 3 a 4 mg/Kg/min. para 
evitar-se overfeeding. As proteínas são ofertadas em torno de 1,0g/Kg/dia no pré-
operatório e após a operação chega-se a 2,0g/Kg/dia com média de 1,2 a 1,5g/Kg/dia, 
sempre na dependência de bom funcionamento hepático e renal o que significa uma 
relação entre calorias:grama de nitrogênio de 150:1 na dieta ofertada. 
 
Suplementos orais com funções imunomoduladoras que contenham: arginina, 
nucleotídeos, ácidos graxos ômega-3 e antioxidantes (vitaminas A,C e E além dos 
minerais Zn e Se) devem ser utilizados na quantidade de 500 a 1000 ml/dia. Cuidado 
especial deve ser tomado com a administração de lipides para pacientes em condições 
críticas, uma vez que o seu metabolismo esta alterado - convém não ser ofertado no 
primeiro dia de pós-operatório. 
 
Pacientes com estresse tem redução de 30 a 40%, no pós-operatório das 
recomendações normais, ou seja, prescrições com 20 a 25 kcal/Kg/dia, além de 
controle rigoroso quanto à infusão de fluidos cristalóides. Para os pacientes que estão 
alimentando-se e para os que estão em uso de nutrição enteral, os fluidos 
intravenosos não devem ser prescritos e, caso necessário, para alguma medicação 
utiliza-se de venóclise heparinizada. 
 
Fluxograma de triagem Nutricional: ACERTO 2016 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Quadro de recomendações perioperatórias ACERTO 2016 
 
 
 
 
 Os cuidados nutricionais perioperatórios do Projeto ACERTO que compreendem a 
triagemnutricional, a avaliação nutricional, a prescrição de dieta imunomoduladora 
perioperatória e a orientação de alta têm com objetivo principal acelerar a 
recuperação do paciente cirúrgico. 
 
 
 Todo paciente cirúrgico, nas primeiras 24h da internação, deve ser triado e avaliado 
nutricionalmente. 
 
 Utiliza-se a triagem de risco nutricional como ferramenta para triar o paciente cirúrgico e 
considera-se a avaliação subjetiva global o padrão-ouro para determinar a condição 
nutricional perioperatória. Os dados da triagem e da avaliação nutricional devem ser anotados no prontuário do 
paciente. 
 
 ‹ Todo paciente deve ser informado e orientado dos cuidados nutricionais 
perioperatórios para que haja adesão e sucesso no tratamento. 
 
 A intervenção nutricional imediata (Internuti), via oral ou enteral, com fórmula 
hiperproteica com ou sem imunonutriente, deve ser iniciada cinco a sete dias antes 
da operação, na quantidade mínima de 500 a 1.000mL para os pacientes de risco 
nutricional e por até 14 dias para os desnutridos graves em cirurgias de médio e 
grande portes. 
 
 ‹ A dieta imunomoduladora via oral ou enteral tem por objetivo reduzir as 
complicações, o tempo de internação e a mortalidade hospitalar. 
 
 A nutrição parenteral está indicada para os pacientes desnutridos graves que não podem 
usar a via digestiva. 
 
 No pós-operatório, a dieta deve ser iniciada, independentemente da via de nutrição, nas 
primeiras 24h da operação e na presença de estabilidade hemodinâmica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
REALIMENTAÇÃO PRECOCE NO PÓS-OPERATÓRIO 
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Serviços mais ortodoxos têm como rotina o jejum pós-operatório em cirurgias 
gastrointestinais. A reintrodução de alimentação por via oral somente ocorrerá 
quando houver resolução do íleo, marcado pelo retorno dos movimentos peristálticos 
e/ou eliminação de gases e fezes. Sabe-se que o tempo de insuficiência de motilidade 
é diferente em cada região do tubo digestivo, o estomago demora cerca de 24 horas 
para recuperar sua motilidade, o intestino delgado de 5 a 7 horas, o cólon direito de 24 
a 48 horas e o colón esquerdo de 36 a 60 horas. Por esse motivo, conforme enfatizado 
em publicações recentes, alimentação após 24 horas de laparotomia pode ser 
oferecida aos pacientes, sendo bem tolerada e o alimento absorvido. 
 
Em uma meta-análise realizada por Lewis e cols., onde foram analisados 11 estudos 
randomizados e controlados demonstrou-se que não houve significância estatística 
quanto a deiscência da anastomose entre os grupos que receberam alimentação nas 
primeiras 24 horas quando comparados com os que permaneceram em jejum por 
maior período de tempo, o grupo controle. Quanto ao risco de infecção de qualquer 
natureza comprovou-se que no grupo que recebeu alimentação precocemente o risco 
foi menor com p=0,036 e resultado similar foi encontrado para o risco de infecção do 
sitio cirúrgico e pneumonia. O risco de náuseas e vômitos foi maior no grupo que 
recebeu alimentação precoce com p=0,045. Não houve significância estatística para 
mortalidade encontrando-se p=0,15. Finalmente fizeram a comparação do tempo de 
permanência hospitalar onde foi encontrada uma redução de 0,84 dia para o grupo da 
alimentação precoce o que representa p=0,001. Desse modo não há nenhuma 
evidencia para se deixar o paciente em jejum no pós-operatório por 2 ou mais dias. 
 
Com base no projeto ACERTO, nos casos de cirurgias com anastomose gastrintestinal, 
entero-entérica, entero-cólica e colorretal se o paciente não estiver apresentando 
vômitos e aceite, dieta líquida é oferecida no mesmo dia da operação, caso contrário 
se começa de rotina no primeiro pós-operatório. Os pacientes submetidos a 
anastomose esofágica são submetidos ou a jejunostomia ou a colocação de sonda 
naso-entérica e a alimentação por essas vias inicia-se no primeiro pós-operatório. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Quadro de recomendações Pós operatórias ACERTO 2016 
 
 
 
 
 A sonda nasogástrica não deve ser usada como rotina. 
 
 O bloqueio do neuroeixo, associado à anestesia geral, diminui o tempo de íleo 
em grandes procedimentos abdominais abertos. 
 
 Não usar opiáceos de rotina na analgesia pós-operatória. Preferir medicações não 
opiáceas (dipirona, cetrolaco, paracetamol e lidocaína intravenosa, entre outros). 
 
 Em cirurgias da via biliar, herniorrafias, cirurgias ano-orificiais e afins, deve-se 
oferecer dieta oral no mesmo dia da operação (3 a 12h após). A hidratação intravenosa 
não deve ser prescrita em herniorrafias e cirurgias ano-orificiais no pós-operatório 
imediato. Assim, convém ser retirada com 6h ou menos após colecistectomias, salvo 
exceções. 
 
 Em cirurgias com anastomoses gastrintestinal, enteroentérica, enterocólica ou 
colorretal, a dieta líquida deve começar como rotina no mesmo dia ou no primeiro pós-
operatório. 
 
 Em cirurgias com anastomoses esofágicas, a dieta deve começar com 12 a 24h de pós-
operatório por jejunostomia ou por sonda nasoentérica. 
 
 A regra geral recomendada pelo Projeto ACERTO é não prescrever fluidos cristaloides em 
pacientes sob dieta oral/enteral, salvo exceções. Indica-se um scalp salinizado, e não um 
soro de manutenção, para a condução de medicamentos intravenosos.