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Beck, ST Imunologia Clínica 93 SOROLOGIA PARA HEPATITES VIRAIS HEPATITES VIRAIS PRINCIPAIS VIAS DE TRANSMISSÃO: TRANSMISSÃO FECAL- ORAL VIRUS A, E. TRANSMISSÃO PARENTERAL E SEXUAL VIRUS B,C,D. OUTROS VIRUS (HEPATOTRÓPICOS) CMV,Herpes, EBV EM PESQUISA HVG, (GVB-A, GVB-B, GVB-C) - HEPATITE G O vírus da hepatite G (VHG), também conhecido como vírus GB-C, foi descrito em 1995 por dois diferentes grupos nos Estados Unidos. É responsável por cerca de 10 a 20% dos casos das hepatites Não-A-E em diferentes regiões do mundo. Foi detectado também em um caso de hepatite crônica no Brasil (técnica de PCR). A descoberta deste novo agente etiológico de hepatites humanas tem grandes implicações na profilaxia da transmissão sanguínea das hepatites. O grau em que este vírus determina cronicidade ainda esta sendo determinado. Vírus TT, vírus SEN-V Caracterizam-se por persistirem no organismo por aproximadamente 9 anos mas sem o portador apresentar sinais clínicos de hepatite viral. Presença de diferentes genótipos talvez elucide diferentes graus de implicação para hepatite crônica. Todos com transmissão parenteral comprovada. HEPATITE A A hepatite A tem distribuição mundial, com maior incidência em países de baixa renda. No Brasil a prevalência sorológica é de 65%. É transmitido por via fecal - oral, principalmente sob condições de saneamento básico deficiente e de superpopulação. Não leva a situação de portador crônico. Tem incubação de 2-7 semanas. A contaminação parenteral é pouco comum. Para diagnóstico da hepatite A, faz-se necessário o estudo das fezes e soro dos pacientes infectados. As fezes são necessárias para detecção de partículas virais, e o soro para a pesquisa de classe IgG e IgM. O teste mais comumente usado para a detecção de anticorpos é o ensaio imunoenzimático (ELISA). O aparecimento do vírus nas fezes de pacientes infectados inicia-se por volta de uma a duas semanas antes do acometimento da doença. Quando os primeiros sintomas clínicos aparecem, a eliminação viral geralmente já teve seu ponto máximo atingido, o que torna o diagnóstico de fase aguda por pesquisa de antígenos difícil. Em geral quando a icterícia aparece, os sintomas diminuem e o risco de transmissão Beck, ST Imunologia Clínica 94 torna-se mínimo. A evolução da doença não passa de dois meses. A recuperação é completa, com letalidade em adultos de aproximadamente 0,3%, sendo mais grave em adultos maiores de 40 anos, onde a evolução é mais grave, com o número de óbitos podendo chegar a 2%. O anticorpo anti-HAV, é geralmente detectado durante o acometimento da doença. A imunoglobulina M, específica para o vírus A, esta sempre presente em infecções recentes da hepatite, podendo continuar positiva por 6 a 12 meses. Logo em seguida aparecem os anticorpos específicos da classe IgG . HEPATITE E Também de transmissão fecal-oral, o vírus responsável pela hepatite E, é encontrado na Índia, África e Ásia. Tem evolução benigna na maioria dos casos, sendo mais severa em mulheres grávidas. Tempo de incubação em média de 2-9 semanas Diagnóstico sorológico feito através da pesquisa de anticorpos IgG específicos. HEPATITE B A identificação da hepatite B ocorreu por acaso, através do isolamento de uma proteína encontrada no soro de um aborigene australiano, sendo por isso também conhecida como Antígeno Au (1963). Posteriormente, fazendo-se um estudo de casos de hepatite pós - transfusional, e em doadores de sangue voluntários, detectou-se o mesmo antígeno, sendo este denominado antígeno da hepatite sérica (1968). Atualmente, é de conhecimento geral, que o antígeno AU corresponde ao antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg), que faz parte da partícula de Dane (1970) que é reconhecida como o vírus da hepatite B. ENVELOPE ( HBsAg) NUCLEO ( HBcAg) Ag solúveis do núcleo (HBe Ag) PARTICULA DE DANE MATERIAL DE ENVELOPE EM EXCESSO VIRION Beck, ST Imunologia Clínica 95 A replicação do vírus da hepatite B é caracterizada por: - Acumulo do HBcAg no núcleo do hepatócito infectado - Liberação, durante a maturação do HBSag para o citoplasma da célula No inicio da fase aguda da hepatite B, ocorre replicação completa do vírus com liberação da partícula infecciosa de Dane para o soro. Isto é acompanhado pela excreção de HBeAg e material do envelope viral (HBsAg) sintetizado em excesso em forma de esferas, que são detectados no soro dos pacientes. Com a evolução da infecção, ciclos de replicação abortiva ocorrem, onde apenas o HBsAg é produzido. Mais HBsAg livre que partícula de DANE, justifica HBsAg reagente com pesquisa HBV-DNA negativa. MODO DE TRANSMISSÃO Três modos principais de transmissão são responsáveis pela disseminação do VHB. - PARENTERAL - através do sangue ou produtos sanguíneos (transfusão, hemodiálise, uso de drogas intravenosas etc). - SEXUAL - pelo semem e secreção vaginal CONGÊNITA - De mãe para filho. Excepcionalmente ocorre passagem placentária do VHB. É mais provável que a contaminação aconteça durante ou logo após o nascimento. A severidade e o prognóstico da contaminação depende de dois fatores: - Grau de replicação viral da mãe (refletida pelo HBeAg) - Momento da infecção pelo recém nascido (<idade >risco cronicidade). Saliva e leite materno pode apresentar a partícula viral em níveis muito baixos, podendo em raros casos ser fonte de infecção. EVOLUÇÃO CLÍNICA: A natureza e qualidade da resposta imune observada (humoral e celular) em cada indivíduo podem determinar o tipo de reação do hospedeiro ao vírus: - Reação intensa: Hepatite sintomática, com eliminação do vírus circulante. Caracteriza a hepatite B aguda clássica. - Reação moderada, mas adequada: Em 80% dos casos, a infecção pode ser assintomática, mas evoluir para a cura. - Reação moderada, mas inadequada: Ocorre replicação viral por tempo prolongado, com persistência do HBsAg. Esta situação de cronicidade pode persistir por muitos meses ou até anos, e progredir para uma cirrose. Cofatores como álcool, alimentos tóxicos, podem levar ao desenvolvimento de um câncer hepático. Casos em que a reação foi forte, mas inadequada, pode levar ao desenvolvimento de hepatite B crônica. A hepatite B crônica geralmente se divide em duas fases ao longo da vida: 1ª Fase: na primeira fase existe uma replicação viral pronunciada. Nessa fase as tentativas do sistema imune em eliminar o vírus acarretam destruição dos hepatócitos com conseqüente elevação das transaminases. Em pacientes em que a doença foi adquirida no período perinatal, pode haver uma fase inicial prévia de imunotolerância, em que apesar da alta replicação viral, não há resposta imunológica, não havendo elevação de transaminases ou atividade à histologia. Beck, ST Imunologia Clínica 96 2ª Fase: Após a primeira, inicia-se uma segunda fase caracterizada por baixos ou indetectáveis níveis de replicação viral, com normalização das transaminases. 0BS: 5-10% DAS HEPATITES B EM ADULTOS, TENDEM EVOLUIR PARA A CRONICIDADE, metade destes evoluindo para doença hepática avançada (cirrose e carcinoma hepatocelular). 90% dos RNs contaminados por mães HBsAg positivas possivelmente se tornarão portadores crônicos do vírus. Existem diferentes genótipos virais: A,B,C,D,F Os mais freqüentes em nosso meio são o A e o D. O genótipo A leva mais freqüentemente a hepatite crônica, mas tem melhor resposta ao tratamento. O genótipo D raramente evolui para hepatite crônica, mas caso esta ocorra, a resposta ao tratamento é menos eficiente. Ogenótipo F tem pior evolução da doença. No Brasil estima-se que pelo menos 15% da população já entrou em contato com o vírus da hepatite B, sendo que os casos crônicos de hepatite B devem corresponder a cerca de 1% da população Brasileira. A hepatite B é a 9ª causa de morte no mundo. DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO HBsAg : É o primeiro marcador sorológico da HVB . Começa a ser detectável no soro 2 a 3 meses após o momento presumível da contaminação. Pode preceder por 2 a 4 semanas os sinais clínicos e laboratoriais de hepatite . Nos casos de hepatite aguda, o HBsAg geralmente persiste por 1 a 3 meses e as transaminases geralmente retornam ao normal antes do seu desaparecimento. Por outro lado, pacientes infectados de forma crônica permanecem com HBsAg positivo. A presença deste antígeno confirma o diagnóstico etiológico da maioria dos casos de hepatite, mas um teste negativo para HBsAg não exclui o diagnóstico de infecção pelo HVB, pois em raros casos, técnicas mais sensíveis ( DNA) podem detectar o vírus. Observou-se que, quando surgem os sintomas, aproximadamente 15% dos indivíduos infectados pelo vírus B, já se apresentam não reativos para o HBsAg. Alguns indivíduos podem não ter HbsAg detectado devido a mutação na cápsula do vírus. Nestes casos, teremos HbsAg negativo com pesquisa de PCR positiva. No caso de recém -nascido o período em que é determinado a presença de HBsAg , define o momento do contágio HBsAg positivo ao nascer contágio no ultimo trimestre da gestação HbsAg positivo no 2º mês de vida contágio durante o parto HbsAg positivo no 6º mês de vida contágio pós-natal Beck, ST Imunologia Clínica 97 ANTI - HBs : Os anticorpos anti-HBs, dirigidos contra o antígeno de superfície do VHB, são anticorpos neutralizantes. Este tipo de imunização é conferido pela vacinação contra a hepatite B. A imunização natural difere da imunização por vacina pela primeira combinar a presença de anticorpos anti- HBc e anti-HBs. Na vacinação isto não ocorre devido a vacina ser construída apenas com o antígeno de superfície do vírus da hepatite B (HBsAg), resultando então em formação de anticorpos apenas contra esta porção viral ( anti-HBs). Níveis de anticorpos anti-HBs >10UI / ml , conferem imunidade protetora ao portador. VACINAÇÃO: Intervalo entre 1ª e 2ª dose: 1mes. Intervalo entre 2ª e 3ª dose: 2 meses a 1 ano. Após soroconversão, níveis de anticorpos >200UI , proteção mais de 5 anos, >100UI, aproximadamente 2 anos. No caso de hepatite com evolução para a cura, a cinética de aparecimento do anti- HBs é variável ; 1 a 10 semanas após o desaparecimento do HBsAg. Este período é conhecido como “janela imunológica”, pois não é mais detectado o antígeno e ainda não é possível detectar o anticorpo formado contra o mesmo. No caso de hepatite fulminante, HBsAg e anti-HBs estão freqüentemente associados. Em casos raros de portadores crônicos de HBsAg, é possível detectar anticorpos anti-HBs, o que não tem significado prognóstico importante. Soroconversão recente também permite a detecção associada destes dois marcadores. Contudo, 15% dos pacientes podem não positivar para anti-Hbs, mesmo após a cura. Nestes pacientes é necessário fazer pesquisa de genoma viral para exclusão do estado de portador crônico (anti-Hbc isolado) HBc Ag: Este antígeno desaparece após a destruição do capsideo viral. Pode ser detectado no núcleo dos hepatócitos de pessoas infectadas com VHB, mas NÃO NO SORO. ANTI - HBc: Este anticorpo não é protetor, e não confere imunidade, porém é um valioso marcador sorológico. É mais constante que os anticorpos anti-HBs ou anti-HBe. Na ausência de outro marcador, pode ser o único marcador presente sugerindo o diagnóstico de hepatite B (aguda ou crônica), ou indicando contato prévio com o vírus B. Sua detecção é possível antes do desaparecimento do HBsAg, fazendo a cobertura do período de “janela imunológica” deixada pelo intervalo para a detecção do anticorpo anti- Hbs.. Beck, ST Imunologia Clínica 98 Anti-HBc –IgM: Muito importante é a presença de anticorpos IgM contra o antígeno HBc, pois estes podem ser detectados durante a fase aguda da hepatite B. Anti-HBc IgM é o marcador sorológico de escolha para se fazer a distinção entre uma hepatite B recente (anti-HBc IgM positivo) e uma hepatite antiga (anti-HBc IgM negativa), uma vez que anti-HBc IgM é apenas detectado durante as seis a oito primeiros meses da infecção. O anti -Hbc IgM pode ser o único marcador detectado nas hepatites agudas fulminantes quando o HBsAg desaparece, devido à produção limitada pela necrose hepática severa. Em portadores crônicos do vírus B, que voltam a apresentar quadro agudo da infecção, o anti-Hbc IgM, algumas vezes pode ser detectado. POSSIBILIDADES DE SOROLOGIA ANTI-HBc POSITIVA E ANTI- HBs NEGATIVA - Infecção recente, com HBsAg já negativo e anti- Hbs ainda não positivo (janela Imunológica). -Infecção crônica, com HBsAg em níveis baixos, indetectáveis por métodos convencionais. Necessário pesquisar presença de genoma viral por PCR. Denominada “Hepatite B oculta”. -Infecção prévia pelo vírus da hepatite B, com níveis de anti-HBs indetectáveis. Pesquisar genoma viral para descartar possibilidade de portador crônico do vírus B. Em bancos de sangue, onde a prioridade é evitar transmissão do vírus, e não fazer diagnóstico, o descarte de bolsas de sangue de indivíduos anti-Hbc positivos, pode prevenir a transmissão de vírus mutante, onde o HbsAg alterado pela mutação, embora presente, poderia não ser detectado por métodos enzimáticos de rotina. O monoclonal fixado na fase sólida do teste perde a capacidade de reconhecer o antígeno de superfície alterado. HBeAg: A síntese de HBeAg em excesso durante a fase de replicação ativa do vírus pode ser detectado no soro de pacientes acometidos de hepatite B, indicando assim a sua presença, o grau de replicação viral , patogenicidade e infectividade . Seu maior valor é para prognóstico da doença. A persistência do HBeAg na hepatite aguda está associada a uma maior tendência de evolução para a hepatite crônica ativa e cirrose. Da mesma forma que seu desaparecimento está correlacionado com evolução para a cura. É normalmente detectado em pacientes com hepatite crônica ativa, mas geralmente ausente em portadores assintomáticos de VHB. O portador crônico do vírus B, com o passar do tempo, terá o genoma do vírus integrado ao seu DNA, parando de produzir HbeAg (mau prognóstico). Beck, ST Imunologia Clínica 99 Portadores crônicos com HbeAg positivo e mais de 100.000 cópias de HBV –DNA/ml, tem indicação para tratamento com interferon . Em gestantes pode refletir a probabilidade de infecção do feto: - Mãe HBeAg positiva: 90 a 100% de risco de transmissão - Mãe HBeAg negativa: 5 a 20% de risco de transmissão OBS: EXISTE UMA CEPA MUTANTE NÃO PRODUTORA DE HbeAg mesmo na presença de replicação viral Alguns portadores crônicos de HBsAg continuam com níveis elevados de ALT e intensa replicação viral, a despeito da negativação do HBeAg. Este quadro particular de apresentação da doença é freqüente na região do Mediterrâneo e no Extremo Oriente e está associado à presença de mutações na região pré-core do genoma do HBV, que impedem a expressão do HBeAg; desta forma, ocorre persistência da replicação viral e manutenção da doença hepática ativa, a despeito da ausência de HBeAg. Do ponto de vista clínico, as formas crônicas de hepatite B associadas à presença de mutação pré-core parecem ter um curso clínico mais grave, com maior ocorrência de cirrose e carcinoma hepatocelular e uma pior resposta ao tratamento. Estes pacientes deverão ser avaliados quanto aos níveis de carga viral e achados de doença hepática histológica;caso apresentem níveis significativos de replicação e evidência de doença crônica no fígado, deverão ser submetidos a esquemas específicos de tratamento. A prevalência da mutação pré-core varia conforme a região geográfica e no Brasil parece estar presente entre 30 a 60% dos portadores do vírus B com HBeAg negativo. . ANTI - Hbe: A soroconversão ao anti-HBe está associada a uma alta chance de recuperação. A eficácia do tratamento antiviral pode ser acompanhado pela soroconversão com negativação do HBeAg e aparecimento dos anticorpos anti-HBe. Raramente após tratamento aparecem anticorpos anti-Hbs. PRINCIPAIS PERFIS SOROLÓGICOS OBSERVADOS HBsAg HBeAg anti-HBe anti-HBs anti-HBc IgM - IgG + + - - + - Hep.B Aguda-inicio- contagiosa + + - - + + Hep.B aguda + +/- +/- - + Hep B crônica +* - - +* + Próximo a soroconversão (principalmente vacina*) - - - - - + Janela imunol.** - - + - + Hep B latente Bom prognóstico - - + + + Hep.B recuperação - - - + + Imune curado - - - + - - imune vacinação Beck, ST Imunologia Clínica 100 Anti Hbc IgM Anti Hbe Anti Hbc IgG Anti Hbs TRATAMENTO DA HEPATITE B: O objetivo do tratamento é diminuir a progressão do dano hepático através da supressão da replicação viral. A negativação sustentada dos marcadores de replicação viral ativa (HBeAg e carga viral abaixo de 30.000 cópias/ml) resulta em remissão clínica, bioquímica e histológica O tratamento com interferon tem a vantagem de ser mais curto, embora seja realizado por via subcutânea e possuir maior número de efeitos adversos potenciais. O tratamento com lamivudina é realizado por via oral e tem menos efeitos adversos, mas seleciona cepas mutantes resistentes, ainda sendo incerta tanto a durabilidade da resposta quanto a significância clínica do aparecimento destas variantes com resistência. Critérios de Inclusão Serão incluídos no Protocolo de Tratamento aqueles pacientes que se enquadrarem em todos os seguintes critérios: • idade superior a 2 anos; • HBsAg positivo no soro por mais de 6 meses; • HBeAg positivo ou HBeAg negativo com carga viral do HBV superior a 30.000 cópias/ml; Beck, ST Imunologia Clínica 101 • ALT superior a duas vezes o limite superior da normalidade em pelo duas determinações com intervalos superiores a trinta dias nos últimos 6 meses; • biópsia hepática com atividade necro-inflamatória moderada a intensa e/ou fibrose moderada a intensa (> A2 e/ou >F2 pela classificação de Metavir/Sociedade Brasileira de Patologia). Critérios de Exclusão Interferon-alfa Os pacientes com qualquer um dos seguintes critérios não deverão receber interferon alfa: tratamento prévio com interferon alfa • contagem de plaquetas < 70.000 ou contagem de neutrófilos < 1.500 / mm3; • cardiopatia grave; • neoplasias outras que não carcinoma hepatocelular; • diabete melito tipo 1 de difícil controle; • cirrose hepática descompensada (Child B ou C); • psicose; depressão grave ou refratária ao tratamento; • convulsões não controladas; • imunodeficiência primária; • pacientes transplantados; doenças auto imunes • gravidez (beta-HCG positivo) ou mulheres em idade fértil sem contracepção adequada. Benefícios Esperados com o Tratamento • negativação do HBeAg com ou sem surgimento do anti-HBe; • negativação do HBV DNA por hibridização ou DNA ramificado ou redução da carga viral por teste quantitativo para HBV-DNA para valores abaixo de 30.000 cópias por ml; • normalização das transaminases; • diminuição da necro-inflamação na biópsia hepática; • melhora da função hepática; • redução da evolução para doença hepática terminal; • redução na probabilidade de evolução para carcinoma hepatocelular; • melhora na qualidade e expectativa de vida. Beck, ST Imunologia Clínica 102 HEPATITE DELTA CARACTERISTICAS DO VIRUS: Descrito em 1977, o vírus da hepatite Delta, também conhecido como o agente delta, é um vírus defectivo, que possui uma característica muito especial: Ele apenas pode se replicar na presença de um vírus auxiliar, o vírus da hepatite B, o qual empresta seu envelope para o desenvolvimento do mesmo. A infecção pelo VHD pode ocorre em duas circunstâncias: -Coinfecção: Simultaneamente com uma primo infecção pelo vírus B, aumentando as chances de uma hepatite fulminante, mas não de cronicidade. - Superinfecção: Uma primo infecção pelo vírus Delta se estabelece em um paciente infectado cronicamente pelo vírus B, levando a um episodio de hepatite aguda ou fulminante, com agravamento das lesões hepáticas. Pode interferir (raramente) no aparecimento dos marcadores sorológicos do vírus B (perda do HBsAg). MODOS DE TRANSMISSÃO Estudos epidemiológicos tem confirmado a possibilidade de transmissão sexual e parenteral do HVD. Em contraste, transmissão de mãe para filho, parece não ter papel predominante no processo de infecção pelo HVD. Precauções entre os homossexuais em relação ao risco de transmissão da AIDS têm diminuído a propagação do HVD nesta população. DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO O diagnóstico de hepatite DELTA apenas pode ser sugerido quando HBsAg for positivo. Contudo, a sorologia para o HBV não pode ser limitada a simples pesquisa do antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg). A pesquisa do anti-HBc IgM pode servir como um marcador importante na distinção entre uma coinfecção e uma superinfecção, uma vez que marca presença de infecção pelo vírus B. A pesquisa do antígeno de hepatite Delta (HD Ag), é muito limitada. É possível a pesquisa do HVD-RNA, por hibridização molecular, mas esta técnica não está disponível para aplicação em laboratórios no momento. O diagnóstico sorológico é limitado na pesquisa de anticorpos anti-HD e anti-HD IgM. PREVENÇÃO: A prevenção da hepatite B e hepatite Delta é a mesma. A vacinação contra hepatite B é efetivamente preventiva contra a hepatite Delta. Beck, ST Imunologia Clínica 103 HEPATITE C Dados clínicos e epidemiológicos, já apontavam mesmo antes da existência de testes laboratoriais específicos, para a existência de mais vírus da hepatite: os não A, não B. Através de pesquisas, concluíram-se que existiam pelo menos mais dois agentes virais capazes de causar hepatites pós-transfusionais. Um destes vírus, o VIRUS DA HEPATITE C (HCV), foi isolado e caracterizado como um vírus RNA (flavivirus), por Choo e colaboradores em 1989. Os outros batizados como vírus F (pós-transfusional), e G (formação de células gigantes), não foram ainda totalmente identificados. Destes todos, o vírus da hepatite C é o único com RNA seqüenciado, gens definidos e produtos genomicos produzidos, com produção comercial, através da engenharia genética, permitindo a detecção de anticorpos específicos (anti-HCV), e “primers” (iniciadores) na reação do PCR (“polymerase chain reaction)”. Os exames sorológicos para detecção do vírus só se tornaram disponíveis comercialmente em 1992. Aproximadamente 90% dos indivíduos infectados não sabem da sua situação. Destes, 50% terão indicação para transplante hepático. Embora a maioria dos indivíduos infectados possa ser assintomática, a infecção por VHC tem grande potencial de cronificação (50-70%), pode levar a cirrose ou aumentar o risco de hepatocarcinoma (20-25%). As infecções agudas raramente são diagnosticadas. A proporção de infectados pelo vírus HCV em relação ao HIV é de 4/1. ESQUEMA PROPOSTO PARA O GENOMA DO HCV E ALGUM DE SEUS PRODUTOS (ANTIGENOS) C S NS1 NS2 NS3 NS4 NS5 C22 gp33 gp70 C33c C100-3 NS5 C-200 ONDE: C = codifica os produtos do núcleo do vírus (regiãoestrutural) S = codifica produtos de superfície do vírus N= codifica produtos não estruturais do vírus (funcionais ex: enzimas) Beck, ST Imunologia Clínica 104 TRANSMISSÃO: HCV está fortemente associado a transfusões sanguíneas. Estudos sorológicos demonstraram ser ele o responsável pela maioria das hepatites pós transfusionais Não A- Não B ( 90%) . Pela transmissão ser Preferencialmente parenteral, grande parte da população infectada contraiu o vírus através de transfusão sangüínea ou por compartilhamento de agulhas com usuários de drogas. Quarenta por cento de todos os casos de hepatite C detectados foram contraídos por meios desconhecidos, por pessoas que não se enquadram em nenhuma categoria de risco atual. Mulheres grávidas com alta carga viral tem maior risco de transmitir o vírus para os recém- nascidos (1,2%), sendo este risco infinitamente menor que o da hepatite B. A transmissão por outros fluídos biológicos, tais como, saliva, lágrima, urina, semem e secreção vaginal ocorrem com menor freqüência, provavelmente devido ao baixo título do vírus C no sangue e fluído biológico dos portadores de HCV. Alguns trabalhos demonstraram que secreções como saliva, urina, semem e fezes não apresentavam poder de infectividade. Atualmente os maiores fatores de risco são: compartilhamento de utensílios empregados no uso de drogas, acidentes com perfuro-cortantes, inclusive com instrumento de manicure. A prevalência no Brasil é de 1- 2,4%. A presença de anticorpos não confere imunidade ao indivíduo. Este problema existe devido as proteínas de envelope, alvos naturais dos anticorpos neutralizantes, serem as duas proteínas com maior variabilidade no vírus da HEPATITE C. TEMPO DE INCUBAÇÃO: Aproximadamente 4 a 20 semanas. PESQUISA DO GENOMA VIRAL O único método atualmente existente para a detecção do genoma do HCV é a reação da PCR (literalmente, reação encadeada pela polimerase, melhor definida como reação de amplificação genomica). É extremamente sensível e muito específica. O RNA viral do HCV pode ser detectado 4 a 7 dias do contato . Devido ao fraco desempenho dos testes sorológicos para o HCV, a pesquisa genomica tem papel importante no diagnóstico desta infecção, principalmente na fase inicial da doença, quando muitas vezes é o único marcador de infecção presente. Infelizmente por ser uma técnica bastante onerosa, não pode ser de uso rotineiro no diagnóstico da infecção pelo HCV. É considerada a reação de padrão ouro para validar os resultados obtidos pelos diversos testes sorológicos de detecção de anticorpos, bem como para acompanhamento da resposta a terapia antiviral em pacientes com hepatite C crônica, em particular o interferon α peguilado.(IFNα). Entre os genótipos virais I, II, III, os genótipos Ia , Ib, e III são os que predominam no Brasil, sendo o genótipo III o prevalente no RGS. Beck, ST Imunologia Clínica 105 DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO PESQUISA DE ANTICORPOS OBS: OS ENSAIOS DE ANTICORPOS PODEM PROMOVER EVIDÊNCIA DE EXPOSIÇÃO AO HCV, PORÉM, SÃO INCAPAZES DE DIFERENCIAR ENTRE UMA INFECÇAÕ viral PRESENTE (vírus presente) OU PASSADA (vírus eliminado). A pesquisa de anticorpos contra o HCV é feita normalmente sob forma de imunensaios enzimáticos (ELISA). Os antígenos usados na fase sólida do teste podem ser obtidos por técnica DNA recombinante ou Peptídeos sintéticos. Comumente, a soroconversão para o anti-HCV é completamente tardia após o início da icterícia ou elevação dos níveis das transaminases. Os testes de primeira geração utilizavam como fase sólida um antígeno polipeptidico (C100-3) pertencente à região não estrutural NS4. Como somente uma pequena porção do vírus era representada, e os anticorpos produzidos contra este antígeno eram de aparecimento tardio (após 3-6 meses), e, além disto, desapareciam com o decorrer dos anos (4 - 10) anos, o teste tinha um potencial limitado. Este teste detectava apenas 13% dos casos agudos e 70% dos crônicos. Os testes de segunda e terceira geração utilizam mais de uma seqüência antigênica. Freqüentemente os antígenos da região C200 (contem o C 100-3 e mais uma outra da região NS 3), e um segundo polipeptideo , C22, representativo da região genômica do núcleo do vírus, o que tornou o teste de pesquisa de anticorpos mais sensível que o anterior de primeira geração, mas não mais específico. Detectam 65% dos casos agudos e 90,6% dos crônicos. Os anticorpos contra HCV são detectados na circulação entre 8 a 14 semanas após a infecção. Então, pode-se dizer que um teste negativo, não exclui a possibilidade de exposição ou infecção pelo HCV, pois o nível de anticorpos pode estar abaixo do limite de detecção do teste (anticorpos são detectados entre a oitava e décima semana após o contato com o vírus), ou o individuo pode não ter formado anticorpos contra os antígenos usados no teste em questão. E um teste para pesquisa de anticorpos positivo, precisará ser confirmado, pois existe a possibilidade do soro testado conter anticorpos contra proteínas associadas ao vetor usado na obtenção dos antígenos recombinantes, interferência pela hipergamalglobulinemia e desordens do tecido conjuntivo. O teste confirmatório utilizado é o RIBA. A PESQUISA DE ANTIGENO (core) tem sido estudada como alternativa para os testes NAT. Teste que detecta simultaneamente Ag-Ac já foi aprovado pela ANVISA para uso comercial. A janela imunológica para detecção de HCV diminuiu em aproximadamente 20 dias nos casos de infecção recente. (Simultaneous Detection of Hepatitis C Virus (HCV) Core Antigen and Anti-HCV Antibodies Improves the Early Detection of HCV Infection JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Aug. 2005, p. 3877–3883 Vol. 43, No. 8) Beck, ST Imunologia Clínica 106 TESTES CONFIRMATÓRIOS RIBA: Radio imunoblot assay (RIBA), são ensaios empregados para a confirmação da triagem de resultados anti-HCV. Consiste de uma fita de nitrocelulose contendo proteínas recombinantes individuais associadas com a proteína Superoxido Dismutase (SOD). O padrão de reatividade (numero de bandas) confirma a sorologia pelo método ELISA (semelhante ao Western-blot para HIV). Devido ao alto custo, não tem sido realizado com freqüência, sendo substituído pela pesquisa molecular do vírus. Apenas a PCR seja indicativo seguro da infecção viral presente. Algoritmo utilizado para diagnóstico de Hepatite C Em caso de seleção de doadores de sangue, adotou-se a dosagem da GTP (ALT) na tentativa de eliminar casos de hepatite que possam escapar do diagnóstico sorológico, embora flutuações nos valores da GTP possam ocorre em pacientes comprovadamente positivos, e nem toda GTP alterada, seja seguramente indicativo de hepatite C. Cicatriz sorológica (eliminou o vírus) 10% Genotipagem para verificar possibilidade de tratamento Positivo Negativo Pesquisa do HCV-RNA (PCR) Supostamente livre do vírus C PCR Positiva PCR Negativa RIBA Positivo Negativo Falso positivo no teste ELISA Portador crônico do vírus C (90%) Pesquisar carga viral Pesquisa de anticorpos anti-HCV (ELISA) Beck, ST Imunologia Clínica 107 AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO O IFNα , quando eficaz, promove o rápido decréscimo dos níveis séricos de ALT, erradicação do genoma do HCV do soro e melhora do estado de inflamação e necrose do fígado. Para verificar se existe chance de boa resposta ao tratamento, é necessário pesquisar o genótipo viral e a carga viral (viremia) encontrada no paciente, pois: Observa-se boa resposta ao interferon -alfa em:- Pacientes Jovens (<45 anos) do sexo feminino - ALT pouco elevada -Pouca ingestão de álcool -Genótipo viral tipo II e III -Carga viral inferior a 800.000 U/ml (carga maior, tratamento prolongado por 1 ano) O tratamento de escolha atualmente é o esquema combinado de interferon-alfa peguilado e ribavirina por aproximadamente 6 meses para genótipo 2 e 3 e 12 meses para genótipo 1 e 4 com carga viral superior a 800.000UI. Com esta associação consegue-se alcançar pelo menos 40% a 50% de eficácia, medida pela redução das transaminases e negativação sustentada da carga viral por períodos superiores há seis meses. Terminado o tratamento, espera-se um ano e meio a dois (tempo que o fígado leva para regenerar), para que uma nova biópsia seja feita, a fim de verificar a possível regressão da fibrose. Deve-se lembrar que o uso de álcool agrava o quadro clínico. Um indivíduo demora de 20 a 30 anos para ficar cirrótico; se tomar álcool rotineiramente (mais de 80g/ml/dia) evolui para cirrose em quatro a cinco anos. Efeitos colaterais do tratamento com interferon alfa e ribavirina na hepatite C Leucopenia, Neutropenia, trombocitopenia, Fadiga, depressão, sintomas gastrointestinais, respiratórios, dermatológicos, etc.. Hepatites A e B associadas também pioram o quadro de pacientes com hepatite C. Por isso recomenda-se que pacientes seja vacinado contar hepatite A e B. A co-infecção com HIV é problemática. A hepatite C não piora o quadro de HIV, mas o HIV piora o quadro da hepatite C. Avaliação do tratamento da hepatite C Interferon peguilado + Ribavirina 3º mês - PCR quantitativo (carga viral) Carga diminui 2 log Carga viral inalterada Tratamento interrompido Continua tratar até 6º mês 3º mês - PCR qualitativo Positiva Negativa Provável resposta sustentada Não respondedor
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