Nematódeos Intestinais

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Nematódeos Intestinais 
 
Os nematódeos são geo-helmintos cilíndricos e alongados. A estrutura básica pode 
ser descrita como "um tubo dentro de um tubo", onde o tubo externo corresponde à 
membrana externa do verme, recoberta por uma cutícula elástica. O tubo interno 
corresponde ao tubo digestivo, que nos nematódeos compreende uma cavidade bucal, 
seguida do esôfago e de um longo intestino. 
Os ovos são a forma infectante de ​Ascaris, Trichuris e Enterobius ​(nematódeos de 
infecção passiva)​. ​As larvas L3 são a forma infectante dos ancilostomídeos e de 
Strongyloides stercoralis ​(nematódeos de infecção ativa)​. 
 
⇒ Nematódeos de infecção passiva 
 
 ​Ascaris​ e ascaríase 
 
Ascaris lumbricoides é o maior nematódeo do trato digestivo humano. Os vermes 
adultos habitam o lúmen do intestino delgado humano, onde se alimentam e copulam. A 
fêmea deposita cerca de 200.000 ovos/dia, que são eliminados nas fezes. Quando 
encontram condições favoráveis de temperatura, umidade e oxigenação no solo, os ovos 
férteis tornam-se infectantes em cerca de 3 semanas, após duas mudas das larvas contidas 
em seu interior. Quando ingeridos, os ovos liberam uma larva L3 ao passar pelas porções 
anteriores do intestino delgado. As larvas penetram ativamente na parede intestinal, 
atingindo vênulas ou vasos linfáticos. Através da circulação portal atingem o fígado, o 
coração direito e os pulmões, onde chegam entre 1 e 7 dias após a infecção. Essas larvas 
rompem nos capilares pulmonares e caem na luz dos alvéolos. Através dos bronquíolos e 
brônquios chegam até a traqueia e a glote. Ao serem deglutidas chegam ao esôfago, ao 
estômago e intestino delgado. No lúmen intestinal transformam-se em adultos com sexos 
separados. Os primeiros ovos são detectados nas fezes cerca de 8 a 9 semanas após a 
infecção. 
A maioria das infecções humanas envolve pequeno número de vermes adultos e é 
assintomática, sendo diagnosticada através exames parasitológicos de fezes de rotina ou 
pela eliminação espontânea de vermes nas fezes. O sintoma mais comum é a dor 
abdominal. Os helmintos produzem discretas alterações inflamatórias na mucosa intestinal, 
que por sua vez podem acarretar alterações na secreção e na motilidade intestinal 
resultando em diarreia, redução da absorção de alguns nutrientes e perda de apetite. A 
gravidade dos sintomas é diretamente proporcional à quantidade de vermes adultos que o 
paciente alberga. As infecções maciças, especialmente em crianças, podem causar 
distensão e dor abdominais levando eventualmente o bloqueio mecânico do intestino 
delgado por uma grande quantidade de vermes. 
Embora fase de migração pulmonar das larvas seja assintomática na maioria dos 
pacientes, alguns apresentam uma pneumonite clinicamente caracterizada pela tosse não 
produtiva, febre e dispneia. Conhecido como ​Síndrome de Loffler​, este quadro pode 
ocorrer na infecção por qualquer helminto com ciclo pulmonar (ou ​ciclo de Loss​), tendo 
como característica marcante a eosinofilia. 
 
 
 
 ​Trichuris​ e tricuríase 
Sua principal característica é o aspecto de chicote proporcionado por uma porção 
cefálica afilada e uma porção caudal mais larga. Habitam a luz do cólon humano, sendo 
ocasionalmente também encontrados no apêndice e no reto. Os ovos recém eliminados 
pelas fezes ainda não são infectantes. Se comparados aos ovos de ​Ascaris, os ovos de 
Trichuris são muito menos resistentes a baixas temperaturas no ambiente e baixa umidade 
do solo; não resistem a exposição direta ao sol. 
Quando ingeridos os ovos embrionados eclodem no intestino delgado, liberando larvas L2 
que se abrigam na vilosidades intestinais. A extremidade cefálica dos vermes adultos 
penetra na mucosa intestinal, com auxílio de secreções que lisam o epitélio, garantindo sua 
fixação. 
As infecções leves são assintomáticas, sendo a intensidade dos sintomas 
claramente dependente do número de vermes adultos presentes. As infecções maciças 
podem produzir dor abdominal acompanhada de diarreia com fezes sanguinolentas, 
náuseas, vômito e perda de peso. Os sintomas decorre essencialmente de inflamação da 
mucosa do cólon. 
 
 
 
 
Enterobius​ e enterobíase 
Quando grávida, a fêmea migra para região perianal ou perineal dos hospedeiros, 
durante a noite, onde ocasionalmente pode ser encontrada; em meninas e mulheres pode 
penetrar na vagina. Na região perineal são expelidos os ovos existentes no útero da fêmea. 
Alguns destes misturam-se às fezes enquanto os demais ficam retidos na pele da região 
perianal. A fêmea morre após a oviposição. Os ovos recém eliminados tornam-se 
infectantes em 6 horas. 
Quando ingeridos os ovos liberam uma larva L1 no duodeno. A larva rabditóide sofre 
duas mudas antes de atingir o jejuno e íleo superior. A cópula entre os vermes adultos 
ocorre no ceco. Todo ciclo ocorre no lúmen intestinal, sem migração visceral. 
A maior parte das infecções é assintomática. Os sintomas mais comuns são o 
prurido e a irritação na região perianal, perineal e eventualmente do vestíbulo vaginal 
decorrentes da migração das fêmeas grávidas. Os sintomas são mais intensos à noite, 
momento em que geralmente ocorre a migração. O prurido induz o ato de coçar, que 
aumenta o risco de autoinfecção pela contaminação dos dedos, especialmente do leito 
subungueal. Como a transmissão intrafamiliar é extremamente comum, recomenda-se tratar 
toda a família sempre que algum de seus membros recebe diagnóstico de enterobíase. 
 
 
 
 
⇒ Nematódeos de infecção ativa 
 
Ancilostomídeos e ancilostomíase 
Os principais ancilostomídeos que infectam o tubo digestivo humano são 
Ancylostoma duodenale e ​Necator americanus. ​Os vermes adultos habitam o intestino 
delgado humano, sendo ​A. duodenale geralmente maior que ​N. americanus. ​As principais 
diferenças morfológicas entre adultos de ​Ancylostoma duodenale e ​Necator americanus 
encontra-se na cápsula bucal. Na cápsula bucal de ​Ancylostoma duodenale encontram-se 
dois pares de dentes, enquanto na cápsula bucal de ​Necator americanus as estruturas 
correspondentes são duas lâminas de bordas cortantes. 
Ao serem eliminados, os ovos fertilizados estão geralmente em seus estágios iniciais 
de clivagem, sofrendo maturação de 1 a 2 dias, quando encontram condições favoráveis no 
solo, produzindo larvas rabditoides (L1). No solo, alimentam-se de bactérias e de material 
orgânico em decomposição. Sofrem mais duas mudas para transformar-se em larvas 
filarioides (L3) infectantes, cerca de 1 semana depois. As larvas filarioides permanecem 
ativas no solo, em ambientes tropicais, por até 6 semanas. A infecção humana se dá pela 
penetração de larvas filarioides pela pele, geralmente dos pés e das mãos, que entra em 
contato direto com o solo contaminado. As larvas atingem as vênulas ou capilares, iniciando 
um percurso semelhante ao efetuado por ​Ascaris​. A migração larvária leva cerca de 1 
semana, período em que ocorre a terceira muda. A quarta muda ocorre ao fim da segunda 
semana de infecção. Detectam-se ovosnas fezes 5 a 6 semanas após a infecção. 
Acredita-se que a infecção por ​A. duodenale ​possa também ocorrer, mais 
raramente, pela ingestão de larvas ou alimentos contaminados (incluindo o leite materno) ou 
pela passagem transplacentária de larvas infectantes. Quando ingeridas, as larvas 
filarioides de ​A. duodenale originam vermes adultos sem passar pela etapa de migração 
pulmonar. 
Os adultos ficam aderidos à mucosa do intestino delgado com auxílio dos dentes ou 
lâminas presentes na cápsula bucal. Alimentam-se de sangue. A anemia ferropriva depende 
da magnitude da perda sanguínea que é diretamente proporcional à quantidade de vermes 
adultos albergados. As crianças intensamente infectadas podem também apresentar retardo 
de crescimento decorrente de diarreia crônica com redução da absorção de nutrientes, bem 
como o certo prejuízo do desenvolvimento cognitivo. Nas fezes de pacientes infectados 
encontram-se frequentemente estrias de sangue ou sangue digerido. A migração pulmonar 
maciça pode resultar em síndrome de Loffler. 
 
 
 
Ancilostomídeos e ​larva​ ​migrans​ cutânea 
 
Ancylostoma braziliense​, parasito de cães e gatos, e ​A. caninum​, parasito de cães, 
eventualmente causam uma doença humana conhecida como larva migrans cutânea. 
A penetração através da pele com a subsequente migração através do tecido 
subcutâneo de larvas filarióides de ​A​. ​braziliense e ​A. caninum bem como de alguns outros 
nematódeos não humanos pode produzir as lesões cutâneas conhecidas com os nomes 
populares de bicho geográfico e bicho da areia. As infecções humanas são frequentemente 
contraídas em praias e outros ambientes contaminados com fezes de cães e gatos 
infectados. As larvas avançam dois a cinco centímetros por dia pelo tecido subcutâneo 
deixando atrás desse um cordão eritematoso saliente e altamente pruriginoso. As larvas 
morrem e degeneram-se em poucos dias ou semanas, quase sempre restritas ao 
subcutâneo, incapazes de alcançar vasos sanguíneos e linfáticos e realizar a migração 
pulmonar. Vermes adultos Dessa espécie podem ser facilmente diferenciados daqueles das 
demais espécies de ancilostomídeos encontrados no ser humano, com base nas 
características da cápsula bucal, que contém três pares de dentes pontiagudos. O 
diagnóstico da ​larva migrans​ cutânea é clínico. 
 
 
 
Strongyloides stercoralis 
 
Strongyloides stercoralis é um nematóide que causa verminose Estrongiloidíase e 
normalmente se expressa de forma assintomática, porém em alguns casos pode levar a 
mortalidade. A grande peculiaridade deste helminto se dá a capacidade de manter o ciclo 
evolutivo sem sair do hospedeiro. 
 
A forma adulta parasitária é a fêmea e são os ovos eliminados por ela que eclodem 
rapidamente no intestino, liberando ​larvas rabditóides (L1) que saem pelas fezes. 
Algumas larvas rabditóides, entre as muitas que eclodiram, sofrem uma segunda ecdise 
antes de serem expelidas nas fezes, ou seja, tornam-se infectantes ainda no intestino 
grosso do hospedeiro, penetrando na mucosa do cólon e reiniciando o ciclo. Quando as 
fezes são expulsas para o meio ambiente originam-se machos e fêmeas de vida livre e 
também as larvas filarióides infectantes. De modo a facilitar o entendimento as larvas a 
serem liberadas podem ser rabditóides e filarióides. As larvas rabditóides podem tornar-se 
filarióides e penetrarem o hospedeiro (homem). ​Desta forma percebe-se que a 
penetração das larvas filarióides infectantes (L3) são as que causam infecção do 
homem. 
 
 
Torna-se interessante saber que as larvas filarióides ao fazerem a penetração da 
mucosa do intestino, logo em seguida iniciam o ciclo de Looss até o duodeno (ciclo 
direto por auto infecção) ou através da eliminação de larvas rabditóides pelas fezes, 
tornam-se filarióides do ambiente podendo infectar o homem por via cutânea e assim 
realizarem o ciclo de Looss (ciclo direto por infecção externa). O ciclo indireto é 
quando as larvas rabditóides transformam-se em machos ou fêmeas de vida adultos 
de vida livre e realizam vários ciclos no solo até produzirem larvas filarióides. 
 
​A penetração cutânea pode causar inflamação local e hipersensibilidade após 
várias infecções. Pode haver Síndrome de Loeffler, caracterizada por 
bronquite/pneumonite e eosinofilia. No intestino, ocorre inflamação da mucosa, mais 
severa em indivíduos imunocomprometidos. Os parasitos podem perfurar a parede 
intestinal e localizarem-se em sítios ectópicos, assim como causar peritonite. O uso 
de calçados e higiene corporal são importante formas de prevenção. 
 
Ciclo 
 
As larvas rabditóides eliminadas nas fezes podem seguir 2 ciclos, ​direto (também 
chamado de partenogenético) ou indireto (este ciclo podemos denominar “ciclo de 
vida livre”). 
 
As fêmeas partenogenéticas são parasitas triploides e podem produzir simultaneamente 3 
tipos de ovos, dando origem a três tipos de larvas rabditóides: 
 
- As ​ larvas rabditóides triploides (3n) ​que se diferenciam em larvas filarióides 
triploides infectantes, completando o ciclo direto 
- As​ larvas rabditóides diplóides (2n)​ que originam as fêmeas da vida livres. 
- Larvas rabditóides haplóides (n) ​que evoluem para macho de vida livre, onde as 
duas últimas completam um ciclo indireto. 
 
Ciclo direto​ as larvas rabditóides no solo ou sobre a pele da região perianal, após ​24 a 72 
horas se transformam em larvas filarióides infectantes. 
 
Ciclo indireto​ as larvas rabditóides sofrem quatro transformações no solo e após ​18 a 24 
horas, produzem fêmeas e machos de vida livre. 
 
Os ovos que se originam do acasalamento das formas adultas de vida livre são triplóides, e 
as larvas rabditóides evoluem para larvas filarióides infectantes. As larvas filarióides não se 
alimentam e devido à ausência de bainha. Os ciclos direto e indireto se completam pela 
penetração ativa das larvas L3 na pele ou mucosa oral, esofágica ou gástrica do 
hospedeiro. Estas larvas secretam metaloproteases, que as auxiliam, tanto na penetração 
quanto na migração através dos tecidos. Algumas morrem no local, mas o ciclo continua 
pelas larvas que atingem a circulação venosa linfática e através destes vasos seguem para 
o coração e pulmão. Chegam aos capilares pulmonares, onde se transformam em L4, 
atravessam a membrana alveolar e por meio de migração pela árvore brônquica, chegam a 
faringe. Podem ser expelidos pela expectoração, ou serem deglutidas, atingindo o intestino 
delgado, onde se transformam em fêmeas partenogenéticas que depositam poucos ovos 
por dia, na mucosa intestinal. Neste local, as larvas rabditóides maturam, alcançam a luz 
intestinal e são eliminadas com as fezes do paciente, constituindo a forma diagnóstica que é 
visualizada em microscopia de luz. 
 
O período ​pré-patente​, isto é, o tempo decorrido desde a penetração da larva filarióide na 
pele até que ela se torne adulta e comece a eliminar ovos larvados e eclosão das larvas no 
intestino é de aproximadamente​ 15 a 25 dias. 
 
Desta forma, podemos pontuar as três principais formas de transmissão pelo S. stercoralis: 
 
-> Heteroinfecção ou Primoinfecção: 
As larvas filarióidesinfectantes (L3) penetram através da pele do hospedeiro, podendo 
também apresentar penetração através das mucosas oral, esofágica e gástrica. Nas 
pessoas que não usam calçados, a penetração ocorre através da pele dos pés. 
 
-> Autoinfecção externa ou exógena: 
Este modo de infecção pode ocorrer em crianças, idosos ou pacientes internados que 
defecam na fralda, roupa ou ainda em indivíduos, que, por deficiência de higiene, deixam 
permanecer restos de fezes em pelos perianais. As larvas rabditóides presentes na região 
perianal de indivíduos infectados transformam-se em larvas filarióides infectantes e aí 
penetram, completando o ciclo direto. 
 
-> Autoinfecção interna ou endógena: 
 
As larvas rabditóides podem evoluir para larvas filarióides infectantes ainda na luz intestinal 
(íleo ou cólon). Esse mecanismo pode cronificar a doença por vários meses ou anos. 
 
 
 
 
 
Diagnóstico 
 
Pode ser ​clínico (tríade clássica são comuns de outros helmintoses como diarréia, dor 
abdominal e urticária) e​ laboratorial ​(EPF, diagnóstico por imagem, sorológico). 
 
Nas fezes espera-se encontrar larvas rabditóides, o encontro de ovos nas fezes é possível, 
porém raro. Algumas larvas rabditóides podem se transformar em ​filarioides em fezes não 
fixadas e conservadas à temperatura ambiente por algumas horas. 
 
 
 
*A hiperinfecção acontece em pacientes imunossuprimidos, com manifestações 
pulmonares e sepse.