Modelo de Anamnese e Exame Clínico Geral

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Modelo de Anamnese e Exame Clínico Geral
Identificação: Nome e idade:____________________________________________________
Endereço:___________________________________________________________________
Estado civil:_________________Profissão:________________________________________
Naturalidade:________________________________________________________________
QPD:______________________________________________________________________
HDA:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Mudança de Peso:_______Febre:______Limitaçôes:__________Fezes:_______Urina:______
Antecedentes Pessoais (Patológicos):
Doenças Crônicas? Diabetes ( ) Hipertensão ( ) Outras:_______________________________
Alergias:___________________________Cirurgias:_________________________________
Medicamentos/doses/motivo:_______________________________________________________________________________________________________________________________
Familiares: Cardiopatias ( ), Neoplasias( ), Reumatológicos, Morte______________________
Hábitos de Vida: Alimentação: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Atividade Física:_________________Etilismo ou Tabagismo:_________________________
Exame Físico:
EG______Fácies:____________Mov Involuntário:___________Biotipo:________________
Temperatura axilar:____________Marcha:______________Consciência:________________
Pele: Cianótica( )/ Ictérica()/ Manchas_________Linfonodos:_______Sensibilidade:_______
Mucosas: Normocorada( ),Pálida( ), Hidrata( ); Pelos-Distribuição:___Edema_____________
ABD: Forma: Normal( ), Globoso( ), Plano( ),Batráquio/ascite( ),Avental/abd cai sobre pernas do paciente/obesos( ), Pendular/porção inferior do abd protrui c/ ↑ do volume( ), Escavado( ) Resistência (contratura):____________/ Depressível, Sensibilidade:____________________
Palpação Profunda: Dor:_________Fígado:___________Baço:________Sigmoide:________
Aparelho Cardiovascular:
PA:____/___Bulhas:_________Sopros:________FC:_____ Turgência Jugular:____________
Foco aórtico: 2º EI, na borda esternal D
Foco pulmonar: 2º EI, na borda esternal E
Foco aórtico acessório: 3º EI na borda esternal E
Foco tricúspide: 4º,5º EI, borda esternal E
Foco mitral: 5º EI, linha hemiclavicular E.
Pulsos:
Radial______Carotídeo______Femoral______Poplíteo______Tibial______Pedioso:_______
Aparelho Respiratório: MV_______/RA; FR:___IRPM; Expansibilidade:________________
Tórax: Chato/Plano( ), Tonel ( ), Infundibuliforme ( ),Cariniforme( )Abaulamento:_________
Percussão: Som claro pulmonar ( ),Timpânico ( ), Maciço( )
Estertores finos (crepitações):____Grossos:____Roncos:____Sibilos:____Estridor:____
Aparelho Neurológico: Contrações involuntárias/Distonia( ) Perda do Equilíbrio ( ) Resposta Pupilar ( )