6. Prescrição e Avaliação Pós Operatória

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PRESCRIÇÃO E AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA
Dr. Mário Pantaroto
Alexandre Venâncio de Sousa
A prescrição e avaliação pós-operatória são fundamentais na condução da recuperação cirúrgica. Constituem importante instrumento na prevenção, diagnóstico e tratamento de eventuais complicações pós-cirúrgicas.
Ela se baseia fundamentalmente no estado metabólico do operado, na extensão do trauma cirúrgico, nos aspectos patológicos da doença e numa anamnese e exame físico completo e criterioso. Na vigência de pós-operatórios complexos e de cirurgias de grande porte, muitas vezes, exigem-se avaliações e planejamentos a cada período de 6 ou 8 horas.
A prescrição médica envolve medicamentos, cuidados gerais, locais e específicos.
CONDUTA NO SERVIÇO
A) Prescrição de medicamentos: reposição hídrica e eletrolítica, antieméticos, analgésicos, antibióticos, profilaxia da hemorragia digestiva, profilaxia da trombose venosa profunda. 
Reposição Hídrica e Eletrolítica: Visa a reposição das necessidades básicas, as perdas ditas ordinárias (renais, digestivas, perspiração) e as perdas extraordinárias (sondas, drenos, febre). É baseada no chamado “balanço pós-operatório”. As necessidades básicas diárias para o adulto implicam em média 40ml/kg de peso de água, 1,5mEq/Kg de peso de Sódio, 1mEq/kg de Potássio. O soro deve ser glicosado a 5% e os eletrólitos acrescentados. À necessidade básica deve ser acrescentado ou debitado o balanço.
Antieméticos: quando for anestesia geral e cirurgia abdominal prescrever metoclopramida 10mg EV de 8/8 horas. Pode ser usado também ondansetron (4 a 8mg EV de 12/12 horas). Evitar metoclopramida em crianças e hepatopatas pelo risco de liberação extra-piramidal.
Analgesia: o controle da dor pós-operatória é muito importante, pois permite a movimentação precoce, previne complicações, sobretudo pulmonares e facilita a recuperação. Deve-se considerar também a idade, as características psicológicas, a experiência pregressa e até o tipo racial. Assim, catalogamos a expectativa em pós-operatório de dor leve e dor moderada e intensa.
. Dor Leve: associação de dipirona (2 a 3ml) EV de 4/4 horas, com cetoprofeno 100mg, 1 ampola em 100ml de SF, EV a cada 12 horas é suficiente.
. Dor Moderada ou Intensa: dipirona-3ml EV de 4/4 horas e cetoprofeno 100mg (1 ampola EV 12/12horas), associados a opiáceos, se necessário. Reavaliar esta possibilidade periodicamente. (meperidina, diluir 1 ampola de 2ml em 10ml e fazer 3ml EV e Tramal, 1 ampola de 50mg em infusão lenta gotejante). Estas doses podem ser repetidas a cada 6 horas. Outras alternativas de combate à dor, como o bloqueio peridural com morfina, uso de bombas de infusão com controle do paciente e infiltração com anestésico local das incisões podem e devem ser consideradas de acordo com as disponibilidades.
Antibioticoterapia: antibióticos devem ser indicados de acordo com o potencial de contaminação da cirurgia, a condição clínica dos pacientes, a bacterioscopia e cultura com antibiograma quando possível. Pode ser profilática ou terapêutica.
. Profilática: indicada nas cirurgias limpas nos extremos de idade, associadas com uso de próteses, pacientes imunodeprimidos e cirurgia potencialmente contaminadas. Usar na indução anestésica cefalosporina de primeira geração, por exemplo, cefalotina 2g EV e repetir metade da dose a cada 3 horas, enquanto durar a cirurgia. Nas cirurgias intestinais com preparo de colon usar cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona 2g) e repetir metade da dose a cada 6 horas, enquanto durar a cirurgia. 
. Terapêutica: nas cirurgias potencialmente contaminadas prosseguir com cefalotina 1g EV de 6/6 horas ou cefalexina 500mg VO de 8/8 horas durante 5 dias. Quando se tratar de cirurgias sujas ou com peritonite associar aminoglicosídeo (sulfato de amicacina - 500mg) endovenoso de 12/12 horas, associado a metronidazol 500mg EV de 8/8 horas durante 7 dias. Considerar o potencial nefro e ototoxico dos aminoglicosídeos. Se necessário, adequar a dose de acordo com a creatinina. À luz da evolução e resultados de cultura e antibiograma, os antibióticos prescritos devem ser reavaliados, com auxílio do infectologista.
Profilaxia da Hemorragia Digestiva: A profilaxia está reservada aos pacientes sabidamente portadores de doença ulcerosa com episódios pregressos de sangramento, portadores de distúrbios de coagulação, hepatopatas, pacientes em uso de corticoterapia e recebendo anti-inflamatórios não-esteroidais. Se disponível, utilizar omeprazol EV 20mg a cada 12 horas ou ranitidina EV 50mg a cada 8 horas. Prosseguir com a administração oral se necessário.
Profilaxia da Trombose Venosa Profunda: o uso de heparina de baixo peso molecular tem efeito antitrombótico e discreto efeito trombolítico. Pacientes submetidos à posição de litotomia na mesa cirúrgica com flexão dos membros inferiores tem facilidade de desenvolver tromboses, bem como portadores de episódios prévios de trombose e mesmo varizes avantajadas dos membros inferiores. Da mesma forma, portadores de doenças neoplásicas têm um índice maior de fenômenos trombóticos. O uso da heparina de baixo peso molecular tem o objetivo de prevenir tromboses e proteger o paciente de eventuais embolias maciças e mesmo microembolias de repetição. Este grupo de pacientes deve receber, na indução anestésica, 1 dose de 40mg por via subcutânea de enoxiparina, ou heparina sódica 5000U a cada 12 horas. Suspender a medicação com o deambular do paciente. Esta prevenção não exclui cuidados gerais de movimentação passiva dos membros inferiores ao término da cirurgia e movimentação passiva e ativa no leito. É aconselhável o uso de meias elásticas durante a cirurgia e nos primeiros 4 dias de pós-operatório.
B) Cuidados Gerais: dietas, sondas, drenos, mobilização e curativos. 
Dieta: pacientes submetidos à cirurgia abdominal apresentam no pós-operatório, período variável de “íleo adinâmico”, razão pela qual nestes pacientes o jejum é mandatório. Neste período, muitos pacientes, sobretudo submetidos à cirurgia abdominal de urgência ou cirurgia no aparelho digestivo, retornam do centro cirúrgico com sonda nasogástrica. A sonda deve estar corretamente posicionada, fixada ao nariz (evitar fixar na testa) e drenando por gravidade. A retirada da sonda nasogástrica deve ser norteada pela recuperação dos movimentos peristálticos. A reintrodução da dieta deve ser de forma gradativa, passando pela dieta líquida, leve, branda e geral ou específica. A nutrição enteral por sonda ou por estomia está indicado na impossibilidade de realimentação via oral. O uso da dieta parenteral está reservado aos pacientes impossibilitados do uso de dieta enteral e naqueles em que se quer um repouso digestivo em função da cirurgia e nos portadores de fístula digestiva.
Sonda Gástrica e Vesical: Sobre a sondagem gástrica já foi referido e sobre a sonda vesical, esta deve ser retirada assim que possível.
Drenos e Curativos: anotar diariamente volume e características das secreções e manipular de acordo com o protocolo da sua indicação. Curativos devem ser diários, com observação local e drenar precocemente na eminência de infecção. Incisões secas podem ficar expostas após 48 horas.
Mobilização: a imobilidade aumenta as complicações respiratórias e facilita o catabolismo. Mobilização ativa e passiva deve ser prescrita assim que o paciente acordar.
Fisioterapia respiratória: deve ser prescrita em cirurgias abdominais, torácicas e pélvicas.
Exemplos:
Paciente de 24 anos, sem qualquer antecedente de doença pregressa, submetido a herniorrafia inguinal direita. Prescrição pós-operatória imediata:
. Dieta leve após 4 horas.
. SG 5%......................1000ml	EV correr em 8h
NaCl 30%............... 20ml	(após o soro, abocath heparinizado)
. Dipirona 3ml	EV de 6/6h
. Cetoprofeno .............. 100mg	EV de 12/12h
SF............................. 100ml
. Movimentação ativa no leito após anestesia
. Pode levantar paraurinar.
. Controles Gerais.
Paciente de 72 anos, diabético controlado com hipoglicemiante oral, submetido a hemicolectomia direita por adenocarcinoma de colon ascendente. Peso de 70kg. Cirurgia de 3 horas tendo recebido 2g de ceftriaxona na indução anestésica e enoxiparina 40mg ao término da cirurgia. Antecedente de úlcera péptica hemorrágica. Prescrição pós-operatória imediata:
. Jejum
. Aspirar SNG de 2/2h
. Ceftriaxona 1g EV 12/12h
. SG 5%...................... 1000ml	EV de 8/8h
NaCl 30%.................. 10ml 
KCl 19,1%................. 10ml
. Dipirona 3ml EV de 6/6h
. Cetoprofeno .............. 100mg	EV de 12/12h
SF............................. 100ml
. Tramadol..................... 50mg	EV gotejante
SF.............................. 100ml
. Metroclopramida 1 amp. EV de 8/8h
. Omeprazol 20mg EV de 12/12h
. Movimentação ativa no leito após anestesia
. Fisioterapia respiratória
. Controles Gerais, Sonda Gástrica e Sonda Vesical.
Paciente de 18 anos, com história de apendicite aguda com peritonite generalizada, submetido a laparotomia ampla com apendicectomia, limpeza exaustiva da cavidade e fechamento sem drenagem. 60kg de peso. Prescrição pós-operatória imediata:
. Jejum
. Aspirar SNG de 2/2h
. Amicacina 500mg	EV 12/12h
SF.............. 100ml
. Metronidazol 500mg EV de 8/8h
. SG 5%...................... 1000ml	EV de 6/6h
NaCl 30%................. 10ml 
KCl 19,1%................ 8ml
. Dipirona 3ml	EV de 6/6h
. Cetoprofeno .............. 100mg	EV de 12/12h
SF............................ 100ml
. Tramadol................... 50mg	EV gotejante de 12/12h
SF............................ 100ml
. Metroclopramida 1 amp. EV de 8/8 h
. Decúbito de 30º
. Movimentação ativa no leito após anestesia
. Controles Gerais, Sonda Gástrica e Sonda Vesical.
. Fisioterapia respiratória;
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Salsi P, et al. The use of early enteral nutrition (EEN) after major urologic surgery. Acta Biomed Ateneo Parmense. 1998;69(1-2):61-5. Italian.
Papini-Berto SJ, et al. Protein-energy malnutrition in the gastrectomized patient. Arq Gastroenterol. 2002 Jan-Mar;39(1):3-10. Portuguese.
Gonzalez-Arrieta ML, et al. Analgesic alternatives for the control of postoperatory pain in radical mastectomy. Cir Cir. 2004 Sep-Oct;72(5):363-8. Spanish. 
Coccheri S, et al. Prevention and treatment of deep venous thrombosis: prevention of pulmonary embolism. Cardiologia. 1994 Dec;39(12 Suppl 1):341-5. Review. Italian. 
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