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A PELE A FERIDA A CICATRIZAÇÃO O CURATIVO Profa. Luciana Mendonça Campus Universitário do Araguaia- UFMT PELE, CUTIS OU TEZ Maior órgão do corpo 1,5 a 2,0 m2 (área) e 10 a 20% do peso corporal. Espessura não uniforme. PH entre 4,5 e 6. Coloração: raças, regiões do corpo e pigmentos (melanina / carotenos). Camadas: epiderme, derme e hipoderme. www.afh.bio.br/sentidos/img/sentidos%20pele.jpg PELE, CUTIS OU TEZ Manter a integridade do corpo; Proteger contra agressões externas; Absorver e excretar líquidos; Termorregulação; Absorver a luz ultravioleta; Metabolizar vitamina D; Detectar estímulos sensoriais; Servir de barreira contra microrganismos; Exercer papel estético; FUNÇÕES Epiderme – recapear feridas e restaurar barreira contra organismos invasores Epitélio multiestratificado de células achatadas justapostas, o epitélio pavimentoso, cuja principal função é a produção de melanina. Principais células: melanócitos e os queratinócitos. Não possui vasos sanguíneos e se renova a cada 20 ou 30 dias. EPIDERME Restaurar integridade estrutural (colágeno) – fabricado pelos fibroblastos. Envolve os anexos cutâneos (glândulas sebáceas, glândulas sudoríparas, pêlos, unhas); Responsável pela elasticidade, resistência da pele ; Participa da nutrição cutânea; Imunidade (tráfego de céls. do Sistema Imune); DERME Feixes de tecido conjuntivo e células gordurosas (adipócitos); Fornece proteção contra traumas físicos, além de ser um depósito de calorias; É atravessada por vasos sanguíneos mais calibrosos; É uma camada de ligação e isolante do frio e calor exacerbados HIPODERME FERIDA Toda e qualquer solução de continuidade (perda) de tecido ou órgão, podendo atingir a epiderme, músculos e órgãos. FERIDA: Toda e qualquer ruptura da integridade de um tecido ou órgão ( Jorge e Dantas, 2003). Causas: Trauma, isquemia e pressão. Quando a integridade da pele é alterada Aparece uma ferida Inicia-se o processo de cicatrização 9 CLASSIFICAÇÃO Quanto à integridade cutânea: Aberta : ruptura da pele e mucosas; Fechada: pele íntegra. Quanto ao tempo de reparo: Agudas: reconstituem por meio de processo cicatricial, cujas fases obedecem a uma seqüência esperada de tempo, aparência e resposta a um tratamento . Ex: Ferida cirúrgica . Crônicas: Desvio na seqüência do processo cicatricial fisiológico. Ex. Úlcera venosa. FERIDAS Quanto à etiologia: Intencional ou cirúrgica: quando é realizada de acordo com o fim terapêutico proposto; Não-intencional: Trauma mecânico, químico ou físico, isquemia, pressão, patológicas: úlcera venosa e neuropática; Iatrogênicas: são feridas resultantes de procedimentos ou tratamentos; Patológicas: são lesões secundárias à uma determinada doença de base. Características do leito: Necrose: isquêmica (seca) e liquefativa (úmida). Cinza, marrom, negra Fibrina - Amarelo, marrom Granulação – coloração rosa, vermelho pálido, vermelho vivo Epitelização - ferida pouco exsudativa. FERIDAS FERIDAS - QUANTO À CONTAMINAÇÃO Limpa: feita em condições assépticas, não infectadas, sem falhas técnicas. Limpa contaminada: menos de 6 horas entre o trauma e o atendimento e sem contaminação significativa. Contaminada: mais de 6 horas entre o trauma e o atendimento e com presença de partículas contaminantes, colonizada por flora bacteriana considerável. Também cirúrgicas quando a técnica asséptica é desobedecida. Infectada: presença de agente infeccioso no local da lesão com evidência de intensa reação inflamatória e destruição de tecidos. Apresentam evidências do processo infeccioso, como tecido desvitalizado, exsudação purulenta e odor característico Quanto à Profundidade Grau I: comprometimento da epiderme. A pele se encontra íntegra, mas há sinais de hiperemia, descoloração e endurecimento; Grau II: perda parcial do tecido envolvendo a epiderme ou a derme, ulceração superficial com presença de bolhas ou cratera rasa; Grau III: comprometimento da epiderme, derme e hipoderme. Grau IV: comprometimento da epiderme, derme e hipoderme e tecidos mais profundos atingindo músculos, tendões e ossos. FERIDAS Quanto à causa: Pérfuro-incisas - São produzidas pela ação de um instrumentos com borda afiada, geralmente pouco profundas e com penetração em cavidades. FERIDAS Pérfuro-contusas - Caracterizam-se por pequenas aberturas na pele e pouco sangrante, podendo atingir grande profundidade. Contusas - Produzidas por objetos rombo de modo que o impacto é transmitido através da pele aos tecidos subjacentes, levando à ruptura de pequenos vasos. Ferida lacerada - Margens denteadas, irregulares por excessiva força de estiramento, podendo lacerar músculos, tendões ou vísceras internas. Feridas Abrasivas – São caracterizadas pela retirada de células da epiderme por causa da ação de fricção. ÚLCERA DE PRESSÃO Lesão de pele causada pela interrupção sanguínea em uma determinada área, que se desenvolve devido a uma pressão aumentada por um período prolongado. LOCAIS MAIS FREQUENTES DE ÚLCERA DE PRESSÃO Grau I Alterações em pele íntegra como: Temperatura quente ou fria; Consistência do tecido: endurecida ou amolecida; Sensação: dor ou prurido; Aspecto: hiperemia persistente ou leve pigmentação. Grau II Perdas parciais da pele, envolvendo epiderme e/ou derme. Úlceras superficiais, bolhas ou abrasão. Grau III Perda total da pele com destruição/necrose de tecido subcutâneo, mas com fáscia preservada. Úlcera profunda, com ou sem túneis em tecido adjacente. Grau IV Perda total da pele com destruição/necrose de outros tecidos como músculos, ossos, tendões, cápsulas articulares. COR DO TECIDO: Granulação – vermelho, rosa; Esfacelo e fibrina – amarelo, marrom; Necrose – cinza, marrom e negro; TECIDOS DE UMA FERIDA: Epitelização; Granulação; Esfacelo; Necrose; Escara. Epitelização Granulação Granulação Esfacelo Necrose ESCARA Quanto ao Exsudato: Seroso: líquido inflamatório com baixo conteúdo protéico originado do soro sanguíneo ou das secreções serosas . Hemorrágico: é decorrente de lesões com ruptura de vasos. Esta quase sempre associado a um exsudato fibrinoso ou purulento. Purulento: é composto por células (leucócitos) e proteínas, produzido por um processo inflamatório. Fibrinoso: extravasamento de grande quantidade de proteínas plasmáticas, incluindo o fibrinogênio e a precipitação de grandes massas de fibrina. FERIDAS EXSUDATO PURULENTO EXSUDATO FIBRINOSO A avaliação da ferida deve incluir: 1. Tamanho (largura e comprimento) em centímetros; 2. Profundidade em centímetros; 3. Presença de túneis, fístulas –medir em centímetros; 4. Localização ; 5. Drenagem (exsudato) –cor, odor, quantidade; 6. Presença de tecido necrótico; 7. Evidência de infecção; AVALIAÇÃO DAS FERIDAS CICATRIZAÇÃO “A cicatrização é um processo sistêmico que exige do organismo a ativação, produção e inibição de grande número de componentesmoleculares e celulares que, em sequência ordenada e contínua patrocinam todo o processo de reparação tissular”. FASE INFLAMATÓRIA: Exsudativa, reativa, defensiva; Sistema imune (macrófagos, mastócitos, plaquetas, fatores de crescimento); Caracterizadas pelos sinais típicos: dor, calor, rubor, tumor (edema) e perda da função; Fagocitose de restos celulares e bactérias (exsudato); Duração: momento da lesão até 5 dias FASE PROLIFERATIVA: Duração: 12 a14 dias; Regenerativa, reconstrutiva, fibroblástica; Desenvolvimento de tecido de granulação/tecido conjuntivo, vasos e matriz extracelular (colágeno+fibronectina); Sintetização do colágeno; Término da retirada de tecido morto e bactérias pelos macrófagos; Ocorrem neo-angiogênese, produção de colágenos jovens e intensa migração celular, principalmente queratinócitos, promovendo a epitelização. FASE DE MATURAÇÃO OU REMODELAÇÃO: Duração: meses ou anos; Ocorre reorganização do colágeno, que adquire maior força tênsil e empalidece; A cicatriz assume a coloração semelhante à pele adjacente.; O tecido cicatricial é mais fraco. PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO TECIDUAL (TORRES, 2005) FERIDA VASOCONSTRIÇÃO COÁGULO VASODILATAÇÃO INFLAMATÓRIA FAGOCITOSE NEO-VASCULARIZAÇÃO GRANULAÇÃO PROLIFERATIVA EPITELIZAÇÃO CONTRAÇÃO DA FERIDA SÍNTESE DO COLÁGENO MATURAÇÃO DEPOSIÇÃO DO COLÁGENO REDUÇÃO DA CICATRIZ CICATRIZAÇÃO FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO: FATORES LOCAIS: Pressão contínua; Ambiente seco; Trauma; Edema; Infecção (prolonga fase inflamatória/impede epitelização); Tecido necrótico ou desvitalizado; FATORES SISTÊMICOS: Idade; Nutrição; Doenças associadas (doenças crônicas, nefropatias, neoplasias, dentre outras); Drogas sistêmicas (corticóides, agentes citotóxicos); Drogas imunossupressoras. COMPLICAÇÕES DA CICATRIZAÇÃO Infecção: Drenagem de material purulento ou inflamação das bordas da ferida (pode gerar osteomielite, bacteremia e sepse); Hemorragia: Interna ou externa; Deiscência: Separação das camadas da pele e tecido (3 a 11 dias após a lesão); Evisceração: protrusão dos órgãos vicerais. TIPOS DE CICATRIZAÇÃO: Primeira intenção → quando as bordas da ferida são, aproximadas cirurgicamente, há perda mínima de tecido, ausência de infecção e pequeno edema. Segunda intenção → ocorre quando há perda excessiva de tecido. Os progressos de contração e de cicatrização são mais lento. Nesse caso, a ferida é mantida aberta. Terceira intenção → também chamada de fechamento primário tardio, é uma combinação dos dois processos anteriores. O cirurgião aproxima as bordas de uma lesão tardia não foi possível, seja pela extensa, seja pela presença de infecção. PRIMEIRA INTENÇÃO PRIMEIRA INTENÇÃO C IC A T R IZ A Ç Ã O P O R SE G U N D A IN T E N Ç Ã O SEGUNDA INTENÇÃO TERCEIRA INTENÇÃO É a proteção da lesão ou ferida, contra ação de agentes externos físicos, mecânicos ou biológicos. É um meio que consiste na limpeza e aplicação de uma cobertura estéril em um lesão, quando necessário, com finalidade de promover a rápida cicatrização e prevenir contaminação e infecção. CURATIVO O CURATIVO IDEAL! (Turner, citado por Dealey (1996) OBJETIVOS: 1. Manter alta umidade entre a ferida e o curativo acelerando a epitelização, diminuindo a dor e aumentando o processo de destruição natural dos tecidos necrosados; 2. Remover o excesso de exsudação com o objetivo de evitar a maceração dos tecidos próximos; 3. Permitir troca gasosa; 4. Fornecer isolamento térmico – a temperatura de 37° estimula o processo de cicatrização; 5. Ser impermeável às bactérias, agindo como barreira mecânica entre a ferida e o meio ambiente; 6. Estar isento de partículas e substâncias tóxicas contaminadoras de feridas que podem manter a inflamação e retardar a cicatrização; 7. Permitir sua retirada sem ocasionar lesão por aderência. FINALIDADES DO CURATIVO: Remover corpos estranhos; Reaproximar bordas separadas; Proteger a ferida contra contaminação e infecções; Promover hemostasia; Favorecer a aplicação de medicação tópica; Fazer desbridamento mecânico e remover tecido necrótico; Reduzir edema; Manter a umidade da superfície da ferida; Limitar a movimentação dos tecidos em torno da ferida; Dar conforto psicológico; Diminuir a intensidade da dor; Absorver a facilitar a drenagem de exsudatos CURATIVO Tipos: Abertos; Semioclusivos; Oclusivos; Compressivos. Curativo aberto: Utilizados em algumas feridas cirúrgicas após 24 horas, cortes pequenos ou escoriações. Semioclusivos: Este curativo absorvente é comumente utilizado em feridas cirúrgicas. Ele permite a exposição da ferida ao ar, absorve exsudado da ferida e o isola da pele saudável adjacente. Oclusivo: Não permite a passagem de ar ou fluidos sendo uma barreira contra bactérias, ele veda a ferida, criando ambiente úmido favorável, promove isolamento térmico e determinações nervosas e impede a formação de crostas. Compressivo: É utilizado para promover hemostasia e auxiliar na aproximação das extremidades do ferimento. Sutura com fita adesiva: após a limpeza da ferida, as bordas do tecido selecionado são unidas, e a fita adesiva é afixada apropriado para cortes superficiais e de pequena extensão. MATERIAL NECESSÁRIO PARA A REALIZAÇÃO DE UM CURATIVO Bandeja ou carrinho de curativo contendo: Pacote de curativo (pinça kelly, dente de rato) ou luva estéril ; Forro de papel, pano ou impermeável para proteger a roupa de cama; Pacotes de gazes, ataduras, “chumaço”, compressas; Saco plástico para lixo; Solução de limpeza (SF 0,9%, AD); Tesoura; Máscara/ touca Agulha 40X12; Produto indicado (disponibilização e conhecimento); Luvas de procedimento / luvas estéril; Fita adesiva (micropore ou esparadrapo); COMO REALIZAR O CURATIVO 1. Explicar ao paciente o procedimento que será feito; 2. Preparar o ambiente; 3. Lavar as mãos, colocar máscara e touca; 4. Separar e organizar o material de acordo com o tipo de curativo; 5. Levar a bandeja com o material ou o carrinho de curativo se tiver; 6. Descobrir a área a ser tratada e proteger o forro de cama; 7. Posicionar o paciente apropriadamente; 8. Calçar as luvas; 9. Abrir o pacote de curativo, colocando as pinças com os cabos voltados para a borda do campo; 10. Colocar gazes em quantidade suficiente sobre o campo estéril; 11. Caso o paciente esteja com curativo, umedecer o micropore com SF para facilitar sua retirada; 12. Remover o curativo anterior com a pinça dente-de-rato e desprezá-la na borda do campo; 13. Desprezar o curativo anterior no saco para resíduos/lixo; 14. Limpar a lesão – com jato de SF diretamente do frasco ;removendo sujidades maiores, excesso de pomada e tecido desvitalizado; 15. Jato de soro e debridamento; 16. Realizar o procedimento sempre da área menos contaminada para mais contaminada; 17. Não secar leito da ferida, apenas a pele adjacente; 18. Aplicar produto (espátula estéril) ou gaze úmida; 19. Fechar curativo(estética, identificação); 20. Recolher o material e encaminhar para a realização da limpeza e esterilização; 21. Deixar o paciente confortável; 22. Providenciar limpeza e ordem do material 23. Retirar as luvas; 24. Lavar as mãos; 25. Realizar anotação no prontuário do paciente, registrando a classificação, a quantidade de exsudato, aspecto e odor, presença de tecido de granulação e a condição da pele adjacente. PROCEDIMENTOS NA APLICAÇÃO DA TERAPIA TÓPICA DEBRIDAMENTO: MECÂNICO: Cirúrgico, por pressão de jatos de líquidos ou fricção. QUÍMICO: Com enzimas proteolíticas, fibrinolíticas e/ou colagenolítica AUTOLÍTICO: Uso de substâncias emolientes e que mantêm o leito da ferida úmido. PRODUTOS DE LIMPEZA UTILIZADOS EM FERIDAS Algumas soluções utilizadas: Solução fisiológica 0,9%; Solução de Ringer; A limpeza da ferida pode ser realizada, com jatos finos de solução fisiológica, usando-se para isso, seringa e agulha. Recomenda-se que: feridas sépticas sejam limpas de fora para dentro e feridas assépticas de dentro para fora. Limpar numa só direção. SUBSTÂNCIAS UTILIZADAS EM CURATIVOS Ácidos Graxos Essenciais (AGE) Estimula a cicatrização (fase proliferativa e maturação), bactericida e desbridante . Indicada para lesões abertas limpas, reversão do processo de hiperemia ( úlceras de pressão estágio1) e proteção da pele íntegra. Troca do curativo no máximo em 24h. ÓLEO DE GIRASSOL Girassol: sementes – óleo fixo (palmítico, linoleico e olêico), proteínas, betaína, colina e histidina; Fácil acesso e baixo custo; Mantém a função e a integridade das membranas celulares; Lubrificam e agem como emolientes; Não é estéril. CARVÃO ATIVADO COM PRATA 1% É composto por uma almofada a base de nylon não aderente, em seu interior tem um tecido de carvão ativado com pasta de nitrato de prata a 1%. Adsorve microrganismos e secreção purulenta no tecido de carvão, através de ação magnética; A prata age impedindo a proliferação bacteriana; Requer curativo secundário: absorver exsudato; Indicado em feridas infectadas, com abundante exsudação e odor fétido ou não; Ação antiinflamatória, bactericida, estimula granulação, preserva tecido epitelial, diminui odor; Não pode ser cortado; Troca quando o carvão estiver saturado, não ultrapassando 7 dias. Colagenase: pomadas enzimáticas utilizadas no desbridamento enzimático suave e não invasivo de lesões e feridas com tecido desvitalizado. Alginato de cálcio: Curativo industrializado estéril, indicado para uso em feridas abertas, sangrantes, exsudativas, infectadas ou não, onde se deseja estimular a rápido granulação. Necessita de cobertura secundária. Troca: 24 a 48horas de acordo com a saturação. Alginato de cálcio Colagenase Bota de unna: Gaze elástica que contém óxido de zinco, glicerina, gelatina em pó e água. Indicada no tratamento ambulatorial e domiciliar de úlceras venosas de perna e edema linfático. HIDROCOLÓIDE Interage o exsudado, formando um gel, que mantém o meio úmido, estimulando a angiogênese e o desbridamento autolitico; Lesões planas e proteção em áreas de proeminência óssea e atrito; Com Soro Fisiológico 0,9%, secar a área adjacente e aplicar a Placa de hidrocolóide, mantendo cerca de 2 cm em pele íntegra em todo contorno da lesão. Áreas de proteção: Aplicar a placa no local a ser protegido. Não utilizar em feridas colonizadas e infectada. Troca: a cada sete dias, dependendo de sua saturação. PAPAÍNA Indicada como desbridante químico devido a sua ação bacteriostática, bactericida e anti-inflamatória. Proporciona o alinhamento das fibras de colágeno. Concentração de 2% a 10%. Troca: 12 a 24horas. FILME TRANSPARENTE SEMIPERMEÁVEL Material estéril feito de filme de poliuretano, transparente, elástico, semipermeável, aderente à superfícies secas. Proporciona ambiente úmido, favorável à cicatrização. Indicação: curativos fixação de cateteres vasculares, cobertura de incisões cirúrgicas limpas. Deve ser trocados sempre que houver perda da transparência ou sinais flogísticos na lesão. HIDROGEL Curativo hidroativo, industrializado sob forma de placa de gel transparente, incolor. Composição: 77% de água, 20% propilenoglicol e 2,3% carboximetilcelulose. Indicação: remoção de crostas e tecidos desvitalizados e necrosados de feridas abertas por meio de desbridamento autolítico. Troca: 24 a 72horas. É contra-indicado para pele íntegra e incisões cirúrgicas fechadas. SULFADIAZINA DE PRATA Substância indicada na prevenção de colonização e tratamento de queimaduras. Os sais de prata desenvolvem ação bactericida e bacteriostática. Troca: a cada 12 horas ou de acordo com a saturação da cobertura secundária. Contra-indicada para pessoas hipersensíveis à substância. ATENÇÃO!!! Para que se faça a escolha de um curativo adequado é essencial uma avaliação criteriosa da ferida. Contendo: anamnese com histórico completo do paciente, observando suas condições físicas, idade e estado geral, existência de doença de base, uso de medicamentos, localização anatômica, forma, tamanho, profundidade, bordas, condições da pele ao redor da ferida, presença de tecido de granulação, presença e quantidade de tecido necrótico e de drenagem da ferida. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS G. Telma; Junior de Oliveira A.G. Manual de Curativos. 2.ed. São Paulo: Corpus, 2008. KOCH, Rosi Maria et. al. Técnicas Básicas de Enfermagem. 18ed. Curitiba: Século XXI, 2002. Jorge S.A.; Dantas S.R.P.E. Abordagem Multiprofissional do Tratamento de Feridas. São Paulo: Editora Atheneu, 2003.
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