eBook - Nutrição Parenteral

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NUTRIÇÃO PARENTERAL 
 
Prof. Cristina Diestel – cristinadiestel@nutmed.com.br 
 
Definição: Administração de todos os nutrientes necessários para a sobrevida por outras vias que não o trato gastrintestinal. 
1968, Dudrick – introdução segura e coerente do uso da nutrição parenteral 
 
Conceito: 
Solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídeos, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, 
acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em 
regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou à manutenção dos tecidos, órgãos e sistemas. 
 
Portaria 272, de 08 de abril de 1998 
 
Indicações 
• TGI não funcionante 
• Permeabilidade e motilidade não preservados 
• Ausência de absorção eficiente 
• Incapacidade ou impossibilidade de utilização do TGI 
 
Situações Específicas: 
• Obstrução intestinal mecânica completa 
• Íleo adinâmico prolongado 
• Fístulas digestivas altas e de elevado débito 
• Síndrome do intestino curto 
• Pancreatite aguda grave* 
• Isquemia mesentérica 
 
Contra-indicações: 
 capacidade de alimentação via enteral; 
 doença terminal com mau prognóstico; 
 instabilidade hemodinâmica; 
 objetivos terapêuticos indefinidos 
 
IMPORTANTE  NP e NE são métodos distintos usados para a mesma finalidade (nutrir o paciente) e não devem ser comparadas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Periférica Central / Total 
NP Intradialítica 
 
Dispositivos para NP: 
 Temporários ou permanentes 
 Acesso interno ou por punção percutânea 
 Os cateteres são de diferentes modelos de acordo com o tipo de implante, o n° de vias, o comprimento e o diâmetro 
 A infusão da NPT deve ser sempre em cateter ou via de perfusão EXCLUSIVOS 
 
Nutrição Parenteral Total 
 
 
Tipos de Nutrição Parenteral: 
Sistema 2 em 1  soluções compostas somente de HC e AA 
+ vitaminas, eletrólitos e micronutrientes 
 Infusão de solução lipídica 1 a 2 vezes por 
semana para assegurar aporte de AGE – 
infusão em separado (maior estabilidade 
físico-química) 
Sistema 3 em 1  soluções compostas de HC + AA + LIP + 
vitaminas eletrólitos e micronutrientes numa mesma bolsa ou 
frasco 
 
Quando iniciar a NP: 
 
 Quando há indicação e a duração é prevista por pelo 
menos 05 dias, além de o paciente apresentar-se 
com: 
 Estabilização das funções vitais 
 Equilíbrio ácido-básico (pH sanguíneo 7,35 
– 7,45) 
 Equilíbrio de fluidos e eletrólitos 
 Perfusão adequada dos tecidos 
 
NUTRIÇÃO PARENTERAL TOTAL 
 
 Administrada por meio de uma veia de grande 
diâmetro, geralmente subclávia ou jugular interna. 
 Usada quando incapacidade de usar o TGI > 7-15 
dias 
 Necessidades de grandes quantidades de 
nutrientes, desnutrição grave, hipermetabolismo, 
restrição hídrica. 
 Osmolaridade, normalmente > 1000 mOsm/litro (até 
06 vezes a osmolaridade do plasma) 
 Administração soluções com alta osmolaridade em 
veias centrais com poucos incovenientes  solução 
diluída pelo intenso fluxo sangüíneo. 
 
NUTRIÇÃO PARENTERAL PERIFÉRICA 
 
 Administrada por meio de uma veia menor, 
geralmente na mão ou antebraço. 
 Acesso venoso deve ser trocado a cada 48 horas. 
 Osmolaridade < 900 mOsm/l – para evitar flebite 
 A máxima concentração de glicose administrada é 
10-15% 
 Limite na oferta calórica e protéica  não oferecer 
VET pleno - controvérsia 
 
Indicações: 
 Períodos curtos (7 – 10 dias) 
 Pacientes bem nutridos ou moderadamente 
desnutridos, que não apresentam elevação dos seus 
requerimentos energéticos 
 Pode ser usada em combinação com a NE para 
completar o aporte calórico-proteico 
 Utiliza-se geralmente, solução 3 em 1, já que a 
osmolaridade da solução deve ser controlada (800-
900 mOsm/litro) e a glicose só pode ser usada na 
concentração até 10/15%. 
 Os lipídios não aumentam a osmolaridade da 
solução e são importantes fontes calóricas. 
 
SISTEMA 3:1 – VANTAGENS 
 Impede a deficiência de ácidos graxos essenciais 
 O lipídio tem alta densidade calórica e sua 
isotonicidade favorece o uso em veia periférica 
 Com a redução da oferta de glicose – menor 
osmolaridade da solução (600 a 900 mOsm/l) 
 Impede a deficiência de ácidos graxos essenciais 
 O lipídio tem alta densidade calórica e sua 
isotonicidade favorece o uso em veia periférica 
 Com a redução da oferta de glicose – menor 
osmolaridade da solução (600 a 900 mOsm/l) 
 
CONTRA-INDICAÇÕES 
 Dislipidemias (TG>300mg/dl) 
 Pancreatite aguda na fase hiperlipêmica 
 Insuficiência hepática 
 Obs.: outra medida é tentar-se fazer um aporte 
mínimo de lipídios, dependendo da condição clínica 
do paciente. 
 Excesso de lipídios – podendo levar a esteatose, 
hepatomegalia... (ofertar 1g/Kg) 
 Elevação do colesterol e triglicerídeo 
 Hipersensibilidade ao lipídio – dor torácica, febre, 
vômitos, dispneia, palpitação (reduzir o 
gotejamento) 
 Embolia gordurosa – ocorre com a infusão de 
gotículas de gordura >6 μm de diâmetro. Usar filtros 
para evitar a infusão de partículas 
 Instabilidade da solução – ocorre sempre que a 
glicose e eletrólitos forem adicionados à emulsão de 
maneira inadequada 
 
SISTEMA 2:1 
 Não contém lipídios 
 Intolerância à glicose 
 Deficiência de ácidos graxos essenciais 
 Insuficiência respiratória 
 Necessidade de catéter de veia central 
(↑osmolaridade) 
 
COMPOSIÇÃO DA NP COMPLETA 
 Todos os nutrientes devem ser fornecidos em 
quantidades adequadas frente a patologia de base 
do paciente. 
 Entretanto, obstáculos de ordem farmacocinética 
(solubilidade, estabilidade térmica e de 
armazenamento, compatibilidade química e 
toxicidade), impedem que sejam colocados todos os 
nutrientes necessários e conhecidos 
 
Carboidratos 
 
 Glicose usada na concentração: 5, 10, 50% 
 NPP: máximo 10/15% (concentração final) 
 NPT: máximo 35% (concentração final) 
 Fornece 3,4 Kcal/g (monohidratada) 
 TIG: 
 4 mg/kg/min  paciente grave 
 7 mg/kg/min  paciente estável 
 TIG: mg/kg/min 
 200g de glicose em um paciente de 60kg 
em 24h de infusão 
 200.000mg/60kg/1440min  
TIG=2,31mg/kg/min 
 
Aminoácidos 
 
 Compostas de aminoácidos cristalinos essenciais e 
não essenciais 
 Déficit alguns aminoácidos por problemas 
farmacocinéticos (solubilidade e estabilidade): 
glutamina, tirosina, cisteína e taurina. 
 Alguns AAs em excesso: glicina, fenilalanina, 
leucina. 
 Dipeptídeos – permitem melhor solubilidade e uso 
de certos AAs (glutamina e tirosina) nas soluções 
 
Glutamina venosa 
 Não deve exceder a 20% do total de AA 
administrados 
 100 ml : 20 g N(2)-L-alanil-L-
glutamina 
 (Solução a 20%) 
 * 8,2 g L-alanina e 13,46 g L-glutamina 
 Osmolaridade = 921 mOsmol / L 
 Existem soluções especializadas com teor de 
aminoácidos ajustado – hipermetabólicos, 
nefropatas e hepatopatas. 
 Teor calórico de 4 Kcal/g 
 
Lipídios 
 Soluções isotônicas 
 Previnem deficiências de AGE (Ácido Linoléico – 2 a 
4%, obtido com 10% VET de lipídios) 
 TCL -6, TCM, TCL -3 e -9 
 TCM = 8,3Kcal/g (toxicidade SNC) 
 TCL = 9,0 Kcal/g 
 TCM + TCL = 10,3 Kcal/g 
 Glicerol – 4,3 kcal/grama (hidrossolúvel – permite a 
solubilidade 
 Infusão ideal = 1g/Kg/dia (máximo 2,5g/Kg/dia) 
 Emulsões a 10% (Lipídio + glicerol) = 1,1 Kcal/ml 
(11kcal/g) 
 Emulsões a 20% (Lipídio + glicerol) = 2 Kcal/ml (10 
kcal/g) 
 
COMPOSIÇÃO DA NUTRIÇÃO PARENTERAL 
 
Nutrientes Valor calórico 
Gordura 
 Solução lipídios a 10% 
 Solução lipídios a 20% 
 
1,1 kcal/ml ou 11 kcal/g 
2,0 kcal/ml ou 10 kcal/g 
Proteína 4 kcal / g 
Glicose monohidratada 3,4 kcal/g 
 
Exemplo de cálculo de VET e macronutrientes em 
Nutrição Parenteral. 
 
Segue abaixo um exemplo de formulação e seu cálculo. 
- 1000ml de Aminoácidos a 10% - 100g de aminoácidos – 
400kcal 
- 600ml de lipídio a 10% - 60g x 11 kcal/g = 660kcal OU600ml x 1,1 kcal/ml = 660kcal 
- 700ml de glicose a 50% = 350g de glicose x 3,4 kcal/g = 
1190 kcal 
VET da dieta = 2250 kcal 
 
Se pedirmos para calcular a TIG (Taxa de Infusão de 
Glicose) dessa dieta, pensando que o paciente tem 60kg e a 
dieta será infundida em 24h, temos: 
- TIG = mg/kg/min 
mg – quantidade em mg de glicose na dieta = 350g = 
350.000mg 
Kg = peso do paciente, no caso = 60kg 
Minutos = total de minutos a serem usados na infusão = 24h 
x 60minutos = 1440minutos 
TIG = 350.000mg/60kg/1440min = 4,05 mg/kg/min 
 
Relação kcal não proteica/g nitrogênio, onde 
Kcal não proteica = kcal carboidrato (1190 kcal) + kcal lipídio 
(660 kcal) = 1850 kcal 
G nitrogênio = 100g proteína / 6,25 = 16g de nitrogênio OU 
100g de proteína 16% = 16g nitrogênio 
Kcal não proteica /g nitrogênio = 1850 kcal/16g = 115,62  
dieta hiperproteica 
 
Dieta normoprotéica  relação kcal não proteica/g nitrogênio 
em torno de 150 
 
 
 
 
Vitaminas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
NP MANIPULADA X NP PRONTA 
 
 
 
 
 Individualização da fórmula 
 Adequação hidro-eletrolítica 
 Tempo de armazenagem reduzido (24h – 48h) 
 Após manipulação manter em geladeira (2º a 8ºC) 
 Menor custo (?) 
 Prontamente disponível / Tempo de estocagem 
prolongado 
 Menor chance de contaminação 
 Poucas composições/concentrações 
 Dificuldade para atingir as necessidades calóricas 
com restrição hídrica 
 Inadequação da oferta eletrolítica 
 Administração de glutamina, oligoelementos e 
vitaminas em paralelo, aumentando o volume 
infundido 
 
INICIANDO A ADMINISTRAÇÃO DE NUTRIÇÃO 
PARENTERAL 
 
 Infusão da NPT – Bomba Infusora (Sempre) 
 Regime: Contínua (Inicial) 24h 
 Cíclica (Estabilização : 12 - 16 h) 
 (Noturna) 
 Rotina laboratorial completa antes do início da 
nutrição parenteral 
 
 Iniciar a administração, após raios-X de controle do 
posicionamento do cateter for realizado (veias 
grande calibre). 
 Não acrescentar nenhuma substância à NP, pois 
qualquer adição poderá comprometer o equilíbrio 
físico – químico e o padrão microbiológico da 
solução 
 NPP – início não precisa gradual 
 NPT - geralmente inicia-se com uma solução com 
50% das necessidades diárias de nutrientes do 
paciente 
 Eleva-se a velocidade de infusão e o volume 
gradualmente 
 Paciente hipometabólico – deve-se progredir 
lentamente por uma semana 
 Paciente hipermetabólico – procura-se atingir a 
necessidade calórica em 24 -36h 
 Substituição do equipo a cada 24h 
 Equipo exclusivo 
 FDA – equipo com filtro 
 Retirada do catéter quando houver indícios de 
infecção 
 
 Hemoglucoteste diário – 6/6 horas (mínimo) 
 Controle: Laboratorial : 3 vezes / semana - mínimo 
 - Glicose 
 - Balanço Hidro-Eletrolítico 
 - Funções Renal e Hepática 
 - Triglicerídios 
Objetivo – ajustes na formulação oferecida e observar 
possíveis intolerâncias 
 
 FINALIZANDO A NUTRIÇÃO PARENTERAL 
 
 
 Deve ser interrompida quando a função do TGI é 
restaurada 
 A transição deve ser gradual, para permitir a 
restauração da função normal do TGI 
 Não pode ser interrompida abruptamente – 
HIPOGLICEMIA 
 
 Após o término do último frasco administra-se soro 
glicosado a 10%, por 12 horas 
 Retirada mais rápida: reduzir a velocidade de 
gotejamento à ½ por 1 hora e a ¼ na hora 
subseqüente, com posterior suspensão da NP. 
 
COMPLICAÇÕES 
 
 MECÂNICAS - CATÉTER 
 INFECCIOSAS - CATÉTER 
 METABÓLICAS 
 GASTRINTESTINAIS 
 
Complicações Mecânicas 
 
PELA PUNÇÃO E INSERÇÃO DO CATETER 
 Hematoma no local da punção / Enfisema 
subcutâneo 
 Pneumotórax / Hemotórax / Quilotórax / Hidrotórax 
 Lesão dos nervos frênico, recorrente, laríngeo ou 
plexo braquial/ arterial / canal torácico / traquéia 
 Hemo / hidro / pneumomediastino 
 Punção / lesão do ducto torácico (à esquerda) 
 Lesão da traquéia 
 Embolia gasosa / pulmonar / do cateter ou do fio-
guia 
 Arritmias cardíacas 
 Perfuração miocárdica / hemopericárdio 
 Fístula venobrônquica / arteriovenosa 
 
PELA LOCALIZAÇÃO INADEQUADA E INSUCESSO DO 
CATETERISMO 
 
FLEBITE 
 Mais frequente em veia periférica 
 Ocorre com < incidência na associação à solução de 
antiflebíticos 
 Causas: osmolaridade elevada e catéteres 
calibrosos 
TROMBOSE VENOSA 
 Causas: redução de fluxo sangüíneo / trauma da 
parede vascular / alteração na coagulação 
sangüínea 
 
Focos possíveis para contaminação: 
 Pele 
 Outros focos infecciosos do paciente 
 Susceptibilidade do paciente 
 Ato da inserção da solução 
 Sítio de inserção do cateter 
 Emprego de soluções já contaminadas 
 Cateterização prolongada 
 Manipulação freqüente do sistema 
 Função do cateter / material / n° de lúmens 
 
Complicações Infecciosas 
 
O desenvolvimento de sepse como conseqüência PRIMÁRIA 
da NPT, deveria ser uma complicação INFREQÜENTE, 
entretanto quando ocorre, é POTENCIALMENTE GRAVE e 
de ALTA MORBIDADE !!! 
 
Complicações Metabólicas 
 
RELACIONADAS AO METABOLISMO DA GLICOSE 
HIPERGLICEMIA 
 
 Complicação mais comum nas 1as 24 a 48h. 
 Hiperglicemia persistente: adição de insulina às 
soluções ou separadamente 
 Cuidar com oferta calórica e TIG 
 
COMA HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR NÃO-
CETÓTICO 
 Elevada mortalidade (50%) 
 Ocasionada: 
 pela infusão excessiva de glicose 
 uso de drogas hiperglicemiantes 
(corticóides) 
 O início da infusão da NPT é a causa mais 
comum de hiperglicemia, devido ao 
aumento gradativo na produção de 
insulina, a velocidade de infusão não deve 
ultrapassar 40ml/h nas primeiras 24h. 
 
HIPOGLICEMIA 
 Suspensão súbita da infusão de glicose c/ [ ] de 
insulina circulante elevada 
 Hipoglicemia Insulínica 
 Utilização de insulina durante o uso da NPT 
 
 monitorização rigorosa da glicemia e da 
glicosúria 
 Insulina adicionada ao frasco de NPT 
 cuidado redobrado 
 glicose - oxidação rápida 
 insulina - meia-vida de 6 a 12 h 
 
DEFICIÊNCIA DE AGE 
 NP isenta de lipídios a partir de 3 semanas adultos e 
05 dias em crianças. 
 Manifestações clínicas: descamação de pele, 
alopécia, déficit cicatricial, hepatomegalia, déficit de 
crescimento. 
 Alterações laboratoriais: anemia e trombocitopenia 
 
HIPERSENSIBILIDADE À EMULSÃO LIPÍDICA 
 Fase aguda: dor torácica, febre, dispnéia, > FC, 
tremor e cianose. 
 Fase tardia:  das enzimas 
hepáticas,hepatomegalia, eosinofilia, 
trombocitopenia e leucopenia de causa 
desconhecida. 
 
EMBOLIA GORDUROSA 
 Infusão de gotículas de gordura > 6 de diâmetro 
 
SÍNDROME DO ROUBO CELULAR OU de REALIMENTAÇÃO 
 
Síndrome de Realimentação 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hipofosfatemia 
 Arritmias cardíacas, ICC, morte súbita 
 Disfunção hepática (principalmente em cirróticos) 
 Confusão mental, coma, paralisia de nervos 
cranianos, perda do sensório, letargia, parestesia, 
rabdomiolise, convulsões, síndrome de Guillain – 
Barre símile e fraqueza 
 Insuficiência respiratória aguda 
 Anemia hemolítica, trombocitopenia, diminuição da 
função plaquetaria, hemorragia, disfunção dos 
leucócitos 
 
Hipomagnesemia 
 Arritmia cardíaca, taquicardia 
 Dor abdominal, anorexia, diarréia e obstipação 
Desnutrição 
Gliconeogênese / Catabolismo protéico e 
lipídico 
Depleção de água, minerais e vitaminas 
Perda de peso progressiva 
REALIMENTAÇÃO 
Glicose como fonte energética principal 
 Captação celular de glicose / Síntese protéica 
Movimento intracelular de P, Mg e K Níveis séricos de P, Mg e K  
 Ataxia, confusão mental, hiporreflexia, irritabilidade, 
tremor muscular, mudança de personalidade, 
convulsões, tetania, vertigem, fraqueza 
 
Hipocalemia 
 Arritmia cardíaca, hipotensão postural,  
sensibilidade ao digital, alteração no ECG 
 Constipação, íleo, exacerbação da encefalopatia 
hepática. 
 Hiporreflexia, arreflexia, parestesia, paralisia, insuf. 
Respiratória, rabdomiólise, fraqueza 
 Alcalose metabólica, intolerância a glicose. Poliúria, polidipsia, nefropatia, mioglobinuria 
(rabdomiolise) 
 
Complicações Gastrointestinais – Atrofia de Mucosa GI 
 
Ausência de nutrientes na luz intestinal 
 
Estímulos mecânicos do intestino 
Padrão hormonal anormal 
Suprimento insuficiente de substratos aos enterócitos 
Inicia-se em 48h de Jejum  Supercrescimento bacteriano  
Ruptura de mucosa intestinal e translocação bacteriana 
 
COLECISTITE ACALCULOSA 
 Candidatos a NP exclusiva 
 Incidência - 4% na NPT por mais de 3 meses 
 Secundária a ausência de lipídios à nível de 
duodeno 
 
DISFUNÇÕES HEPÁTICAS 
 Alterações na morfologia e elevações nas provas de 
função hepática - a partir de 3 semanas. 
 
ESTEATOSE HEPÁTICA 
 Disfunção hepática + comum (25 a 100%) 
 Medidas: 
 ↓ oferta calórica 
 inclusão de lípides 
 
LAMA BILIAR 
 Causada pela estase de bile na VB 
 Ocorre após 6 semanas de NPT 
 
COLELITÍASE 
 Ocorre em 19 a 35% dos casos de LB 
 Incidência ↑ em pct c/ ressecção intestinal ou dç ileal 
 
COLESTASE 
 Fatores de risco: 
 sepse 
 NPT prolongada 
 uso inadequado de lipídios 
 deficiência de nuts (glut, taur, metionina, colina, 
carnitinA) 
 
GASTRITE E ÚLCERAS DE ESTRESSE 
 Infusão endovenosa de aminoácidos. 
 Diminuição da espessura da mucosa 
 
NE PRECOCE 
 Evita complicações relativas à NPT 
 Custo menor 
Promove a integridade intestinal 
PRECOCE: dentro de 36h da admissão hospitalar 
 até 48h do evento traumático 
 TARDIO: > 72h 
 
 
NUTRIÇÃO PARENTERAL INTRADIALÍTICA 
 
Hemodiálise é um procedimento que filtra o sangue. Através 
da hemodiálise são retiradas do sangue substâncias que 
quando em excesso trazem prejuízos ao corpo, como a uréia, 
potássio, sódio e água. 
 A NP é sempre a última opção em termos de suporte 
nutricional. 
 Assim NPID é indicada para pacientes desnutridos 
em HD após insucesso de intervenções nutricionais 
convencionais 
 NPID – nutrição realizada durante o procedimento 
dialítico, solução colocada através de uma agulha, 
dentro da câmara de gotejamento do fluxo venoso