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EXCELENTÍSSIMO (A) SENHOR (A) DESEMBARGADOR (A) PRESIDENTE DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARANÁ
Clarice de Tal, Brasileira, analista de sistemas, portadora da Carteira de Identidade com RG n°..., inscrita no CPF/MF sob n°...., residente e domiciliada na Rua do Sistema de Informação, n° 500, em Londrina/PR, servidora do Banco Central do Brasil (BACEN), Autarquia Federal, e-mail..., vem, por seu procurador, nos termos do art. 5°, LXIX, da Constituição Federal e Lei 12.016/2009, impetrar o presente MANDADO DE SEGURANÇA COM PEDIDO DE LIMINAR contra o ato do Sr. Chefe do Programa de Assistência à Saúde dos Servidores do BACEN, vinculado à com endereço à rua ...., na cidade de Curitiba/PR, e-mail..., o que faz com fundamentos de fato e de direito a seguir expostos. 
I – DOS FATOS
A impetrante mantem relação de união estável com Amanda, sendo que preocupada com fato de que sua companheira pudesse vir a ter algum problema de saúde solicitou a sua inclusão ao Programa de Assistência à Saúde dos Servidores do Bacen, unidade responsável pela gestão de seu plano de saúde, sendo a inclusão de Amanda como sua companheira dependente, tendo em vista a relação homoafetiva mantida entre ambas. 
Porém, ocorre que a autoridade coatora, ora impetrada, por meio de ato administrativo, negou tal direito a impetrante com o argumento de que, segundo o artigo 1.723 do Código Civil, a união estável apenas seria cabível entre um homem e uma mulher. 
No entanto, como será demonstrado a seguir, o ato viola direito liquido e certo do impetrante.
II – DO DIREITO LIQUIDO E CERTO
Os fatos descritos caracterizam a agressão a direito liquido e certo do impetrante. A união entre pessoas do mesmo sexo já vendo sendo consolidada pela nossa doutrina e jurisprudência. Vejamos, alguns julgados que reconhecem a união estável entre pessoas do mesmo sexo, baseando-se nos princípios constitucionais da isonomia e da igualdade:
 CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. PENSÃO POR MORTE DE SERVIDOR PÚBLICO FEDERAL. UNIÃO ESTÁVEL HOMOAFETIVA COMPROVADA. NATUREZA DE ENTIDADE FAMILIAR. INTELIGÊNCIA DO ART. 226 , § 3º , C/C ART. 5º , CAPUT E ART. 3º , IV , DA CF / DE 1988. PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA, DA LIBERDADE, DA IGUALDADE, DA NÃO DISCRIMINAÇÃO. PROVA DOCUMENTAL E TESTEMUNHAL PRODUZIDAS. CABIMENTO. ATRASADOS. TERMO INICIAL. DATA DO ÓBITO DO INSTITUIDOR. ART. 215 DA LEI N.º 8211/90. PRESCEDENTES JURISPRUDENCIAIS. I- A inexistência de previsão legal expressa não é causa para que o Judiciário se exima de reconhecer os direitos decorrentes da convivência entre parceiros do mesmo sexo. II- Há que se aplicar o direito à luz de diversos preceitos constitucionais e não apenas atendo-se à interpretação literal do art. 226 , § 3º , da Constituição Federal e do art. 217 , da Lei n.º 8.112 /90, eis que não há, por parte do legislador, exclusão dos relacionamentos homoafetivos, com vista à produção de efeitos no campo do direito à pensão vindicada, configurando-se mera lacuna, preenchível a partir de outras fontes do direito (STJ, RESP 395904, Rel. Min. Hélio Quaglia Barbosa, DJ de 06/02/2006). III- Conforme consigna o egrégio STF no julgamento da ADI 3300 MC/DF, a doutrina, apoiando-se em valiosa hermenêutica construtiva, utilizando-se da analogia e invocando os princípios fundamentais da dignidade da pessoa humana, da liberdade, da autodeterminação, da igualdade, do pluralismo, da intimidade, da não-discriminação e da busca da felicidade, tem revelado percepção do significado de que se revestem tanto o reconhecimento do direito personalíssimo à orientação sexual quanto à proclamação da legitimidade da união homoafetiva como entidade familiar, de forma a permitir que se extraiam, em favor de parceiros homossexuais, relevantes conseqüências no plano do Direito e na esfera das relações sociais. IV- Na hipótese, ainda que o art. 217 , da Lei nº 8.112 /90 não contemple especificamente...
III – DO CABIMENTO DA LIMINAR
O art. 7°, III, da Lei 12,016/2009 autoriza o magistrado a suspender liminarmente o ato coator quando, diante de fundamento relevante, verificar a possibilidade do ato gerar lesão grade ou de difícil reparação.
No presente caso, como ficou demonstrado anteriormente, o impetrante tem o direito líquido e certo a incluir sua companheira Amanda em seu plano de saúde junto ao BACEN, o que corrobora a relevância dos fundamentos.
Por outro lado, caso não seja concedida a tutela de urgência, o impetrante sofrera dano grave, ao passo que sua companheira Amanda, caso necessite do plano de saúde a que tem direito, não terá acesso ao mesmo. 
Infere-se portanto, preenchidos os requisitos que autorizam a concessão de liminar do mandado de segurança.
IV – DOS PEDIDOS E REQUERIMENTOS
Ante todo o exposto, desde logo, requer o impetrante seja concedida medida liminar para determinar que a autoridade coatora se abstenha de impedir a inclusão da companheira da impetrante em seu plano de saúde como sua dependente, sob pena dos efeitos previstos no art. 77, parágrafo 2°, do Código de Processo Civil.
Requer que, ao final, seja confirmada a liminar anteriormente requerida, com a procedência do pedido de concessão da segurança para que Amanda possa ser incluída como depende de Clarice em seu plano de saúde junto ao bacen.
Requer, também, a notificação da autoridade coatora para, no prazo de 10 dias, prestar suas informações, bem como a cientificação do representante judicial da pessoa jurídica do Programa de Assistência à Saude dos Servidores do Bacen, nos termos do artigo 6° da Lei 12.016/2009.
Requer, por fim, a oitiva do Ministério Público conforme estabelece o artigo 12 d Lei do mandado de segurança.
Dá à causa o valor de R$....
Termos em que, 
Pede deferimento.
Londrina, 31 de agosto de 2017.
.....
OAB/... N°....