Ferida (1)

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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE PORTADOR DE DISTÚRBIOS
CUTÂNEOS
Profª Adriana Ribas, Mariana Braunne Aline Piffer
Feridas
Interrupção da continuidade dos tecidos.
Divide-se em traumáticas, cirúrgicas e ulcerativas crônicas.
Pode ser com ou sem perda de substância.
Classificação das Feridas Operatórias
Limpas
Limpas/Contaminadas
Contaminadas
Sujas / Infectadas
Feridas Operatórias
Se dividem em:
Incisivas - quando não há perda de tecido.
Excisivas - quando ocorre a remoção de uma área da pele.
Feridas Limpas
São as produzidas em ambiente cirúrgico, sendo
que não foram abertos sistemas como o digestório, respiratório e genito-urinário;
Não há evidência de infecção
Condições assépticas
Cicatrização por primeira intenção
Risco de infecção pós-operatória 1 - 2%
Feridas Limpas / Contaminadas
Também são conhecidas como potencialmente contaminadas;
Pode haver contaminação grosseira, por exemplo nas ocasionadas por faca de cozinha, ou nas situações cirúrgicas em que houve abertura dos sistemas contaminados como digestório, genito-urinário;
Risco de infecção pós-operatória 3 a 11%.
Feridas Contaminadas
Grande desvio na técnica estéril - procedimentos cirúrgicos de emergência
Grande derramamento de fluido do trato gastro-intestinal
Inflamação não purulenta
Lesão traumática exposta
Risco de infecção pós-operatória 15 - 20%
Feridas Sujas /	Infectadas
Presença de ferida traumática, com retenção de tecidos desativados
Fechamento por primeira intenção retardado, com drenagem purulenta conhecida
Infecção clínica já existente
Risco de infecção pós-operatória 50%
Fase inflamatória
É a resposta imediata a uma lesão. 
A fase aguda ou inicial da inflamação se prolonga por 24 a 48 horas e é seguida por uma fase subaguda ou tardia, que se prolonga por mais 10 a 14 horas
A finalidade fundamental da fase inflamatória é livrar a área de tecido morto e secreções provocadas pela lesão tecidual
FASE PROLIFERATIVA (Fibroblástica ou Granulação)	
É a fase responsável pelo fechamento da lesão propriamente dita.
 Com a presença local de macrófagos derivados de monócitos e a produção e liberação dos mediadores químicos produzidos por eles, a migração e ativação de fibroblastos
Durante esta fase ocorre fibroplasia, angiogênese ( formação de novos vasos sanguíneos) e contração da ferida
Principal característica é a formação de um tecido novo, vermelho vivo, de aspecto granuloso (brotos capilares), composto de capilares e colágeno.
Fase de maturação
Reparadora ou Remodeladora: é a última e mais prolongada fase de cicatrização.
Principais funções:
Deposição de colágeno na ferida.
Diminuição da capilarização.
Surgem os miofibroblastos (contração da ferida)
Nesta fase a cicatriz torna-se mais plana e macia .
Podem ocorrer defeitos cicatriciais como
quelóides, cicatrizes hipertróficas ou muito finas e friáveis e hipercromias.
Tipos de cicatrização
Cicatrização primária ou de primeira 
 intenção;
Cicatrização secundária ou de segunda intenção;
Cicatrização terciária ou de terceira intenção.
Tipos de cicatrização
Cicatrização primaria/ primeira intenção.
Ocorre em ferimentos assépticos (não contaminada).
Mínimo de perda tecidual ou em feridas superficiais .
Resposta inflamatória rápida.
Reduz incidência de complicações .
Cicatriz com menor índice de defeitos .
Cicatrização secundária
Grande perda tecidual ou feridas profundas.
Ocorre em feridas sépticas (contaminada).
Período cicatricial mais prolongado devido a resposta inflamatória intensa.
Maior incidência de defeitos cicatriciais (cicatriz hipertrófica, quelóide).
Cicatrização terciária
É sutura secundária.
Ocorre quando a lesão não consegue fechar por si só e necessita ser suturada.
Ocorre quando o ferimento não foi suturado no início ou sofreu deiscência, sendo, mais tarde, novamente suturado. 
Nestes casos, formam-se duas superfícies de granulação justapostas, resultando numa cicatriz maior e mais profunda.
Cicatrização	terciária	com Deiscência
Fatores adversos à cicatrização
Subdividem-se em fatores sistêmicos e fatores locais.
Fatores sistêmicos:
Má nutrição
Doenças crônicas (diabete mellitus)
Insuficiência do sistema imunológico
Má perfusão tecidual
Idade avançada
Fatores locais:
Infecção
Necrose
Corpos estranhos
Lesão muito extensa
Fatores adversos à cicatrização
Avaliando a ferida
Qual o tamanho ?
Qual a localização ?
Há quanto tempo existe ?
É infectada ou colonizada ?
Qual é o agente infectante ?
Necessita desbridamento ?
De que tipo ?
Que curativo usar ?
Está em qual fase da cicatrização ?
Como está a pele ao redor ?
Tem odor ?
Tem exsudato ?
Potencial de	contaminação
Limpa
Contaminada
Infectada.
 Tecido	de granulação	sadio
Características do tecido de granulação
Vermelho vivo
Brilhante
Não sangra facilmente ou muito pouco
Tecido	de granulação	doente
Características do tecido de granulação
Vermelho escuro
Sem brilho ou ressecado
Sangra com abundância
Identificação de feridas infectadas	
Presença de sinais inflamatórios (dor, calor, rubor e tumor) associado à presença de secreção purulenta;
Doentes imunossuprimidos podem não apresentar sintomas clássicos de inflamação ou sequer de infecção.
Uma ferida que não cicatriza pode ser o único sintoma da presença de infecção.
Mensuração
Extensão do tecido envolvido
Presença de espaço morto
Localização anatômica
Tipo de tecido no leito da ferida
Cor da ferida
Exsudato
Borda da ferida
Infecção
Identificação de feridas infectadas	
Mensuração
Medida linear (comprimento e largura).
Avaliação da profundidade.
Extensão	do	tecido	envolvido
Estruturas envolvidas:
Pele
Tecido adiposo
Tecido muscular
Tecido ósseo
Espaços mortos ou cavitários
Profundidade
Presença de secreção
Localização anatômica
⦿ Conforme região do corpo (sacral, abdominal, etc...)
 Tipo de tecido no leito da ferida
Tecidos viáveis:
⦿
Granulação e epitelização.
Tecidos inviáveis:
⦿ Fibrina desvitalizada, tecidos necróticos
⦿ Tecido de granulação sadio
Tecido de granulação doente
Cor do tecido
Granulação:
⦿
Rosa, vermelho pálido, vermelho vivo.
Fibrina:
⦿
Amarelo, marrom .
Necrose:
⦿ Cinza, marrom, negra
Exsudato
Volume
Odor
Cor
Consistência
Pode ser:
Seroso,
Serosanguinolento,
Sanguinolento
Purulento
Bordas
Regulares
Irregulares
Necrosada
Macerada
Infectada
Infecção
Cultura :
Swab
Aspiração
Biópsia
Sinais clínicos de infecção:
Dor,
Calor,
Hiperemia,
Mudança na cor do exsudato,
Odor .
Crônicas x Aguda
⦿ Tempo de reparação tissular.
Tipos de ferida de acordo com o agente causal:	
Incisas ou cortantes.
Corto-contusas.
Perfurantes
Pérfuro-contusas
⦿ Laceração
⦿ Escoriação:
Equimose
Hematoma
Úlceras
Lesão que rompe toda a epiderme, de profundidade variável;
Pode tornar-se crônica
Úlcera Neurotrófica
(são as úlceras que ocorem nos 
pacientes portadores de 
hanseníase, em que há 
comprometimento de nervos 
como o tibial posterior )
Úlcera Venosa x Úlcera arterial
Úlceras arteriais são causadas por obstrução nas artérias, com consequente diminuição ou interrupção do fluxo sanguíneo.
As úlceras venosas, por sua vez, acontecem pela deficiência do sangue em retornar ao coração
Úlcera Venosa x Úlcera arterial
Úlcera Venosa x Úlcera arterial
Úlcera Hipertensiva : úlcera isquêmica dolorosa de membro inferior, mais comum em mulheres, com dor desproporcional a seu tamanho e associada à hipertensão arterial sistêmica grave. 
Úlcera por Pressão
⦿
Área de trauma tecidual causada por pressão contínua e prolongada, excedendo a pressão capilar normal, aplicada à pele e tecidos adjacentes provocando uma isquemia que pode levar à morte celular.
Classificação
Estágio I
Pele íntegra;
Eritema que não regride após alívio da pressão;
Pode ter edema discreto, inflamação local e perda da sensibilidade;
Em pele escura
pode se caracterizar por
descoloração, endurecimento calor e edema.
Estágio II
⦿
⦿
Perda parcial da espessura da pele, com envolvimento da epiderme e/ou derme;
A lesão é superficial, caracterizando-se pela presença de bolhas, pele escoriada ou úlcera rasa.
Estágio III
Perda completa da espessura da pele, envolvendo perda ou necrose do tecido subcutâneo;
Pode se aprofundar, mas não abaixo da fáscia muscular;
Presença de exsudato;
Presença de infecção.
Estágio IV
⦿ Perda completa da espessura da pele, com destruição extensa;
⦿
Necrose tecidual com dano ao músculo, ossos ou estruturas de suporte (tendão, cápsula articular);
⦿ Presença de infecção local.
Avaliação de úlceras
Avaliação integral e criteriosa do doente, levando em consideração os aspectos biopsicossociais.
História do doente
⦿
Exame físico
⦿ Autocuidado
⦿
⦿
⦿
⦿
Localização
Tempo de existência Estado da pele adjacente
Características do exsudato.
FIM...