Tanatologia: A História da Morte no Ocidente

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Tanatologia
“ Se queres a vida, prepara-te para a morte.” Freud
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I- Introdução
Nosso tempo caracteriza-se por uma cultura que problematiza a morte;
A relação do homem com a morte identifica-se pelo medo e pelo silêncio típicos da negação
Na primeira metade do século XX, a morte destrona o sexo como tabu.
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II- A história da morte no Ocidente
 O morrer não é apenas um fato biológico, mas um processo construído socialmente, variando segundo o momento histórico e o contexto sócio-cultural.
 Ariès, historiador francês, relaciona diferentes atitudes diante da morte no Ocidente, de acordo com o período histórico:
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1- A morte domada
Reconhecimento espontâneo da morte, aviso de sua proximidade por sinais naturais;
Morte ritualizada, comunitária, enfrentada com dignidade e resignação;
Ocorria em uma cerimônia pública, organizada e presidida pelo próprio indivíduo que estava morrendo;
A morte é esperada no leito, junto aos parentes, amigos e com a presença de crianças;
Os rituais eram aceitos e cumpridos com naturalidade, sem caráter dramático;
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Cerimonial tradicional:
Primeiro ato: O lamento da vida
 Uma evocação triste mas muito discreta dos seres e das coisas amadas.
Segundo ato: Perdão dos companheiros, dos assistentes sempre numerosos que rodeiam o leito do moribundo.
Terceiro ato: É tempo de esquecer o mundo e de pensar em Deus: Confissão dos pecados, prece e absolvição sacramental.
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Após tudo isso, resta apenas esperar a morte chegar. Caso demore, o moribundo a espera em silêncio.
A familiaridade com a morte espelhava a aceitação da ordem da natureza, na qual o homem se sentia inserido.
Apesar da familiaridade com a morte, temiam a proximidade dos mortos e os mantinham à distância, por isso os cemitérios eram situados fora das cidades, à beira das estradas.
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2- A morte de si mesmo
Marcada pelo reconhecimento da finitude da própria existência;
Estreita relação entre a morte e a biografia de cada vida particular;
Acreditava-se que o homem diante da morte revia a sua vida inteira e sua atitude nesse momento dava à sua biografia um sentido definitivo, sua conclusão;
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A morte torna-se então, o lugar em que o homem melhor toma consciência de si mesmo;
O homem passa a ter um sentimento mais interiorizado da morte, mais pessoal, traduzindo apego às coisas da vida (origem do individualismo);
A solenidade ritual da morte no leito tomou no fim da Idade Média, um caráter dramático, uma carga de emoção que antes não possuía;
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O moribundo prossegue no centro da ação no cerimonial, preside e também determina segundo sua vontade;
O homem dessa época tinha consciência bastante acentuada de que era um morto em suspensão condicional, possuía intensa paixão pela vida;
Surge o desejo de ser enterrado perto dos santos. O corpo era confiado à Igreja;
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O cemitério passou a designar particularmente a parte externa da igreja, sendo que os mais ricos eram enterrados diretamente na terra, sob as lajes do chão;
Dessa forma, o cemitério retomou seu lugar na cidade como era antes da Idade Média.
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3- A morte do outro
A partir do século XVIII, o homem tende a dar à morte um sentido novo: Morte exaltada, dramatizada;
O homem dessa época ocupa-se menos com sua própria morte e assim a morte romântica é, antes de tudo, a morte do outro;
A expressão da dor dos sobreviventes é devida a uma intolerância nova com a separação;
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Na segunda metade do século XVIII o acúmulo local dos mortos nas igrejas, ou nos pátios delas tornou-se intolerável, a saúde pública estava comprometida com o chão das igrejas saturados de cadáveres e a exibição dos ossários;
Reprovava-se a Igreja por ter feito tudo pela alma e nada pelo corpo, por se apropriar do dinheiro das missas e se desinteressar dos túmulos;
Os mortos passaram a ser enterrados em propriedades da família ou em cemitérios públicos, para que pudessem ser visitados;
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A recordação confere ao morto uma espécie de imortalidade;
Ocorreram grandes transformações da família que resultaram em novas relações fundadas no sentimento, na afeição;
Na segunda metade do século XVIII, uma mudança considerável interveio na redação dos testamentos, e estes passam a ser um ato legal de distribuição de fortunas; 
O moribundo ainda é o principal personagem, mas os assistentes não são mais passivos;
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Do fim da Idade Média ao século XVIII o luto possuía dupla finalidade: induzia a família a manifestar pelo menos durante um certo tempo, uma dor que nem sempre sentia e defendia a família contra os excessos da dor que devia ser liberada sem ultrapassar um limite fixado pelas conveniências
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4- A morte interdita
Característica da segunda metade do século XIX;
A morte tornou-se vergonhosa e objeto de interdição;
A verdade sobre diagnóstico e prognóstico começa a ser problemática;
Ocorre o deslocamento do lugar da morte para os hospitais (entre 1930 e 1950);
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Morre-se sozinho;
A morte passa a ser um fenômeno técnico causada pela parada dos cuidados, por decisão do médico e da equipe hospitalar;
A morte passa a ser dividida, parcelada numa série de pequenas etapas, dentre as quais, não se sabe qual a verdadeira morte, aquela em que se perdeu a consciência ou aquela em que se perdeu a respiração;
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A partir de 1968 foi estabelecido que a parada total e irreversível das funções encefálicas equivale à morte total, o que viabiliza os transplantes;
Todas essas pequenas mortes, silenciosas, substituíram e apagaram a grande ação dramática da morte;
A iniciativa passou da família, tão alienada quanto o moribundo ao médico e à equipe hospitalar. São eles os donos da morte, de seu momento e de suas circunstâncias;
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A ênfase recai sobre o aceitável: uma morte aceitável é uma morte que possa ser aceita ou tolerada pelos sobreviventes;
A emoção precisa ser evitada, tanto no hospital quanto na sociedade de um modo geral. Só se tem direito à comoção em particular, ou seja, às escondidas;
Procura-se reduzir ao mínimo decente as operações inevitáveis destinadas a fazer desaparecer o corpo; 
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Antes de tudo, é importante que a sociedade se aperceba o mínimo possível de que a morte ocorreu;
As formalidades devem permanecer discretas e evitar todo pretexto a uma emoção qualquer;
A morte é esvaziada. O luto é solitário e envergonhado;
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A morte é interditada. É a necessidade da felicidade, o dever moral e a obrigação social de contribuir para a felicidade coletiva, evitando toda causa de tristeza ou aborrecimento, aparentando felicidade mesmo estando deprimido;
Uma dor demasiado visível não inspira pena, mas repugnância; é um sinal de perturbação mental ou de má educação, é mórbida;
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Nos países onde a evolução da morte é radical (Inglaterra, por ex.), a cremação torna-se a forma dominante de sepultamento, forma radical de fazer desaparecer o corpo, excluindo a visitação;
A fuga diante da morte não significa indiferença em relação aos mortos e sim uma enorme dificuldade em lidar com nossa finitude;
O luto não é mais um tempo necessário e cujo respeito a sociedade impõe, tornou-se um estado mórbido que deve ser tratado, abreviado, apagado;
O ser humano sente-se imortal.
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III- Aspectos psicológicos da morte
“Enfrentar a morte é confrontar-se com a realidade da própria morte, pois cada ser humano que morre, morre-se um pouco com ele. Na medida em que eu negar a morte de uma pessoa, estarei criando a minha própria imortalidade” (D’Assunpção, 1984).
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A essência da angústia humana é a extinção, o medo da morte, da destruição do eu e do próprio corpo;
O homem é o único ser vivo consciente de sua finitude, o que acarreta a angústia de sua limitação,
de nada poder fazer contra ela;
Negar a morte é uma das formas de não entrar em contato com ela, pois se o medo da morte estivesse constantemente presente não se conseguiria realizar nada;
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1- Luto e Melancolia
O luto é a reação à perda de um ente querido, à perda de alguma abstração que ocupou o lugar de um ente querido;
O trabalho do luto consiste num desinvestimento de um objeto, ao qual é mais difícil renunciar na medida em que uma parte de si mesmo se vê perdida nele;
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O luto será superado após certo tempo, sendo inútil ou mesmo prejudicial qualquer interferência em relação a ele;
 Traços mentais característicos do luto:
 Desanimo profundamente penoso;
b) Cessação de interesse pelo mundo externo;
c) Perda da capacidade de amar;
d) Inibição de toda e qualquer atividade;
A retirada da libido do objeto ocorre aos poucos e nesse período prolonga-se psiquicamente a existência do objeto perdido;
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Normalmente prevalece o respeito pela realidade, ainda que suas ordens não possam ser obedecidas de imediato;
Quando o trabalho de luto se conclui, o ego fica outra vez livre e desinibido.
A melancolia também pode constituir reação à perda de um objeto amado, porém percebe-se que existe uma perda de natureza mais ideal. O objeto talvez não tenha realmente morrido, mas tenha sido perdido enquanto objeto de amor;
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Na melancolia observa-se todos os traços mentais característicos do luto, porém ocorre a diminuição dos sentimentos de auto-estima, a ponto de chegar à recriminação e à desvalorização, culminando numa expectativa delirante de punição;
No luto é o mundo que se torna pobre e vazio, na melancolia é o próprio ego;
No processo da melancolia a libido livre não é deslocada para outro objeto, é retirada para o ego;
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A libido retida no ego serve para estabelecer uma identificação com o objeto abandonado;
O ego pode se matar (suicídio), se devido ao retorno da catexia objetal, puder tratar a si mesmo como um objeto, ou seja, se for capaz de dirigir contra si mesmo a hostilidade relacionada ao objeto;
Na melancolia, portanto, trava-se uma luta em torno do objeto (ambivalência), a luta é entre o amor e o ódio. Esse material permanece retirado da consciência.
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2- A vivência da morte e do morrer
Diante da possibilidade real de morte, o homem vivencia, segundo Kubler-Ross, os seguintes estágios:
Negação e isolamento:
Mecanismo de defesa do ego contra a dor psíquica diante da morte. Em nosso inconsciente não podemos conceber nossa própria morte;
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b) Raiva:
Surge pela impossibilidade do ego em manter a negação e o isolamento;
Os relacionamentos tornam-se problemáticos, todo o ambiente é hostilizado;
Importante compreender a angústia que está sendo transformada em raiva;
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c) Barganha:
É uma tentativa de adiamento; a pessoa nesta fase torna-se reflexiva, serena e dócil.
d) Depressão:
Surge quando a pessoa toma consciência de sua debilidade física, já não conseguindo negar suas condições de doente;
As perspectivas de morte são claramente sentidas;
Surge o sentimento de grande perda, percebe-se a realidade como é realmente, a pessoa é invadida pelo sentimento de solidão, apresentando desânimo, desinteresse, apatia, tristeza e choro.
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e) Aceitação:
Neste estágio, a pessoa não experimenta o desespero e não nega sua realidade;
Seu círculo de interesses diminui, muitas vezes deseja que o deixem sozinho;
Importante ressaltar que os profissionais de saúde não devem interferir na vivência dessas fases, respeitando, acompanhando e dando suporte ao paciente;
A esperança deve estar sempre presente.
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IV- A criança e a morte
A morte deve ser tratada como um acontecimento natural a todo ser vivo; É importante não esconder os fatos nem tentar enganar a criança;
A maneira de falar com a criança sobre a morte deve estar de acordo com sua aptidão para compreender. Devemos relacionar seu desenvolvimento cognitivo com os conceitos de morte;
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 Nos primeiros anos de vida, a criança não compreende a morte como um processo definitivo e irreversível, pois ainda não elaborou o conceito de tempo infinito;
 Por volta dos 8, 9 anos de idade a morte já é compreendida como definitiva, permanente pois a criança já desenvolveu três conceitos básicos: irreversibilidade da vida, universalidade e causalidade;
 Apesar de ter desenvolvido estes conceitos a morte é encarada como algo que só acontece com os outros, estando longe dela e de seus entes queridos.
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 É necessário que diante da morte de um ente querido, os adultos criem oportunidades para que a criança possa falar sobre o que aconteceu;
 A tendência a viver no presente e a dificuldade em lembrar o passado é característico da criança pequena, por isso os períodos nos quais ela se ocupará conscientemente de sua perda serão mais transitórios;
 A família deve se colocar a disposição para conversar com a criança, não importando sua idade. Deve acolher, dar carinho e não esconder seus próprios sentimentos diante da morte. 
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V- O adolescente e a morte
“A adolescência é uma verdadeira entrada na morte. É o momento em que a própria morte começa a se tornar possível” (Alberti,2004).
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A adolescência não é uma fase natural do desenvolvimento humano, mas um derivado da estrutura sócio-econômica;
Os critérios que definem essa etapa da vida são construídos culturalmente;
Na sociedade contemporânea prolonga-se bastante essa fase se tomarmos como parâmetro as sociedades primitivas;
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A adolescência coloca o jovem num estado de “suspensão” em relação aos valores e normas que ele deve adquirir para entrar para o mundo adulto;
O adolescente ao confrontar os valores de sua família com os dos novos grupos que passa a freqüentar, verifica que os valores familiares não são os únicos disponíveis e que muitas vezes não se adaptam às funções que agora são exigidas;
Os pais desempenham papel fundamental: não há escolha que prescinda de indicativos, direções, determinantes que lhe são anteriores;
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As dificuldades e problemas da adolescência serão tanto maiores quanto menores tiverem sido as referências primárias imprescindíveis para o exercício das escolhas;
O adolescente é marcado pela ambigüidade de não ser mais criança e ainda não ser adulto;
O jovem se vê diante de vários lutos. O papel da elaboração das perdas é fundamental para o adolescente;
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O adolescente irá encarar o desamparo, as impossibilidades, submeter-se à castração simbólica (limites). Este é o longo trabalho de elaboração da falta que caracteriza esse período;
O jovem se depara com o outro sexo e percebe que há mais desencontros do que encontros e que mesmo os encontros são sempre faltosos, marcados pela incompletude (fantasia);
O adolescente faz escolhas (profissional, por ex.) o que implica que já nem tudo é possível;
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O tema central na adolescência é a oposição entre a vida e a morte. Surge a idéia da morte como irreversível e definitiva;
A confrontação com a morte está ligada às perdas que a metamorfose sexual supõe: a perda da imagem de si mesmo; a perda da imagem da criança ideal tanto para ele quanto para os pais e a perda dos pais como sustentação do ideal do eu infantil;
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Na adolescência ocorre um múltiplo e complexo trabalho de luto que inclui a constatação do transcurso do tempo e com ela o reconhecimento da morte;
O resultado desta confrontação dependerá da solução da permanente tensão entre o que se perde ou se destrói e o que se cria ou se recria;
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Na adolescência ocorre:
Retraimento da libido, que se separa das pessoas e coisas do mundo exterior, orientando-se para o próprio ego, ou seja, os traços narcisistas passam para um primeiro plano;
b) Delírio de grandeza, ou seja,
hipervalorização do poder dos seus desejos e atos psíquicos, uma onipotência das idéias, uma força mágica das palavras;
c) Posteriormente ocorre o fracasso do delírio de grandeza.
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O adolescente pretende afirmar sua imortalidade através dos delírios de grandeza e das fantasias onipotentes e mágicas;
A impossibilidade de continuar afirmando sua imortalidade sob pena de adoecer é que o leva ao reconhecimento da morte, com o conseqüente sofrimento narcisista que frequentemente dá lugar a depressões;
Segundo Freud, a ausência da perspectiva da própria morte vincula-se com a impossibilidade de enfrentá-la numa dimensão simbólica e com a manutenção da crença narcisista na imortalidade.
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VI- O idoso e a morte
“Se existe uma decadência psíquica no velho doente, isolado ou mal tolerado em sua família ou na instituição, é porque na sua relação com o outro, a pessoa idosa não é mais tratada como um sujeito, mas torna-se unicamente objeto de cuidados” (Mannoni, 1995).
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Envelhecemos como vivemos: A velhice não é igual para todos, depende de fatores emocionais, econômicos, sociais e culturais;
A entrada na velhice é assinalada pela obrigação de abandonar a vida ativa através da aposentadoria;
Em alguns idosos o envelhecimento acontece quando não existem mais projetos para realizar, nem sonhos e desejos para concretizar em outros é o desejo de viver que os mantêm vivos;
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As mudanças fisiológicas que ocorrem na velhice são sentidas como perdas que exigem a elaboração de um luto;
Todas as perdas que ocorrem trazem a sensação de vazio, depressão, solidão, impossibilidade de realizar trocas afetivas;
Alguns idosos recolhem-se por não se julgarem dignos de afeto ou respeito, ou então são excluídos. Isto caracteriza a morte social;
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Em cada etapa da vida, o homem é convocado a fazer o luto pela etapa precedente, porém terá o lucro da etapa seguinte. Na velhice, entretanto, não existe mais a esperança de um lucro na fase seguinte;
As perdas, os lutos feitos sucessivamente pelas capacidades perdidas devem vir acompanhados de possibilidades de outros tipos de estímulos e da permanente reinvenção de si com o outro. Isto implica em presença de outra pessoa, em referências;
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Em nossa sociedade o idoso tornou-se unicamente um objeto de cuidados, sendo-lhe recusado o direito à palavra, o direito a sujeito desejante;
O mito da beleza, da eterna juventude que impera em nossa sociedade rejeita a velhice segregando o idoso.
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VII- A equipe de saúde lidando com a morte
1- O acompanhamento aos pacientes fora de possibilidades terapêuticas (FPT):
“Em presença de pacientes FPT, a oportunidade não é para falar e sim para ouvir” (Kubler-Ross, 2000).
1.1- Morte moderna
A relação do homem com a morte identifica-se pelo medo e silencio típicos da negação;
A morte saiu das casas e instalou-se nos hospitais sendo administrada pelo saber médico e pela instituição hospitalar; 
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Ocorre o ocultamento da verdade. O doente não tem o direito de escolha, o conhecimento da doença e de sua evolução, do medicamento a ser empre- gado e quais as possibilidades de recuperação, de sofrimento e de morte;
O atendimento da equipe de saúde é dirigido principalmente à doença e não propriamente ao doente;
A comunicação da equipe de saúde com o paciente e familiares é dificultada também pela utilização da linguagem técnica;
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A morte no ambiente hospitalar é identificada como fracasso da instituição e do profissional;
A relação equipe de saúde-paciente FPT, pode tornar-se complexa quando já não se consegue a cura, pois coloca em xeque a própria finalidade da relação: Curar;
No século XVI, com a proximidade da morte, os doentes, depois de cumprir os rituais viravam-se para a parede e esperavam a morte chegar silenciosamente;
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Atualmente, esta atitude do doente é encarada como recusa anti-social de comunicação, renúncia culpável à luta vital provocando o desespero da equipe de saúde e desmoralizando-a;
A aceitação pela equipe da impossibilidade de cura facilitará sua relação com o paciente, pois sem a sensação de que deveria fazer mais alguma coisa para “salvá-lo” poderá se voltar para o lado emocional da pessoa e melhor ajudá-lo; 
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As dificuldades da equipe de saúde para comunicar o diagnóstico e o prognóstico decorrem:
Desconhecimento da realidade psicológica do paciente FPT;
Problemas da equipe com a morte: tendência a levar para o lado profissional; sentimentos de fracasso e culpa pela morte do paciente como conseqüência da negação da morte e onipotência como mecanismo de defesa diante de uma situação extremamente dolorosa 
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A equipe de saúde deve falar, sem rodeios, sobre o diagnóstico, mantendo a esperança do paciente e estabelecendo uma relação de confiança. Só, assim, o doente terá condições de aceitar e colaborar com o tratamento;
Para a equipe de saúde falar sobre a morte com um paciente FPT é lidar com sua própria finitude. 
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A morte deixa de ser um fenômeno pontual, caracterizado pela parada cardio e ou respiratória e emerge um novo critério: morte cerebral;
A morte já não tem a regularidade de outrora, as poucas horas que separavam os primeiros avisos do último adeus. Os progressos da medicina não param de prolongá-la;
Dentro de certos limites pode-se abreviar ou estender a morte; isto depende da vontade do médico, do equipamento do hospital, da riqueza da família ou do Estado;
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1.2- Princípios éticos e morais
A atuação médica é movida por dois princípios morais: a preservação da vida e o alívio do sofrimento;
Esses dois princípios se complementam na maioria das vezes, entretanto, em determinados momentos podem tornar-se antagônicos, devendo prevalecer um sobre o outro;
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Na possibilidade de preservar a vida prevalece a beneficência, ou seja, justifica-se a aplicação de medidas salvadoras (diálise, ventilação mecânica, transplantes, etc.), mesmo que tragam consigo algum grau de sofrimento;
No caso de morte inevitável, os objetivos concentram-se na não maleficência, ou seja, tomar medidas que proporcionem o alívio do sofrimento;
O princípio da autonomia está secundariamente situado em relação à beneficência e a não maleficência, já que em condições muito graves o paciente não tem condições de opinar; 
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No caso do paciente não ter condições de exercer a autonomia e também com relação às crianças, este princípio deverá ser exercido de forma consensual pela equipe de saúde e pela família do doente;
O princípio da justiça, refere-se ao acesso do paciente a todos os cuidados e práticas terapêuticas necessárias.
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Distanásia
Morte lenta, ansiosa e com muito sofrimento, as medidas terapêuticas não aumentam a sobrevida, mas apenas prolongam o processo lento de morrer.
Eutanásia
Prática pela qual se busca abreviar a vida de um doente.
Ortotanásia
Morte no momento certo.
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1.3- Morte contemporânea / Cuidados paliativos
“O médico perito faz o doente reviver; o médico sábio, além disso, ajuda-o a bem morrer” (Lima, 1979)
Em 1970, surgem movimentos pelos direitos dos doentes (USA, Inglaterra), pregando um novo modelo de assistência aos pacientes FPT;
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Os cuidados paliativos buscam diminuir o máximo possível a dor e os demais sintomas dos doentes e, ao mesmo tempo, proporcionar maior autonomia e independência. È a “boa morte”;
A morte deve acontecer na hora certa (ortotanásia);
O principal personagem é o doente, cujo poder é legitimado socialmente com o aval dos profissionais;
A meta dos cuidados paliativos é a melhor qualidade de vida, mantendo a identidade social do paciente;
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Em 1991, surgiu na Inglaterra, o movimento por uma morte natural: do mesmo modo que ocorre uma preparação pra o parto, deveria também existir
técnicas e práticas que reduzissem a ansiedade diante da morte;
O objetivo do movimento em prol da morte natural é tornar a morte socialmente mais visível, sendo vivida naturalmente como um evento que faz parte do ciclo da vida;
Os cuidados paliativos pregam a qualidade do viver em oposição a uma quantidade do viver às custas de sofrimento;
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Esse processo de morrer é humanizado, singularizado e personalizado;
Nesta abordagem, o paciente pode decidir onde quer morrer, em sua casa cercado dos familiares ou em um hospital;
Participar o próprio processo ao doente permite que ele possa reorganizar sua vida, podendo tirar o máximo proveito, com menor nível de ansiedade e medo e maior nível de aceitação. 
E embora esta aceitação jamais seja plena pode ser compreendida como término do ciclo natural da vida;
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No modelo de morte moderna, a família é vista pela equipe de saúde como capaz de causar transtornos, atrapalhar seu trabalho;
Nos cuidados paliativos, os familiares são ao mesmo tempo objetos de intervenção da equipe e integrados ao time de cuidadores;
Existe uma preocupação da equipe em auxiliar os familiares na aceitação da morte, na elaboração do luto;
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O atendimento aos familiares procura proporcionar oportunidades para que estes possam lidar com a angústia, e a culpa que a doença e a morte provocam, além de possibilitar que externem seus sofrimentos;
A família é orientada no sentido de dar notícias , contar novidades, possibilitando a participação do doente nos acontecimentos familiares e evitando sua morte social;
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O ideal, sob a perspectiva da “boa morte”, é que o paciente permaneça em casa com os familiares, e que estes informados e conscientes do agravamento dos sintomas possam acompanhar seu familiar no momento final.
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“Para nós que lidamos com pessoas próximas da morte, como profissionais, como familiares ou como amigos, talvez seja esta a aprendizagem maior: Incluir a perspectiva da morte na vida e dar-se conta da própria finitude para poder viver de modo mais fecundo” (Maldonado,1978).