Aula 03 Obesidade

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Obesidade
Prof. Carlos Alberto Ferreira
Obesidade
• Definida com frequência como
uma condição de acúmulo
anormal ou excessivo de gordura
no tecido adiposo, numa extensão
em que a saúde pode ser
prejudicada.
• A doença subjacente é o equilíbrio
entre energia positiva indesejável
e ganho de peso.
Epidemia da Obesidade e DM – Projeção para 2030
Parvez Hossain, Bisher Kawar, Meguid El Nahas . NEJM 356(3):213-215. 2007
Tipos de Obesidade
• Distribuição da gordura corporal
– Difusa (tipo I): aumento generalizado do tecido adiposo, sem
localização preferente em nenhuma área do corpo (risco +)
– Central ou andróide (tipo II): excesso de adiposidade
subcutânea na região toraco- abdominal (risco +++)
– Intra-abdominal ou visceral (tipo III): aumento de gordura na
região abdominal, mais especificamente no compartimento
visceral (risco ++++)
– Gluteofemural ou ginóide (tipo IV): excesso de gordura na região
glúteo femoral (baixo risco)
Obesidade Andróide Obesidade Ginóide
Central-Visceral Periférica
Obesidade Andróide vs Obesidade Ginóide
Obesidade Andróide vs Obesidade Ginóide
Obesidade Andróide vs Obesidade Ginóide
Gordura Andróide e Ginóide
Tipos Problemas
Obesidade Ginóide
(Femuroglútea)
- Problemas mecânicos (excesso de peso)
-Problemas psicológicos
Obesidade Andróide
(Abdominal)
Perímetro cintura: H > 94 cm
M > 80 cm 
- Problemas cardiovasculares
- Tendência para diabetes
- Hipertensão
- Arteriosclerose
- Níveis elevados de colesterol
- Níveis elevados de triglicerídeos
Perímetro da Cintura (PC)*
* A gordura abdominal avaliada através do PC é constituída por 2 comparti-
mentos, o da gordura subcutânea (GSC) e o da gordura visceral (GV)
Gordura abdominal
• Subcutânea / Visceral
Imagem intraoperatória de gordura 
abdominal subcutânea
Imagem intraoperatória de gordura 
abdominal visceral
Etiologia
• Complexa e multifatorial, resultando da interação de
genes, ambiente, estilos de vida e fatores
emocionais.
• Componentes primários no sistema neuroendócrino
envolvidos com a obesidade:
– O sistema aferente, que envolve a leptina e outros sinais
de saciedade e de apetite de curto prazo;
– A unidade de processamento do sistema nervoso central;
– O sistema eferente, um complexo de apetite, saciedade,
efetores autonômicos e termogênicos, que leva ao estoque
energético.
Etiologia
• Multifatorial:
– Genética : poligênica ou monogênica
– Ambiental
– Obesidade Secundária (RARA) : 
• Endocrinopatias (hipotireoidismo, cushing)
• Sindrômicas (Down)
• Distúrbios do comportamento alimentar
• Uso de drogas (corticoídes, estrógenos, insulina, ADO, 
antidepressivos, anti-psicóticos e anti-convulsivantes)
Ingestão Queima calórica
Formação 
de gorduras
Oxidação de 
gorduras
Fatores genéticos
Fatores ambientais
Etiopatogenia
• Sintomas de estresse, tais como ansiedade,
depressão, nervosismo e o hábito de se alimentar
quando problemas emocionais estão presentes, são
comuns em pacientes com sobrepeso ou obesidade,
sugerindo relação entre estresse e obesidade
Balanço Energético
• O ambiente moderno é um potente estímulo para a
obesidade. A diminuição dos níveis de atividade
física e o aumento da ingestão calórica são fatores
determinantes ambientais mais fortes.
• Pode-se alterar o balanço energético por aumento do
consumo calórico, pela diminuição do gasto
energético ou por ambos.
• A maior taxa de obesidade ocorre em populações
com maior grau de pobreza e menor nível
educacional. Pode-se explicar essa associação pela
maior palatabilidade e pelo baixo custo de alimentos
de grande densidade energética, como açúcar e
gorduras
• Várias fases da vida, como a infância precoce e
adolescência, podem influenciar o ganho de peso,
como a fase intrauterina, o peso de nascimento, a
amamentação, a fase de rebote do peso no período
de aumento do peso que ocorre entre os 5 e 7 anos
de idade e a fase puberal
• O casamento pode influenciar o ganho de peso,
principalmente em mulheres.
• As razões podem ser redução no gasto energético e
aumento na ingesta calórica por alterações nos
hábitos sociais.
Tecido Adiposo
• Órgão responsável pela estocagem e fornecimento de
energia
• Adipócito é metabolicamente ativo e funciona como
um órgão com ações autócrinas, parácrinas e
endócrinas.
• Secreção ativa de várias substâncias
– Hormônios: Leptina, resistina, esteróides, visfatina
– Ácidos graxos livres, LPL, APoE, CETP
– Citoquinas: TNF-α, IL-6, adiponectina
– Proteínas com ação cardiovascular: PAI-1,
angiotensinogênio
– Fatores de crescimento: IGF-1, TFG β
Tecido Adiposo
• LEPTINA age no SNC promovendo menor ingestão
alimentar e incrementando o metabolismo energético.
• RESISTINA causa resistência a insulina - aumento das
concentrações de glicose no sangue sem aumenta sua
recaptação.
• ADIPONECTINA age como fator protetor para doenças
cardiovasculares e aumenta a sensibilidade à insulina
• TNF-a aumenta a lipólise, aumenta glicemia
• PAI-1 inibe a fibrinólise e assim, juntamente com o
fibrinogênio funciona como perpetuador do estado
protrombótico, aumenta risco de IAM e ACE isquêmico
• Fatores inflamatórios e trombogênicos TNF-a, IL-1
fibrinogênio
múltiplos produtos
secretados
fígado
pâncreas
músculo
vasos
sanguíneos
Visão atual:
órgão endócrino/secretor
Visão antiga:
depósito inerte
ácidos graxos
alimentado
TG
TG
TG
Lyon CJ et al 2003
glicose
ácidos graxos glicerol
em jejum
cérebro
Visão ampliada do tecido adiposo:
um órgão endócrino
Citocinas
TNF-α, IL-6 
IL-8, IL-10 
MCP-1
Prostaciclinas 
PGE2
Complemento
Factor B do C’
Adipsina
ASP 
Enzimas 
Citocromo P450 aromatase 
17HSD, 11HSD1, PAI-1
LPL, CETP, ACE
Factores de 
crescimento
VEGF, HGF
Hormônios
Insulina
Leptina
Resistina
Adiponectina
Angiotensinogénio
Visfatina
Adaptado de Ortega & Tataranni, Diabetes 2005
Adipose
tissue
↑ IL-6
↓ adiponectina
↑ leptina
↑ TNF-α
↑ adipsina
(complemento D)
↑ inibidor de ativação
do plasminogênio-1
(PAI-1)
↑ resistina
↑ AGL
↑ insulina
↑ angiotensinogênio
↑ lipoproteína-lipase
↑ lactato
inflamação
diabetes
do tipo 2
hipertensão
Dislipidemia
aterogênica
trombose
aterosclerose
Lyon 2003; Trayhurn et al 2004; Eckel et al 2005
Efeitos cardiometabólicos adversos
dos produtos dos adipócitos
Adiponectina
Tecido adiposo
Propriedades antiaterogénicas
 Expressão das moléculas de adesão
 Adesão dos monócitos às células endoteliais
 Utilização das LDL
 Formação das células espumosas
 proliferação e migração dos SMCs
Propriedades antidiabéticas:
 Sensibilidade à insulina
 Utilização da glicose e oxidação dos FFA 
 Produção hepática de glicose
 TG intracelulares
Riscos da Obesidade
• Aterosclerose
• Infarto agudo do miocárdio
• Acidente vascular encefálico
• Insuficiência cardíaca
• Diabetes mellitus
• Hipertensão Arterial
• Dislipidemia
• Insuficiência renal
• Anovulação
• Apnéia do sono
• Insuficiência vascular 
periférica
• Câncer de Cólon / Reto
• Câncer de Próstata
• Câncer de Vesícula Biliar
• Câncer Ginecológico
• Câncer Pancreático
• Câncer Renal
• Osteartrite
• Esofagite de refluxo
• Esteato-hepatite
• Gota
• Alterações psicossociais
• Estigma
• Hipoventilação Alveolar
Diagnóstico
• Em geral, não é difícil reconhecer a obesidade ou até mesmo o
sobrepeso, mas o diagnóstico correto requer que se identifiquem
os níveis de risco, o que, frequentemente, necessita de algumas
formas de quantificação.
• No passado, o padrão-ouro para avaliar o peso era a pesagem
dentro d´água (peso submersoou hidrostático). Mais
recentemente, técnicas de imagem, tais como ressonância
magnética, tomografia computadorizada e absorciometria com
raios-X de dupla energia (dexa), têm sido alternativas, mas o custo e
a falta dos equipamentos necessários impedem o uso dessas
técnicas na prática clínica.
• Alternativas como a medida da prega cutânea, ultrassonografia,
análise de bioimpedância e espectroscopia por raios infravermelhos
encontram-se disponíveis e são relativamente baratas.
Avaliação
• HDA
– Cronologia do ganho de peso e fatores exacerbantes
– Tentativas anteriores de perda de peso
– Alimentação: recordatório de 24h (tipos de alimentos, 
porções, calorias, preparados ou comprados)
– Atividade física
– Ambiente familiar
– Ocupação do paciente
– Expectativas do paciente
Avaliação
• Antecedentes pessoais, patológicos e 
familiares
• Medicações em uso
• Exame físico:
– IMC
– Cintura
– PA
– Tireóide
– Pele (acantose nigrans, estrias, equimoses)
Avaliação
• Exames laboratoriais:
– Glicemia de jejum e perfil lipídico
– Hemog, FR, FH, TSH, T4l, ATPO, Ac Úrico
– TTGO
– Insulina, Cortisol urinário
– FSH, LH, estradiol, testosterona, prolactina
– Us Abdominal
– Teste de esforço
– Outros
Diagnóstico – Medidas 
Antropométricas
• Massa corporal (isolado)
• Massa corporal ajustada para a altura
• IMC
• Distribuição de gordura
Índice de Massa Corporal (IMC)
Classificação IMC (kg/m2) Risco de Comorbidades
Baixo peso < 18,5 Baixo
Peso normal 18,5-24,9 Médio
Sobrepeso ≥ 25 -
Pré-obeso 25,0 a 29,9 Aumentado
Obeso I 30,0 a 34,9 Moderado
Obeso II 35,0 a 39,9 Grave
Obeso III ≥ 40,0 Muito grave 
IMC - Limitações
• Não distingue massa gordurosa de massa magra;
• Não reflete, necessariamente, a distribuição da
gordura corporal;
• Não indica necessariamente o mesmo grau de
gordura em populações diversas.
Massa Gordurosa e Distribuição de 
Gordura
• Medição da espessura das pregas cutâneas 
• Bioimpedância
• Ultrassonografia
• Tomografia computadorizada 
• Ressonância magnética 
• Relação circunferência abdominal/quadril (RCQ)
• Medida da circunferência abdominal 
Pesagem Hidrostática
   VGIVR
Da
MSMC
MC
DC



1005,4
95,4
% X
DC
G 






SIRI (1961) BROZEK (1963)
100142,4
57,4
% X
DC
G 






- DC = densidade Corporal
- MC = Massa Corporal
- MS = Massa do Indivíduo 
Completamente Submerso
- Da = Densidade da Água na 
Temperatura Vigente
- VR = Volume Residual
- VGI = Volume gastrointestinal
Pesagem Hidrostática
Orientações Pré avaliação
- Não ingerir líquido ou alimentos até
quatro horas antes do exame
- Não beber álcool nas 48 horas que
antecedem o exame
- Não aplicar em mulheres menstruadas
- Não usar diuréticos por uma semana
- Urinar até 30 minutos antes
Bioimpedância
Equações para Predição de Massa Isenta de Gordura
    49,5295,0/476,0)( 2  corporalmassaRcmemestaturakgMLG
- Mulheres de 18 a 29 anos
- Homens de 18 a 29 anos
    32,5338,0/485,0)( 2  corporalmassaRcmemestaturakgMLG
Bioimpedância
DEXA Absorciometria de Radiológica 
de Dupla Energia
Plestimografia (Body Pod)
Antropometria
Índice de Relação Cintura / Quadril (RCQ)
Classificação
Cintura / Quadril (cm)
Homens Mulheres
Normal Até 0,94 Até 0,82
Índice de Relação Cintura / Quadril (RCQ)
Normas de classificação do RCQ por idade para Homens
Idade Baixo Moderado Alto Muito Alto
Até 29 < 0,83 0,83 – 0,88 0,89 – 0,94 > 0,94
30 – 39 < 0,84 0,84 – 0,91 0,92 – 0,96 > 0,96
40 – 49 < 0,88 0,88 – 0,95 0,96 – 1,00 > 1,00
50 – 59 < 0,90 0,90 – 0,96 0,97 – 1,02 > 1,02
> 59 < 0,91 0,91 – 0,98 0,99 – 1,03 >1,03
Índice de Relação Cintura / Quadril (RCQ)
Normas de classificação do RCQ por idade para Mulheres
Idade Baixo Moderado Alto Muito Alto
Até 29 < 0,71 0,71 – 0,77 0,78 – 0,82 > 0,82
30 – 39 < 0,72 0,72 – 0,78 0,79 – 0,84 > 0,84
40 – 49 < 0,73 0,73 – 0,79 0,80 – 0,87 > 0,87
50 – 59 < 0,74 0,74 – 0,81 0,82 – 0,88 > 0,88
> 59 < 0,76 0,76 – 0,83 0,84 – 0,90 >0,90
Circunferência Abdominal
Risco de complicações 
metabólicas 
Homem Mulher Nível de ação 
Aumentado ≥ 94 ≥ 80 1
Aumentado 
substancialmente 
≥ 102 ≥ 88 2
Gordura Hiperplásica e Hipertrófica
Obesidade Hiperplásica ou 
Hiperplasia Adipocitária
• Fase fetal o gravidez (aumento de peso da mãe) 
• No primeiro ano de vida (consumo precoce de 
alimentos como papinhas e leite artificial)
• Pré – escolar (socialização/hábitos alimentares 
inadequados) 
• Puberdade (alterações hormonais, sócio-culturais 
e sedentarismo) 
• Menopausa (queda do estrógeno desacelerando 
o metabolismo e aumentando o peso)
Gordura Hiperplásica e Hipertrófica
Mudanças na Celularidade Adiposa com Redução Ponderal em 
Indivíduos Obesos
Peso Corporal 149 kg 103 kg 75 kg
Dimensão dos 
adipócitos
0,9 µg / célula 0,6 µg / célula 0,2 µg / célula
Número de 
adipócitos
75 bilhões 75 bilhões 75 bilhões
Dados de HIRSH, J.: Adipose cellularity in relation to human obesity.
Risco de ser um adulto obeso
Situação Risco
Não obeso quando criança 7%
Obeso quando criança 14%
Não obeso aos 7 anos 11%
Obeso aos 7 anos 41%
Obeso aos 12 anos 75%
Obeso quando adolescente 96%
Tratamento
• Complexo e multidisciplinar
• Embora se possa utilizar medicamentos, dietas de
valor calórico muito baixo e, às vezes, cirurgia nos
graus II e III, as mudanças de estilo de vida por meio
de aumento do conhecimento e técnicas cognitivo-
comportamentais são ainda fundamentais. A escolha
do tratamento deve basear-se na gravidade do
problema e na presença de complicações associadas.
Tratamento
• Dieta hipocalórica
• Atividade física
• Psicoterapia
• Medicamentos
• Cirurgia bariátrica
Tratamento Farmacológico
1. IMC de 30 kg/m2 ou 25 kg/m2 na presença de
comorbidades;
2. Falha em perder peso com o tratamento não
farmacológico.
Tratamento Dietético
• O tratamento dietético é mais bem-sucedido quando aliado a aumento no
gasto energético e a um programa de modificação comportamental.
• O sucesso de qualquer dieta depende de um balanço energético negativo.
• Para o sucesso do tratamento dietético, deve-se manter mudanças na
alimentação por toda a vida. Dietas muito restritivas, artificiais e rígidas
não são sustentáveis. Um planejamento alimentar mais flexível, que
objetive reeducação, geralmente obtém mais sucesso.
• O método, a velocidade de perda de peso, o ajuste fisiológico e a
habilidade de manter as mudanças comportamentais de dieta e atividade
física é que determinarão o sucesso, em longo prazo, de qualquer
programa de emagrecimento.
• Qualquer dieta prescrita para reduzir peso tem de considerar, além da
quantidade de calorias, as preferências alimentares do paciente, o aspecto
financeiro, o estilo de vida e o requerimento energético para a
manutenção da saúde.
Atividade Física
• Como a gasto energético é função da duração,
intensidade e freqüência do exercício, um
mesmo dispêndio energético pode ser obtido
fazendo longas sessões de atividades mais
leves ou sessões mais curtas de atividades
estressantes.
Atividade Física
• Parte integral da terapia de perda de peso e sua manutenção. 
• Recomendado:
• Níveis moderados de atividade 30 a 45 min., 3- 5 dias/sem.
• Caminhadas diárias:
– Iniciar 10 minutos, 3 dias/ semana
– Progredir 30 a 45 minutos 3 dias/ semana 
– Aumentar para caminhadas diárias.
• Reduzir o tempo sedentário.
• Aumentar atividades rotineiras