AULA 2 PNEUMO

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FISIOTERAPIA PNEUMOFUNCIONAL – 4 PROVA – 2 AULA – 22/08 e 29/08
VENTILAÇÃO MECÂNICA
A ventilação mecânica substitui total ou parcialmente a ventilação espontânea e está indicada na insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada. Tem a finalidade de auxiliar a ventilação, auxiliar os músculos respiratórios, promover uma ventilação para auxiliar na troca gasosa. Ela é indicada para IR TIPO 2 – aguda que surgiu pela dç que o pct ta tendo, ou crônica que ele tem e exacerba.
É um método de suporte para o paciente durante uma enfermidade aguda, não constituindo, nunca, uma terapia curativa. Então, a VM não cura a IR, a VM auxilia o SR e a bomba muscular ventilatória ate se tratar a causa base da IR. O que cura a IR é a terapia de suporte, a VM é só coadjuvante.
A ventilação mecânica propicia melhora das trocas gasosas e diminuição do trabalho respiratório. Favorecendo o gasto energético.
Pode ser utilizada de forma não-invasiva através de uma interface externa, geralmente uma máscara facial. Mesma do EPAP, CPAP... VMNI utiliza mascara facial, não invade a via aérea do paciente.
Pode ser utilizada de forma invasiva através de um tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia. Feita com prótese ventilatória, tubo endotraqueal ou traqueostomia. Quando o individuo entra em VM e precisa ficar acima de 7 a 10 dias, ele tem que ser submetido a traqueostomia, para não lesar a traqueia e não lesar cordas vocais por causa do tubo. Quando usamos a traqueostomia, aqui vai ser sempre de plástico que é a que chamamos de portex, quando temos o individuo saindo da ventilação mecânica, desmamado, ficando fora da traqueo acima de 1 semana, tem que ser substituída por uma traqueo metálica, quem faz essa troca é a medicina, da cirurgia torácica, fisio tbm faz, mas não é muito correto que façamos, pois é um procedimento invasivo e tem que saber fazer. 
A TOMADA DE DECISÃO:
Frente a um quadro de insuficiência respiratória aguda – tipo 2 -, as indicações incluem:
A presença de importantes alterações gasométricas. 
Inadequada resposta ao tratamento clínico. Paciente so vem evoluindo para pior relacionado a terapia de suporte.
Excessivo trabalho respiratório com evidência de fadiga da musculatura respiratória. Esforço respiratório já com as tiragens ou a respiração paradoxal. Ai começa com a não invasiva e depois a invasiva.
OBJETIVOS:
Reduzir o trabalho muscular respiratório. Quando reduzimos isso, reduzimos o esforço que o paciente tem, reduzimos o gasto energético.
Aumentar o volume pulmonar. Pois temos a ventilação auxiliando.
Favorecer as trocas gasosas (reverter hipoxemia, acidose respiratória). Melhora PO2, PCO2 e pH.
Reduzir o consumo de oxigênio sistêmico e miocárdico (reduzir gasto energético). Reflete principalmente no consumo de O2 cardiaco.
Reduzir a pressão intracraniana. Por causa da alteração gasométrica, que quando tem acidose respiratória tem um sofrimento cerebral, ai diminui.
Estabilizar a parede torácica. Por que diminui a respiração paradoxal.
Permitir sedação, anestesia ou o uso de bloqueadores neuromusculares. Permitimos que deprima o SNC para ele dar uma descansada naquele momento. Na não invasiva o paciente nunca é sedado. Na invasiva ele é sedado. 
VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO-INVASIVA (VMNI)
Este tipo de ventilação apresenta papel importante no manejo de pacientes com insuficiência respiratória aguda e crônica, eliminando a necessidade de intubação, de sedar ou traqueostomia e prevenindo alguns problemas da ventilação invasiva. Essas complicações seriam, por exemplo, lesão das vias aéreas superiores (traqueia principalmente), lesão de cordas vocais, traquomalacea que é o colabamento da traqueia pq ela fica mais espessa, e a principal, infecção respiratória, geralmente esses pacientes submetidos a VMI tem pneumonia, muitos serviços já usam antibióticos no primeiro dia de VMI, pois no manejo de tudo tem muita contaminação, e o paciente desenvolve pneumonia. A VMNI não tem que sedar, nada invade o SR, não usa traqueo, consegue falar e se alimentar... não tendo tantas complicações igual a VMI, mas se não tem sucesso com a VMNI, ai tem que passar para a VMI.
É a ventilação que não utiliza tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia. 
Existem dois tipos principais: a com pressão positiva e a com pressão negativa.
A pressão positiva é aplicada na via aérea para inflar os pulmões diretamente. O aparelho sempre vai mandar ar, vai insuflar o pulmão com determinada pressão e volume, empurra ar pra dentro do SR.
A pressão negativa é aplicada no abdômen e no tórax para levar o ar até os pulmões. Surgiu primeiro. Algo aplicado fora do tórax do paciente e gera uma pressão de sucção, diminuindo a pressão negativa, fazendo com que o ar entre no SR. Surgiu na década de 50, época do surto de poliomielite, que é uma doença neuromuscular, e os indivíduos geralmente vão a óbito por IR tipo 2.
Eles pensaram então: se fisiologicamente quando tenho ins, os mm se contraem, eu gero uma pressão negativa e o ar entra por diferença de pressão, ou seja, aqui temos nesse momento 0, e eu deixo ela menor q zero e o ar entra, passando do lugar de maior pressão para o de menor pressão, pensaram em um aparelho que fizesse isso, pressão negativa por sucção.
O primeiro “respirador-tanque” foi descrito em 1832 pelo médico escocês John Dalziel. Para criar os primeiros aparelhos de VMNI. 
O aparelho era uma caixa na qual o paciente se sentava. A cabeça e o pescoço ficavam para fora da caixa; um fole e um pistão eram usados para criar pressão negativa dentro da caixa, sugava o tórax e seu corpo, promovendo isso. Era manual. Isso foi evoluindo para ate ter as coisas mais moderna, como por exemplo, o pulmão de aço. E depois ate chegar o que temos hoje, que não é mais no corpo inteiro.
Tanque pulmão de aço
São intermediários entre o tanque e o pulmão de aço. Eles ficavam dentro de uma caixa de metal com uma janela de vidro para observar o paciente, tinha as portinholas que abre e despressurisa, perde a pressão. Tudo mantido a energia, mas quando acabava a bateria era manual.
VMNI – PRESSÃO NEGATIVA:
Este tipo de ventilação apresenta vantagens e desvantagens.
A principal vantagem é a de prevenir complicações da via aérea artificial: infecções, lesões laríngea e traqueal.
Além disso a ventilação invasiva habitual requer a administração de sedativos.
VMNI – PRESSÃO POSITIVA:
P(+) na inspiração + P(+) na expiração = VMNI . Se não tiver na ins ou na ex não posso caracterizar como VMNIPP, tem que ofertar pressão positiva na ins e na ex, todos que fazem isso, são VMNIPP.
CPAP: níveis iguais de pressão. Na ins e na ex, se oferto peep de 5, oferto pressão ex de 5, por exemplo.
BIPAP: níveis diferentes de pressão. Sempre a pressão inspiratória é o dobro da expiratória. 
Geralmente usa a mascara facial, mas pode ser a nasal ou total, mas a facial é a melhor e mais utilizada, a total principalmente é mais ilustrativa, pois é muito desconfortável. Utiliza umas 2 horas, descansa, usa dnv, ate ter reversão dos sinais clínicos.
VMNI – PRESSÃO POSITIVA:
P(+) na inspiração:
Diminui o esforço muscular respiratório, pois auxilia a musculatura inspiratória. Que são os principais, pois a ins é sempre ativa, e a ex, no repouso é passiva. Ele recebe auxilio respiratório, auxilia os músculos inspiratórios, principalmente o diafragma a descansar. Favorece a ventilação, e se oferece o2 junto, melhora ainda mais a troca gasosa. Então na IR tipo 2 geralmente usa a oxigenoterapia junto. 
Melhora a expansão pulmonar.
Aumenta o VC.
P(+) na expiração:
Recruta alvéolos colapsados ou com diminuição do volume. Auxilia o ganho de volume.
Melhora oxigenação. Pois os alvéolos ficam mais tempo abertos, aumentando o tempo expiratório, favorecendo troca gasosa.
Promove estabilidade das vias aéreas. Pois o pulmão fica mais tempo aberto.
Os pacientes com incapacidade de manter ventilação espontânea (PaCO2 > 50 mmHg e pH < 7,25) devem iniciar uso de VNI comdois níveis de pressão positiva. Geralmente o que as diretrizes pregam é que já entremos com o bipap, com nível de pressão positiva maior na ins, para auxiliar o pct, auxilia mais os músculos. 
Então, se la na gasometria o paciente tem IR tipo 2, hipoxemia e hipercapnia, e vemos as alterações ali de cima, já começo VMNI, não adianta perder tempo com fisio respiratória convencional.
Sendo que a pressão inspiratória deve suficiente para manter um processo de ventilação adequada, visando impedir a progressão para fadiga muscular e/ou parada respiratória. Vao existir alguns parâmetros pra ver quando trocar a VMNI para a VMI.
CONTRA INDICAÇÕES ABSOLUTAS DA VNI (sempre evitar):
Necessidade de intubação de emergencia. 
Parada cardiaca ou respiratória. Esses dois estao interligados. Nunca fazer na parada, pois ele vai estar la desfalecido, não vai ser contactuante, não vai ser estavel. Eles geralmente estarao sedados e já serao intubados.
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS A VNI (analisar caso a caso risco x beneficio):
Incapacidade de cooperar, proteger as vias aéreas, ou secreções abundantes. Pouco colaborativos, e tal. Não protege: broncoaspira, não consegue eliminar secreção, não consegue fazer uma limpeza das suas vias aereas. Ou com muita secreção, aumenta resistencia da via aerea, não vao ficar com a VMNI, pois eles vao expectorar muito, não vai ser confortavel.
Rebaixamento de nivel de consciencia (exceto acidose hipercapnica em DPOC). Não consegue cooperar.se ele tem acidose respiratoria muito grande, pode entrar em coma, ai nesse caso do DPOC, não abaixa o nivel de conciencia pq ele já esta acostumado. 
Falencias organicas não respiratorias (Encefalopatia, arritmias malignas ou hemorragia digestiva grave com instabilidade hemodinamica). Alguma doenca que impeca o paciente de colaborar ou estar instavel para receber a VMNI. Instabilidade cardiaca, hemodinamica, muito agitado, encefalopatia.. melhor não usar.
Cirurgia facial ou neurologica. Cervical, pescoço, vias aereas superiores.
Trauma ou deformidade facial. Paresia facial, paralisia pq pode prejudicar.
Alto risco de aspiração. Disfagia, dificuldade de deglutição...
Obstrução das vias aereas superiores. Ou secreção, cistos, tumores...
Anastomose de esofago recente (Evitar pressurização acima de 20 cmH2O). cirurgia de esofaco pois pode ter aerofagia que é engolir ar enquanto esta sendo submetido a PP. 
QUANDO UTILIZAR VMNI PP?
Quando presentes dois ou mais itens:
Taquipneia (> 25 rpm), alteração do ritmo respiratório, uso da musculatura acessória, tiragens.
Dispneia moderada ou grave.
pH < 7,35 e PaCO2 > 45 mmHg. 50 na pratica
Hipoxemia (ver aula oxigenoterapia).
Monitorização:
FR.
FC.
Expansibilidade.
Nível de consciência.
SpO2, PaCO2,PaO2 e pH.
Vantagens:
Aplicação intermitente. Em momentos aplico, outros não.
Preserva fala, deglutição, funções das Vias Aéreas Superiores. Pode comer normal.
Complicações:
Necrose por lesão da pele. Uso prolongado da isquemia e pode dar escara facial.
Aerofagia. Engolir ar e ficar estufado.
Intolerância à máscara. De não querer ficar com o aparelho.
INDICAÇÕES DA VMNI:
Insuficiência Respiratória sem a necessidade de intubação imediata.
Presença de desconforto respiratório, acidose respiratória aguda ou respiração paradoxal.
Estabilidade hemodinâmica sem arritmias ou isquemias cardíacas.
Pouca secreção.
Vias aéreas superiores normais.
Baixa necessidade de oxigênio (< 50%).
Admissão em um leito com monitorização rigorosa.
Insuficiência Respiratória Aguda.
Doenças torácicas restritivas.
Doenças musculares progressivas.
DPOC.
Asmáticos.
QUANDO DESCONTINUAR O USO?
O uso de VMNI deve ser monitorado por 30 min a 2 horas. Aplica, descansa. Primeira aplicação tem que deixar o máximo possível perto de 2 horas, pois vamos começar a ver se vai dar resultado positivo ou não, ver se vai pra VMI ou não.
Para ser considerado sucesso:
Deve ser observada diminuição da FR. quanto mais próximo da normalidade melhor.
Aumento do Volume Corrente. Vemos pela expansibilidade e ausculta.
Melhora do nível de consciência. pq melhora acidose respiratória.
Diminuição ou cessação de uso de musculatura acessória. Relacionada ao esforço, se diminui taquipneia, diminui esforço.
Aumento da PaO2 e/ou da SpO2 . 
Diminuição da PaCO2 sem distensão abdominal significativa. Ou seja, sem muita aerofagia associada.
Quando não há sucesso, principalmente na primeira aplicação, recomenda-se imediata intubação orotraqueal e ventilação invasiva. Espera-se sucesso na população hipercápnica (IR tipo 2) com o uso da VNI em 75% dos casos, e nos hipoxêmicos em cerca de 50%. Nos hipoxemicos é menor pois não existe indicação real pra eles, pois não tem alteração da bomba, então aqui nesse casos, esses hipoxemicos são os IR mistos, que já tem alteração da bomba. Quando na primeira vez que aplica VMNI e observa os parâmetros, deixo ele descansar e depois aplico novamente, agora se não vejo, já intubo, pois se prolongo a tentativa, as vezes na segunda vez ele já tem uma parada respiratória/cardíaca, já vai ter que fazer todos os procedimentos que são bem demorados. então vale mais a pena não insistir do que ter todas as complicações da parada.
VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA (VMI)
As duas são modalidades de suporte ventilatório. Uma tem uma interfase de ventilação por uma mascara, e a invasiva que tem uma prótese ventilatória que invade o sistema respiratório do paciente. Então o paciente sempre vai estar ou com o tubo endotraqueal ou com a traqueostomia, conectado ao ventilador.
É uma técnica de ventilação artificial que visa manter as trocas gasosas. O papel primordial do ventilador mecânico é promover ventilação, entrada e saída de ar do sistema respiratório, não promove trocas, só mantem. Ele tem intuito de fazer o papel dos músculos respiratório, os músculos vao ter esse aparelho auxiliando quando eles estiverem cansados, com fadiga ou falência. Então quando falamos em IR tipo 2, temos que entender essa ventilação. Podemos começar com a VMNI, mas tem que cuidar os parâmetros para passar logo para a VMI.
Cerca de 75% dos pacientes que necessitam de VM apresentam Insuficiência Ventilatória (tipo 2). 
VENTILADORES:
São conectados a uma fonte de ar comprimido e de oxigênio. É constituído por: 
 - Circuito de controle microprocessado; é a caixa.
 - Painel de controles; parte anterior onde verificamos os parâmetros ou modificamos eles. pode ter botões que gira, que apertam, digital… a cara muda, mas a função é sempre a mesma. *Ventilar um paciente adulto é diferente de ventilar um paciente pediátrico, pois a especificidade é diferente.
 - Sensores de fluxo e pressão; tanto do ar comprimido, do O2, pt ins ou ex
 - Blender (misturador de ar e O2); onde mistura O2 com ar comprimido. 
 - Válvula de fluxo; 
 - Válvula de exalação ; válvulas são as saídas, e são unidirecionais. 
 - Circuito respiratório (traqueias). A função da ventilação é fornecer ar na inspiração, a expiração é passiva igual a nossa. A inspiração o aparelho esta envolvido, e na ex vai ter a substituição dessa energia elástica, sempre é um retorno passivo, tem um circuito pra ins e outro pra ex.
Então tem uma traqueia ins e uma traqueia ex.
- Nessas traqueias sempre vai ter um tubo em Y – que sempre vai estar conectado a um copo coletor. Como o ar é aquecido e umidificado, quando o paciente ex, é um ar mais quente, e nessas traqueias tem ar condensado formando líquidos, atrapalhando a respiração, ai tem esses tubos para que caia nesses copos e a gente elimine. É interessante tirar isso também, pois bactéria adora isso, e pode ter dentro delas então, principalmente se o paciente tem infecção, e ai gera uma retrocontaminação. Essas traqueias são trocadas a cada 48 horas e essas são esterilizadas.
 - Filtro expiratório, por exemplo, o paciente elimina ar, MO, outra coisa, ai esse filtro tem a função de barrar isso, ele pode ser descartável ou reutilizável, e dai tem que ser esterilizado. 
 - Sensor de fluxoexpiratório, que detecta como esta acontecendo o fluxo expiratório, se esta contendo ou não.
 - Válvula de expiração
 - Umidificador: todo o ar que o paciente recebe tem que ser aquecido e umidificado, em respiração normal, quem faz isso são as vias aéreas superiores, quando estamos em vm, como temos uma prótese ventilatória, o ar entra diretamente na traqueia, nos perdemos essas funções de vias aéreas superiores, ai o aparelho tem que umidificar esse ar, deixar mais hidratado e tem que dar uma boa temperatura, etc. então todo aparelho de VMI tem um umidificador, onde sempre colocamos agua, você gira e tira a tampa, e ve um recipiente, tem nível máximo e mínimo de agua destilada, nunca pode estar abaixo do mínimo, pois ai vai ser um ar mais seco, que irrita a via aérea e pode causar inflamação, mas também não pode ser muito hidratado, tem que ser no meio termo.
 - Aquecedor: A temperatura do ar tem que estar de acordo com a temperatura do corpo.
Então quando temos a parte ins do circuito tem um sistema assim: traqueia ins ligada ao ventilador e outra indo para o paciente. E tem uma traqueia ex que entra no aparelho e faz o caminho. 
Sempre atrás vai ter as mangueiras, a verde para O2 e a amarela para ar comprimido. Então quando colocamos o paciente em VMI precisamos dessas duas saídas, sem elas o ventilador não funciona. Elas tem que ter seu fluxo aberto 100% se não o aparelho começa a apitar dizendo que esta faltando fluxo. Por meio do painel de controle dosamos a fração inspirada de O2, o tanto de ar comprido ou pressão que o aparelho fornece, mas as duas tem que estar conectadas e com o fluxo certo. Então tem os sensores, e se eles não detectarem que os dois estão bem abertos vai ficar apitando dizendo que não iniciou a ventilação. 
Nós em ar ambiente inspiramos 21% de O2, la na VMI ofertamos mais. Dosamos a partir da oximetria do paciente, ate chegar em um nível que ofereça ao paciente uma quantidade adequada de O2 que deixe a saturação em aproximadamente 90%, po2 de 60 mmHg.
Ciclo ventilatório: no normal, tem a fase ins e a fase ex. No ventilador tem 4 fases:
FASE 1 – VMI:
Denominada “disparo” do ventilador. Então, disparo do ventilador corresponde a como acontece o inicio da nossa fase inspiratória. 
Ocorre no início da inspiração.
O disparo pode ser feito pelo ventilador a partir de uma FR ajustada (ciclos pré-programados). Esse disparo pode ser feito pelo próprio ventilador a partir de uma frequência respiratória ajustada, ou seja, eu posso programar ciclos respiratórios.
O disparo pode ser feito por um esforço respiratório do paciente (tempo, pressão ou fluxo). Esse disparo, pode ser feito por esforço respiratório do paciente, que nós vamos determinar que vai acontecer por tempo, pressão ou fluxo.
Quando falo de disparo do ventilador, acontece de varias formas. Por exemplo, tem uma modalidade de ventilação mecânica que chamamos de modalidade controlada, o aparelho controla 100% do que acontece com o paciente. Então vamos dizer que eu programei uma frequência respiratória de 12 respirações por minuto, então a cada quantos segundos vai acontecer um ciclo respiratórios, sendo que nesses 60 segundos eu tenho que ter 12 ciclos respiratórios? A cada 5 segundos, eu tenho que dividir os segundos pela frequência respiratória. As vezes pode acontecer do paciente estar trabalhando junto com o ventilador, ai tem o modo assistido controlado, programamos os 12, então vai acontecer esses 12 mesmo se ele n fizer nada, mas posso programar pra esses ciclos só começarem se o paciente fizer um esforço, se ele gerar uma pressão negativa, eu posso dosar uma sensibilidade que chamo 1 cm de H20 por exemplo, então ele inspira, gera pressão de -1 cm, o aparelho manda o ciclo respiratório pra ele, ai vamos dizer que no próximo ciclo, o aparelho manda do mesmo jeito. Então esse disparo acontece de varias formas, dependendo das modalidades de ventilação mecânica.
Então esse disparo pode ser feito exclusivamente pelo aparelho, por critérios que eu vou determinar que é tempo, pressão ou fluxo, geralmente é por pressão, e no controlado geralmente é tempo, e que vai iniciar meu processo inspiratório.
FASE 2 – VMI:
Fase do fornecimento do fluxo inspiratório pelo ventilador. 
É quando ocorre a inspiração. É quando acontece efetivamente o ganho de volume, é quando efetivamente entra ar dentro do sistema respiratório. A fase um é o inicio, a fase 2 é a inspiração propriamente dita.
O tanto de ar que entra no SR depende do que eu programei, se eu programei por volume, independente da complacência desse pulmão, entra o que programei, se eu programar 500 ml, vai entrar 500 ml. Se eu programar por pressão, o volume que vai ser gerado vai depender da complacência, se eu empurrei o ar com 20 cm de h20, se eu programei uma pressão x, a quantidade de volume que esse pulmão vai receber vai depender da complacência (elasticidade, fibrose...). 
Exemplo, um paciente com fibrose e outro sem. Esse com fibrose, que o pulmão é mais rígido e menos elástico, se eu dosar por volume, eu posso rasgar esse pulmão, no outro não tem problema. Então as vezes nesse, não uso volume, uso pressão, que vai se adaptar de acordo com a complacência daquele pulmão. Então de acordo com o que o paciente tem, eu vou instituir o parâmetro. 
FASE 3 – VMI:
Ocorre a transição da inspiração para a expiração. Para a inspiração e começa a expiração.
Denominada “ciclagem” do ventilador.
Diferentes comandos podem determinar a ciclagem, caracterizando as diferentes modalidades. 
Comandos: VC, pressão inspiratória, tempo inspiratório, fluxo inspiratório. Ah o pulmão adquiriu tanto volume, chegou em determinada pressão, ins durou tanto tempo, fluxo ex diminui, vários parâmetros pra dosar isso, geralmente o parâmetro é pressão ou tempo.
FASE 4 – VMI:
Se caracteriza pela abertura da válvula da exalação (ou da expiração) que permite a saída passiva do ar inspirado. A expiração propriamente dita.
VENTILAÇÃO MECÂNICA:
A ventilação se faz através de aparelhos:
 Que insuflam as vias aéreas com um determinado Volume Corrente (VT). Mostra por gráfico ou digital o volume corrente que esta sendo gerado ali.
Que geram pressões positivas nessas vias aéreas (Pva) e um determinado Fluxo Inspiratório (V). 
Nesse “ar” controlamos a concentração de O2 (FiO2). 
Concentração de O2 necessária para manter uma taxa arterial adequada (PaO2). No aparelho não temos essa avaliação, nos sabemos ela pela gasometria ou de forma indireta pela saturação, posso ver ela indiretamente. De diminuir 30 – se tenho saturação de 90, vai ter pao2 de 60
Podemos controlar ainda:
O número de ciclos respiratórios que o paciente realizará em um minuto (FR).
Tempo Inspiratório (TI) e do Tempo Expiratório (TE).
Pmáx ou Pressão Inspiratória de Pico (PPI) representa pressão total e máxima resultante de todas as forças envolvidas na movimentação do Sistema Respiratório durante a ventilação mecânica. 
P1 é a pressão obtida imediatamente após a “oclusão” das vias aéreas ao final da inspiração, momento em que o fluxo cai a zero. 
Pressão Platô (PPlat) é a pressão obtida após equilíbrio do Sistema respiratório que ocorre após a interrupção do fluxo.
Pressão Expiratória (Pexp) representa a pressão positiva mantida no sistema após uma expiração relaxada/calma.
	Quando inspiramos e expiramos de forma espontânea, temos a rampa inspiratória. Tem a inspiração, manutenção do volume e expiração. 
Na ventilação mecânica, tem a correspondência dessas fases ins e ex no gráfico. Tem o inicio da inspiração, pressão sendo gerada no SR, e temos o máximo de pressão que chamamos de pressão de pico inspiratório (ppi). Quando o SR já comporta a máxima pressão, a inspiração vai parar ai vou ter uma diminuição leve da pressão tendo a pressão de platô, e depois a pressão de oclusão inspiratória. Então, inspirou, mantem pressão, desce, pressão de oclusão. Inspiração, manutenção da ins, e depois a expiração correspondente. 
Mas quando estamos em ventilação mecânica temos uma pressão positivaexpiratória, pois tem o volume residual, o aparelho continua fornecendo uma pressão ou volume mesmo com o paciente expirando de forma passiva, isso chamamos de peep, essa pressão nunca chega a 0, para manter as vias aéreas abertas.
Sempre tem que observar o gráfico, se ele estiver assim ta certo, se tiver algo diferente, tem algo errado.
VENTILAÇÃO MANDATÓRIA CONTROLADA (CVM):
O ventilador permite apenas ciclos controlados. Ou seja, quem controla tudo é o aparelho.
Não há ajuste de sensibilidade. Paciente não participa, ele não precisa gerar uma pressão que dosamos pra começar o ciclo respiratório.
A FR é fixa. Eu determino quantos ciclos respiratórios vão acontecer em 60 segundos.
O disparo ocorre de acordo com a FR programada. Por exemplo, se eu programei 12 respirações, a cada 5 segundos tem um ciclo.
Se o ventilador for programado para uma FR de 10 irpm, a cada seis segundos será ofertado um ciclo controlado. 
Se a FR for de 15 irpm, a cada quatro segundos haverá um novo ciclo. O numero de ciclos que dosamos é o numero de acordo com a faixa de normalidade.
Na prática isso ocorre quando o paciente é mantido em um nível muito profundo de sedação que impossibilita o auto disparo dos ciclos respiratórios. Não é bom por isso, pois se o paciente não tiver que fazer respiratório nenhum, os músculos começam a hipotrofiar e ficar com fraqueza, e se a principal indicação é a IR2, isso não é bom. Não é realizada na pratica.
VENTILAÇÃO ASSISTIDO CONTROLADA (A/C):
O ventilador está programado para permitir que o próprio paciente realize o disparo, ou seja, inicie o ciclo respiratório. 
Para que isso aconteça é necessário um ajuste de sensibilidade. Ou seja, sensibilidade é a pressão que o pct deve gerar para se iniciar esse ciclo.
Exemplo: FR de 10 irpm e sensibilidade de 1 cm/H2O. sempre que o pct fizer uma pressão negativa de 1 cm de agua, um novo ciclo respiratório é iniciado. Então para acontecer essas 10 resp por min o paciente tem que ajudar, então ele puxa o ar, gera a pressão e ai inicia. Quanto mais trabalho quero que o paciente tenha, maior a sensibilidade, ou seja, ele vai ter que fazer mais esforço para gerar aquele determinado volume, para disparar o ventilador. Vamos supor que o paciente não gere a pressão, ai entra o controlado, o aparelho detecta o tempo e vê que o paciente não venceu, ai ele mesmo faz. 
Sempre que o paciente gerar uma pressão negativa de 1 cm/H2O um novo ciclo respiratório é iniciado.
A FR não vai ser fixa, mas nunca abaixo de 10 irpm, pois o ventilador está programado para iniciar um ciclo a cada seis segundos.
Essa modalidade é mais utilizada que a CMV.
Ela é a preferida para iniciar a VM e pode ser mantida durante todo o período de suporte ventilatório.
VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (SIMV):
Na SIMV o ventilador controla somente os ciclos programados e permite que qualquer ciclo adicional disparado pelo paciente seja espontâneo. Ele programa alguns, e o resto fica por conta do paciente. Então ele não ajuda em todos os ciclos, apenas em alguns.
Exemplo: se o ventilador for programado para uma FR de 6 irpm, vai ocorrer um ciclo respiratório a cada 10 segundos. 
Em cada um desses ciclos o ventilador pode atuar de forma assistida ou controlada. Depende do que esta acontecendo. 
O paciente dispara, vence a sensibilidade e ele consegue aquele volume. Vamos supor que em algum momento ele não consiga, ai o aparelho manda pra ele. Por exemplo, se tem 12, 6 o aparelho ajuda e 6 é o paciente sozinho.
O ciclo será assistido se o paciente conseguir atingir a sensibilidade programada.
O ciclo será controlado se o paciente ao final de 10 segundos não conseguir atingir a sensibilidade programada. Como dou uma frequência mínima, o tempo que ele espera é maior.
Qualquer esforço extra do paciente que ocorra dentro do intervalo de 10 segundos resultará em um ciclo espontâneo com fluxo e VC livres. 
A SIMV é utilizada em uma fase da Insuficiência Respiratória em que o paciente já pode receber assistência ventilatória parcial.
Quanto menor a FR programada, maior a quantidade de ciclos espontâneos. 
Geralmente é usada na preparação do desmame ou em sua realização propriamente dita. 
VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA NAS VIAS AÉREAS (CPAP):
Na ventilação com CPAP, o ventilador está programado para somente permitir ciclos espontâneos mantendo pressão positiva nas vias aéreas. O paciente tem que estar com pouca sedação, mais consciente. 
A FR programada é sempre zero. Por que é o paciente que gera essa FR, o paciente puxa e solta o ar sozinho, ele só recebe um auxilio.
A ventilação com CPAP é quase sempre utilizada como forma de facilitar o desmame.
Deve ser usada naqueles pacientes com drive respiratório preservado, de preferência sem sedação (despertos).
COMPLICAÇÕES:
Barotrauma e volumotrauma. Por pressão, por excesso de volume...
Traumatismo de boca e narinas. Pela forma de introdução do tubo, manutenção do tubo, alteração da traqueia.
Hemorragia e necrose traqueal. Tbm pelos de cima.
Infecções nosocomiais. Infecção hospitalar, a principal aqui é pneumonia nosocomial. Pela manipulação sem assepsia das traqueias, do circuito, da via aérea, da aspiração, podemos ter contaminação, infecção nosocomial.
Alterações do Sistema Cardiovascular devido a Pressão Positiva. Alteração do retorno venoso, represamento de líquidos nas extremidades, edema..
CONTROLE DO PACIENTE EM VM:
Monitorização da troca gasosa. Se ta acontecendo de forma adequada
Monitorização da mecânica respiratória. Se estou favorecendo os músculos respiratórios.
MONITORIZAÇÃO DA TROCA GASOSA:
Índices de oxigenação: PaO2 (gasometria), PaO2/FiO2, oximetria de pulso. 
Índices de ventilação: PCO2 (gasometria), capnografia (avalia concentração de gas carbônico).
AUTO PEEP:
O manômetro do ventilador não registra a Auto PEEP, por isso ela também é denominada de PEEP oculta. Ou seja, acumulo de ar que acontece dentro do SR que vai além do que é esperado quando nos não permitimos que o paciente consiga inspirar ao máximo. Essa peep oculta é responsável por uma hiperinsuflação, e não é adequado para nós. Temos que prevenir que ela ocorra, fazendo com que expire ate o maixo que ele consegue. Ela acontece então, quando não conseguimos fazer com que o paciente expire o dobro da inspiração, pelo menos.
A sua presença pode alterar a mecânica ventilatória e as condições hemodinâmicas.
É recomendada a verificação principalmente naqueles pacientes obstrutivos (com resistência das vias aéreas elevada).
A maneira mais simples de se diagnosticar e quantificar a Auto PEEP, consiste na oclusão da via expiratória do ventilador antes do início de um novo ciclo respiratório. Vimos que temos 4 fases, no momento que vai acontecer o novo disparo, ocluo a válvula da expiratória, ocluindo a inspiração pra ver quanta pressão tem no sistema, se tem uma peep além da que programei é a peep oculta. Ou seja, dispara, ins, cicla, ex, ai quando faço a ex, a única pressão lá vai ser a pressão positiva expiratória final, e eu já dosei ela antes, ai quando eu bloqueio pra ver a pressão, e tem mais pressão do que eu dosei, tipo, dosei 5 e tem 10 lá, 5 cm de agua vai ser de peep oculta. Ai eu tenho que mudar o que to dosando de parâmetros para esse paciente. 
Vai ocorrer um equilíbrio entre a Pressão alveolar e a Pressão traqueal, e a visualização da Auto PEEP no manômetro do ventilador.
DESMAME:
O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24 horas. Sempre vai acontecer quando o paciente esta em VMI por pelo menos 24 horas, menos disso só teve uma tentativa de VMI.
CONDIÇÕES PARA CONSIDERAR O DESMAME:
O evento agudo que motivou a utilização da VM, deve estar “revertido”, ou o processo controlado. Por exemplo, pneumonia, começou com IR1 por causa da infecção, entrou em esforço respiratório muito grande com fadiga, e entrou com IR 2, virou mista.Ai entrou em VM e complicou, mas tratei a pneumonia e tal, esta controlado, ai se a causa da IR foi revertida ou controlada, posso considerar o desmame, mas se não foi, não tiramos. 
Presença de drive respiratório. É controle respiratório atuante. Se eu tenho SNC integro pra controlar a respiração, e tenho atividade muscular, tenho o drive e tenho ventilação, se não tenho, não posso colocar no desmame.
Na avaliação hemodinâmica, o paciente deve apresentar correção ou estabilização do DC. Pressão adequada, FC e FR adequada, que auxiliam no debito cardíaco e retorno venoso, ai pode tirar. Isso reflete sistema cardiovascular, que faz a troca de gases.
Drogas vasoativas ou sedativas em doses mínimas. Paciente tem que estar mais consciente e contactuante, ajudando no drive respiratório.
7,3 < pH < 7,6 (equilíbrio ácido-básico). Se estiver muito básico ou muito acido, não tem desmame. As vezes vai estar alterado, mas essa é a faixa para desmame.
PaO2 > 60 mmHg com FiO2 < ou = 0,4 (40%) e PEEP < ou = 5 (troca gasosa pulmonar). 
Correção da sobrecarga hídrica (balanço hídrico). Não pode estar acumulando liquido.
Valores normais de eletrólitos séricos. 
Não existir a possibilidade de intervenção cirúrgica próxima. Pois quando vamos para a cirurgia somos sedados, entubados, rebaixamento do nível de consciência. 
DESMAME:
Vai indo de modalidade a modalidade, ate chegar no desmame. 
A interrupção abrupta da ventilação artificial é a técnica mais comum de desmame.
O paciente vai respirar espontaneamente através do tubo endotraqueal conectado a uma peça na forma de T, com fonte enriquecida de oxigênio. As vezes esta em assistido controlado e faz interrupção abrubta, ou seja, tira da ventilação, coloca no tubo t (uma parte conecta ao O2) e fica em ventilação espontânea, ele vai ser mantido em tubo t por um determinado tempo, e vams avaliar sinais de intolerância. Deixamos de 30 min a duas horas.
Teste de duas horas com respiração espontânea em tubo T são úteis para selecionar pacientes prontos para a extubação.
Caso ocorra algum sinal de intolerância o desmame será suspenso e haverá o retorno as condições ventilatórias prévias.
SINAIS DE INTOLERÂNCIA:
Se nesse tempo manifestar:
FR > 35 rpm
Sat O2 < 90%
FC > 140 bpm
PAS > 180 mmHg e/ou < 90 mmHg
Agitação, sudorese, alteração do nível de consciência.
Se manifestar isso, não esta pronto para o desmame, e volta para a modalidade que ele já estava, geralmente o aparelho vai estar na mesma modalidade a hora que eu voltar, por isso, só mando limpar tudo depois de 24 horas que o paciente esta no tubo.
DESMAME:
Aqueles pacientes que não apresentarem sinais de intolerância deverão ser extubados e observados (monitorizados) por um período de 24 horas na UTI. 
Se após 24 horas permanecerem com autonomia ventilatória, o processo estará concluído.