Aula 2 Peste e Febre maculosa

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ZOONOSES
Universidade Federal Rural Do Rio De Janeiro – Campus Seropédica
Medicina Veterinária - Jeferson Bruno Da Silva – Matrícula: 201406074-4
Peste bubônica
→ A pulga é o vetor da bactéria, os roedores são os reservatórios da bactéria. As pulgas que se alimentam desses roedores acabam transmitindo a bactéria para o homem.
→ Definição: Doença infecciosa primordialmente de roedores, transmitida ao homem pela picada de pulgas. Considerada uma das zoonoses mais antigas (século XIV – XVIII). Alta virulência – Relacionada à produção de endotoxinas. Elevado potencial de letalidade entre as infecções. Há casos de Peste em humanos nos EUA, no Arizona. 
→ Quarentena – Período de isolamento. No século XIV era em relação aos 40 dias que as pessoas ficavam geralmente isoladas.
→ Epidemiologia: 
Primordialmente doença de roedores.
Grande importância epidemiológica pelo seu potencial epidêmico - NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA, sujeita ao regulamento sanitário internacional. 
→ A persistência em focos naturais delimitados, no Brasil (estados do Piauí, Ceara, Rio Grande do Norte, Paraíba, Pernambuco, Alagoas, Bahia, Minas Gerais e Rio de Janeiro) e em outros países do mundo, torna difícil sua erradicação e impõe a manutenção da sua vigilância e controle, mesmo com baixas incidências.
→ Nesses locais existe circulação da bactéria porque os roedores são campestres e teria que acabar com esses hospedeiros, mas causaria vários problemas porque a morte do hospedeiro não implica na eliminação das pulgas que iriam para outros hospedeiros.
→ Tipos de Vigilância:
Vigilância ativa: O sistema de saúde vai atrás dos roedores, coleta as pulgas e faz teste para confirmação da doença.
Vigilância passiva: Um paciente suspeito que busca por diagnóstico clínico e a equipe faz a confirmação.
→ Agente Estiológico: bactéria chamada Yersinia pestis. Bacilo gram negativo.
→ Reservatórios: roedores silvestres e campestres. Mais de 200 espécies de reservatórios (Bolomys sp, Calomys sp, Oligoryzomis sp. Etc). Alguns marsupiais estão também frequentemente envolvidos.
→ Roedores sinantrópicos – Muito sensíveis a Yersínia pestis. A pulga positiva para a bactéria, o roedor vai desenvolver a peste e vai morrer. Com a morte dele, as suas pulgas irão atrás de outros hospedeiros, no caso o homem por estarem próximos ou até mesmo seus animais de estimação. Durante as epidemias funcionam como reservatórios temporários para o homem e para os animais domésticos. Ampliam o potencial de transmissibilidade (bacteremia) - infectam pulgas - procuram novos hospedeiros. Em epidemias outros mamíferos (coelhos, camelos, cães, gatos) e inclusive o homem. Assim ocorrendo a disseminação.
→ Vetores: são as pulgas sendo a principal a Xenopsylla cheopis. Xenopsylla brasileinsis e Xenopsylla astia tem grande capacidade vetora. Ctenocephalides canis e Ctenocephalides felis podem transmitir peste de animais domésticos para o homem. Pulex irritans também é um provável vetor.
→ Transmissão: eficiência da pulga no processo de transmissão. Coagulase do bacilo + enzima semelhante a tripsina = COÁGULO. A pulga se alimenta do sangue, o sangue coagula no pró-ventrículo da pulga e ela não consegue digerir e continua com fome, e vai se alimentando de outros animais e fazendo o processo de regurgitação – e fazendo a transmissão. 
→ Formas de transmissão:
Picada da pulga
Gotículas transportadas pelo ar e os fômites de pacientes com a forma pulmonar.
Tecidos de animais infectados e culturas de laboratório.
Inalação de poeira contendo fezes de pulgas.
→ Entrada do homem no ecossistema da zoonose durante ou após uma epizootia. Introdução de roedores silvestres ou de pulgas infectadas no habitat humano.
→ Ciclo de transmissão
→ Doença em humanos
Peste bubônica: pode originar a peste septicêmica secundária. Ocorre quando a peste não e tratada e não foi detectado que ele está com a forma bubônica. 
Peste Septicêmica: pode originiar a peste bubônica secundária; pode adquirir quando o homem ingere reservatórios.
Peste Pneumônica: Ambas anteriores podem originar a peste bubônica penumônica. A peste penumonica primária ocorre entre indivíduos com peste pneumônica. 
→Bubônica – É a forma mais comum com 80 a 90% dos casos com PI de 2 dias. Sinais clínicos: Mal-estar, abatimento, dores de cabeça e no corpo, vômitos, pulso acelerado, arrepios de frio, bubões. A forma avançada consiste em necrose das extremidades. 
→ Septicêmica – Presença permanente do bacilo no sangue, fase final da peste bubônica não tratada. Sinais clínicos: Febre elevada, pulso rápido, grande prostração, dispneia, choque séptico, falência de órgãos, hemorragia cutânea (as vezes serosa e mucosa), CID, necrose das extremidades.
→ Pneumônica – Primária: Inalação de Y. pestis adquirida de pacientes com forma pneumônica – Secundária a peste bubônica ou septicêmica – Forma mais grave e perigosa devido a alto contágio. Rápida evolução. Sinais clínicos: Arrepios de frio, dor de cabeça intensa, delírio, respiração ofegante, pulso acelerado, febre, etc.
→ Período de Transmissibilidade: a peste bubônica não é transmitida diretamente de uma pessoa a outra, exceto se existir contato com o pus de bubões supurados. No caso da peste pneumônica o período de transmissibilidade começa com o início da expectoração, permanecendo enquanto houver bacilos no trato respiratório. s pulgas podem ficar infectadas durante meses e se alimentam várias vezes, tendo um potencial de tranmissibilidade grande. 
→ Diagnóstico: o diagnóstico precoce é essencial para: Iniciar o tratamento precoce de pacientes. Reduzir a letalidade em pacientes, reduzir a transmissibilidade para as pulgas, adoção de medidas de controle para evitar a expansão da doença.
→ Diagnóstico clínico epidemiológico:
Forma clínica (bubões, forma pneumônica, etc)
Contato com roedores/pulgas
Área endémica ou epidêmica 
→ Diagnóstico bacteriológico – laboratorial:
Sangue
Aspirado de bubão
Escarro
Vetores
→ Métodos de Diagnostico
Visualização direta (esfregaço corado) Bacterioscopia
Isolamento (cultura/hemocultura) Semeadura em placa 
Teste de bacteriofago
Sorologia (hemaglutinacao/inibição de hemaglutinação)
→ Tratamento: 
Isolamento do paciente em primeiro lugar.
Antibioticoterapia:
Estreptomicina (forma pneumônica)
Cloranfenicol (formas septicêmicas)
Tetraciclinas (formas sem complicação)
→ Controle e Profilaxia: 
1. Vigilância epidemiológica: Impedir a transmissão para humanos, mediante controle dos focos naturais (prevenção primária). Diagnóstico precoce de casos humanos (prevenção secundária), visando diminuir a letalidade da doença.
Impedir a reintrodução da peste urbana, através de portos e aeroportos.
2. Investigação Epidemiológica de casos e surtos.
→ Ações de controle:
Medidas higiênicas – Saneamento básico.
Controle de roedores em áreas urbanas
Controle de vetores
Isolamento de pacientes com pestes
Quimioprofilaxia dos contatos (indivíduos suspeitos pra Peste)
Identificação de focos naturais.
Monitoramento de roedores e pulgas em áreas de foco.
Vigilância em portos, aeroportos e fronteiras.
3. Notificação de casos.
- Como fazer a notificação.
IMEDIATA de um caso SUSPEITO. 
Mortalidade de roedores deve ser investigada.
→ Quanto a ocorrência de epizootias em roedores
Busca ativa de casos humanos suspeitos associados.
Ampliação da busca de carcaças de roedores.
Coleta de espécimes para diagnostico laboratorial
Febre Maculosa
→ Definição: Doença infecciosa febril aguda.
→ Relevância: 
Falta de registros
Desconhecimento ou pouco conhecimento médico sobre a doença, incidência e letalidade.
→ Alta letalidade para humanos no Brasil – em algumas regiões até 80%. Doença de Notificação compulsória – Qualquer caso suspeito tem que ser notificado.
→ Agente etiológico: descritas inicialmente por Ricketts. Família de cocobacilos e bacilos curtos, gram-negativos. São parasitas intracelulares obrigatórios de células eucariotas. Rickettsiarickettsii. O principal vetor é o Amblyoma cajennense. 
→ Características da Riquetisioses
→ Epidemiologia: Doença no homem, acomete maior parte dos homens que mulheres, uma vez que ficam mais tempo no campo, e numa idade em que as pessoas trabalham mais. A transmissão: Picada de carrapato (4 a 6 horas)(importante saber devido as ações de prevenção e controle), contato com tecidos e fluidos do carrapato (principalmente durante sua remoção), acidentes em laboratório. Período de incubação = 2 a 14 dias. Doença focal e esporádica (pois existe época do ano em que há maior incidência de carrapatos). Raros surtos.Região Sudeste é mais acometida, principalmente na época de novembro a março, quando tem maior concentração de ninfa e carrapato. 
→ Epidemiologia – Quadro atual
Casos registrados em SP, MG, RJ, ES, BA, SC.
A partir de 2005 em DF, PR, e RS.
No período de 2001 a 2008 foram registrados 601 casos da doença.
→ Epidemiologia – Vetor
Carrapatos do gênero Amblyomma
cooperi (= A. dubitatum)
aureolatum
cajannense (carrapato estrela, carrapato do cavalo, rodoleiro)
Haemaphysalis leporispalustris e Rhipicephalus sanguineus (alguns estudos comprovaram a presença da bacteria , mas sem comprovação da transmissão por esses carrapatos). 
Não são considerados reservatórios porque reservatórios são animais VERTEBRADOS. Porém acaba-se aceitando essa denominação, uma vez que que esses carrapatos conseguem mantem a bactéria por anos, já que vivem cerca de 4 anos, podendo manter o ciclo durante longo período de tempo. 
O vetor pode adquirir a bactéria de um reservatório, e por isso deve-se coletar mais de um carrapato do animal suspeito, uma vez que pode haver carrapato não infectado neste. 
→ Período de transmissibilidade: carrapatos permanecem infectados durante toda a vida (18 a 36 meses). Transmissão pode ser vertical (transovariana), estádio-estádio (transestadial) ou através da cópula. Em animais com suficiente ricketisemia pode haver alimentação simultânea a de carrapatos infectados com não infectados. Todas as fases evolutivas são capazes de transmitir R. rickettsii.
→ Reservatórios: 
Capivaras (também são amplificadores, uma vez que não apresentam sintomas, e tem grande capacidade de infectar os vetores, amplificando a disseminação da bateria). 
Equídeos
Marsupiais como o gambá.
*São considerados reservatórios e amplificadores.
→ Fatores ambientais de risco: 
Maior incidência de carrapatos nos meses de menor pluviosidade – abril a outubro
Alterações no ambiente silvestre: destruição da mata ciliar e invasão por humanos
Influencia climática, determinando a dinâmica da população de carrapatos
Presença de famílias de capivaras em áreas periurbanas e parques urbanos
→ Fatores socioeconômicos, culturais e sanitários de risco
Atividade ocupacional em lavouras ou criação de animais
Exposição esporádica a animais domésticos, silvestres, equinos ou bovinos
Atividades de lazer como ecoturismo, cavalgadas, acampamentos e pesca
Desconhecimento da biologia do carrapato
Aumento do número de carroceiros em áreas urbanas
Controle inadequado do vetor
→ Patogenia
Período de incubação de 2 a 14 dias.
Produz endotoxinas que causam lesões no endotélio, formando máculas. 
Lesão do endotélio Aumento da permeabilidade do vaso e tem vasculite que geram as máculas.
Evolução centrípeta
→ Manifestações clínicas
Início geralmente é abrupto.
Sintomas são incialmente inespecíficos e incluem: Febre, cefaleia, mialgia intensa, mal-estar generalizado, náuseas, vômitos, exantema máculo-papular entre o 2 e o 5 dias da doença. EVOLUÇÃO CENTRÍPETA (as lesões aparecem da extremidade para o centro do corpo. 
Em casos graves:
Edema de membros inferiores
Hepatoesplenomegalia
Diarreia e dor abdominal
Manifestações renais com azotemia pre-renal, caracterizada por oligúria e insuficiência renal aguda
Manifestações pulmonares como tosse, edema pulmonar, infiltrado alveolar, com pneumonia intersticial e derrame pleural
Manifestações neurológicas graves como déficit neurológico, meningite e/ou meningoencefalite, com liquor claro
Manifestações hemorrágicas como petéquias, sangramento muco-cutâneo, digestivo e pulmonar
→ Diagnóstico
Fase aguda – Fator epidemiológico
Exposição em área potencialmente infestada por carrapatos em até 12 dias antes do início dos sintomas.
60% dos pacientes não lembram de terem sido picados por carrapatos.
Exames inespecíficos: Hemograma.
Exames específicos: 
RIFI – É o método sorológico mais utilizado para o esclarecimento diagnostico das rickettsioses, sendo considerado padrão ouro.
Pesquisa direta de Rickettsia rickettsii
Histopatologia/imunohistoquimica
Técnicas de biologia molecular
Isolamento.
→ Diagnóstico diferencial
Nos primeiros dias da doença:
Leptospirose
Dengue
Hepatite viral
Salmonelose
Encefalite
Malaria
Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae
Com o surgimento do exantema:
Meningococcemia
Sepse por estafilococos e por gram-negativos
Viroses exantemáticas (rubeola, sarampo)
Outras rickettsioses do grupo do tifo
Ehrlichioses,
Borrelioses (doenca de Lyme simile)
→ Tratamento
Início imediato e precoce de ATB.
Em adultos – A doxiciclina é a droga de escolha, mas é contraindicada para crianças e gestantes. O claranfenicol é a droga alternativa nas situações em que não é possível o uso da doxiciclina. 
Manter os medicamentos até 3 dias após a febre 
→ Vigilância epidemiológica: no Brasil, a febre maculosa brasileira foi incluída na Lista Nacional de Doenças de Notificação Compulsória, do Ministério da Saúde, pela Portaria GM/MS no 1.943, de 18 de outubro de 2001. A partir de 2007, a doença passou a integrar o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (versão Sinan NET).
→ Vigilância epidemiológica da FMB: compreende a vigilância epidemiológica e ambiental dos vetores, reservatórios e dos hospedeiros. Objetivos:
Detectar e tratar precocemente os casos suspeitos visando reduzir letalidade
Investigar e controlar surtos, mediante adoção de medidas de controle
Conhecer a distribuição da doença, segundo lugar, tempo e pessoa
Identificar e investigar os locais prováveis de infecção
Recomendar e adotar medidas de controle e prevenção
→ Vigilância epidemiológica
Definição de caso – Suspeito. Importante como guia e fazer o diagnóstico, impedindo a ocorrência de outros casos. 
Indivíduo que apresente febre de início súbito, cefaleia, mialgia e história de picada de carrapatos e/ou ter frequentado área sabidamente de transmissão de febre maculosa, nos últimos 15 dias; ou 
Indivíduo que apresente febre de início súbito cefaleia e mialgia, seguido de aparecimento de exantema maculo-papular, entre o 2o e 5o dias de evolução e/ou manifestações hemorrágicas
Definição de caso – Confirmado. Critério laboratorial – Caso suspeito de febre maculosa com pelo menos um dos seguintes resultados laboratoriais:
Isolamento em cultura do agente etiológico
Imunohistoquimica reagente para antígenos
Específicos de Rickettsia sp.
RIFI
→ Critério clínico-epidemiológico – Individuo que foi a óbito com quadro clinico compatível com a doença e que tenha antecedentes epidemiológicos (picada de carrapatos e/ou frequentado áreas sabidamente de ocorrência de febre maculosa e/ou vínculo com casos confirmados laboratorialmente), não tendo sido possível a coleta oportuna de material para exames.
Definição de caso – Compatível
Indivíduo com quadro clinico sugestivo de febre maculosa (febre de início súbito, cefaleia, mialgia, exantema e/ou manifestações hemorrágicas),
Apresente RIFI reagente (titulo ≥64), em amostra única ou em 2 amostras colhidas com intervalo de 14 a 21 dias, sem que se confirme o aumento de, no mínimo, 4 vezes os títulos entre as mesmas.
Definição de caso – Descartado
Caso suspeito com diagnostico confirmado para outra doença.
Caso suspeito sem dados suficientes para confirmar o diagnóstico de febre maculosa
→ Qualquer caso suspeito de Febre Maculosa requer:
Notificação (para cada doença temuma ficha, para se ter informações especificas de cada doença). 
Investigação
→ Primeiras medidas a serem adotadas:
Assistência medica ao paciente
Medidas universais para evitar circulação bacteriana 
Coleta de amostras para o diagnostico laboratorial – Enviadas para o Lacen + solicitacao de exames + cópia da Ficha de Investigação Epidemiológica
Investigação
→ Medidas de Prevenção e Controle: ações da Vigilância Epidemiológica e Ambiental em áreas rurais (de produção):
Criar bovinos separados de equinos;
Equipe de zoonoses capacitada – ações de educação em saúde;
Controle do vetor
→ Ações da Vigilância epidemiológica e Ambiental em áreas urbanas (com confirmação de casos):
Capacitações frequentes para profissionais de saúde e alertar para a importância do diagnóstico precoce e diferencial com outras doenças.
Orientar a população sobre a circulação sazonal do carrapato, como forma educativa e preventiva. MARÇO
Locais públicos infestados por carrapatos: placas educativas.
Orientar sobre as medidas de proteção individual
→ Controle do Amblyomma Cajennense
Intervindo na população parasitaria de carrapatos, especialmente sobre os hospedeiros primários.
Intervindo na população de vida livre de carrapatos
→ Hospedeiro X Reservatório 
Controle químico: Intervalo de banhos carrapaticidas Bovino X Equino (possuem intervalos diferentes)
Manejo: Limpeza de pastos e rotação das pastagens
Controle biológico: Aves
→ Técnica do arrasto com flanela branca A técnica de arrasto é indicada tanto para locais com vegetação do tipo 
herbácea, como para áreas de confinamento de animais (pastos) ou peridomicílio. Deve-se percorrer toda a extensão da área, andando lentamente e parando a cada 10 metros, para verificação e coleta de indivíduos capturados sobre a face da flanela que é arrastada em contato com a vegetação. 
→ Armadilha atrativa de CO2 O dióxido de carbono (CO2, gelo seco) tem sido utilizado como um eficiente atrativo químico para algumas espécies de carrapatos . Armadilhas iscadas com gelo seco são eficazes para coleta de carrapatos adultos de diversas espécies, moderadamente eficazes para o estágio de ninfas e pouco eficazes para as larvas. De modo geral, estas armadilhas podem atrair e capturar carrapatos adultos num raio de até 10m. 
→ Prevenção – Carrapatos
Manter a grama baixa
Proteção individual
Uso de roupas claras
Vistoria de carrapatos periódicas
Revisão no corpo de 4 em 4 horas Remoção do carrapato
Desinfecção local 
Nunca espremer 
Não remover com fogo ou instrumento perfurante
→ Ações de Educação em Saúde 
Suspeita de um caso ou surto – Medidas de esclarecimento a população, mediante visitas domiciliares e palestras nas comunidades.
Conhecimentos sobre o ciclo de transmissão da doença, gravidade e as medidas de prevenção.
Divulgação mediante técnicas pedagógicas disponíveis e os meios de comunicação de massa, alertando quanto a importância da doença e métodos de prevenção.
Os hospitais e os profissionais de saúde da região deverão ser alertados sobre a ocorrência da doença – Atenção para o diagnóstico precoce.