Ficha de avaliaçao - saúde do idoso

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FICHA DE AVALIAÇÃO GERONTOLÓGICA Data: ___/___/___ 
DADOS PESSOAIS 
Nome: 
Sexo: ( ) M ( ) F Idade: Peso: Altura: IMC: 
Data de nascimento: / / Naturalidade: 
Residência: Procedência: 
Escolaridade: Profissão: 
Estado Civil: Filhos: Acompanhante: 
 Contato: ( ) Contato: ( ) 
 
QUEIXA PRINCIPAL: 
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 
 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL 
Qual a enfermidade: 
Médico responsável: Contato: ( ) 
Sinais: ( ) Sim ( ) Não Quais: 
Sintomas: ( ) Sim ( ) Não Quais: 
Início: 
CARACTERÍSTICAS DA DOR 
 
Frequência: Intensidade 
Localização: Duração: 
Tipo: 
Agrava: 
Alivia: 
Maior dificuldade: 
Tratamento realizado até o momento: 
 
HISTÓRIA DA DOENÇA PREGRESSA 
O que pode ter desencadeado: 
Cirurgias: ( ) Sim ( ) Não Quais? 
Internações: ( ) Sim ( ) Não Qual motivo? 
Transfusão sanguínea: ( ) Sim ( ) Não 
Antecedentes patológicos: ( ) Sim ( ) Não Quais? 
Gestação: ( ) Sim ( ) Não Quantas? 
 
 
 
HISTÓRICO FAMILIAR 
Patologias hereditárias: ( ) Sim ( ) Não Quais? 
Saúde familiar: 
 
 
 
 
HABITOS DE VIDA 
Atividades físicas: ( ) Sim ( ) Não Frequência: __________________________________________ 
Quais: 
Vícios: ( ) Sim ( ) Não Quais: 
Atividade sexual: ( ) Sim ( ) Não Situação: 
Lazer: ( ) Sim ( ) Não Quais: 
Alimentação: 
Estado emocional: 
 
HISTÓRICO DE QUEDAS 
Apresentou queda nos últimos anos? ( ) Sim ( ) Não 
Como aconteceu e número de quedas? 
 
Houve fratura? ( ) Sim ( ) Não Onde? 
 
FÁRMACOS E HISTÓRIA SOCIAL: 
Atuais: ( ) Sim ( ) Não 
Nome: Dosagem: Tempo de uso: 
 
 
 
 
 
 
Pregressos: ( ) Sim ( ) Não 
Nome: Dosagem: Tempo de uso: 
 
 
 
 
Alergias: ( ) Sim ( ) Não Quais: 
Apresenta alterações visuais ou auditivas: ( ) Sim ( ) Não Quais: 
Faz uso de órtese visuais ou auditivas: ( ) Sim ( ) Não Quais: 
Faz uso de dispositivos auxiliares de marcha: ( ) Sim ( ) Não 
( ) Andador ( ) Muletas ( ) Bengalas ( ) Cadeira de rodas 
 
 
CONDIÇÕES SOCIOECÔNOMICAS 
Moradia: Classe social: 
Saneamento Básico: ( ) Sim ( ) Não 
 
EXAMES COMPLEMENTARES E LABORATORIAIS 
Exame: Achados: Data: / / 
Exame: Achados: Data: / / 
Exame: Achados: Data: / / 
Exame: Achados: Data: / / 
Exame: Achados: Data: / / 
 
EXAME FISICO 
INSPEÇÃO 
 
 
 
ESTADO GERAL 
( ) BEG- Bom estado geral ( ) REG- Regular estado geral ( ) MEG- Mal estado geral 
PALPAÇÃO 
 
 
 
PERCUSSÃO 
 
 
 
SINAIS VITAIS 
PA: mmGh ( ) hipotenso ( ) normotenso ( ) hipertenso FC: bpm 
FR: ipm Temperatura: SpO2: % 
 
SISTEMA RESPIRATÓRIO 
Ritmo respiratório: ( ) regular ( ) irregular ( ) periódico 
Tipo: ( ) eupneico ( ) bradipneico ( ) taquipneico 
Expansibilidade torácica: ( ) normal ( ) diminuído ( ) assimétrica 
Ausculta: ( ) MV presente ( ) MV ausente ( ) ruídos adventícios Qual? 
Tosse: ( ) ausente ( ) seca ( ) úmida ( ) eficaz ( ) ineficaz 
 
SISTEMA NERVOSO 
Tônus: ( ) normal ( ) hipotônico ( ) hipertônico 
Cefaleia: ( ) sim ( ) não 
Tontura: ( ) sim ( ) não 
Zumbido no ouvido: ( ) sim ( ) não 
Pupilas: ( ) isocóricas ( ) mioticas ( ) midriáticas ( ) anisocóricas 
Convulsão: ( ) sim ( ) não 
 
 
 
REFLEXOS 
PROFUNDOS E SUPERFICIAIS 
CLASSIFICAÇÃO 
D E 
Estiloradial 
Bicipital 
Tricipal 
Patelar 
Aquileu 
Cremasterico 
Cutâneo abdominal 
 
SENSIBILIDADE 
 
 
 
SISTEMA OSTEOMIARTICULAR 
Marcha: ( ) estável ( ) instável ( ) patológica Qual? 
Observações: 
 
 
AVALIAÇÃO POSTURAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ARTICULAÇÃO GRUPOS 
MUSCULARES 
GRAU DE FORÇA GONIOMETRIA 
D E D E 
Ombro Flexão 
Extensão 
Abdução 
Adução 
Rotação interna 
Rotação externa 
Cotovelo Flexão 
Extensão 
Supinação 
Pronação 
Punho Flexão 
Extensão 
Desvio Radial 
Desvio Ulnar 
Tronco Flexão 
Extensão 
Rotação 
Quadril Flexão 
Extensão 
Abdução 
Adução 
Rotação interna 
Rotação externa 
Joelho Flexão 
Extensão 
 Tornozelo Flexão 
Extensão 
Inversão 
Eversão 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIAGNOSTICO FISIOTERAPÊUTICO: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBJETIVOS: CONDUTAS: 
Curto prazo: 
 
 
 
 
 
 
 
Médio prazo: 
 
 
 
 
 
 
Longo prazo: 
 
 
 
 
 
 
 
TERMO DE RESPONSABILIDADE 
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas. 
 
 ___________________________________________________________________________________ 
Assinatura do Cliente 
 
_________________________________________________________________________________ 
 
Assinatura do Fisioterapeuta 
 
SENSIBILIDADE 
 
 
EVOLUÇÃO 
DATA CONDUTAS ASSINATURA