TÉCNICA DO EXAME DO PRECÓRDIO

Prévia do material em texto

7
TÉCNICA DO EXAME DO PRECÓRDIO
LABORATÓRIO DE HABILIDADES - Professor Thiago Badaró
CONCEITO
	Consiste num conjunto de técnicas e manobras para diagnosticar alguma “anormalidade” no paciente, devendo ser realizado na técnica adequada e seguindo a ordem: inspeção, palpação, percussão (atualmente pouco empregado)* e ausculta.
 
* Segundo o Porto, o exame físico do coração inclui apenas inspeção, palpação e ausculta. Além disso, o slide da aula aponta que percussão não é mais utilizada. O POP apenas traz como explicação extra. 
OBJETIVOS
	- Obter informações/subsídios sobre o estado de saúde do paciente;
	- Concluir, autenticar ou refutar dados obtidos na anamnese/entrevista;
	- Identificar diagnóstico;
	- Organizar raciocínio clínico e plano de cuidado para com o paciente;
	- Gerenciar ações em prol da melhoria da qualidade de vida do paciente;
	- Ajuizar os efeitos das ações e dinamizar o processo do plano de cuidado de maneira ativa e dinâmica. 
EXAME FÍSICO DO TÓRAX
- Local da consulta: ambiente claro, tons das paredes de cor clara (de preferência brancas), silencioso, etc. 
- Vestimenta do profissional: sapato fechado, jaleco fechado e corretamente vestido, calça e cabelo preso. 
- Apresentação.
- Anamnese prévia: queixa principal, histórico de doença na infância, histórico de doença pregressa, histórico familiar, etc. 
- Anatomia.
- Posição do paciente (sentado, ou em decúbito dorsal, ou em decúbito lateral esquerdo*)
- Pontos de referência.
- Linhas do tórax. 
- Regiões do tórax. 
- Exame físico do precórdio (após explicação do procedimento). 
* Segundo o Porto, para que se possa determinar a mobilidade do ictus cordis, o paciente deve adotar ambos os decúbitos laterais (direito e esquerdo). 
LINHAS DO TÓRAX
Face anterior: linha medioesternal, linha paraesternal, linha hemiclavicular, linha axilar anterior. 
Face lateral: linha axilar anterior, linha axilar média, linha axilar posterior. 
Face posterior: linha medioespinhal, linhas escapulares. 
REGIÕES DO TÓRAX
Face anterior: região supraclavicular, região clavicular, região infraclavicular, região mamária, região inframamária, região supra-esternal, esternal superior, esternal inferior. 
Face lateral: axilar, infra-axilar. 
Face posterior: supra-escapular, supra-espinhosa, infra-espinhosa, interescapular vertebral, infra-escapular. 
Divisão do esterno: 
manúbio; ângulo de Loui (2ª costela); tarpo; ângulo de charpy; processo xifóide.
Válvulas AV: 
valva tricúspide (entre átrio e ventrículo direito) e mitral (entre átrio e ventrículo esquerdo). 
Válvulas semilunares: 
aórtico (VE e aorta) e pulmonar (VD e artéria/tronco pulmonar). 
Focos de ausculta: 
aórtico (2º espaço intercostal direito na linha paraesternal); pulmonar (2º espaço intercostal esquerdo na linha paraesternal); mitral (5º espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular –mesma localização do ictus-); tricúspide (base do apêndice xifóide, ligeiramente à esquerda); aórtico acessório (entre o foco pulmonar e o tricúspide
. 3º espaço intercostal, linha paraesternal esquerda
). 
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO
INSPEÇÃO GERAL (ECTOSCOPIA)
	Faz parte do exame físico e tem relevância no exame do precórdio.
INSPEÇÃO GERAL DO TÓRAX
Cicatrizes e/ou manchas (definir local, provável natureza e extensão), coloração, implantação de pêlos, integridade da pele, deformidades, abaulamentos e retrações.
Observar forma do tórax (Ex: tonel no enfisematoso), volume, vascularização (identificar circulação colateral). 
Abaulamento: é o aumento do precórdio. É a dilatação do ventrículo direito que determina o abaulamento, pois esta câmara constitui a maior parte da face anterior do coração e se encontra em relação direta com a parede do tórax. Para facilitar o reconhecimento de abaulamento, a observação da região precordial deve ser feita em 2 incidências: tangencial (com o examinador de pé DO LADO DIREITO do paciente) e frontal (o examinador fica junto aos pés do paciente, que permanece deitado). Abaulamento dessa região pode indicar a ocorrência de aneurisma da aorta, cardiomegalia, derrame pericárdico e alterações da própria caixa torácica.
OBS.: Nas crianças, cuja parede é mais flexível, a dilatação e a hipertrofia cardíacas, principalmente do ventrículo direito, deformam com facilidade o precórdio. 
OBS.: O elemento que distingue o abaulamento por alterações da estrutura osteomuscular dos causados pelo crescimento do ventrículo direito é a ocorrência de impulsão do precórdio, que aparece nos casos de hipertrofia. 
Forma do tórax: atípico (quando está dentro da normalidade); tonel ou enfisematoso (aumento acentuado do diâmetro antero-posterior; DPOC); cariniforme ou de pombo ou em quilha (esterno proeminente e as costelas horizontalizadas. Ocorre por distúrbios metabólicos sérios da infância. Congênita ou adquirida –ex.: raquitismo na infância-); infundibuliforme ou de sapateiro (depressão na parte inferior do esterno. Congênita); cifótico; escoliótico; cifoescoliótico. 
Vascularização: com o desenvolvimento da hipertensão porta é possível visualizar no abdome do paciente a presença de circulação colateral, “cabeça de medusa”. 
 
INSPEÇÃO DO PESCOÇO E DO PRECÓRDIO 
Inspeção do pulso venoso e sinal de Kussmaul.
Visualização e localização do Ictus cordis. 
A veia jugular turgida pode indicar patologias. O sinal de Kussmaul, está presente na parte crônica de quem tem insuficiência cardíaca direita ou em condições agudas na pericardite. O sinal de Kussmaul consiste no aumento da turgência jugular, ou das pulsações venosas durante a inspiração. 
Em situações fisiológicas, sabe-se que a inspiração diminui a pressão intra-torácica e, portanto, aumenta o retorno venoso, de modo que reduz as pulsações ou o grau de turgência jugular. Em situações de limitação do enchimento ventricular, como a pericardite constritiva ou o tamponamento cardíaco, esse volume que chega ao átrio não é passado para o ventrículo e se acumula no átrio direito e consequentemente no sistema jugular, gerando um aumento das pulsações no mesmo. 
Esse sinal também pode estar presente no DPOC. Porém dado isolado não é dado de diagnóstico. Quando há turgência jugular normalmente há outras alterações que te permitem chegar em um diagnóstico. 
Para se caracterizado como patológico o paciente precisa estar em repouso e não estar submetido à uma situação de estresse. 
Tríade clássica da insuficiência de VD (ventrículo direito): turgência jugular, hepatomegalia dolorosa e edema de MMI 
Tríade de Beck: turgência jugular, hipofenese de bulha e hipotensão - indíca derrame pericárdico, pode ser causado por trauma p. ex.
PALPAÇÃO DE PULSOS ARTERIAIS
Carotídeo, femoral, radial, temporal, Ao, ilíaco, poplíteo, braquial, tibial posterior, pediosos. Os principais são: RADIAL, carotídeo e femoral. Checar: simetria, intensidade, ritmo, amplitude, freqüência cardíaca, tipo/qualidade, rigidez da parede, sopros.
Atentar-se para anuerismas (Ex.: aneurisma de Ao). Realizar, quando indicado, o Teste de Allen – comprimir pulso radial e ulnar até palidez da palma, depois solta um dos pulsos e verifica o retorno da coloração. Então, comprime novamente ambos os pulsos e espera a palidez da palma, então solta o segundo pulso e verifica o retorno da coloração. 
Pulsos patológicos: magno célere (martelo d’agua) – IA Parvus Tardus – EA Paradoxal (OS cai>10mmHg na inspiração=tamponamento cardíaco). Hipotensão/choque (fino ou ausente).
Pulso radial: medir a 2cm da base do polegar, por 30-60 segundos. Investigar arritmia (junto ao foco mitral). Realizar, quando indicado, o Teste de Allen (gasometria arterial...>5s). 
Deve ser feito sempre de forma comparativa. Observar simetria, intensidade e ritmo. Com o esteto paralelo no foco mitral, sente-se o pulso. O pulso radial tem relação direta com a ausculta. O “tum” da sístole tem que coincidir, caso haja descompasso se pensa em arritmia.
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO DO ICTUS CORDIS
Palpar, localizar (5º E/LHC), delimitar extensão (até2 polpas=2,5cm), amplitude (forte= EAo, IM, anemia. Fraco= hipovolemia, pericardite), duração (1/3 da sístole=identificar pela ausculta) e ver mobilidade (decúbito lateral esquerdo, desvia menor ou igual a 2cm*). Além disso, avalia-se tipo de impulsão, ritmo e freqüência. 
* Slide diz desvio de 1-2cm com manobra. 
Localização e visualização do ictus cordis: a localização varia de acordo com o biótipo do paciente. Nos mediolíneos situa-se no cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com o 5º espaço intercostal; nos brevelíneos desloca-se aproximadamente 2cm para fora e para cima, situando-se no 4º espaço intercostal; nos longilíneos costuma estar no 6º espaço, 1 ou 2 cm para dentre da linha hemiclavicular.
OBS.: normalmente o ictus se encontra no 4º/5º espaço intercostal, caso ele esteja fora dessa localização a principal causa a se suspeitar é cardiomegalia (que não é doença, é uma condição de adaptação a uma doença. Por exemplo, HAS). 
Nos portadores de enfisema pulmonar ou quando há obesidade, musculatura muito desenvolvida ou grandes mamas, o ictus cordis pode tornar-se invisível e impalpável pois há o afastamento do coração da parede torácica.*
O deslocamento do ictus cordis indica dilatação e/ou hipertrofia do ventrículo esquerdo, como ocorre na estenose aórtica, insuficiência aórtica, insuficiência mitral, hipertensão arterial, miocardiosclerose, miocardiopatias e algumas cardiopatias congênitas. 
A hipertrofia do ventrículo direito pouco ou nada repercute sobre o ictus cordis, pois esta cavidade não participa da ponta do coração. 
Extensão do ictus cordis: procura-se determinar quantas polpas digitais são necessárias para cobri-lo. Em condições normais, corresponde a 1 ou 2 polpas digitais. Nos casos de hipertrofia ventricular, são necessárias 3 polpas ou mais. Quando há grande dilatação e hipertrofia, o ictus cordis pode chegar a abarcar toda a palma da mão. 
Mobilidade do ictus: primeiramente, marca-se o local do choque da ponta com o paciente em decúbito dorsal. A seguir, o paciente adota os decúbitos laterais (direito e esquerdo*), e o examinador marca o local do ictus nessas posições. Em condições normais, o choque da ponta desloca-se 1 a 2cm com as mudanças de posição. Se houver sínfise pericárdica, isto é, se os folhetos do pericárdio estiverem aderidos entre si e com as estruturas vizinhas, o ictus não se desloca. 
Intensidade do ictus: para que se possa avaliar corretamente, repousa-se a palma da mão sobre a região dos batimentos. Mesmo em pessoas normais, sua intensidade varia dentro de certos limites, sendo mais forte em pessoas magras ou após exercício, emoções e em todas as situações que provocam o aumento da atividade cardíaca (hipertereoidismo, exercício e eretismo cardíaco). No entanto, é na hipertrofia ventricular esquerda que se constatam os choques de ponta mais vigorosos. Quando a hipertrofia ventricular esquerda é conseqüência da insuficiência aórtica, encontra-se o ictus cordis de grande intensidade. De maneira simplificada, pode-se dizer que as hipertrofias ventriculares impulsionam as polpas digitais com maior vigor que as dilatações. Contudo, cumpre lembrar que, na maioria das cardiopatias, a hipertrofia e a dilatação estão combinadas. 
Ictus cordis difuso: quando sua área corresponde a 3 ou mais polpas digitais. Indica dilatação. 
Ictus cordis propulsivo: quando a mão que o palpa é levantada a cada contração. Indica hipertrofia. 
OBS.: O ritmo de galope pode ser reconhecido com facilidade pela palpação do precórdio. 
* Em aula o professor diz que o ictus apenas se apresenta visível em pessoas muito magras ou em crianças. 
FRÊMITOS 
Sensação tátil de sopros de alta intensidade. Ou seja, frêmito cardiovascular é a designação aplicada à sensação tátil determinada por vibrações produzidas no coração e nos vasos. Ao encontrar-se um frêmito, 3 características precisam ser investigadas: localização (usando-se como referência as áreas de ausculta), situação no ciclo cardíaco (diferenciando-se, então, pela coincidência ou não com o ictus cordis ou o pulso carotídeo, os frêmitos sistólicos, diastólicos e sistodiastólicos) e a intensidade (avaliada em cruzes de + a ++++). Os frêmitos correspondem aos sopros.
Segundo o slide, corresponde aos sopros (como já exposto), é necessário que se pesquise nos mesmos focos da ausculta e, em geral, são percebidos a partir do grau IV ou ++++/6+.
ATENÇÃO
Quando é o ventrículo direito que está dilatado, observa-se abaulamento da região precordial, levantamento em massa dessa região (impulsão sistólica) mais nítido nas proximidades do esterno, retração sistólica no nível da ponta e pulsações epigástricas. 
A hipertrofia ventricular esquerda provoca deslocamento do ictus cordis quando se associa à dilatação desta câmara, o qual pode situar-se no 6º, 7º ou 8º espaços intercostais, chegando, algumas vezes, a alcançar a linha axilar anterior. Além disso, torna-se vigoroso e com caráter propulsivo, difuso, necessitando-se de 3 polpas digitais ou mais para recobri-lo. 
Exemplo típico de hipertrofia associada à dilatação é a insuficiência aórtica. Não havendo dilatação da câmara ventricular, como ocorre na hipertensão arterial e na estenose aórtica, o ictus cordis não é difuso, pode ser recoberto por 2 polpas digitais, sofre pequeno deslocamento para baixo e para a esquerda, raramente ultrapassando o 6º espaço intercostal, e adquire como característica fundamental caráter propulsivo e musculoso que indica uma contração mais vigorosa da parede ventricular hipertrofiada. ATRITOS
Sensação tátil do atrito entre as membranas pericárdicas e pleuras inflamadas. Pericardite/derrame pleural. 
PERCUSSÃO
Pode ajudar a localizar o ictus cordis e delimitar área cardíaca – macicez (atualmente não é utilizado como rotina).
AUSCULTA
	Ausculta-se:
Frequência cardíaca (normal 60-100 batimento por minuto);
Ritmo cardíaco (Regular? Arritimias?);
Bulhas (Normal= B1 e B2; bulhas acessórias? Desdobramentos? Hiperfonese? Hipofonese?);
Sopros (Patológico? Fisiológico? Sistólicos? Diastólicos? Em que foco? Irradia? “+”?);
Estalidos ou cliques de abertura;
Atritos;
Sopros em artérias/região cervical;axilar.
FOCOS DE AUSCULTA
Aórtico, pulmonar, aórtico acessório, tricúspide e mitral (nos pacientes com cardiomegalia acentuada, este foco desloca-se lateralmente na direção da linha axilar anterior. Por isso, antes de começar a ausculta do coração, é indispensável localizar o ictus cordis, pois, nesta área, melhor serão percebidos os fenômenos estetoacústicos –alterações de bulhas, estalidos, sopros-originados em uma valva mitral estenótica e/ou insuficiente). 
Os fenômenos acústicos originados nas valvas pulmonares, normais ou lesadas, são audíveis apenas nesta área, pouco ou nada se irradia para os demais focos. 
Muitas vezes, o melhor local para perceber os fenômenos acústicos de origem aórtica é no foco aórtico acessório. 
É indispensável auscultar o coração durante a inspiração profunda, com o que se obtém intensificação do sopro se ele for de origem tricúspide. 
OBS.: os focos de ausculta não correspondem às localizações anatômicas das valvas que lhes emprestam o nome. 
BULHAS CARDIACAS
PRIMEIRA BULHA (B1): Corresponde ao momento da sístole (3 fases: contração isovolumétrica, ejeção rápida e ejeção lenta). 
O som é dado pelo fechamento das valvas AV (mitral e tricúspide) >> “Tum” = pulso radial (exceto em arritmias). 
O fechamento da valva mitral antecede o fechamento da valva tricúspide no ciclo cardíaco. 
O B1 coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo. É de timbre mais grave e seu tempo de duração é um pouco maior do que a da B2. 
Em condições normais, B1 tem maior intensidade no foco mitral, no qual costuma ser mais forte que a B2. 
Em metade das pessoas normais, percebe-se separadamente os componentes mitral e tricúspide, fenômeno não relacionado com a respiração e sem significado patológico. 
SEGUNDA BULHA (B2): corresponde ao período diastólico (4 fases: relaxamento isovolumétrico, enchimento ventricularlento, enchimento ventricular lento, sístole atrial/20%). 
O som é dado pelo fechamento das valvas semilunares (aórtica e pulmonar) >> “Tá”. 
O POP descreve da seguinte forma: fecha V. aórtica+pulmonar Bulhas atípicas (ritmo de galope).
B2 é constituída de 4 grupos de vibrações, mas somente são audíveis as originadas pelo fechamento das valvas aórtica e pulmonar. 
Ouve-se o componente aórtico em toda a região precordial, enquanto o ruído originado na pulmonar é auscultado em uma área limitada, correspondendo ao foco pulmonar e à borda esternal esquerda. Por isso, no foco aórtico e na ponta do coração, a B2 é sempre única, pelo simples fato de se auscultar nestes focos somente o componente aórtico. 
Em condições normais, o componente aórtico precede o pulmonar. 
Durante a expiração, ambas as valvas se fecham sincronicamente, dando origem a um ruído único. Na inspiração, principalmente porque a sístole do ventrículo direito se prolonga ligeiramente em função do maior afluxo sanguíneo a este lado do coração, o componente pulmonar sofre um retardo que é suficiente para perceber nitidamente os 2 componentes. A este fato se chama desdobramento fisiológico da segunda bulha cardíaca. 
Quando a bulha está desdobrada, seu ruído corresponde à expressão “TLA”.
O grau de desdobramento varia de individuo para individuo e é observado em quase todas as crianças. 
Em condições normais, a B2 é mais intensa nos focos da base (aórtico e pulmonar). 
DESCRIÇÃO NORMAL
“Ritmo cardíaco regular (RCR) em dois tempos (2T), bulhas normofonéticas (BNF), sem a presença de sopros (S/ sopros) ou extra-sístoles (ES).”Nas crianças, a B2 tem maior intensidade no foco pulmonar. Em adultos e pessoas idosas, observa-se o contrário, isto é, a B2 é mais intensa no foco mitral. 
TERCEIRA BULHA (B3): reflete um ventrículo dilatada+aumento do VDF >>> “sangue com sangue” no enchimento ventricular contra uma parede dilatada. 
“Ritmo de galope”
Ex.: ICC. 
O POP descreve da seguinte maneira: choque do sangue no enchimento lento ventricular (sobrecarga de volume). 
B3 é um ruído protodiastólico de baixa freqüência que se origina das vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rápido. 
Ausculta-se uma 3ª bulha cardíaca normal com mais freqüência nas crianças e nos adultos jovens. É mais audível na área mitral, com o paciente em decúbito lateral esquerdo. 
Pode ser imitada pronunciando-se de modo rápido a expressão “TU”.
QUARTA BULHA (B4): ocorre na contração atrial >> sangue contra uma parede ventricular hipertrofiada. 
Nos remete ao aumento de pressão. 
Ex.: HAS.
OBS.: pacientes portadores de FA não tem B4.
Segundo o POP: sístole atrial (sobrecarga de pressão). 
É um ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pré-sístole e pode ser ouvida MAIS RARAMENTE em condições normais nas crianças e nos adultos jovens. 
A gênese da 4ª bulha não está completamente esclarecida. Atualmente, admite-se que esta bulha seja originada pela brusca desaceleração do fluxo sanguíneo mobilizado pela contração atrial de encontro à massa sanguínea existente no interior do ventrículo, no final da diástole. 
SOPRO
Perda do fluxo laminar com “turbilhonamento” do sangue seguido de um som na ausculta cardíaca, denominado sopro. 
Avaliar: 
Localização (focos de ausculta);
Timbre (suave, rude, musical, aspirativo, em jato ruflar);
Irradiação (axila, pescoço, borda esternal, região interescapular);
Modificações com manobras;
Intensidade (graduar em cruzes – até 6+);
Tipos: sistólicos e diastólicos.