resumos respiratória

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Músculos respiratórios
A ventilação pulmonar corresponde aos movimentos respiratórios de inspiração e expiração do ar para dentro e para fora dos pulmões, respectivamente. Estes movimentos são totalmente dependentes de músculos posicionados no entorno da caixa torácica para movimentá-la, permitindo sua expansão (inspiração) e retração (expiração)
Participam ativamente dos movimentos da respiração e dividem-se em:
– Músculos inspiratórios
– Diafragma: é o músculo inspiratório mais importante. Ele possui a forma de abóbada ou cúpula de convexidade superior, e se fixa nas seis últimas costelas, na cartilagem xifóide e na coluna vertebral. Este músculo separa a cavidade torácica da abdominal.
– Intercostais externos: estăo localizados nos espaços intercostais (entre as costelas), orientados obliquamente, para baixo e para frente, da margem inferior da costela e margem superior da infrajacente.
– Intercostais internos: estendem-se inversamente aos intercostais externos.
– Tóraco-espinhais: constituídos pelo músculo escaleno e o esternocleidomastóideo, só entram em açăo quando existe dispnéia intensa.
– Peitoral maior: funcionam quando os braços estăo fixos com os cotovelos sobre a mesa, elevando as costelas e ampliando a caixa torácica.
– Peitoral menor: situado embaixo do peitoral maior, também auxilia a inspiraçăo.
– Tóraco-escapulares: formados pelos músculos trapézio, rombóides e elevador da escápula, permitem elevar e manter o nível da escápula (osso localizado nas costas, por cima das costelas).
– Serrato póstero-superior: eleva as costelas superiores e as puxa para trás.
– Músculos expiratórios
– Músculos abdominais: săo músculos expiratórios poderosos, antagonistas do diafragma na mecânica respiratória.
– Intercostais internos: também auxiliam a expiraçăo.
– Serrato póstero-inferior: força as costelas para baixo e para dentro
– Quadrado lombar: fixa a última costela.
– Triangular do esterno: puxa as costelas para baixo.
Os músculos acessórios são o subclávio esternocleidomastóideo (puxa aclavícula e o osso esterno para cima para aumentar a cavidade torácicasuperiormente), os músculos escalenos (três musculos escalenos ajudam a elevar as duas costelas mais superiores)e o peitoral menor.
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A função do sistema respiratório é facultar ao organismo uma troca de gases com o ar atmosférico, assegurando permanente concentração de oxigênio no sangue, necessária para as reações metabólicas, e em contrapartida servindo como via de eliminação de gases residuais, que resultam dessas reações e que são representadas pelo gás carbônico.
Este sistema é constituído pelos tratos (vias) respiratórios superior e inferior. O trato respiratório superior é formado por órgãos localizados fora da caixa torácica: nariz externo, cavidade nasal, faringe, laringe e parte superior da traquéia. O trato respiratório inferior consiste em órgãos localizados na cavidade torácica: parte inferior da traqueia, brônquios, bronquíolos, alvéolos e pulmões. As camadas das pleura e os músculos que formam a cavidade torácica também fazem parte do trato respiratório inferior.O intercâmbio dos gases faz-se ao nível dos pulmões, mas para atingi-los o ar deve percorrer diversas porções de um tubo irregular, que recebe o nome conjunto de vias aeríferas.
As vias aeríferas podem ser divididas em: NARIZ, FARINGE, LARINGE, TRAQUEIA, BRÔNQUIOS e PULMÕES
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cor pulmonale é o aumento do ventrículo direito secundário à pneumopatia, o qual provoca hipertensão arterial pulmonar, sucedida por insuficiência ventricular direita. Segue-se insuficiência ventricular direita. Os achados são edema periférico, distensão das veias do pescoço, hepatomegalia e impulso paraesternal. O diagnóstico é clínico e ecocardiográfico. O tratamento é direcionado à causa.
O cor pulmonale é decorrente de pneumopatia ou sua vasculatura, não se referindo ao aumento do VD secundário à insuficiência VE, cardiopatia congênita (p. ex., defeitos do septo ventricular) ou valvopatia adquirida. Geralmente, cor pulmonale é uma condição crônica, mas pode ser agudo e reversível. A hipertensão pulmonar primária (ou seja, que não é provocada por doença pulmonar ou cardíaca) é discutida em outra parte ( Hipertensão pulmonar).
Cor pulmonale agudo tem poucas causas. Cor pulmonale crônico geralmente é causado por DPOC, mas existem várias causas menos comuns ( Causas de cor pulmonale). Em pacientes com DPOC, uma exacerbação aguda ou infecção pulmonar pode desencadear sobrecarga de VD. No cor pulmonale crônico, o risco de tromboembolia venosa é maior.
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Frêmito toracovocal
Os sons produzidos pelas cordas vocais são transmitidos pela árvore traqueobrônquica até a parede torácica. A palpação das vibrações produzidas pelos sons vocais, transmitidos à parede torácica, constitui o frêmito toracovocal.
		A palpação é sempre realizada com a mesma mão e a mesma região da mão, especificamente a metade distal da região palmar e a metade proximal dos dedos. Quando a mão é colocada sobre o tórax, o paciente é solicitado a repetir, em voz alta, as palavras “trinta e três”.A pesquisa do frêmito toracovocal é uma manobra comparativa: examinam-se os hemitórax de cima para baixo, nas faces posterior e lateral. Na face anterior, a pesquisa é feita somente nas regiões infraclaviculares. O frêmito toracovocal é geralmente mais intenso nas regiões interescapulovertebral e infraclavicular direitas. Isso ocorre porque a árvore brônquica direita é mais calibrosa e está situada mais posteriormente.
A transmissão do som é melhor nos meios sólidos e é dependente da permeabilidade das vias aéreas. Em consequência, o frêmito toracovocal está aumentado nas áreas de condensação (substituição do ar, nos espaços alveolares, por líquido e/ou células) e diminuído nas áreas de obstrução brônquica. A presença de barreiras entre o pulmão e a superfície do tórax também leva à diminuição do frêmito toracovocal, p. ex., presença de ar (pneumotórax) e/ou líquido (derrame pleural) entre as pleuras parietal e visceral.
Outros frêmitos
A presença de obstrução nas vias aéreas pode gerar vibrações, quando da passagem de ar, em cada movimento respiratório. Essas vibrações são percebidas, à palpação da parede torácica, como o frêmito brônquico, podendo modificar-se com a tosse.
No caso de processos inflamatórios pleurais, as vibrações produzidas, durante os movimentos respiratórios, pelo atrito entre as pleuras parietal e visceral, são transmitidas à parede torácica. Essas vibrações são percebidas, à palpação, como o frêmito pleural.
A palpação dos frêmitos brônquico e pleural é realizada durante movimentos respiratórios mais profundos que o usual, seguindo-se a mesma técnica descrita anteriormente para a pesquisa do frêmito toracovocal, em toda a superfície do tórax. O frêmito pleural pode ser mais frequentemente percebido nas porções inferiores e laterais do tórax; a compressão da mão contra a parede torácica pode facilitar a percepção desse frêmito.
PERCUSSÃO DO TÓRAX
O terceiro componente do exame físico do tórax é a percussão, que consiste em produzir vibrações na parede torácica que transmitem aos órgãos e tecidos subjacentes.
O tórax é composto das seguintes estruturas: o arcabouço ósseo, as partes moles (incluindo tecido pulmonar, musculatura, tecido subcutâneo e pele) e o ar contido nos pulmões. À percussão do tórax, todas essas estruturas, em conjunto, produzem um som, que é chamado de som claro pulmonar ou simplesmente som normal. Esse som altera-se de acordo com a relação entre a quantidade de ar e de tecido. Assim, os sons produzidos podem variar de uma região para outra, no mesmo indivíduo e entre pessoas diferentes, dependendo da espessura da pele, do tecido subcutâneo, das mamas e dos músculos. Quando existe desequilíbrio na relação normal ar: tecidos, a percussão resulta em sons diferentes.
Existindo excesso da quantidade de ar em relação à quantidade de tecido, a percussão produz som mais ressonante e com duração maior do que o normal. Isso pode ocorrer, por exemplo,bilateralmente, quando há hiperinsuflação pulmonar (p. ex., enfisema),e unilateralmente, quando há pneumotórax, isto é, presença de ar entre as pleuras. O som produzido nessas condições é chamado de hipersonoro; quando o som é exageradamente ressonante, é chamado de timpânico, semelhante ao som que é produzido ao se percutir uma víscera oca.
Se a relação ar: tecidos está reduzida, o som produzido à percussão do tórax é curto e seco, como se a percussão estivesse sendo realizada sobre um órgão sólido, como fígado. Isso ocorre nas seguintes situações:
•	Quando o ar dos pulmões é substituído por líquido e/ou células, como acontece na consolidação (p. ex., pneumonia);
•	Quando o ar é reabsorvido dos espaços aéreos situados distalmente em relação à obstrução completa de uma via aéreas; nessa situação, ocorre colabamento da respectiva região pulmonar, o que constitui a atelectasia;
•	Quando há acúmulo de líquido entre as pleuras parietal e visceral (derrame pleural) ou espessamento da pleuras.
O som assim produzido é chamado de submaciço ou maciço, dependendo do grau de ressonância.
TÉCNICA
Ao proceder-se à percussão do tórax, apoia-se o segundo ou terceiro dedo da mão esquerda na parede torácica, preferencialmente sobre os espaços intercostais, mantendo-se o dedo na posição horizontal. A percussão é realizada com o terceiro dedo da mão direita, que golpeia a falange distal do dedo esquerdo, apoiado na parede. Aplicam-se dois golpes seguidos, rápidos e firmes, retirando-se instantaneamente o dedo, para não abafar o som. A percussão não pode ser muito forte nem muito fraca, e o movimento da mão direita deve ocorrer no nível do punho, mantendo-se o braço e o antebraço imóveis e o cotovelo semifletido.
A percussão também é um procedimento comparativo: examinem-se os dois hemitórax do ápice para a base, nas faces posterior, lateral anterior.
Durante essa técnica, avaliam-se também os limites inferiores dos pulmões e a movimentação máxima desses limites. Para isso, deve-se percutir a face posterior dos hemitórax, do ápice para a base até encontrar o limite pulmonar, estando o indivíduo em exposição forçada. Em seguida, solicita-se ao indivíduo que realize inspiração profunda e verifica-se mudança do limite pulmonar. A variação mínima é geralmente, de 3-5cm.
Nas regiões anteriores do tórax, os níveis superiores da macicez cardíaca e hepática devem ser pesquisados. A macicez cardíaca encontra-se em geral no nível do terceiro espaço intercostal esquerdo; a hepática, no nível do quinto espaço intercostal direito.
Convém ressaltar que a percussão permite detectar somente alterações que ocorrem na parede torácica, no espaço pleural e na periferia do pulmão: nenhuma alteração é notada se a anormalidade estiver situada além de 5cm de profundidade a partir da parede torácica
AUSCULTA DO TÓRAX
A ausculta pulmonar permite a obtenção rápida e pouco dispendiosa de numerosas informações sobre diferentes patologias broncopulmonares. É a fase do exame do tórax que fornece mais informações.
Nas últimas décadas, a ausculta do tórax perdeu prestigio por causa do desenvolvimento de exames complementares, como radiografia, ultrasom, e tomografia computadorizada, e da confusão terminológica relacionada às alterações encontradas durante o exame físico. Entretanto, os exames complementares mais simples não detectam todas as doenças pulmonares: sibilos, por exemplo, podem ser ouvidos em asmáticos e crepitações, em pacientes com doenças intersticial, casos em que radiografias de tórax podem ser completamente normais.
Existe, atualmente, grande esforço visando à padronização da terminologia dos sons pulmonares. Além disso, os recentes processos tecnológicos permitam analisar melhor a origem dos sons e, então, formular hipóteses mais compatíveis, relacionando sinais como a fisiologia e a fisiopatologia pulmonar.
TÉCNICA
No ato da ausculta do tórax, o paciente deve permanecer na mesma posição das etapas anteriores, e deve ser instruído a respirar pela boca mais profundamente que o normal, enquanto o examinado muda o estetoscópio de lugar, percorrendo o tórax de cima para baixo, nas faces posteriores, anterior e lateral.
Há variações consideráveis dos sons normais na mesma pessoa e entre pessoas diferentes; por essa razão, quando se examina o tórax, é aconselhável comparar os sons de um lado com aqueles ouvidos na mesma região, do lado oposto.
OS SONS DA RESPIRAÇÃO
Três são os sons normais da respiração, a saber: som bronquial, som broncovesicular e murmúrio ou som vesicular.
Som Bronquial
O som bronquial é normalmente audível sobre a área de projeção da traquéia, colocando-se o estetoscópio sobre a região supra-esternal. Ausculta-se a inspiração intensa, bem audível, rude; a seguir, uma pausa, e depois, a expiração, também bastante audível e rude, de duração igual ou pouco maior do que a inspiração.
Som Broncovesicular
Normalmente, o som broncovesicular pode ser ouvido nas regiões infra- e supraclaviculares e nas regiões supra-escapulares. A expiração tem duração e intensidade iguais, não havendo pausa entre elas. O som broncovesicular não é tão rude quanto o som bronquial. O encontro de murmúrio vesicular nas regiões citadas acima não constitui anormalidade.
Murmúrio vesicular
O murmúrio vesicular, é audível, normalmente, no restante do tórax. A inspiração tem intensidade e duração maiores que as da expiração; ausculta-se toda a inspiração e somente o terço inicial da expiração; o som é suave, não havendo pausa entre inspiração e expiração.
A presença e a distribuição normal dos sons da respiração devem ser descritas, assim como a presença de anormalidade na localização desse sons.
EXAME FÍSICO
A. Inspeção estática (deformidades torácicas, abaulamentos, retrações e cicatrizes);
B. Inspeção dinâmica (ritmo respiratório, freqüência e mobilidade bilateral – nas grandes pneumonias e derrames haverá diminuição homolateral);
C. Palpação (expansibilidade torácica diminuída no local correspondente ao cometimento nas grandes pneumonias e derrames, frêmito tóraco-vocal notado com melhor nitidez nas pneumonias que nos derrames);
D. Percussão (som claro pulmonar no hemitórax não acometido, macicez nas áreas correspondentes a consolidação, submacicez nos derrames e timpânico nos pneumotórax);
D. Percussão (som claro pulmonar no hemitórax não acometido, macicez nas áreas correspondentes a consolidação, submacicez nos derrames e timpânico nos pneumotórax);
E. Ausculta (caracteristicamente sopro tubário, estertores crepitantes no início e no fim do quadro, roncos e estertores subcrepitantes no meio do tratamento da pneumonia, nos derrames há abolição do murmúrio vesicular ou grande diminuição à ausculta);
* O examinador comprime a mão do paciente por 15 segundos e, depois, verifica o tempo para o retorno da circulação.
Roncos: na presença de grande quantidade de secreção. Sua origem se deve á presença de secreções espessas que se adere às paredes dos brônquios de grande calibre, reduzindo sua luz.
Roncos: na presença de grande quantidade de secreção. Sua origem se deve á presença de secreções espessas que se adere às paredes dos brônquios de grande calibre, reduzindo sua luz.
Crepitações com sopro tubário (ruído respiratório observado nos brônquios quando o pulmão se acha ingurgitado ou comprimido por derrame).
Estertores subcreptantes: são ruídos descontínuos ouvidos na inspiração e na expiração. Resultam da mobilização de qualquer conteúdo liquido presente nos brônquios de médio e pequeno calibre.
Estertores creptantes: São estertores úmidos e descontínuos, exclusivamente inspiratórios. Tais estertores são característicos for edemas incipientes do parênquima pulmonar, pela presença de exudato ou transudato intra- alveolar.
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