linfomas e leucemias

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Leucemias e Linfomas
LEUCEMIAS
A  leucemia  representa  um  grupo  de  neoplasias  malignas  derivadas  das  células  hematopoiéticas.
Esta  doença  inicia  sempre  na  medula-óssea,  local  onde  as  células  sangüíneas  são  produzidas,  e
posteriormente  invadem  o  sangue  periférico,  podendo  atingir  vários  órgãos  do  paciente  afetado.
A  leucemia  é  a  doença  maligna  mais  comum  na  infância,  correspondendo  aproximadamente  a
30%  dos  casos  de  câncer  em  crianças.  No  Brasil  são  registrados  cerca  de  7400  casos  de  leucemia  por  ano
com  um  total  de  5500  mortes,  representando  o  8o  tipo  de  câncer  mais  freqüente  na  população  brasileira
(INCA,  2002).
De  acordo  com  a  célula  de  origem,  as  leucemias  podem  ser  classificadas  em  mielóide  ou
linfocítica.  Lembrando  que  as  células  mielóides  irão  dar  origem  aos  eritrócitos  (hemácias),  monócitos,
neutrófilos,  eosinófilos,  basófilos  e  plaquetas,  e  as  células  linfóides  aos  linfócitos  (figura  1).
Célula  tronco  hematopoiética
Célula  mielóide
Célula  linfóide
eritrócito	plaquetas	neutrófilo	eosinófilo  basófilo	linfócito
Figura  1.  Diferenciação  das  células  hematopoiéticas.
Com  a  proliferação  das  células  neoplásicas  no  interior  da  medula  óssea  há  um  suprimento  na
produção  das  células  hematopoiéticas  normais.  Devido  à  redução  no  número  de  hemácias  e,
subseqüentemente,  da  capacidade  de  transporte  de  oxigênio  do  sangue,  os  pacientes  com  leucemia
irão  apresentar  anemia  e  fadiga.  Os  pacientes  leucêmicos  também  apresentam  problemas  de
sangramento  devida  à  falta  de  plaquetas  (trombocitopenia).  A  febre  também  é  uma  característica
clínica  comum  e  está  associada  á  infecção  devido  à  depleção  de  neutrófilos.
De  acordo  com  o  comportamento  clínico  da  doença  as  leucemias  podem  ser  classificadas  em
aguda  e  crônica.
Desta  forma  temos  quatro  tipos  principais  de  leucemias:
-	Leucemia  Linfocítica  Aguda  (LLA)
-	Leucemia  Mielocítica  Aguda  (LMA)
-	Leucemia  Linfocítica  Crônica  (LLC)
-	Leucemia  Mielocítica  Crônica  (LMC)
Leucemia  Linfocítica  Aguda  (LLA)
A  LLA  representa  cerca  de  85%  dos  casos  de  leucemias  em  crianças,  numa  incidência  de
1:25.000  indivíduos  entre  0  a  14  anos.  A  faixa  etária  de  maior  freqüência  está  entre  2  e  5  anos.
A  etiologia  da  LLA  é  discutida,  embora  sejam  enfatizados  como  possíveis  causas:  efeitos  da
irradiação,  exposição  a  drogas,  fatores  genéticos,  fatores  imunológicos  e  vírus.
 
As  principais  características  clínicas  dos  pacientes  com  LLA  são  febre,  anemia,  fadiga,  anorexia
e  sangramento.  Além  disso,  a  dor  óssea  devido  ao  comprometimento  da  medula  óssea  também  é  muito
freqüente,  e  crianças  pequenas  podem  mancar  ou  recusar-se  a  andar.
Os  pacientes  com  leucemia  apresentam  um  maior  número  de  células  imaturas  no  sangue,
podendo  ser  identificadas  no  hemograma  e  o  diagnóstico  final  é  feito  através  de  punção  aspirativa  da
medula  óssea.  O  tratamento  preconizado  para  a  LLA  é  a  quimioterapia  e  em  alguns  casos  o  transplante
de  medula  óssea,  visando  substituir  a  medula  “doente”  por  uma  sadia.
No  Brasil,  as  crianças  e  jovens  com  LLA  curam-se  em  70%  a  80%  dos  casos.
Leucemia  Mielocítica  Aguda  (LMA)
A  LMA  afeta  tanto  adultos  quanto  crianças  e  representa  cerca  de  20%  das  leucemias  da
infância.  As  características  clínicas  são  semelhantes  às  da  LLA,  onde  os  pacientes  apresentam  febre,
anemia,  fadiga.  Os  problemas  com  sangramentos  são  mais  freqüentes  nos  pacientes  com  LMA  do  que
com  LLA.
O  diagnóstico  da  LMA  também  é  feito  a  partir  do  aspirado  de  medula  óssea  e  o  seu  tratamento
é  mais  complicado  que  da  LLA.  Através  da  quimioterapia  60%  dos  pacientes  apresentam  remissão
completa  da  doença,  no  entanto,  apenas  15  a  30%  permanecem  livres  da  doença  por  5  anos.  Devido  a
isso,  o  transplante  de  medula  óssea  é  uma  boa  alternativa  no  tratamento  da  LMA.
Leucemia  Linfocítica  Crônica  (LLC)
Este  tipo  de  leucemia  atinge  quase  que  exclusivamente  pacientes  adultos,  sendo  considerada  o
tipo  mais  comum  nesta  faixa  etária  nos  países  Ocidentais.  A  média  de  idade  dos  pacientes  acometidos
é  de  60  anos  com  uma  discreta  predominância  no  gênero  masculino.
Freqüentemente  este  tipo  de  leucemia  é  assintomático,  sendo  detectada  em  exames  de  sangue
de  rotina.  Em  alguns  casos  os  pacientes  podem  apresentar  anorexia,  perda  de  peso,  linfadenopatia,
hepatomegalia  e  esplenomegalia.
A  sobrevida  média  dos  pacientes  com  LLC  é  de  4  a  6  anos.  Em  cerca  de  30%  dos  pacientes
com  LLC  ocorre  uma  transformação  da  leucemia  em  outras  neoplasias  linfóides  mais  agressivas,
nestes  casos  a  maioria  dos  pacientes  sobrevivem  menos  de  1  ano.
Leucemia  Mielocítica  Crônica  (LMC)
A  LMC  distingui-se  de  outras  leucemias  por  apresentar  uma  anormalidade  molecular  singular,
uma  translocação  entre  um  gene  do  cromossomo  9  e  outro  no  cromossomo  22.
Este  tipo  de  leucemia  também  atinge  com  maior  freqüência  pacientes  adultos,  com  pico  entre  a
a     a
esplenomegalia  é  uma  característica  clínica  bastante  comum  em  pacientes  com  LMC.
A  evolução  da  LMC  é  de  progressão  lenta,  no  entanto,  depois  de  um  período  variável,  em  média
de  3  anos,  cerca  de  50%  dos  pacientes  entram  numa  fase  de  crise,  difícil  de  ser  tratada,  que  termina  num
quadro  que  se  assemelha  à  leucemia  aguda.
O  tratamento  para  a  LMC  é  feito  através  de  quimioterapia  e  transplante  de  medula  óssea,
principalmente  nos  casos  que  entraram  na  fase  de  crise.
Manifestações  Bucais  das  Leucemias
As  principais  manifestações  bucais  das  leucemias  estão  relacionadas  à  falta  de  plaquetas
(trombocitopenia),  e  consistem  em  sangramento  gengival  espontâneo  e  a  presença  de  petéquias  (pontos
hemorrágicos),  principalmente  no  palato.
Os  pacientes  leucêmicos  ainda  podem  apresentar  mucosa  pálida  devido  à  anemia  e  infecções
oportunistas  (candidose,  herpes)  devido  à  depressão  do  sistema  imunológico.
Uma  ótima  higiene  oral  deve  ser  encorajada,  e  investigação  minuciosa  de  qualquer  reclamação
deve  ser  feita  logo  que  possível  em  pacientes  com  leucemia,  para  prevenir  complicações  infecciosas
orais  graves.
LINFOMAS
O  linfoma  representa  um  grupo  de  neoplasias  malignas  com  origem  de  células  linfóides,  e  que
se  diferem  da  leucemia  linfocítica  por  se  apresentarem  na  forma  de  massas  tumorais  sólidas  e  se
originarem  de  tecidos  linfóides  como  os  linfonodos.  Lembrando  que  as  leucemias  iniciam-se  na
medula  óssea  e  atingem  o  sangue  periférico,  não  formando  massas  tumorais.
Os  linfomas  podem  ser  divididos  em  dois  grupos  principais:
-	Linfoma  Não-Hodgkin  (LNH)
-	Linfoma  de  Hodgkin  ou  doença  de  Hodgkin  (DH)
Linfoma Não-Hodgkin (LNH)
Os  LNH  correspondem  à  cerca  de  80%  dos  casos  de  linfoma.  Podem  ter  origem  de  células  B
ou  T,  sendo  que  cerca  de  85%  dos  casos  são  de  células  B.  Existem  várias  classificações  para  os  LNH
e  hoje  em  dia  a  mais  aceita  é  a  da  REAL  (Revised  European-American  Classification  of  Lymphoid
Neoplasms),  que  leva  em  consideração  o  tipo  celular,  as  manifestações  clínicas,  a  morfologia,  a
imunofenotipagem  e  o  genótipo.  Segundo  a  classificação  da  REAL  existem  cerca  de  17  tipos  de
LNH.
Nos  Estados  Unidos  ocorrem  cerca  35.600  casos  de  LNH  por  ano.  A  incidência  deste  tumorvem  aumentando  no  mundo  inteiro  nas  últimas  décadas,  atingindo  mais  homens  do  que  mulheres,
numa  relação  de  1,5:1.  Pacientes  imunodeprimidos  como  os  aidéticos  apresentam  uma  probabilidade
maior  de  desenvolver  LNH.
Os  LNH  têm  um  padrão  de  crescimento  difuso  ou  multicêntrico  e  tendem  a  se  disseminar  nos
estágios  iniciais  da  doença.  Quando  o  linfoma  se  dissemina  para  o  sangue  periférico  torna-se  uma
leucemia.  Os  LNH  também  podem  ter  origem  em  tecidos  extra-nodais,  ou  seja,  tecidos  não-linfóides
como  o  trato  gastro-intestinal,  a  pele  e  a  mucosa  oral.
A  etiologia  dos  LNH  é  discutida.  Alguns  casos  podem  estar  associados  a  vírus  como  o  EBV
(Epstein-Barr).
Características  Clínicas
Os  LNH  ocorrem  principalmente  em  adultos,  embora  as  crianças  também  possam  ser  afetadas
e  geralmente  em  casos  mais  agressivos.  As  primeiras  manifestações  clínicas  da  doença  apresentam-se
como  aumento  de  volume  lento  e  indolor  de  linfonodos.  Conforme  a  malignidade  progride,  os
linfonodos  vão  se  tornando  mais  numerosos  e  fixos,  gradualmente  outros  grupos  de  linfonodos  são
atingidos  e  ocorre  invasão  local  de  tecidos  adjacentes.  Outros  sintomas  menos  freqüentes  são:  perda
de  peso,  febre  e  sudorese  noturna.
Na  cavidade  oral  o  linfoma  ocorre  como  sendo  do  tipo  extra-nodal  e	apresenta-se  como
tumefações  firmes  e  difusas,  de  coloração  eritematosa  ou  arroxeada  e  geralmente  coma  superfície
ulcerada.  Acomete  principalmente  a  região  de  fundo  de  sulco,  gengiva  e  palato.
O  linfoma  de  Burkitt  é  um  tipo  de  LNH  de  células  B  que  acomete  principalmente  os  ossos
gnáticos.  Existem  3  tipos  de  linfoma  de  Burkitt:  o  tipo  africano,  o  tipo  americano  e  o  associado  à
pacientes  com  AIDS.  O  tipo  africano  é  endêmico  na  África  Central,  atinge  crianças  em  torno  dos  7  anos
de  idade  e  acomete  principalmente  os  ossos  da  mandíbula  e  maxila.  Radiograficamente  aparecem  como
destruições  radiolúcidas  do  osso  com  margens  irregulares  e  maldefinidas.  O  tipo  americano  também
atinge  as  crianças,  no  entanto  acomete  mais  freqüentemente  a  região  abdominal.  O  linfoma  de  Burkitt
tem  sido  associado  ao  vírus  Epstein-Barr  (EBV).
Características  Histopatológicas
Para  se  chegar  ao  diagnóstico  de  linfoma  é  necessário  a  biópsia  do  tumor  para  análise
histopatológica,  e  para  classificar  o  tipo  de  linfoma  realizam-se  reações  de  imunohistoquímica.  Os
LNH  caracterizam-se  histologicamente  por  uma  proliferação  de  células  linfocíticas  podendo  mostrar
variados  graus  de  diferenciação.  As  células  linfocíticas  apresentam  características  de  malignidade
como  hipercromatismo  nuclear,  nucléolos  evidentes,  pleomorfismo  nuclear  e  mitoses  atípicas.  O
linfoma  de  Burkitt  apresenta  células  claras  (macrófagos)  entre  as  células  linfocíticas  dando  um
padrão  chamado  de  “céu  estrelado”.
Tratamento  e  Prognóstico
O  tratamento  de  um  paciente  com  LNH  consiste  em  quimioterapia  e/ou  radioterapia.  Os
linfomas  de  alto  grau  respondem  melhor  ao  tratamento,  mesmo  assim  é  observada  uma  taxa  de
mortalidade  de  60%  cinco  anos  após  o  diagnóstico  e  tratamento.  Os  casos  de  baixo  grau  são  muitas
vezes  difíceis  de  tratar,  pois  não  respondem  bem  à  quimioterpia  e  radioterapia,  no  entanto,  como
apresentam  um  curso  clínico  lento,  muitas  vezes  o  paciente  morre  com  o  linfoma  e  não  do  linfoma.  O
linfoma  de  Burkitt  é  agressivo,  mas  responde  adequadamente  ao  tratamento  quimioterápico  e  a
maioria  dos  pacientes  são  curados.
Doença de Hodgkin (DH)
A  doença  ou  linfoma  de  Hodgkin  é  aproximadamente  5  vezes  menos  comum  que  o  LNH,
correspondendo  a  cerca  de  0,7%  de  todos  os  casos  de  câncer  nos  EUA.  Em  contraste  com  os  LNH,  a
DH  origina-se  sempre  num  linfonodo,  nunca  num  tecido  extra-nodal,  e  dissemina-se  de  modo
característico  para  os  linfonodos  anatomicamente  contíguos.
Características  Clínicas
A  doença  de  Hodgkin  manifesta-se  clinicamente  por  um  aumento  de  volume  indolor  de
linfonodos  superficiais.  Cerca  de  75%  dos  casos  acometem  as  cadeias  cervicais  e  supraclaviculares.
De  uma  forma  geral,  afeta  mais  os  homens  numa  média  de  idade  de  30  anos.  Se  não  for  tratado,  a
doença  se  dissemina  para  os  linfonodos  contíguos,  depois  para  outras  cadeias  linfáticas  e
eventualmente  pode  envolver  o  baço  e  o  fígado.  Outros  sinais  e  sintomas  sistêmicos  podem  estar
presentes,  como  a  perda  de  peso,  febre,  sudorese  noturna  e  prurido  generalizado.
Características  Histopatológicas
O  diagnóstico  da  DH  também  é  feito  a  partir  da  análise  histopatológica  de  um  material
proveniente  da  biópsia  do  tumor.  A  DH  apresenta  células  neoplásicas  características,  chamadas  de
células  de  Reed-Sternberg.  Estas  células  são  muito  grandes,  geralmente  binucleadas  (aspecto  de
“olho  de  coruja”)  e  com  nucléolos  evidentes.  As  células  de  Reed-Sternberg  são  as  únicas  neoplásicas
na  DH,  entretanto,  somam  apenas  1  a  3%  das  células  do  linfonodo  afetado.  As  demais  células
presentes  são  células  inflamatórias.
De  acordo  com  o  tipo  de  células  inflamatórias  presentes  e  a  arquitetura  do  tumor,  a  DH  pode
ser  dividida  em  4  subtipos:
-	esclerose  nodular
-	predominância  linfocítica
-	celularidade  mista
-	depleção  linfocítica
Tratamento  e  Prognóstico
O  tratamento  do  DH  depende  do  estágio  de  envolvimento,  e  consiste  em  quimioterapia  e/ou
radioterapia.  O  prognóstico  dessa  doença  é  relativamente  bom,  principalmente  nos  casos  iniciais
onde  os  pacientes  apresentam  um  índice  de  sobrevida  de  até  90%  em  5  anos.
	Doença  de  Hodgkin
	Linfoma  Não-Hodgkin
	Geralmente  localizada  num  único  grupo  de
linfonodos
	Comprometimento  de  múltiplos  linfonodos
	Disseminação  por  contiguidade
	Disseminação  não-contígua
	Comprometimento  extra-nodal  incomum
	Comprometimento  extra-nodal  comum
Tabela
  
1.
  
Diferenças
  
clínicas
  
entre
  
os
  
linfomas
  
de
  
Hodgkin
  
e
  
Não-Hodgkin.
OBJETIVOS:  LINFOMA
1-  Defina  linfoma.
2-  Por  quê  são  chamados  de  linfomas  malignos?
3-  Quais  os  dois  principais  tipos?
4-  Quais  as  principais  manifestações  bucais  dos  linfomas?
5-  Como  é  feito  o  diagnóstico  dos  linfomas?
6-  Comente  sobre  o  tratamento  dos  linfomas.
OBJETIVOS:  LEUCEMIA
1-  Defina  leucemia.
2-  Como  são  classificadas  as  leucemias?
3-  Qual  a  forma  e  tipo  de  leucemia  que  predomina  em  crianças  e  em  adultos?
4-  Quais  os  sintomas  das  leucemias  agudas?
5-  Comente  as  principais  características  da  LLA  e  LMA.
6-  Quais  os  sintomas  das  leucemias  crônicas?
7-  Comente  as  principais  características  da  LLC  e  LMC.
8-  Descreva  as  principais  manifestações  bucais  das  leucemias.
9-  Comente  a  participação  do  dentista  no  diagnóstico  da  leucemia.
10-  Comente  como  é  feito  o  tratamento  odontológico  em  pacientes  com  leucemia.
11-  Como  é  realizado  o  tratamento  da  leucemia?