aula 5 bucomax

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CÓDIGO DO PACIENTE: _______________ 
TURNO DO ATENDIMENTO: ____________ 
HORÁRIO DE ATENDIMENTO: __________ 
 
 
 
CURSO DE FISIOTERAPIA 
FICHA DE AVALIAÇÃO 
 
 Data da avaliação: ____ / ____ / ____ 
 
IDENTIFICAÇÃO 
 
Paciente: _____________________________________________________ 
Endereço: _______________________________ Bairro: _______________ 
Cidade: _______________ Estado: _____ Telefone: ___________________ 
Data de Nascimento: ___/ ___ / _____ Dominância: _________________ 
Profissão/Ocupação: _____________________ Religião: _______________ 
Estado civil: ( ) Casado ( ) Solteiro ( ) Outros Anos de estudos: ________ 
Médico Responsável: ________________ Telefone: ___________________ 
 
ANAMNESE 
 
Q.P: __________________________________________________________________ 
HDA: _________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
Antecedentes patológicos:_______________________________________________ 
Medicação em uso: _____________________________________________________ 
Tratamento ortodônticos ou faciais:________________________________________ 
 
MAPA CORPORAL DA DOR 
 
 
 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
_____________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________ 
DIAGNÓSTICO CINÉTICO-FUNCIONAL 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
OBJETIVOS DA FISIOTERAPIA 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
 
CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
 
 
Acd. Responsável: _________________________________ 
Prof. Responsável: _________________________________ 
 
AVALIAÇÂO DA ATM 
 
 HÁBITOS PARAFUNCIONAIS/ SOCIAIS E ESTADOS EMOCIONAIS 
 
 SIM NÃO 
Roer unha 
Mascar chiclete 
Falar muito 
Ranger / apertar os dentes 
Apoiar telefone no ombro com o queixo 
Uso prolongado de computador 
Placa miorrelaxante 
Mudança de vida: estar ou se considera 
estressado (a) 
 
Dor no ouvido 
Estalido audível 
Cefaléia 
Morde bochecha 
 
 
 
INSPEÇÃO 
AVALIAÇÃO FUNCIONAL SIM NÃO LOCAL 
Lábio superior curto 
Presença de rubor 
Edema 
Assimetria facial 
 
 
 
 
 
 
EXAME FÍSICO 
 
 
MOVIMENTO ARTICULAR 
Abertura de boca Abertura de boca 
DESVIO LADO DESVIO LADO 
SIM / NÃO D / E SIM / NÃO D / E 
 
Data: __/__/___ Data: __/__/___ 
 
Data: __/__/___ Data: __/__/___ 
 
Data: __/__/___ Data: __/__/___ 
 
AVALIAÇÃO DENTÁRIA 
 
 SIM NÃO 
Prótese 
Falta de elemento 
Faceta porcelana desgaste 
Guia Canina 
Guia incisiva lateral 
Contato primário 
 
 
 
 
 
SIM NÃO DIREITO ESQUERDO SIM NÃO DIREITO ESQUERDO 
 
 
SIM NÃO DIREITO ESQUERDO SIM NÃO DIREITO ESQUERDO 
 
 
SIM NÃO DIREITO ESQUERDO SIM NÃO DIREITO ESQUERDO 
 
 
 
AMPLITUDE DE MOVIMENTO 
 
 Abertura da boca Coluna vertebral 
 
 
PALPAÇÃO 
Tônus: 
____________________________________________________________________ 
Pontos de gatilho: 
____________________________________________________________________ 
Estalidos: 
____________________________________________________________________ 
Ausculta: 
____________________________________________________________________ 
Linha de mordedura 
____________________________________________________________________