ORTOPEDIA trauma toracolombar e trauma de calcâneo

Prévia do material em texto

ANATOMIA
VÉRTEBRAS
No adulto, a coluna vertebral normalmente tem 33 vértebras, organizadas em cinco regiões: 7 vértebras cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccígeas.
Só há movimento significativo entre as 25 vértebras superiores. Das 9 vértebras inferiores, as 5 vértebras sacrais estão fundidas nos adultos formando o sacro e, após aproximadamente 30 anos de idade, as 4 vértebras coccígeas se fundem para formar o cóccix. O ângulo lombossacral está situado na junção dos eixos longos da região lombar da coluna vertebral e do sacro.
As vértebras tornam-se maiores gradualmente, à medida que a coluna vertebral desce até o sacro, e depois tornam-se progressivamente menores em direção ao ápice do cóccix.
A mudança de tamanho está relacionada com o fato de as vértebras sucessivas suportarem cada vez mais peso corporal, à medida que se desce a coluna vertebral. As vértebras atingem o tamanho máximo imediatamente acima do sacro, que transfere o peso para o cíngulo do membro inferior nas articulações sacroilíacas.
A coluna vertebral é flexível porque é formada por muitos ossos relativamente pequenos, chamados vértebras, que são separados por discos intervertebrais elásticos. As vértebras cervicais, torácicas, lombares e a primeira sacral, ao todo 25, também se articulam nas articulações dos processos articulares (zigapofisárias) que facilitam e controlam a flexibilidade da coluna vertebral. Embora o movimento entre duas vértebras adjacentes seja pequeno, em conjunto as vértebras e os discos intervertebrais que as unem formam uma coluna bastante flexível, porém sólida, que protege a medula espinal circundada por eles.
Estrutura e função das vértebras
A vértebra típica consiste em um corpo vertebral, um arco vertebral e sete processos. 
O corpo vertebral é a parte anterior do osso, de maiores proporções, aproximadamente cilíndrica, que confere resistência à coluna vertebral e sustenta o peso do corpo. O tamanho dos corpos vertebrais aumenta à medida que se desce na coluna, principalmente de T IV para baixo, pois cada um deles sustenta cada vez mais peso.
O corpo vertebral é formado por osso trabecular (esponjoso) vascularizado, revestido por uma fina camada externa de osso compacto. O osso trabecular é uma rede que consiste principalmente em trabéculas verticais altas entrecruzadas com trabéculas horizontais curtas. Os espaços entre as trabéculas são ocupados por medula óssea vermelha, que está entre os tecidos com maior atividade hematopoiética (formadora de sangue) do indivíduo maduro. Um ou mais forames grandes na face posterior do corpo vertebral abrigam as veias basivertebrais que drenam a medula óssea
O arco vertebral está situado posteriormente ao corpo vertebral e consiste em dois pedículos e lâminas (direitos e esquerdos). Os pedículos são processos cilíndricos sólidos e curtos que se projetam posteriormente do corpo vertebral para encontrar duas placas de osso largas e planas, denominadas lâminas, que se unem na linha mediana posterior. O arco vertebral e a face posterior do corpo vertebral formam as paredes do forame vertebral. A sucessão de forames vertebrais na coluna vertebral articulada forma o canal vertebral, que contém a medula espinal e as raízes dos nervos espinais, juntamente com as membranas (meninges), a gordura e os vasos que os circundam e servem.
As incisuras vertebrais são entalhes observados em vistas laterais das vértebras acima e abaixo de cada pedículo entre os processos articulares superiores e inferiores posteriormente e as projeções correspondentes do corpo anteriormente. As incisuras vertebrais superiores e inferiores das vértebras adjacentes e os discos que as unem formam os forames intervertebrais, através dos quais os nervos espinais emergem da coluna vertebral. Além disso, os gânglios sensitivos espinais (raiz posterior) estão localizados nesse forame.
Sete processos originam-se do arco vertebral de uma vértebra comum 
•Um processo espinhoso mediano projeta-se posteriormente (e em geral inferiormente, e costuma superpor-se à vértebra inferior) a partir do arco vertebral na junção das lâminas
•Dois processos transversos projetam-se posterolateralmente a partir das junções dos pedículos e lâminas
•Quatro processos articulares — dois superiores e dois inferiores — também se originam das junções dos pedículos e lâminas, cada um deles apresentando uma face articular.
Os processos espinhosos e transversos são locais de fixação dos músculos profundos do dorso e servem como alavancas, facilitando os músculos que fixam ou mudam a posição das vértebras.
Os processos articulares estão em aposição aos processos correspondentes de vértebras adjacentes a eles, formando as articulações dos processos articulares (zigapofisárias). Por meio de sua participação nessas articulações, esses processos determinam os tipos de movimentos permitidos e restritos entre as vértebras adjacentes de cada região.
Os processos articulares também ajudam a manter alinhadas as vértebras adjacentes, particularmente evitando o deslizamento anterior de uma vértebra sobre outra. Em geral, a sustentação de peso pelos processos articulares é apenas temporária, como quando uma pessoa que está em posição fletida se levanta, e unilateral, quando há flexão lateral das vértebras cervicais até seu limite. Entretanto, os processos articulares inferiores da vértebra L V sustentam peso mesmo na postura ereta.
VÉRTEBRAS TORÁCICAS
As vértebras torácicas estão localizadas na parte superior do dorso e nelas se fixam as costelas.
Assim, as principais características das vértebras torácicas são as fóveas costais para articulação com as costelas. 
As quatro vértebras torácicas intermediárias (TV a TVIII) têm todos os elementos típicos das vértebras torácicas. Os processos articulares estendem-se verticalmente com duas faces articulares de orientação quase coronal que definem um arco cujo centro é o disco intervertebral. Esse arco permite a rotação e algum grau de flexão lateral da coluna vertebral nessa região. Na verdade, aqui é permitido o maior grau de rotação.
A fixação da caixa torácica associada à orientação vertical das faces articulares e aos processos espinhosos superpostos limita a flexão e a extensão, bem como a flexão lateral.
As vértebras TI a TIV têm algumas características em comum com as vértebras cervicais. TI é atípica em relação às vertebras torácicas porque tem um processo espinhoso longo, quase horizontal, que pode ser quase tão saliente quanto o da vértebra proeminente. TI também tem uma fóvea costal completa na margem superior de seu corpo para a 1ª costela e uma hemifóvea em sua margem inferior que contribui para formar a face articular para a costela II.
As vértebras TIX a TXII têm algumas características das vértebras lombares (p. ex., tubérculos semelhantes aos processos acessórios). Também há processos mamilares (pequenos tubérculos) na vértebra TXII. No entanto, a maior parte da transição nas características da região torácica para a região lombar ocorre ao longo da extensão de uma única vértebra: T XII. Em geral, sua metade superior tem caráter torácico, apresentando fóveas costais e processos articulares que permitem movimento basicamente giratório, enquanto sua metade inferior tem caráter lombar, sem fóveas costais e com processos articulares que permitem apenas flexão e extensão. Consequentemente, a vértebra TXII está sujeita a estresses de transição que fazem com que seja a vértebra fraturada com maior frequência.
VÉRTEBRAS LOMBARES
As vértebras lombares estão localizadas na região lombar, entre o tórax e o sacro.
Como o peso que sustentam aumenta em direção à extremidade inferior da coluna vertebral, as vértebras lombares têm corpos grandes, sendo responsáveis pela maior parte da espessura da região inferior do tronco no plano mediano. Seus processos articulares estendem-se verticalmente, com as faces articulares orientadas sagitalmente no início (começando abruptamente nas articulações de TXII com LI), mas passando a uma orientação mais coronalà medida que a coluna desce.
As faces articulares de LV e SI têm orientação nitidamente coronal. Nas articulações superiores com orientação mais sagital, as faces voltadas lateralmente dos processos articulares inferiores da vértebra acima são “seguras” pelas faces voltadas medialmente dos processos superiores da vértebra abaixo, de modo que facilita a flexão e a extensão, permite a flexão lateral, mas impede a rotação.
COLUNA VERTEBRAL
A coluna vertebral é uma estrutura agregada, normalmente composta por 33 vértebras e os componentes que as unem para formar uma unidade funcional e estrutural — o “eixo” do esqueleto axial. Como proporciona o “núcleo” central semirrígido em torno do qual ocorrem os movimentos do tronco, as estruturas “moles” ou ocas que seguem um trajeto longitudinal estão sujeitas a lesão ou torção (p. ex., a medula espinal, parte descendente da aorta, veias cavas, ducto torácico e esôfago). Entretanto, como situam-se muito próximas do eixo vertebral, onde recebem sua sustentação semirrígida os estresses de torção sobre elas são minimizados.
Articulações da coluna vertebral
• Articulações dos corpos vertebrais
• Articulações dos arcos vertebrais
• Articulações craniovertebrais (atlantoaxiais e atlantoccipitais)
• Articulações costovertebrais 
• Articulações sacroilíacas 
O forame ou conduto vertebral é formado pela parede posterior do corpo vertebral e parede anterior do arco vertebral, e a superposição dos vários forames vertebrais forma o canal raquídeo, que aloja e protege a medula espinhal. 
A medula espinhal, nos adultos, possui cerca de 45 cm e estende-se desde a altura do atlas (C1) até a primeira ou segunda vértebra lombar. A medula espinhal afila-se para formar o cone medular, do qual se estende um filamento delicado, denominado de “filum terminale”, que se insere próximo ao primeiro segmento coccígeo. Na parte baixa do canal vertebral, descendem as raízes dos nervos espinhais caudais, que, juntamente com o “filum terminale”, formam a cauda eqüina, que tem o seu início no nível de T11 e termina, caudalmente, no nível do terceiro segmento sacral, ocupando sozinha o canal vertebral abaixo de L2.
A medula espinhal está dividida em segmentos e as raízes nervosas que emergem da medula no nível de cada segmento são designadas por algarismos que se referem ao nível de sua saída. Trinta e um pares de nervos espinhais originam-se da medula espinhal (08 cervicais, 12 torácicos, 05 lombares, 05 sacrais e 01 coccígeo). O primeiro par de nervo espinhal emerge entre o occipital e o atlas (C1), de modo que, na coluna cervical, o nervo emerge, cranialmente, junto a sua vértebra correspondente. Somente a partir do primeiro segmento torácico, o nervo espinhal emerge caudal à sua vértebra correspondente. Cada raiz nervosa recebe informações sensitivas de áreas da pele denominadas de dermátomos e, similarmente, cada raiz nervosa inerva um grupo de músculos denominados de miótomos.
A localização do segmento da medula espinhal não está na mesma altura do segmento ósseo vertebral correspondente; como exemplo, observamos que o segmento medular C8 está localizado no nível entre C6- C7 e o segmento medular T12 no nível de T10.
A medula espinhal é um grande condutor de impulsos nervosos sensitivos e motores entre o cérebro e as demais regiões do corpo. A medula espinhal possui tratos orientados longitudinalmente (substância branca) circundando áreas centrais (substância cinzenta) onde a maioria dos corpos celulares dos neurônios espinhais estão localizados. 
Ao corte transversal, a substância cinzenta apresenta a forma de H e pode ser subdividida em corno anterior, lateral e posterior. 
No corno anterior, estão localizados os corpos celulares dos neurônios motores e visceromotores (aferentes).
No corno posterior os neurônios sensitivos (eferentes)
No corno lateral os neurônios do sistema simpático. 
As fibras motoras, oriundas do corno anterior, juntam-se às fibras sensitivas do corno posterior para formar o nervo espinhal. 
Os tratos da substância branca constituem vias nervosas ascendentes e descendentes, que conduzem impulsos nervosos em direção ao cérebro e de várias partes do cérebro para o resto do corpo.
Trato espinotalâmico ventral – transmite impulsos relacionados ao tato. Possui origem na coluna posterior, cruza para o lado oposto na comissura anterior e ascende pelo funículo anterior até o tálamo. 
Trato espinotalâmico lateralmedial os impulsos da sensibilidade dolorosa e da temperatura do lado contralateral. Possui, também, origem na coluna posterior, cruza para o lado oposto na comissura anterior e ascende pelo funículo lateral ao tálamo. Clinicamente, pode ser avaliado, beliscando-se a pele ou por meio de estímulo com objetos pontiagudos, como agulha ou alfinete. 
Trato espinocerebelar ventral e dorsal- relacionados à propriocepção, conduzem impulsos ao cerebelo por meio da medula espinhal.
Fascículos grácil e cuneiforme – localizados na porção posterior da medula espinhal entre o sulco mediano posterior e sulco póstero-lateral, conduzem impulsos proprioceptivos, provenientes de músculos, tendões e articulações, impulsos táteis localização e discriminação, e sensações vibratórias, como as produzidas pelo cabo do diapasão colocado sobre um osso recoberto de pele. 
Trato corticoespinhal lateral e trato corticoespinhal ventral – as vias piramidais transmitem o impulso motor para os motoneurônios do corno anterior, por meio do trato corticoespinhal lateral, que cruza para o lado oposto no bulbo, e do trato corticoespinhal ventral, que desce sem cruzar para o lado oposto, na parte anterior da medula espinhal. Controlam a força motora e são testados por meio da contração voluntária ou contração involuntária mediante estímulo doloroso
FRATURAS
FRATURA DO CALCÂNEO
INTRODUÇÃO
As fraturas do pé podem resultar em incapacidade funcional significativa quando não reconhecidas e tratadascom princípios e em momento adequados
DEFINIÇÕES 
O retropé é uma estrutura anatômica complexa, composta de ossos, articulações e tecidos moles que interagem para absorver impacto, permitir apoio sólido e transferir carga para que a marcha ocorra de forma adequada. O calcâneo é o maior osso do pé, com arquitetura elaborada e forma tridimensional de difícil avaliação por imagens radiográficas simples. Apresenta quatro facetas articulares: 
Articulação com o tálus: 
Subtalar posterior: maior e mais importante articulação do calcâneo. 
Subtalar média: que inclui o sustentáculo tali. 
Subtalar anterior. 
Articulação com o cuboide. 
Recebe a inserção tendínea dos músculos sóleo e gastrocnêmio em sua tuberosidade posterior, e dos músculos quadrado plantar, abdutor do hálux e do 5º dedo e flexor curto dos dedos do pé em sua tuberosidade inferior, estruturas que potencializam desvios de fraturas desse osso.
EPIDEMIOLOGIA 
Representam 2% das fraturas em adultos e 60% das fraturas do tarso; são mais frequentes no gênero masculino entre a 3ª e 5ª décadas de vida. Cerca de 30% das fraturas são extra-articulares; destas, 15% ocorrem no processo anterior - único tipo de fratura mais comum em mulheres que em homens. Fraturas intra-articulares constituem 70% de todas as fraturas do calcâneo, e as fraturas expostas são raras e observadas em 3% dos casos. 
MECANISMO DE TRAUMA 
O mecanismo de trauma que resulta na fratura do calcâneo tipicamente envolve alta energia no eixo axial do membro inferior, passando lateralmente a tuberosidade do calcâneo. Causas de fratura incluem: queda de altura, acidente automobilístico, impacto em superfície rígida durante corrida ou salto e fraturas por uso excessivo.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
Anamnese 
Dor no pé e tornozelo associada a histórico de queda de altura e acidente automobilístico, particularmente em pacientes sentados na parte da frente do veículo, ou mecanismos similares, sugerem fraturas no retropé. Desconfortos e dores em outras topografias associadas à fratura de calcâneo podem ser ignoradas pelo médico assistente no trauma agudo.Fraturas por compressão de coluna toracolombar estão presentes em 10 a 15% dos casos, fraturas peritrocantéricas em 4% e bilateralidade em 7% dos pacientes. O questionamento sobre lesões e fraturas prévias na região, condições sistêmicas – diabetes, doenças reumatológicas e oncológicas – e doença vascular periférica, assim como de hábitos de vida (alcoolismo e tabagismo), são importantes para a decisão e o planejamento cirúrgico. 
Exame físico
Dor, edema, hematoma ou deformidade no retropé, associados à incapacidade de apoiar o peso do corpo para a marcha, são achados clínicos frequentes. 
Propedêutica inicial de avaliação do paciente com suspeita de fratura de calcâneo
Avaliação do grau de lesão de tecidos moles e cobertura cutânea (para indicar momento da cirurgia) 
Pesquisa da sensibilidade e motricidade 
Pesquisa de sinais de síndrome compartimental no pé. 
Palpação dos pulsos pedioso e tibial comparativamente com o membro contralateral
Mensuração do tempo de enchimento capilar.
DIAGNÓSTICO
A investigação radiográfica está indicada para qualquer suspeita de fratura de calcâneo e inclui incidência anteroposterior, lateral, oblíqua, axial de calcâneo e Broden (vista posterior com rotação interna de 45º). 
1)Anteroposterior: avalia a articulação calcaneocubóidea e a parede anterolateral do calcâneo. 
2)Lateral: avalia a articulação subtalar e a angulação calcâneosolo. 
3)Oblíqua: avalia o grau de desvio da tuberosidade posterior em relação à porção anterior do calcâneo. 
4)Axial de calcâneo: avalia o alargamento lateromedial e o desvio em varo ou valgo.
5)Broden: avalia a subtalar posterior. 
Ângulo (ângulo de Bõhler) normalmente é de aproximadamente 200 a 40° e na fratura, está bem reduzido 
A tomografia computadorizada (TC) revolucionou o diagnóstico, a classificação e o tratamento dessas fraturas, pois permite avaliar o grau de cominuição da articulação subtalar posterior e, assim, determinar a estratégia cirúrgica correta. Os cortes tomográficos devem ser adquiridos nos eixos axial e coronal. 
CLASSIFICAÇÃO 
As fraturas são classificadas, de maneira geral, em intra-articulares e extra-articulares. Os sistemas de classificação atuais são baseados nos achados de TC. 
Fraturas infra-articulares: acometem o calcâneo ao nível da articulação subtalar (talocalcâneo), com possível depressão do fragmento fraturário (ex.: fratura tipo "língua"). Uma redução inadequada por acarretar artrose subtalar. A melhor conduta terapêutica é a redução aberta com fixação interna. O paciente fica com bota gessada e acolchoada, evitando carga por 4-10 semanas. A dor ao pisar pode permanecer por vários meses, mas tende a melhorar depois. 
Fraturas extra-articulares: têm melhor prognóstico do que as anteriores. Os principais exemplos são a fratura do corpo do calcâneo e a fratura tipo "bico" (uma fratura por avulsão, pelo tendão de Aquiles). Devem ser reduzidas de forma fechada, seguido de imobilização gessada, evitando-se a carga. Somente nos casos instáveis ou com redução fechada inadequada, a redução cirúrgica com fixação interna está indicada
TRATAMENTO 
Indicações 
Fraturas extra-articulares geralmente são de tratamento não cirúrgico, exceto as fraturas do sustentáculo tali com desvio maior que 2 mm, as fraturas-avulsões da tuberosidade posterior e as fraturas do corpo com desvio e alargamento significativos. 
Fraturas intra-articulares gravemente cominutas, quando a reconstrução apresenta alta probabilidade de insucesso, também apresentam indicação de tratamento não cirúrgico. 
Fraturas intra-articulares com desvio são tratadas predominantemente com redução aberta e osteossíntese interna. 
Outros fatores que influenciam o tipo de tratamento são: idade do paciente, doenças sistêmicas, outras lesões associadas e condições de cobertura cutânea. 
Tratamento não cirúrgico
Requer a cooperação multidisciplinar de fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e ortopedista. A maior parte das fraturas extra-articulares pode ser tratada dessa maneira, sem prejuízo do alinhamento e biomecânica do retropé, assim com as fraturas intraarticulares sem desvio. Essa opção terapêutica consiste de: 
Uso de imobilização suropodálica por 2 semanas. 
Ausência de carga por 8 semanas. 
Início de exercícios ativos para ganho de amplitude de movimento articular do pé e do tornozelo progressiva a partir da segunda semana.
Carga parcial progressiva a partir de 8 semanas.
Carga total após 12 semanas. 
Tratamento cirúrgico
À semelhança das demais lesões graves de articulações de carga, há discussão sobre considerar a redução cirúrgica e a fixação interna dentro das primeiras horas do trauma. Contudo, o momento da intervenção cirúrgica depende do grau de edema e do estado dos tecidos moles. Desse modo, o tratamento definitivo pode ser postergado, idealmente, por até 10 a 14 dias. Nas fraturas expostas e na presença de síndrome compartimental, o tratamento cirúrgico é considerado de emergência. Os princípios de tratamento para as fraturas do calcâneo são:
Restaurar o alinhamento e a altura do retropé.
Reduzir anatomicamente as articulações subtalar posterior e calcaneocubóidea.
Fazer osteossíntese com estabilidade absoluta.
Restaurar a biomecânica do retropé.
Complicações
As complicações mais frequentes são:
Artrose pós-traumática.
Lesões neurológicas – nervo sural.
Deiscência de sutura e infecção pós-operatória.
Consolidação viciosa da fratura.
Tendinite dos tendões fibulares curto e longo
FRATURAS DA COLUNA TORACOLOMBAR
INTRODUÇÃO 
As fraturas torácicas e toracolombares podem apresentar lesão medular, como as fraturas cervicais baixas, uma vez que a medula se estende até L1 na maioria das pessoas. O pronto reconhecimento e tratamento precoce dessas lesões, associados a centros especializados para traumatismo raquimedular (TRM), têm diminuído as comorbidades e a mortalidade dessa enfermidade.
O tratamento inicial visa à estabilização do paciente e à prevenção de lesões secundárias, conforme orientação do Colégio Americano de Cirurgiões (ATLS).
A fratura deve ser estabilizada provisoriamente até que o paciente seja avaliado e não esteja mais em risco de morte. A fratura pode apresentar: 
Quadro neurológico normal, quando as funções neurológicas abaixo da lesão estiverem normais.
Lesão completa, quando nenhuma atividade estiver presente abaixo da lesão.
Incompleto, quando alguma atividade estiver presente. 
Deve-se atentar à possibilidade do paciente estar em choque medular, que se traduz em uma parada fisiológica da função medular, não sendo possível nesse momento determinar a extensão da lesão neurológica, e deve-se aguardar a resolução do quadro que geralmente ocorre em 24 horas, evidenciada pelo retorno do reflexo bulbocavernoso. 
O paciente com TRM que for atendido nas primeiras 8 horas do acidente deve receber corticoterapia conforme a determinação do NASCISIII, salvo os casos que apresentarem contraindicação. 
As fraturas torácicas usualmente são ocasionadas por traumas de alta energia, posto que a coluna torácica é extremamente estável em virtude da presença do gradeado costal; dessa forma, essas fraturas usualmente evoluem com lesão neurológica grave associada. Existe uma grande discussão acerca da necessidade de se realizar uma descompressão precoce do canal neurológico, ou seja, uma abordagem cirúrgica em menos de 24 horas do trauma, a fim de se obter uma melhora na recuperação neurológica do paciente. Alguns autores defendem essa conduta , enquanto outros não encontraram benefícios com esta metodologia.
EPIDEMIOLOGIA 
As fraturas da transição toracolombar são as mais prevalentes dessas fraturas, por causa da maior instabilidade e do maior estresse mecânico que ocorre nessa região, decorrente da transição de um segmento estável (torácico) para um segmento mais dinâmico (lombar). 
O segmento torácico até T10-T11 é mais fixo (pelo arcabouço das costelas), enquanto o lombar é mais mó- vel. As fraturas incidem mais em T12, L1 e L2. 
As fraturas lombares constituemum desafio ao tratamento em virtude da intensa mobilidade desse segmento, o que muitas vezes se traduz em déficit funcional mecânico, dificuldade adaptativa no pós-operatório e estresse sobre material de síntese. Uma pequena parcela de pacientes pode passar com diagnóstico de fratura toracolombar despercebida, o que usualmente cursa com complicações na fase de reabilitação.
Pacientes com rebaixamento de nível de consciência devem ser examinados de forma cuidadosa e a avaliação radiográfica é imperiosa nesses casos. Outras situações que indicam necessidade de avaliação imagenológica da coluna toracolombar são acidentes sabidamente de alta energia.
ANATOMIA e BIOMECÂNICA
A coluna vertebral tem a função de sustentação do peso corporal, movimentação da cabeça, do tronco e da bacia, além de proteção da medula espinhal. É formada por 33 vértebras (7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccígeas).
As vértebras cervicais subaxiais caracterizam-se por seu corpo pequeno, canal medular triangular, processos transversos com forames por onde passa a artéria vertebral, pedículos lateralizados e processos espinhosos bífidos. A orientação facetária se dá no plano axial, como as telhas no telhado, montadas uma sobre as outras, permitindo os movimentos de rotação e inclinação lateral da cabeça.
As vértebras torácicas iniciam com corpos pequenos e triangulares e vão aumentando de tamanho na medida em que se aproximam da coluna lombar; apresentam articulações costocondrais para receber as costelas. A orientação facetária se dá no plano coronal, permitindo facilmente os movimentos de rotação e inclinação lateral.
As vértebras lombares apresentam corpos vertebrais grandes e processos espinhosos curtos. A orientação facetária se dá no plano sagital, facilitando os movimentos de flexão e extensão do tronco. 
A coluna tem as seguintes funções: 
Proteção da medula espinhal,
Pilar de sustentação do esqueleto axial
Mobilidade em três planos 
A cauda equina é formada pela convergência das raízes nervosas lombares inferiores (L3- L5), sacrais e coccígea. As fraturas, luxações ou fraturas-luxações da coluna vertebral são as mais temíveis lesões traumáticas da ortopedia, especialmente pela possibilidade de lesão da medula espinhal. 
O centro de carga está anterior à coluna, levando a uma tendência de flexão e compressão. É possível comparar a coluna com a estrutura de um guindaste. Assim como o guindaste, a coluna apresenta um pilar de sustentação (os corpos), a carga anterior ao pilar e um tirante posterior (ligamentos e músculos paravertebrais).
A estrutura anterior suporta as forças de compressão e as estruturas posteriores as forças de distração. Portanto, a coluna anterior funciona como uma estrutura distratora e a posterior (contração muscular) como compressora.
Como princípio de tratamento, as falhas da coluna anterior pedem correção estrutural anterior. Essa correção pode ser feita por meio de imobilizações ou cirurgias, dependendo da gravidade da fratura e da existência ou não déficit neurológico. 
Em caso de fratura do corpo vertebral não associada a lesões posteriores e que não tenha um grande comprometimento estrutural (grande perda de altura do corpo), pode-se optar por tratamento com colete gessado em extensão da coluna. O colete permite que a fratura consolide e que o pilar anterior seja refeito. Se houver uma lesão maior que compromete a resistência do corpo, ou se a parte posterior da coluna estiver envolvida (lesão anterior e posterior), há necessidade de estabilização cirúrgica, restabelecendo a curvatura normal e a altura do corpo, por meio de uso de estruturas de sustentação, que podem ser do próprio paciente, como enxerto cortical do osso ilíaco, ou associação com hastes, placas ou gaiolas metálicas. 
Apesar de a indicação do tratamento parecer complicada, a lembrança dos princípios de biomecânica torna a indicação mais simples. 
Lesão grave anterior funciona como um guindaste que perdeu o pilar principal e deve ser corrigida cirurgicamente. Felizmente, após restabelecer a anatomia normal, por via cirúrgica ou imobilizações, o processo de consolidação acaba por reconstituir a integridade mecânica. A lesão óssea ou ligamentar posterior também deve ser corrigida, evitando assim a falha mecânica.
MECANISMO DE TRAUMA
Na maioria das vezes, são decorrentes de acidentes automobilísticos ou esportivos, quedas de grandes alturas, quedas da própria altura (idosos) e mergulho de cabeça em águas rasas. 
ATENDIMENTO NO TRAUMA TORACOLOMBAR
Todo paciente politraumatizado ou que sofreu trauma de alta energia deve ser inicialmente abordado como se tivesse uma lesão vertebral! Para evitar maior dano à medula espinhal, essas vítimas devem ser manipuladas sempre com colar cervical e uma prancha vertebral, de preferência, antes de serem retiradas do veículo ou local do acidente. (ABC do ATLS)
Exame físico
Após o ABC do ATLS, um exame neurológico sumário e direcionado deve ser realizado, à procura de sinais de trauma raquimedular como perda ou diminuição da força muscular e da sensibilidade tátil e dolorosa abaixo de um determinado nível medular e abolição dos reflexos tendinosos ou sacrais. 
Em pacientes inconscientes, o exame da função medular será prejudicado, pelo menos parcialmente.
Uma avaliação inicial da gravidade da lesão medular pode ser obtida pelo exame da função neurológica sacral (S1-S5):
Flexão do bálux,
Tônus retal, 
Reflexo cutâneo-anal (contração do ânus após estímulo da pele perianal), 
Reflexo bulbocavernoso (contração do ânus ao se pressionar a glande peniana ou o clitóris),
Função vesical e retal. 
A presença da função sacral indica que a lesão medular é incompleta (prognóstico favorável).
O exame da coluna vertebral também é essencial na vítima de trauma, mesmo na ausência de sinais neurológicos. Deve-se palpar toda a coluna após rolar o paciente para o decúbito lateral, à procura de dor localizada, deformidades (cifose ou lordose), espaçamento entre processos espinhosos etc. 
Investigação radiológica
A radiografia cervical em projeção lateral faz parte dos exames radiográficos obrigatórios (rotineiros) na avaliação primária do politraumatizado (juntamente com a radiografia do tórax e pelve). Esta radiografia deve sempre incluir desde o occipto até a primeira vértebra torácica (Tl). Devemos nos lembrar que a incidência de uma segunda lesão vertebral é de 20%, assim se identificarmos uma lesão na coluna, devemos solicitar radiografias em AP e perfil (lateral) de todo o resto da coluna.
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA DA COLUNA TORACOLOMBAR 
As fraturas vertebrais podem ser estáveis ou instáveis. 
Nas fraturas instáveis, há risco iminente de deslocamento dos fragmentos provocando lesão medular ou agravando uma lesão preexistente. 
Por isso, tais fraturas exigem fixação interna.
Nas fraturas estáveis,
Apenas a imobilização externa é necessária. 
Os critérios de instabilidade variam da coluna cervical para a coluna toracolombar. Entretanto, como regra geral, dividindo a vértebra em três "colunas" (anterior, média e posterior), dizemos que a fratura será instável se houver comprometimento (ósseo e/ou ligamentar) de duas ou mais·destas colunas. 
As fraturas instáveis podem lesar a medular (torácicas), provocando paraplegia ou a cauda equina (lombares). 
A síndrome da cauda equina é caracterizada pela perda da função motora, sensitiva e reflexa de L4-L5 a S5. O paciente se apresenta com 
Paraparesia (em grau variado),
Anestesia em sela (sacral), 
Ausência dos reflexos sacrais e do tônus retal,
Arreflexia tendinosa persistente nos membros inferiores, 
Ausência do sinal de babinski,
Disfunção esfincteriana (especialmente a bexiga neurogênica).
É fundamental o conhecimento dos ligamentos da coluna vertebral ligamento longitudinal anterior, ligamento longitudinal posterior e complexo ligamentar da coluna posterior. Estes ligamentos estabilizam a coluna e, nas fraturas instáveis, alguns desses ligamentos costumam estar rompidos. 
ANÁLISE DORAIO X
Algumas alterações podem ser avaliadas na radiografia do paciente com trauma toracolombar que evidenciam instabilidade da coluna e orientam quanto ao tratamento definitivo. 
Fratura tipo A: alargamento do espaço interpedicular na radiografia anteroposterior com encunhamento significativo do corpo
Fratura tipo B: aumento do espaço entre os processos espinhosos na radiografia em perfil no segmento fraturado (lesão ligamentar presente).
Na região lombar, por causa da lordose fisiológica, nota-se que angulações menores representam instabilidade; alguns autores consideram que a cifotização de 10° nesse segmento já é representativa de instabilidade.
Alguns estudos relatam a perda de estabilidade e a progressão da deformidade quando mais de 50% da altura do corpo vertebral for acometida, provavelmente em decorrência da lesão associada do ligamento longitudinal posterior.
A melhor forma de se avaliar a cifotização do segmento acometido é pela medida de Cobb, tomando-se como base o platô superior da vértebra superior e o platô inferior da vértebra inferior. Outra forma de se avaliar é segundo a técnica de Gardner, na qual a translação é diretamente obtida do estudo radiográfico e o encunhamento do corpo vertebral pode ser calculado em relação à própria parede posterior intacta ou comparativamente à média das alturas dos corpos vertebrais adjacentes. 
Um parâmetro discutível com relação à indicação cirúrgica é a área do canal medular ocupada por fragmentos ósseos, ou seja, alguns autores preconizam que, se houver estenose do canal maior do que 50%, existe uma associação maior de se encontrar lesão neurológica nesse paciente. Outros acreditam que a lesão neurológica está associada ao momento do trauma e que compressões residuais no canal não interferem na reabilitação e no prognóstico da lesão. 
Vale lembrar que as alterações neurológicas também devem ser consideradas na avaliação de instabilidade, uma vez que progressão ou surgimento de déficit neurológico indica estabilização cirúrgica. 
CLASSIFICAÇÃO E TRATAMENTO 
Em geral, utiliza-se a classificação de Allen, em que as lesões podem ser basicamente divididas em seis tipos: 
Compressão-flexão. 
Compressão vertical. 
Distração-flexão. 
Compressão-extensão
Distração-extensão
Flexão lateral
Essa classificação permite uma boa compreensão do mecanismo de trauma, porém torna a avaliação quanto à instabilidade da coluna mais trabalhosa, tendo que se avaliar caso a caso. Recentemente, a classificação de Mager utilizada pelo grupo AO/ASIF, tem ganhado popularidade pela sistematização e escala gradativa das lesões apresentadas. Ela leva em consideração o mecanismo de trauma e o grau de acometimento das estruturas anteriores (corpo) e posteriores (pedículos, facetas, lâminas e ligamentos posteriores). Essa classificação ajuda a orientar a abordagem cirúrgica de acordo com os princípios de biomecânica, apresentados no início deste capítulo. 
Há três tipos básicos de fratura, o que dá uma ideia geral da indicação cirúrgica.
Os objetivos dessa terapêutica são: 
Restauração da anatomia, 
Estabilização da fratura, 
Preservação do suprimento sanguíneo e 
Mobilização precoce do paciente, levando em consideração o grau de lesão do invólucro de partes moles e as condições fisiológicas do paciente, bem como as particularidades de cada fratura
As fraturas cervicais subaxiais, torácicas e lombares são classificadas de forma semelhante.
A fratura de coluna recebe o número 5 como identificação dessa região anatômica, sendo dividida em três grupos: 
Cervical. 
Torácico. 
Lombar. 
Cada grupo recebe uma letra conforme o padrão básico de lesão, sendo: 
Lesões por compressão do corpo vertebral. 
Lesões por distração dos elementos anterior e/ou posteriores.
Lesões do tipo A ou B associadas a mecanismo de rotação ou fratura-luxação complexa 
Existem 3 tipos de fraturas, classificados como A, B e C. 
A fratura do tipo A envolve traumas em compressão, acometendo somente as estruturas anteriores (corpo), podendo ser tratada com colete gessado em extensão, na maioria dos casos.
A fratura do tipo B envolve traumas em distração, levando a uma lesão anterior associada a lesões posteriores, sendo cirúrgica na maioria dos casos, necessitando de estabilização anterior e posterior. É possível obter estabilidade anterior por meio de acesso posterior isolado ou com dupla via de acesso. 
A fratura do tipo C envolve as duas colunas e está associada a um mecanismo rotacional, aumentando muito a instabilidade e a incidência de lesão neurológica, necessitando de estabilização anterior e posterior. O tratamento segue o mesmo raciocínio discutido anteriormente, dependendo de quais estruturas estiverem lesadas. 
Particularidades da região toracolombar e lombar determinam abordagens específicas caso a caso.
As fraturas que não apresentarem, o que está abaixo,podem ser candidatas ao tratamento conservador
Instabilidade primária (instabilidade mecânica, ou seja, lesão de apenas uma das três colunas de Dennis, ou radiografia inicial sem achatamento de mais de 50% do corpo, sem translação maior do que 3,5 mm e sem cifotização do segmento) e não apresentarem i
Instabilidade secundária (instabilidade neurológica, ou seja, presença de déficit ou progressão do déficit neurológico) 
TIPOS DE FRATURA
Fratura impactada (compressão): são as mais comuns, predominando em idosos com osteoporose de coluna. O paciente cai de costas batendo no chão com as nádegas. O paciente apresenta dor na coluna e uma certa cifose. A radiografia lateral mostra uma redução da altura da porção anterior do corpo vertebral ("coluna anterior"), não mais que 40%. O tratamento é conservador, com repouso, analgesia, órtese toracolombar em extensão e exercícios de extensão da coluna. 
Fratura explosiva (Thoracolumbar Burst fracture): ocorre após quedas de grandes alturas com os calcanhares batendo no chão. A força axial é transmitida para a coluna lombar . É comum a fratura de calcâneo associada. O corpo vertebral sofre esmagamento e cominução e pode ou não deslocar fragmentos para o canal medular (lesão medular ou síndrome da cauda equina) se houver rotura do ligamento longitudinal posterior (neste caso, uma fratura instável). 
Nas fraturas estáveis, a terapia é conservadora: analgesia, colete ou imobilização gessada por 2-3 meses. 
Nas fraturas instáveis (síndrome da cauda equina, compressão > 50%, cifose > 20º, TC mostrando fragmento ósseo no canal), a terapia é cirúrgica (descompressão+ fixação interna). 
Fratura de Chance ("do cinto de segurança"): é uma fratura por distração-flexão vertebral causada por uma batida de carro com o passageiro usando o cinto de segurança abdominal. Esta fratura toracolombar está muito associada ao trauma abdominal fechado, em 50- 60% dos casos (por terem mecanismos semelhantes). As forças de distração-flexão fraturam as três "colunas" da vértebra em duas partes, superior e inferior, tal como uma dobradiça, tendo o ligamento longitudinal anterior como fulcro. Por vezes, os achados radiográficos podem ser confundidos com a fratura impactada (um RX sugerindo "fratura impactada" em adultos jovens após acidente automobilístico deve sugerir uma fratura de Chance.). Embora a parte óssea tenha boa consolidação com a terapia conservadora, a parte ligamentar lesada pode manter a instabilidade, provocando cifose dolorosa posteriormente.
 Por isso, na presença de lesão dos ligamentos da coluna média e posterior, o tratamento é cirúrgico (fixação interna posterior). 
Fraturas instáveis com luxação ou rotação: estas são as fraturas toracolombares mais graves e são quase sempre causadas por acidente automobilístico, como o passageiro lançado para fora do veículo, ou atropelamento. Há luxação entre as vértebras acometidas e quase sempre lesão medular grave com paraplegia permanente ou síndrome da cauda equina. O tratamento baseia-se nos princípios da abordagem ao TRM e na redução aberta com fixação interna ( artrodese) posterior ou anterior+ posteriorcom placa e parafusos e reconstrução com enxerto ósseo.
O tratamento conservador consiste na redução indireta por tração e imobilização com gesso em hiperextensão da coluna, a fim de retomar a altura do corpo vertebral. O processo de ligamentotaxia é imprescindível para permitir a redução indireta, ou seja, necessita-se da integridade do ligamento longitudinal posterior, por isso é que as lesões de duas colunas, ou aquelas que apresentarem sinais indiretos de acometimento do ligamento longitudinal posterior (LLP) não devem ser tratadas por esse método. A avaliação radiológica é fundamental para determinação do tratamento a ser seguido, por exemplo, distanciamento entre processos espinhosos na radiografia de perfil infere lesão ligamentar posterior; achatamento de corpo vertebral maior do que 50% ou sinal cortical reverso do fragmento posterior corpo indicam lesão do ligamento longitudinal posterior e, dessa forma, contraindicam tratamento conservador. Quando possível, o tratamento conservador apresenta bons resultados e o paciente deve ser encorajado a retomar suas atividades habituais assim que a dor permitir. Em geral, o tempo de imobilização dura 3 meses, e a reabilitação da musculatura estabilizadora local é fundamental para o sucesso do tratamento. As novas técnicas cirúrgicas de estabilização segmentar com uso de parafuso pedicular apresentam a vantagem biomecânica de estabilizar as três colunas (posterior, média e anterior) ao mesmo tempo, com resultados superiores aos amarrilhos sublaminares e às antigas hastes de Harrington; dessa forma, tem sido possível economizar níveis na artrodese. Uma discussão atual é justamente acerca de em quais casos pode-se realizar uma fixação curta e preservar mais segmentos móveis adjacentes a fratura. A fixação curta posterior depende do tipo de fratura e exige um bom suporte do corpo anteriormente, para que não haja uma deformidade em cifose do segmento no pós-operatório. 
As fraturas com perda importante do suporte anterior, como as fraturas em explosão completas, podem ser tratadas com fixação longa posterior ou com fixação curta anterior, o que novamente se traduz em vantagem biomecânica. Outras indicações de se realizar a via anterior são perda da redução após fixação posterior e necessidade de descomprimir o canal medular em virtude da presença de fragmento ósseo no canal. Alguns autores têm indicado a fixação curta posterior associada à correção do encunhamento anterior do corpo vertebral com técnicas percutâneas, como a cifoplastia. Dessa forma, reestrutura-se a área de apoio anterior com a colocação de cimento no corpo vertebral
TRAUMA RAQUIMEDULAR
Classificação
O prognóstico de um trauma raquimedular geralmente só pode ser definido após as primeiras 24 horas, quando termina o chamado “choque medular”, período de arreflexia, paralisia motora e perda da sensibilidade. Esse choque medular pode ser definido como uma interrupção fisiológica da condução nervosa pela medula, que é demonstrada fisicamente pela ausência do reflexo bulbocavernoso. Esse reflexo é testado fazendo-se um estímulo na glande ou no clitóris e checando se há ou não contração do esfíncter anal. Quando a contração ocorrer, é sinal que o paciente já está fora do choque medular. Após a saída do choque, deve-se examinar detalhadamente o paciente para identificar o nível neurológico da lesão. Para isso, deve-se medir a sensibilidade e a motricidade do paciente. Atualmente, o padrão internacional tem como base uma tabela da ASIA, que sistematiza o exame neurológico em dermátomos e miótomos-chave e atribui uma pontuação para cada um desses itens.
A força motora é medida em uma escala que varia de 0 a 5 pontos por grupo muscular. 
Zero é quando não ocorre nem fasciculação muscular; 
É quando há fasciculação, mas não movimentação; 
É quando há movimentação em um plano horizontal que não vence a gravidade;
É uma movimentação que vence a gravidade, porém não vence nenhuma resistência; 
É uma movimentação que vence alguma resistência
É a força muscular normal
A sensibilidade é testada de acordo com os dermátomos e é dividida em 
0 pontos: ausente 
1 ponto: presente, porém com sensação de formigamento
2 pontos: normal ou completa 
O nível neurológico da lesão é o último nível normal (tanto em força muscular quanto em sensibilidade) do paciente. 
Lesão Completa: Se não houver nenhuma função motora ou sensitiva abaixo do nível normla.
Lesão incompleta: Caso haja uma preservação parcial tanto da função motora ou da função sensitiva abaixo desse nível.
Vale a pena relembrar que isso só pode ser dito após o fim do choque medular, ou seja, reflexo bulbocavernoso presente.
C5 – flexão do cotovelo.
C6 – extensão do punho.
C7 – extensão dos dedos.
C8 – flexão dos dedos.
T1 – abdução dos dedos.
L2 – flexão do quadril.
L3 – extensão da coxa.
L4 – dorsiflexão do pé.
L5 – extensão do hálux.
S1 – flexão plantar.
Existe outra escala de deficiência descrita por Frankel22, que é rotineiramente usada no acompanhamento clínico dos lesados medulares para avaliar possí- veis recuperações:
A – Completa: não há função motora ou sensitiva abaixo da lesão.
B – Incompleta: há função sensitiva, porém não há função motora abaixo do nível da lesão.
C – Incompleta: há função sensitiva e função motora não funcional abaixo do nível da lesão.
D – Incompleta: há função sensitiva e motora funcional abaixo do nível da lesão.
E – Normal: as funções sensitivas e motoras estão normais abaixo do nível da lesão.
Tipos de lesões neurológicas 
Lesão de raízes: espera-se que ocorra recuperação pelo menos parcial. 
Lesão medular incompleta. Pode ou não haver recuperação dos déficits. Quanto maior e mais rápida a recuperação, melhor o prognóstico 
Lesão de Brown-Séquard: hemissecção medular. Paralisia motor ahomolateral e hipoestesia térmica e dolorosa contralateral. Tem bom prognóstico, com mais de 90% de recuperação do controle vesical e intestinal e capacidade para deambular.
Síndrome centromedular: associa-se a lesões da coluna em hiperextensão nas pessoas de meia-idade com osteoartrite. Agudamente ocorre quadriplegia flácida. Cinquenta a 60% readquirem a motricidade e a sensibilidade nas extremidades inferiores e tronco, conseguem controlar a bexiga e andar com espasticidade, permanecendo, porém, paralisia significativa das mãos
Síndrome anterior da medula: apenas permanece a propriocepção. O prognóstico é bom se houver recuperação progressiva nas primeiras 24 horas, porém usualmente o prognóstico é ruim, com apenas 10% de recuperação
Síndrome posterior da medula: perda da sensibilidade à pressão, dor profunda e propriocepção. É muito rara: 
Lesões completas: déficit neurológico é evidente, não existe função motora ou sensorial. A presença de reflexo bulbocavernoso indica que S3 e S4 são anatomicamente funcionais e não existe choque medular. Se o reflexo bulbocavernoso está ausente, a lesão não pode ser classificada até o final do choque medular.
Tratamento
O tratamento inicia-se na abordagem inicial do paciente politraumatizado, segundo especificações do ATLS, tomando-se os cuidados necessários quanto à imobilização da coluna a fim de se evitar a progressão ou mesmo o surgimento de lesões neurológicas. Após a estabilização do paciente e realização diagnóstica de TRM com exame físico e exames secundários de imagem, como radiografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética cervical, deve-se proceder à estabilização da lesão cervical, geralmente com o uso de tração em halo craniano, até a programação do tratamento definitivo, que geralmente consiste na redução cruenta da fratura e fixação interna dela. 
Caso o paciente tenha sido atendido nas primeiras 8 horas após o trauma, deverá ser instituída a corticoterapia, salvo os pacientes com contraindicações, segundo protocolo instituído pelo NASCISIII, a fim de evitar possíveis lesões secundárias à medula. Esse protocolo consiste na aplicação de metilprednisolona na dose de 30 mg/kg EV na primeira hora, seguidade 5,4 mg/kg/ hora nas próximas 23 horas, nos casos em que o paciente chega ao hospital dentro de 3 horas do trauma. Quando chega entre 3 e 8 horas, manter esquema de 5,4 mg/kg/ hora por 48 horas. 
Após 8 horas, não realizar corticoterapia. 
Contraindicações para corticoterapia: gravidez, criança, imunossuprimido, fratura exposta, infecção grave ou risco de morte. 
Cuidados: monitorar pressão arterial, glicemia, e realizar proteção gástrica.