7.2 Procedimentos Invasivos de Alta Complexidade Parte 2

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PROCEDIMENTOS INVASIVOS DE ALTA COMPLEXIDADE
Monitorização Hemodinâmica à beira do leito - 2
PROFª ESP. ALINE MAFRA
São Luís, Outubro de 2017
MONITORIZAÇÃO DA
PRESSÃO DA ARTÉRIA PULMONAR
 PRESSÃO DA ARTÉRIA PULMONAR (PAP)
É a medida da Pressão da Artéria Pulmonar
Avalia a função do estado vascular pulmonar
Utiliza o cateter de Swan-Ganz, conhecido como cateter de termodiluição.
Não é utilizado para tratamento e sim para definição de DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO.
Monitorizar as mudanças do estado hemodinâmico 
Orientar a terapêutica com agentes farmacológicos e não farmacológicos
Fornecer dados indicativos de prognóstico
PROPÓSITO:
INDICAÇÕES:
Doenças Cardiovasculares:
Complicações do IAM: diagnóstico precoce do choque cardiogênico, manejo da expansão volêmica no suporte farmacológico
Insuficiência Cardíaca Refratária: manejo do paciente com ICC, otimizando o Balanço Hídrico e a redução da pós-carga
Hipertensão Pulmonar: usado para excluir causas secundárias, resposta à vasodilatadores e otimizar doses de prostaglandinas
Choque e Instabilidade Hemodinâmica: auxilia na classificação do choque e melhora do manejo da reposição volêmica e ao uso DVA.
INDICAÇÕES:
Período Perioperatório: Cirurgias de alto risco
Doenças Cardiorrespiratórias Graves: DPOC, ICC...
Politraumatizado grave: > 3 órgãos afetados
Sangramento agudo acentuado: Ht <20%
Falência Respiratória: PaO2/FiO2 <200; VM > 48horas; PaO2 < 60, com FiO2> 40%.
Insuficiência Renal ou Hepática Aguda
INDICAÇÕES:
Doença vascular avançada, envolvendo Aorta
Alterações nutricionais graves
Sepse ou Choque Séptico: direcionar terapêutica
Doenças Pulmonares:
Diagnóstico diferencial: EAP cardiogênico e não cardiogênico
SARA, Doença vascular pulmonar, Doença Pulmonar intersticial e obstrutiva
CONTRA-INDICAÇÕES:
Pacientes com Sepse recorrente
Pacientes com Hipercoagulabilidade
Pacientes com alteração do ritmo cardíaco
Síndrome de Wolff-Parkinson-White
DESCRIÇÃO DO CAP
Cateter de Swan-ganz
Descrição do cateter:
Neonatal: 3 French
Pediátrico: 5 French
Adulto: 7 French
Tamanho Adulto:
85 a 110 cm
DESCRIÇÃO DO CAP
A) VIA PROXIMAL: medir PVC e colheita de sangue
B) VIA DISTAL: medir PAP e colheita de sangue
C) VIA DO BALÃO: auxilia na migração e no encunhamento do cateter
D) TERMISTOR: mede a temperatura sanguínea na AP
E) VIA EXTRA PARA MEDICAÇÃO (2 Vias)
PUNÇÃO DO CAP
Separar Material Necessário:
Cateter de Swan-ganz e introdutor
Monitor Multiparamétrico
Equipamentos para monitorização
Sistema de pressurização de pressões
Régua de Nivelamento
Suporte de Soro
Fita (esparadrapo)
PUNÇÃO DO CAP
Posicionar paciente para a passagem do cateter
Manter carro de PCR próximo ao leito
Monitorizar paciente durante todo o procedimento
A passagem do cateter é realizada pelo médico
Auxiliar médico na passagem no cateter
A integridade do balonete deve ser testado
PUNÇÃO DO CAP
Locais de punção: VJID/E ou VSCD/E
Reconhecimento das curvas de pressão no monitor
Conectar cabos e extensões
Avaliação contínua dos parâmetros dos paciente
Após inserção do cateter realizar RX para confirmação da posição
VALORES DE NORMALIDADE
PAoP= 8 a 12 mmHg
PAPS = 15 a 20mmHg
PAPD = 4 a 12 mmHg
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS
PAPS elevada:
  Hipervolemia
PAPD elevada:
  Doença de parênquima pulmonar,
 Embolia Pulmonar
PAP diminuído
  Hipovolemia
COMPLICAÇÕES:
Relacionadas a Punção Venosa:
Pneumotórax
Síndrome de Homer
Lesão transitória do nervo frênico
Relacionadas a Passagem do Cateter:
Arritmias
Ruptura da Artéria Pulmonar
Perfuração do VD
COMPLICAÇÕES:
Relacionadas a permanência do CAP:
Trombose venosa no local
Infarto Pulmonar
Sepse
MONITORIZAÇÃO DA
PRESSÃO INTRA-ABDOMINAL
 PRESSÃO INTRA-ABDOMINAL (PIA)
É a medida da pressão uniforme e oculta no interior da cavidade abdominal, oriunda da interação entre a parede abdominal e as vísceras em seu interior, oscilando de acordo com a fase respiratória e a resistência da parede abdominal.
Estimado pela pressão da bexiga cheia
PROPÓSITO:
Mensurar a pressão do compartimento abdominal.
O compartimento abdominal possui complacência limitada e quando é submetido a pressões acima da fisiológica, pode ocorrer alteração da perfusão tecidual, com possível desenvolvimento de isquemia e alterações circulatórias importantes.
INDICAÇÕES:
Oligúria
Hipóxia
Trauma abdominal
Distensão abdominal
P.O de cirurgias abdominais
Redução do débito cardíaco
Hemorragia gastrointestinal devido isquemia intestinal
PREPARO DO PACIENTE 
Posicionar paciente no leito: Dorsal/Supina
Posição supina completa
Ausência de contratura abdominal
Ao final da expiração. 
Realizar passagem de SVD 3 vias
PREPARO DO PACIENTE 
ESCOLHA DO MÉTODO 
Intermitente (Coluna de Água)
Contínuo (Transdutor de Pressão)
ESCOLHA DO MÉTODO 
COMO ESCOLHER?
Custo x Benefício
MÉTODO INTERMITENTE (cm/H2O)
Separar Material Necessário:
Régua de Nivelamento
S.F. 0,9 %
Equipo Press Flex
Fita (esparadrapo)
Suporte de Soro
MÉTODO INTERMITENTE
Encontrar o Ponto Zero
Ponto que elimina os efeitos da pressão atmosférica.
Linha média axilar ao nível da crista ilíaca
Encontrar o Ponto Zero
Com a régua de nivelamento, encontre o ponto zero e marque no suporte de soro.
MÉTODO INTERMITENTE
Prepare o Sistema de Monitorização
Conecte o equipo Press Flex ao SF0,9%
Lave todas as vias do equipo, retirando todo o ar
Posicione a fita métrica no suporte de soro
“0” da fita deve ser posicionado no ponto “0” no suporte 
Posicione o equipo sobre a fita métrica
“0” da equipo deve ser posicionado no “0” da fita métrica
MÉTODO INTERMITENTE
Conecte o equipo Press Flex na via da SVD (3 vias)
MÉTODO INTERMITENTE
Via do Equipo
Via da bolsa coletora
Via do balão
Após conectar o equipo ao paciente
Realizar Aferição da Monitorização:
Fechar via da bolsa coletora
Abrir via do SF0,9% e via do paciente, infundindo de 25 a 50ml, deixando a via da coluna de aferição fechada.
 Essa etapa é para garantir que a bexiga está cheia e a sonda não está obstruída.
MÉTODO INTERMITENTE
2. Fechar via do SF0,9%, Manter via do paciente aberta e Abrir via da coluna de aferição
3. Observar queda da coluna de água na via de aferição do equipo até sua estabilização.
A queda do líquido do equipo irá cair, oscilando, conforme o ritmo da respiração e irá estabilizar entre dois valores próximos da fita métrica.
O valor onde ocorrer a estabilização do líquido, que coincidir com a fase expiratória é considerado o resultado da aferição.
MÉTODO INTERMITENTE
MÉTODO CONTÍNUO (mmHg)
Separar Material Necessário:
Bolsa Pressurizadora
S.F. 0,9 %
Equipo transdutor
Régua de Nivelamento
Suporte de Soro
Fita (esparadrapo)
Monitor Multiparamétrico
MÉTODO CONTÍNUO
Encontrar o Ponto Zero
Prepare o Sistema de Monitorização
Conecte o equipo transdutor ao SF0,9%
Encaixe o SF0,9% na Bolsa Pressurizadora
Insufle a Bolsa Pressurizadora a 300mmHg
Lave todas as vias do equipo, retirando todo o ar
MÉTODO CONTÍNUO
Posicione o equipo sobre o suporte de soro
“0” da equipo deve ser posicionado no ponto “0” marcado no suporte
“0” do equipo transdutor é a Porta de Calibração
Conecte o equipo transdutor na via da SVD (3 vias)
MÉTODO CONTÍNUO
Conectar a via do equipo ao cabo do monitor
Ao conectar ao monitor multiparamétrico, surgirá uma linha de pressão no monitor
Realizar calibração do sistema: Zerar Sistema
O valor da PIA aparecerá no monitor de maneira contínua.
ATENÇÃO: Só considerar valores quando paciente em condições adequadas.
VALORES DE NORMALIDADE
INTERMITENTE: 0 a 15 cm/H2O
CONTÍNUO: 0 a 12 mmHg
Divide-se o valor por 1,36
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS
PRESSÃO DE PERFUSÃO ABDOMINAL (PPA)
PPA = PAM – PIA
65 a 100mmHg
MONITORIZAÇÃO DA
PRESSÃO INTRACRANIANA
 PRESSÃO INTRACRANIANA (PIC)
É a medida da pressão exercida pelo volume da caixa craniana
 PRESSÃO INTRACRANIANA (PIC)
A
PIC é exercida pelo volume combinado de 3 componentes: 
Componente Parenquimatoso: constituído pelo tecido encefálico
Componente liquórico: constituído pelo LCR
Componente vascular: caracterizado pelo sangue circulante. 
Alterações no volume de um dos componentes, bem como adição de uma lesão, podem levar a um aumento da PIC. 
PROPÓSITO:
Monitorar PIC continuamente
Orientar a terapêutica e os cuidados de enfermagem.
Detectar precocemente HIC, permitindo a suspeita das lesões com efeito de massa e com risco de herniação.
Auxiliar na determinação do prognóstico
Limitar tratamentos indiscriminado para reduzir a PIC
Quando o cateter em posição ventricular permite a drenagem e controle do LCR
INDICAÇÕES:
Glasgow <9 com CT de crânio anormal (hematomas, contusões, edemas ou compressão das cisternas)
Glasgow <9, com CT de crânio normal, com 2 ou mais dos seguintes itens: idade > 40 anos, PAS < 90 mmHg e postura de decorticação ou descerebração.
Tratamento do TCE grave
PO cirurgias neurológicas de grande porte
Tumores cerebrais
Acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCH) 
PREPARO DO PACIENTE 
Posicionar paciente no leito: Semi-Fowler (30º)
Cabeça centralizada com alinhamento corporal
Evitar compressões das jugulares
Evitar flexão de quadril
Realizar passagem do cateter de PIC (neurocirurgião)
PREPARO DO PACIENTE 
CALIBRAÇÃO DA DVE E PIC 
Encontrar o Ponto Zero
Lóbulo superior do pavihão auricular
Prepare o Sistema de Monitorização
Posicione o equipo sobre o suporte de soro
Sempre questionar ao neurocirurgião, em quantos centímetros deve ser posicionado o zero do equipo.
A bolsa coletora irá captar o LCR que drenar. Tal drenagem irá ocorrer quando PIC estiver superior à pré-estabelecida pelo “0” do equipo.
Conectar cabo de fibra óptica ao monitor de PIC
CALIBRAÇÃO DA DVE E PIC 
SISTEMA DE DVE 
VALORES DE NORMALIDADE
PIC = 0 a 15mmHg
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS
PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL (PPC)
PPC = PAM – PIC
70 a 100mmHg
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS
HIC leve: 15 a 20mmHg
HIC moderada: 20 a 40mmHg
HIC grave: > 40mmHg
Obrigado!