Fundamentos da Gestão Hospitalar

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Fundamentos da Gestão Hospitalar
Aula 1 – Definição de sistema de saúde
Objetivos da Aula
 Ao final desta aula, você será capaz de:
Identificar o conceito de um sistema de saúde.  
Conhecer um modelo de escolha estratégica em organizações de saúde.  
Reconhecer implicações para as organizações de saúde que atuam nesse sistema.
Introdução
Compreender um sistema de saúde envolve, antes de tudo, entender como a saúde se relaciona com o sistema social em que estamos inseridos. A percepção de saúde do individuo remete ao afastamento de uma pseudo normalidade.
Reconhecemos saúde, em um primeiro momento, como ausência de doença. De uma forma mais refinada, podemos perceber saúde como: aumento de tempo de vida associando a um parâmetro qualitativo consensual em sociedade.
Conceituar sistema de saúde envolve, assim, conceituar o que é saúde para o indivíduo:
Podemos, inicialmente, inferir que saúde não é um bem, no sentido de troca, mas um estado percebido de forma relacional ao grupo que estamos inseridos.
Como sociedade, ainda podemos expandir essa noção para a dimensão de um direito do individuo em sociedade, o que possui desdobramentos a serem estudados em varias disciplinas ao longo do curso.
Podemos então começar nossa visão com esta questão:
O que é saúde? – Mídia: Saúde (Rita Lee)
Conceito de saúde
Observamos que o conceito de saúde vem mudando ao longo do tempo. Já se colocou (como veremos adiante) que saúde significava apenas a ausência da doença, podemos não apresentar nenhuma doença aparente, e não necessariamente termos saúde.
Aos poucos, vemos se incorporar a esse conceito, outras dimensões como a física, emocional, mental, social e espiritual do ser humano.
Com isso, o conceito de saúde ficou mais complexo, porém mais humano no sentido que cada um de nós possui dimensões distintas que fazem parte do mesmo ser.
Ter saúde relaciona-se ao conceito de equilíbrio dinâmico de um sistema em várias dimensões de análise. Podemos conceituar isto como Qualidade de Vida, Bem Estar e Felicidade por exemplo:
O conceito de saúde mostra-se, assim, como um conceito dinâmico. Variamos ao longo do tempo de forma que saúde representa uma situação vivida e percebida.
Podemos sair de um ponto ótimo, onde tudo está muito bem e um acontecimento muda toda a nossa rotina, aumenta o nosso nível de estresse e nos leva a alterar nossa saúde.
Com isso desvelado, podemos procurar nas conceituações existentes, elementos que nos auxiliem nessa construção.
Observamos conceitos distintos em diversas fontes de consulta. Vamos desdobrar, a seguir, alguns dos mais disseminados:
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS): “Saúde é o estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas ausência de doença” (1948)
Considerando o conceito acima, nenhum ser humano (ou população) será integralmente saudável ou doente. Ao longo de sua existência, enfrentará condições de saúde/doença, de acordo com suas características pessoais, seu contexto de vida e suas interações.
Nesse conceito, a saúde é apresentada como um reforço positivo e decorrente do bem-estar nas dimensões apresentadas no conceito. Podemos assim exemplificar fatores relacionados a essas dimensões como: Alimentação, Atividade física, acesso ao sistema, etc.
Esse conceito, embora amplamente disseminado e utilizado, sofreu ao longo das ultimas décadas, diversas críticas que apontavam um estado de utopia inatingível como sendo o foco do conceito e que, por isso, a geração de frustração na sociedade suplantaria o desafio que o conceito propunha.
Isto é percebido quando tentarmos estabelecer metas mensuráveis em organizações de saúde: Como medir esse atingimento?
Parte dos críticos ainda indica que ao ampliar o conceito a partir da ausência de doença: “... não apenas a ausência de doença...”, o conceito incentiva a política pública de medicalização na saúde bem como não restringe limites ao estado na forma de buscar esse ideal, considerando que a ausência de doença é ponto inicial, focal e principal para o estabelecimento da saúde.
Por outro lado, não sendo restritivo, permite leque diverso de ações e liberdade em todos os níveis de organizações de saúde, bem como aponta um horizonte a buscar, o que é bastante útil na concepção estratégica das organizações.
	
Um outro conceito que podemos usar como comparação é de Boorse, que já em 1977 indicava saúde como:
“ausência de doença” pura e simplesmente.
Assim, saúde não se apresenta como estabilidade a alcançar, e que possa ser mantida. A compreensão de saúde possui alto grau de subjetividade e contextualização histórica, onde indivíduos e seus grupos sociais relacionados entendem ter mais ou menos saúde de forma referencial, temporal e subjetiva em relação aos valores que atribuam a uma situação.
Um outro conceito associado pode ser obtido no estudo de Leon Kass (1981), que indicou o conceito de saúde como:
“O bem-funcionar de um organismo como um todo", ou ainda "uma atividade do organismo vivo de acordo com suas excelências específicas."
Temos, ainda, o conceito promulgado por Nordenfelt em 2001:
“Um estado físico e mental em que é possível alcançar todas as metas vitais, dadas as circunstâncias.”
Na Constituição Federal de 1988, Saúde é definida no seu artigo 196 como:
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Para finalizar esse apanhado de conceitos sobre o que é saúde temos uma outra definição, também extensamente disseminada, obtida na OMS: 
“À medida em que um indivíduo ou grupo é capaz, por um lado, de realizar aspirações e satisfazer necessidades e, por outro, de lidar com o meio ambiente. A saúde é, portanto, vista como um recurso para a vida diária, não o objetivo dela; abranger os recursos sociais e pessoais, bem como as capacidades físicas, é um conceito positivo.”
Como, então, podemos verificar, os diversos conceitos de saúde vistos mostram que a idéia não é um conceito fechado em si mesmo, mas um reflexo de condicionantes sociais, onde o indivíduo em relação ao grupo no qual está inserido entende a saúde sob ótica que pode ser variável na medida em que a própria ciência social não é determinística.
Assim, ao se buscar compreender ou transformar a situação de saúde de uma coletividade deve-se considerar que ela é gerada nas relações com o meio físico, social e cultural.
Os seus diversos mecanismos atuam como determinantes das condições de vida das pessoas e a maneira como nascem, vivem e morrem, bem como suas experimentações em saúde e doença.
Conceito de um sistema de saúde
Como vimos até aqui, o conceito do que é saúde apresenta nuances e divergências entre diversos atores que participam do cenário mundial de saúde. Dessa forma a busca de um conceito do que deveria ser um sistema de saúde já é carreada de dificuldades inerentes ao próprio conceito. 
Vejamos alguns conceitos de Sistemas de Saúde aceitos como tal pela maioria das organizações de saúde:
Sistema formal de saúde do estado brasileiro:
Na constituição federal de 1988, o sistema de saúde está definido em seu artigo 198 como:
Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único.
Conceito de Sistema de saúde da OMS
Segundo a OMS um sistema de saúde representa o conjunto de organizações, pessoas e ações cuja intenção primária é promover, recuperar ou manter a saúde. (veja o conteúdo completo no link do saiba mais).
Esses conceitos representam a visão tradicional e normativa em vigor, mas a amplitude da idéia de um sistema de saúde é bem maior e pode ser representada por novas idéias de gestão em saúde que abordam outras dimensões.
Considerar os sistemas que integram cuidados informais, a família, grupo sociais relacionados, às vezes é mais importante para o indivíduo do que os próprios sistemasde saúde oficiais.
Incorporar essas idéias em nossas organizações é um caminho para ampliar a percepção em saúde e permitir novas formas de interação que possibilitem ganhos para todos.
Modelos de escolhas estratégicas em saúde
Argumenta-se muito que o ambiente pode ser mudado e manipulado por quem detém o poder (aqui podendo ser entendido o ator político envolvido na elaboração da política pública de saúde), o que evidencia a possibilidade de escolha estratégica.
O ambiente que cerca a organização apresenta ameaças e oportunidades que evidenciam os parâmetros da escolha. Por outro lado, o próprio entendimento do limite ambiental afeta a extensão em que os atores acreditam ter para escolher entre as alternativas que se apresentam.
Os diversos atores possuem autonomia limitada, mas podem tomar iniciativas externas, como entrar ou sair de ambientes, ou fazer rearranjos adaptativos na própria organização.
Ou seja, a escolha estratégica é uma opção feita por um ator que detém poder em um contexto sistêmico e que escolhe entre as diversas alternativas estratégicas apresentadas em um determinado contexto e momento.
Implicações para as organizações de saúde das definições de sistema de saúde e das escolhas estratégicas envolvidas
Quando estamos inseridos em um modelo, muitas vezes não percebemos quanto estamos atrelados às decisões que motivaram a criação desse modelo.
Perceber o que é decorrência das escolhas estratégicas efetuadas e que não estão sob o controle da nossa organização é essencial para o gestor se planejar e confrontar ameaças ou oportunidades decorrentes dessas escolhas.
Modelar a gestão de forma a aproveitar ao máximo as escolhas estratégicas que favorecem nossa gestão e nossa organização é uma forma de buscar a eficiência na utilização dos recursos disponíveis.
Na grande maioria das situações, o gestor não terá poder de, efetivamente, realizar as grandes escolhas estratégicas de um sistema de saúde, mas, sim, efetuar escolhas operacionais em seu planejamento local de sua organização.
Modelos de escolhas estratégicas em saúde
Um relacionado ao planejamento operacional da organização de saúde: envolve uma metodologia de análise ambiental e estabelecimento de ações de gestão visando alcançar resultados (objetivos) organizacionais.
Outro envolvendo o desdobramento de políticas públicas em saúde iniciado pelos atores que efetuam as escolhas estratégicas de sistemas de saúde em âmbito nacional e global, onde os programas/ações vão atingir simultaneamente diversas organizações que convivem no ambiente.
Atividade Proposta: De acordo com o portal do ministério da saúde, o sistema único de saúde (SUS) foi criado para: “oferecer atendimento e cuidar e promover saúde de toda a população. O sistema constitui um projeto social único que se materializa por meio de ações de promoção, prevenção e assistência a saúde dos brasileiros.” Dessa forma, você acha que o SUS vem cumprindo seu papel?
Gabarito: Pela dicção dos arts. 196 e 198 da CF, podemos afirmar que somente da segunda parte do art. 196 se ocupa o Sistema Único de Saúde, de forma mais concreta e direta, sob pena de a saúde, como setor, como uma área de Administração Pública, se ver obrigada a cuidar de tudo aquilo que possa ser considerado como fatores que condicionam e interferem com a saúde individual e coletiva. Isso seria um arrematado absurdo e deveríamos ter um super ministério e super secretarias da saúde responsáveis por toda política social e econômica protetivas da saúde.
Se a constituição tratou sob grande amplitude, isso não significa dizer que tudo o que esta ali inserido corresponde à área de atuação do sistema único de saúde.
Saiba Mais
História do conceito de saúde 
Questionando a definição de saúde 
Portal da saúde – governo Federal 
Conceito de sistema de saúde 
Divisão de desenvolvimento dos sistemas e serviços de saúde do WHO (OMS) - África   
Conceitos básicos de sistemas de saúde segundo a OMS (WHO) – páginas 2 a 7   
Mudanças na gestão de sistemas de saúde
Síntese da aula
Nesta aula, você:
Compreendeu o conceito de um sistema de saúde.
Analisou a construção de um modelo de escolha estratégica em saúde.
Reconheceu as implicações para as organizações de saúde que atuam neste sistema.
Aula 2 - História das organizações hospitalares
Objetivos da Aula
Ao final desta aula, você será capaz de:
Conhecer a evolução histórica dos hospitais.  
Identificar aspectos históricos perceptíveis nas organizações contemporâneas.  
Reconhecer o nascimento do Hospital Moderno.
Introdução
Quando pensamos em organização hospitalar, pensamos imediatamente na sua estrutura. O conceito de hospital contemporâneo nos remete a espaço físico, limitado geograficamente, denso em pessoas e tecnologia.
Não demora muito a associarmos o conceito à indústria. A idéia de um processo de transformação onde entram doentes e saem curados é assustadoramente tentador.
Perceber que nem sempre o homem olhou para o espaço de saúde dessa forma é um caminho para a construção de alternativas flexíveis, que permitam que a estrutura se molde ao conceito de saúde e não o contrário.
Ao longo desta aula, vamos desdobrar conhecimento histórico que se alinha com a idéia conceitual de saúde como algo em transformação e, com isso, nos permitir a quebra do paradigma estrutural abrindo a gestão para novos modelos e relações estruturais em saúde
“Um entendimento significativo do presente exige que se o enxergue à luz do passado – de onde veio - e do futuro, que está nascendo em seu interior. Todo desafio enfrentado pelo homem, todo problema que precisou resolver, tem origem histórica. Mais ainda, nosso modo de agir é, em grande medida, determinado por nossas imagens mentais do passado. Assim, para entendermos os problemas de nossa sociedade e desempenharmos um papel inteligente na construção de nossa civilização, precisamos possuir um senso de continuidade no tempo, devemos ter a consciência de ser impossível avançar para o futuro, inteligentemente, sem a disposição de olhar para o passado; devemos, enfim, conhecer o passado, saber como veio a originar-se o presente.” - George Rosen
Os dados existentes não nos permitem precisar na linha do tempo onde as primeiras referências reais se confundem com interpretações equivocadas.
Como abordamos na aula anterior, o próprio conceito de saúde se mostra variável na linha do tempo próximo, o que podemos dizer de um “serviço de saúde” ou de uma “organização de saúde”?
Acrescentando às duvidas que já geramos anteriormente, pergunta-se:
O que é um hospital?
 O que é um hospital?
Esta questão será fundamental nas aulas seguintes, pois ao falarmos de gestão hospitalar, o conceito de hospital deve ser mais amplo do que aquele que estamos acostumados a perceber.
Historicamente, este termo – “Hospital” é relativamente recente e não reflete a cultura nem história da ação em saúde.
Mudanças de cultura, perda de conhecimento e a própria distância no tempo fazem com que muitas vezes seja até difícil traduzir o que uma determinada cultura considerava “ação em saúde”.
Perceber ao longo da história que sob diversas óticas a busca da saúde se materializa em modelos de organizações que embora distintos buscam algo em comum: a saúde!
Assim, desdobraremos breves relatos sobre algumas dessas percepções.
Dificilmente encontramos, na Antiguidade, a denominação de um local específico, onde pessoas doentes fossem aceitas para permanência e tratamento. Provavelmente porque não compartilhavam com nossos conceitos.
Um caminho interessante e seguido por diversos autores/pesquisadores é a busca pela etimologia das palavras. A palavra hospital origina-se do latim hospitalis, que significa "ser hospitaleiro", acolhedor, adjetivo derivado de hospes, que se refere à hóspede, estrangeiro, conviva, viajante, aquele que dá agasalho, que hospeda.
Esse conceito já se apresenta de forma bem recente no contexto de evolução da civilização e não reside há mais de 2.000 anos de nossa era.
Na antiguidade: “... Ainda assim, ostermos "hospital" e "hospedale" relacionavam-se com o grego e tinham a mesma concepção de “nosocomium”, lugar dos doentes, asilo dos enfermos e “nosodochium”, que significa recepção de doentes.
Podemos encontrar, na história, outros vocábulos que salientam os demais aspectos assistenciais:
gynetrophyum = hospital para mulheres.
ptochodochium, potochotrophium = asilo para pobres.
poedotrophium = asilo para crianças.
gerontokomium = asilo para velhos.
xenodochium, xenotrophium = silo e refúgio para viajantes e estrangeiros.
arginaria = asilo para os incuráveis.
orphanotrophium = orfanato.
hospitium = lugar onde hóspedes eram recebidos.
asylum = abrigo ou algum tipo de assistência aos loucos.
Da palavra "hospitium" derivou hospício, que designava os estabelecimentos que recebiam ou eram ocupados permanentemente por enfermos pobres, incuráveis ou insanos. As casas reservadas para tratamento temporário dos doentes eram denominadas "hospital" e hotel, o lugar que recebia pessoas "não doentes"... (LISBOA – 2006)
Na antiguidade: Dessa forma, podemos buscar evidências das organizações de saúde de uma forma mais aberta e ampla em civilizações anteriores aos romanos e gregos buscando a similaridade etimológica.
Vários relatos bibliográficos indicam registros do exercício da prática médica na civilização assírio-babilônica. Especificamente, o Código de Hamurabi (2.250 anos a.C) possuía trechos que regulamentavam atos médicos, mas não fazia referência ao local onde eles eram realizados.  
Entretanto, Heródoto, referindo-se a épocas remotas, faz referência à prática como transcrita a seguir:
A prática médica segundo Heródoto
“... O Dr. Demócedes
129. Não muito tempo depois o rei Dario sofreu um acidente enquanto caçava feras; apeando de seu cavalo ele sofreu uma enorme entorse no pé; a entorse foi tão violenta que lhe desarticulou o tornozelo. Dario costumava ter ao seu lado, de longa data, uns egípcios considerados os primeiros na arte da medicina e então recorreu aos seus cuidados. Mas movendo brutalmente o pé do rei eles fizeram um mal ainda maior, e durante sete dias e noites o rei não conseguia dormir por causa da dor; no oitavo dia seu estado era o pior possível, quando alguém, que ouvira falar, em Sárdis, da competência do crotoniata Demócedes mencionou o seu nome a Dario; este mandou buscá-lo imediatamente para tratá-lo (...)
130. (...) Dario entregou-se aos seus cuidados. Aplicando métodos helênicos, com o emprego alternado de suavidade e energia, ele fez com que o rei pudesse dormir e em pouco tempo o deixou completamente curado, apesar de Dario já não ter esperanças de recuperar o uso do pé. (...)
131. Esse Demócedes tinha vindo de Crotona e travado relações com Polícrates da seguinte maneira: ele se dava mal, em Crotona, com seu pai, de trato difícil por causa de seu gênio colérico; não o suportando mais, Demócedes o deixou e foi para a Egina. Instalado lá, já no primeiro ano de estada ele sobrepujava todos os outros médicos, embora desprovido de instrumentos e do material necessário ao exercício da profissão. Em seu segundo ano de estada os eginetas lhe pagavam um talento para ser seu médico oficial; no terceiro ano os atenienses o contrataram por cem minas, e no quarto ano Polícrates o contratou por dois talentos.
Assim ele chegou a Samos, e a fama dos médicos crotoniatas devia-se principalmente a ele; com efeito, naquela época os melhores médicos nas cidades helênicas eram os oriundos de Crotona, e depois deles os de Cirene (...).
133. (...) Atossa, filha de Ciro e mulher de Dario, descobriu um tumor em seu seio que supurou, mas se alastrava cada vez mais; enquanto o tumor era pequeno, ela o ocultava por pudor e nada dizia, mas quando o seu estado se agravou Atossa mandou chamar Demócedes e lhe mostrou o Tumor. (...)
134. Depois de cuidada e curada do mal, (...)” (trecho do livro III relata as aventuras de expoente da medicina de Crotona)
Na antiguidade: Novamente no relato, o local e a instalação não são detalhados. A questão pode, apenas, indicar que o valor do indivíduo, do profissional sobrepujava de tal forma a estrutura que o que realmente importava era ele e não onde ele atuava.
"Os doentes eram conduzidos ao mercado, porque não existiam médicos. Os que passavam pelo doente interpelavam-no com o intuito de verificar se eles próprios tinham sofrido o mesmo mal ou sabiam de outros que o tivessem tido. Podiam, assim, propor o tratamento que lhes fora eficaz ou eficaz na cura de pessoas de suas relações. E não era permitido passar pelo doente em silêncio. Todos deviam indagar a causa de sua moléstia". (Heródoto apud Campos, 1944:10)
No trecho acima, também de Heródoto, o local é citado de forma ampla como o Mercado. A referência aponta para uma localização genérica de referência aonde as pessoas iam.
Na antiguidade: Curiosamente, encontramos farto material arqueológico relacionado à civilização Egípcia. No reino dos Faraós, a atividade de saúde era intensamente documentada, mas também sem a definição precisa do espaço físico.
Escritos em papiros, compêndios médicos, classificação de doenças, descrições de intervenções cirúrgicas e uma abundante farmacopéia, com a catalogação - e respectivos empregos - de mais de 700 drogas, fascinam os estudiosos, sem falar das técnicas de preservação de cadáveres - mumificação - que ainda hoje admiramos.
Os papiros mais importantes são:
Ebers: Enciclopédia médica que descreve a prática da medicina no século XVI a.C.
Edwin Smith: Verdadeiro compêndio de patologia externa e cirúrgica óssea cujas origens podem ser retraçadas até 3000 anos A.C.
Leide: Trata da medicina do ponto de vista religioso (“É através do papiro de Leide, que se refere à união entre conhecimento científico e prática religiosa, a informação de que, em cada templo, existiam escolas de medicina, sendo as mais importantes as de Tebas, Menfis, Sais e Chem, havendo ambulatórios gratuitos para a prática dos estudantes, futuros sacerdotes médicos.” (LISBOA - 2006)).
OBS: O papiro de Brugsch também é considerado importante.
Os primeiros sinais de estruturas hospitalares
“Em ordem cronológica, vários autores indicam a existência de hospitais: anexos aos mosteiros budistas, em 543 a.C. (Puech); existentes no Ceilão, entre os anos 437 e 137 a.C. (Garrison); vários hospitais mantidos em diferentes lugares, "providos de dieta conveniente e de medicamentos para os enfermos, preparados por médicos", por Dutha Gamoni, em 161 a.C (Robinson); 18 hospitais, providos pelo rei Gamari, no Ceilão, em 61 a.C. (Puech).
Da mesma forma, aparecem as primeiras referências a enfermeiros (geralmente estudantes de medicina): eles deveriam ter "asseio, habilidade, inteligência, conhecimento da arte culinária e de preparo de medicamentos. Moralmente deveriam ser puros, dedicados, cooperadores" (Paixão, 1960:13). 
Na Índia existiam ainda hospitais reservados ao tratamento de animais. Dentre os médicos hindus sobressaem-se Chakara (primeiro século da era cristã), que se especializou no uso de drogas anestésicas e é autor de uma enciclopédia médica; e Susrata, cirurgiã, que realizava operações de hérnias, cataratas e cesáreas.”
Em período correlato, temos os preceitos Hebreus que, se não tratavam de estruturas hospitalares, abordavam preceitos de higiene, aplicados não apenas ao indivíduo e à família, mas a toda a coletividade.
As prescrições mais conhecidas referem-se ao contato com cadáveres, às mulheres durante a menstruação, à gravidez e ao puerpério, às doenças de pele, às doenças contagiosas e aos leprosos.
Graças a uma melhor estruturação social, no Império Grego a saúde é vista de uma forma mais ampla e não tão secundária como no Egito, é dai que surge em Hélade construções especificas no tratamento dos enfermos. Essas edificações se adequavam a três tipos diferentes:
Público: Pythaneé e o Cynosarge, construídas pelo Estado, eram utilizados no tratamento dos idosos e os Xenodochuim que hospedavam estrangeiros de origem tebana, A HOSPITALIDADE ERA UMA OBRIGAÇÃO.
Privado: Compostopelas Iatreias que nada mais eram que casas de médicos onde se era proporcionada a assistência aos enfermos, seriam os consultórios dos dias de hoje.
Religioso: A assistência era dada nos Templos consagrados a ASCLEPIOS (deus da medicina); lá os pacientes passavam por consultas com sacerdotes e depois eram submetidos a abluções (purificação pela água) e jejum. Passavam a noite e, ao amanhecer, rumavam para suas casas aguardando pacientemente a cura, daí surge o termo "paciente".
Esses Templos tinham o plano típico com as seguintes características: No centro tinha uma estátua rodeada de pórticos sagrados, junto havia os tanques para abluções e, em volta, localizava-se o pórtico destinado a "incubação", por vezes com compartimentos fechados.
No Oriente, a medicina chinesa, apresenta diferenças que perduram até os dias de hoje: o princípio das manifestações populares opostas, os cinco elementos e o culto dos antepassados atravessam toda civilização e impregnam o conceito de saúde e doença. Sobre o perfeito equilíbrio entre o princípio positivo masculino Yang e o negativo feminino, fundamentam-se a saúde, o bem-estar e a tranquilidade.
“A influência da medicina chinesa chegou ao Japão, sobretudo através da Coréia, sendo que o hospital mais antigo de que se tem registro foi criado em 758 d.C. pela imperatriz Komyo. Dois aspectos se salientam: a utilização de águas termais e o grande incremento da eutanásia. Em 982 d.C., o livro Ishinho, escrito por Yasuyori Tamba, faz referências a hospitais exclusivos para portadores de varíola.” (LISBOA – 2006)
Ao tempo da chegada dos navegantes portugueses, pouco restava da organização hospitalar, tendo sido São Francisco Xavier o responsável pelo estabelecimento de hospitais de tratamento gratuito à população (aproximadamente 1549 d.C.).
O grande marco etimológico do Hospital surge como um desenvolvimento do conceito de "hospedagem", ou seja, atendimento de viajantes doentes, os “iatreuns”, lugares públicos de tratamento, servidos por médicos que não pertenciam à casta sacerdotal.
Muitos não passavam de residência dos médicos e seus estudantes, que acolhiam enfermos. Outros representavam local de "internação" de doentes, sob a supervisão dos especialistas (medicina empírica, eivada de magia e feitiçaria, pelo menos nos primeiros tempos). De qualquer forma, os “iatreuns” passaram a funcionar também como escolas de medicina.
“No século de Péricles (IV a.C.), surge um dos maiores médicos da humanidade - Hipócrates -, nascido na ilha de Cós (pertencente a uma das famílias supostamente descendentes de Apolo) e educado no templo de Asclépios, aí existente, por seu pai - médico -, pelos médicos-sacerdotes da região e pelo famoso médico Heródico (de quem recebeu ensinamentos na Trácia) cuja atuação, observando o ser biológico e sua vida interior, deixando de lado a divindade e os "mistérios", divide a história da medicina na Grécia em dois períodos: o pré e o pós-hipocrático.” (LISBOA – 2006)
Roma possui diferentes locais de atendimento chamados medicatrinas, uma transformação dos iatreuns gregos, assim como os tabernae mediocorum (consultórios médicos), surgidos em 290 a.C.
Os valetudinários, datados do século I a.C., eram destinados a recolher e tratar de familiares e escravos privativos de grandes famílias, principalmente donos de terras.
Existiam, ainda, os valetudinários abertos ao público em geral, como instituições com finalidades lucrativas (que alguns historiadores contestam, da mesma forma que afirmam não haver documentação que prove a existência de valetudinários municipais e estatais), servidos de médicos (medicus a valetuninario) e enfermeiros (geralmente escravos - como uma grande parte dos primeiros médicos - e poucas mulheres, denominados versus a valetudinario); os valetudinários das palestras cuja finalidade era atender a valetudinário.
O início das estruturas organizacionais em saúde
No exército romano, fonte de diversas novidades tecnológicas ainda hoje aproveitadas, os valetudinários militares representaram verdadeiros hospitais em tamanho, complexidade e pessoal.
Inicialmente, incorporados aos exércitos, havia médicos militares, tratando tanto de soldados feridos quanto dos que se encontrassem doentes. Após as batalhas, casos considerados "leves" eram atendidos a céu aberto ou em tendas armadas para tal fim. Para os casos mais graves, dispunha-se de hospitais de campanha, que se tornaram cada vez mais completos.
Ruínas dos valetudinários foram encontradas nas margens do rio Danúbio, em Viena, em Baden (Suíça) e em Bonn (Alemanha).
Este último constitui-se "de construção de forma quadrada, com um pátio no centro. As alas do edifício medem 83m cada. Os feridos eram internados em salas com capacidade de três leitos cada, bem iluminadas e arejadas". As enfermarias se comunicavam com um pátio central quadrangular. "Havia lugar para os enfermeiros, médicos e depósito de medicamentos", assim como cozinha. "A localização norte-sul do edifício corresponde a critérios modernos". Alguns desses hospitais militares "tinham capacidade para 200 leitos, segundo a descrição feita por Vegezio (século IV d.C.). O hospital militar era supervisionado pelo chefe do acampamento e dirigido por um médico" (LISBOA 2006)
Nas descrições e citações vistas até agora, além da constatação que a estrutura hospitalar, em sentido amplo, vem acompanhando a civilização há muito mais tempo que nos aparenta inicialmente, temos a validação do que vimos na aula anterior.
A mutabilidade do conceito de saúde no tempo e no contexto reflete a mudança de percepção da estrutura. Equivocadamente, vamos ver, mais a frente, que a nossa “sociedade industrial” buscou enquadrar essa estrutura em um modelo pré concebido, circularizado e fechado em si mesmo como uma fábrica, onde entram pessoas doentes e saem pessoas curadas.
Tal interpretação pode ser até mesmo enquadrada como equívoco histórico, pois nem na reconstrução histórica encontramos elementos que sustentem que a limitação do hospital ao seu espaço físico confinado tenha sido tendência ou preconização de um passado evolutivo.
Elementos que levam a construção das estruturas hospitalares contemporâneas
Idade Média
Na idade Média, o leproso era alguém que, logo que descoberto, era expulso do espaço comum, posto fora dos muros da cidade, exilado em um lugar confuso onde ia misturar sua lepra à lepra dos outros. O mecanismo da exclusão era o mecanismo do exílio, da purificação do espaço urbano. Medicalizar alguém era mandá-lo para fora e, por conseguinte, purificar os outros. A medicina era uma medicina de exclusão. - Michel Foucault
O advento do cristianismo traz uma nova visão, alterando a organização social e as responsabilidades do indivíduo: desenvolve-se o conceito de serviços gerais de assistência aos menos favorecidos e aos enfermos, idosos, órfãos, viúvas, da mesma forma que aos viajantes e peregrinos, sustentados pela contribuição dos cristãos, desde os tempos apostólicos.
“... A primeira instituição eclesiástica, de cunho assistencial, consistia nas diaconias, que atendiam pobres e enfermos, em todas as cidades onde se estabeleciam cristãos. Em Roma, as instalações eram amplas e bem equipadas, o que levou parte dos historiadores a considerar apenas sua função de auxílio aos doentes.
‘... Por sua vez, os senodóquios - prescritos pelo Concílio de Nicéia - deviam hospedar peregrinos, pobres e enfermos, existir em todas as cidades (às vezes, se resumiam apenas a um quarto), ter "patrimônio próprio" para atender tal finalidade e "estar sob a direção de um monge’.
Os principais ‘pioneiros’ ligados ao atendimento dos doentes foram Helena, mãe do imperador Constantino (mais tarde, Santa Helena), Zótico e Ébulo (senadores romanos, sendo que Zótico também foi canonizado posteriormente), os quais, antes de 350 d.C., fundaram uma das primeiras "casas" para abrigar os portadores de afecções inespecíficas da pele (denominados ‘leprosos’ por falta de conhecimentos para distinguir uma doença da outra). Os locais funcionavam maiscomo uma proteção para a população sã do que para o tratamento dos afetados.
Os senodóquios (xenodochium) começavam a especializar-se no amparo aos doentes, assim como dos que necessitavam de assistência, como peregrinos, pobres e desamparados. Os asilos de "leprosos" passaram a denominar-se lobotrophia; os voltados aos doentes em geral, nosocomia; e os que serviam de abrigo e refúgio para forasteiros (e peregrinos), hospitia. Os "asilos" crescem em número e importância, a tal ponto que o imperador Juliano (o Apóstata), em 362, envidou esforços, primeiro para oferecer assistência nas antigas valetudinarias e, depois, fechando as instituições cristãs e substituindo-as pelas "pagãs’...” (LISBOA – 2006)
A ação de caridade
Posteriormente, em grandes centros culturais, as obras caritativas dos cristãos vão florescendo. São Basílio, por exemplo, construiu um dos primeiros e principais nosocomium na Capadócia, um complexo grande, com vários edifícios, escolas técnicas, manufaturas, residências para diáconos e diaconisas, que trabalhavam com doentes, e locais separados para leprosos – foco da ação dos religiosos influenciados por Basílio.
No oeste europeu, também se tem notícia de um xenodochium destinado a receber viajantes africanos que desembarcavam na Península Ibérica. O senador Pamaquio organiza em Hóstia (um porto de Roma), um grande senodóquio destinado, inicialmente, ao tratamento dos marinheiros e, mais tarde, da população local.
Os mosteiros beneditinos serviram de modelo para outras ordens religiosas inclusive na questão de dedicação aos enfermos. Um exemplo típico é o mosteiro de São Galo, na Suíça (614), que possuía um hospital com enfermarias, unidades de isolamento, farmácia, banheiros, instalações para os médicos e ajudantes, assim como para a administração. Alguns aspectos são relevantes para citação:
A morfologia estrutural (alojamentos) em forma de ferradura anexa ao edifício da capela.
O acompanhamento diferenciado dos doentes de risco, com o abade-médico e próximo à farmácia.
A separação das atividades de apoio e serviço da hospedagem e das áreas de tratamento.
A segregação dos doentes por patologia.
A preocupação com saneamento, iluminação natural e ventilação.
“... A partir do século VI, lutas longas e ferozes contra os invasores fizeram com que, além de guerra, a peste e a fome assolassem essas regiões. A Igreja de Roma era a única força organizada e foi suficientemente poderosa para manter um asilo seguro, em que se refugiaram os eruditos. Desenvolveram-se as denominadas Ordens Hospitalarias, dentre as quais podemos citar:
A dos Antonianos, fundada em 1095, em Viena.
Ordem dos Trinitários, que somente em seu início esteve inteiramente dedicada à atividade hospitalar e à assistência dos doentes.
Ordem dos Crucíferos.
Ordem dos Cavaleiros de São João de Jerusalém, fundada com o objetivo de atuar nos hospitais que auxiliavam os peregrinos de passagem pela Terra Santa e que, com a explosão dos cristãos de Jerusalém, instalou outros hospitais em Rodes e Walletta (ilha de Malta).
Ordem dos Cavaleiros de São Lázaro, a qual, durante dois séculos, construiu leprosários em diversas regiões da Europa.
Ordem dos Teotônios.
Ordem do Espírito Santo que criou, na cidade de Montepellier, um grande hospital.
Hospitaleiros de Montepascio.
Ordem Hospitalar de Santo Antão.
Ordem Santíssima Trindade.
Ordem Hospitalar dos Agostinianos de Constança...”
(LISBOA 2006)
Outra abordagem encontrada refere-se ao modelo hospitalar islâmico (mesquita-escola-hospital), conhecido como Bimaristan. A etimologia da palavra tem origem em bima, ou seja, pessoa doente, enferma, e stan, que significa casa.
 Ou seja, casa para pessoas enfermas. Sob a influência da religião, são separadas as áreas de atendimento de homens e mulheres. Em relação às doenças, as estruturas físicas segregam por grupo de patologia.
O local de preparação de medicamentos (à base de ervas medicinais) ocupa posição de destaque. Cuidados com a higiene e a salubridade são percebidos e concorrem para uma preocupação em estabelecer estratégias de ventilação e de distribuição de água.
A lepra encontra-se associada a várias instituições voltadas para o atendimento dos doentes. A localização dessas instituições era geralmente fora das cidades, vilas e depois burgos. Como não podiam deixar o recinto do hospital, a vida interna dos "leprosos" era organizada como uma autêntica sociedade fechada.
É somente na Alemanha que se constrói para eles, casas especiais, não para segregá-los, mas para assegurar-lhes tratamento.
Cria-se, assim, o conceito de "quarentena" (isolamento dos doentes) e a construção de um tipo específico de instituição hospitalar, intitulada genericamente de "lazareto".
Mudanças
A prosperidade das cidades européias e o aumento da riqueza e poder da burguesia incentivaram as autoridades municipais a suplementar, no início, e depois, a assumir o encargo das atividades da Igreja. Vários fatores se congregaram para esse resultado:
Hospitais e asilos religiosos passam a ser cada vez mais inadequados para fazer frente a uma concepção alterada de saúde/doença - a perspectiva medieval em que indigentes desprotegidos e doentes, são necessários para a "salvação" dos que praticam a caridade, deixa de ser verdadeira.
As circunstâncias econômicas e sociais entre os séculos XIII e XVI alteram o significado e a intensidade do número de pobres.
A manutenção dos estabelecimentos hospitalares e similares dependia da caridade da população, assim como dos dízimos cobrados pela Igreja, o que fez com que o imenso patrimônio material começasse a "tentar seus administradores".
O cerceamento de terras de cultivo, os preços cada vez mais altos, a intensidade do desemprego e outros, tornam o problema da "vadiagem" cada vez mais agudo e importuno. Sem meios de subsistência, muitos desses miseráveis, para poderem ser admitidos em hospitais (compreendidos na acepção de asilos), fingiam-se de doentes e aleijados, onerando todo o sistema assistencial.
O fato da administração dos hospitais e outras instituições de atendimento terem passado para as autoridades municipais, não significa que o clero tivesse abandonado totalmente essas atividades ao longo dos séculos XIII a XVI. Somente com a Reforma e pela ascensão do Estado absolutista a separação se torna mais significativa, embora perdure pelos séculos seguintes.
O planejamento das edificações sofre transformações. Melhoras nas condições de ventilação e iluminação, separação entre as funções de alojamento e logística e separação dos pacientes por patologia e sexo. O abastecimento de água passa a ser considerado.
Nascimento do hospital moderno
As transformações:
Muda o grupo social que controla e administra os hospitais. O clero vai saindo paulatinamente e as administrações locais se sedimentam.
O curioso é que a estrutura tanto física quanto organizacional sofre poucas mudanças, além da ampliação da idéia de caridade para a de assistência.
Observamos que as incorporações de tecnologia vão ocorrendo na medida em que a sociedade também mudava.
“... Como os clérigos e os munícipes estiveram de acordo quanto à transferência administrativa, os serviços religiosos continuaram regularmente na maioria dos hospitais, que também eram atendidos pelas ordens hospitalarias, em sua função de conforto espiritual aos doentes e necessitados. Outro aspecto que contribui para preservar a estrutura organizacional anterior derivou da luta pelo poder. Os representantes administrativos assumiram as tarefas de gestão e o controle dos estabelecimentos com a preocupação de se sobrepor à Igreja, colocando-a numa posição subordinada. Assim, não dispunham de projetos alternativos para a reorganização funcional dos hospitais...” (LISBOA 2006)
Durante o Renascimento, as transformações econômicas e sociais alteram o caráter da inserção dos hospitais na vida urbana. A função do hospital para que viesse a atender um maior número de pessoas, em menor espaço de tempo, aumentando sua eficiência, mostra-se de duasmaneiras:
Inicio de especialização, com os hospitais assumindo prioritariamente as tarefas de cuidados aos enfermos, ao passo que outros estabelecimentos suprem funções asilares. (Séc. XVII)
Estabelecimento de novo tipo de instituição sanitária: o "dispensário", consistindo em unidades hospitalares atualmente denominadas de "consulta externa". Esses "dispensários" têm como finalidade, de um lado, complementar novos hospitais construídos, evitando um número muito grande de solicitantes. De outro, oferecer cuidados médicos sem internação. (Séc. XVII)
Além de "dispensário", também receberam o nome de "ambulatório", ressaltando sua característica principal: usuários que se locomovem por seus próprios meios, dispensando internação. (a palavra "ambulatório" designava originalmente as passagens encobertas existentes ao redor de um claustro ou as vias de procissão em torno do altar de uma basílica).
Para Rosen (1980), o estabelecimento de hospitais modernos emerge da gradual conversão do hospital geral, decorrente da secularização das entidades cristãs de atenção às doenças, por intermédio de quatro elementos principais:
Introdução da medicina profissional em sua área
Redefinição de seu perfil institucional
Especificação de suas atribuições terapêuticas
Aproveitamento racional de recursos disponíveis
Passemos ao exame de cada uma dessas evidências, analisando os fatores relacionados à introdução da medicina profissional como entendemos hoje:
A reforma legislativa, promovida por Kaiser Sigismund, em 1439, incorporando a atenção médica aos deveres de assistência social, determinando a contratação de médicos municipais para atender aos pobres gratuitamente.
No século XVI, a percepção de que a atenção médica possibilitaria a diminuição do "tempo médio de permanência dos doentes no hospital", o que poderia implicar "a redução de custos para o erário" (Antunes, 1989).
Uma nova postura, segundo a qual os hospitais deveriam servir como centros para o estudo e ensino da medicina e não apenas locais de abrigo e segregação do doente, para impedi-lo de disseminar seus males pela sociedade (séc. XVII).
Nesse momento, evidenciamos o surgimento do hospital como local de transformação no processo doença-saúde. O perfil institucional do hospital altera-se substancialmente: sua função primeira agora é o tratamento do doente, a obtenção de sua cura.
 ”... Parte desta concepção se deve ao fato do poder ser detido pelo pessoal religioso que assegura a vida cotidiana do hospital, a "salvação" e a assistência alimentar dos indivíduos internados. Se o médico, chamado para os mais doentes dentre os doentes, isto nada mais é que uma garantia, uma justificação, e não uma atuação real. Portanto, a visita médica é um ritual, executado de forma esporádica, não mais do que uma vez por dia para centenas de doentes. Além disso, o próprio médico encontra-se sob dependência administrativa do pessoal religioso que, em caso de "conflito de interesses", pode inclusive despedi-lo...” (LISBOA 2006).
A partir do momento em que o hospital passa a ser concebido como local de cura, sua distribuição do espaço torna-se um instrumento terapêutico. O médico, que organiza a distribuição física, o arejamento, o regime alimentar, etc., pois todos são considerados fatores de cura.
Dois aspectos se destacam nesse processo:
A transformação do sistema de poder no interior do hospital.
A responsabilidade pelo seu funcionamento econômico.
As novas descobertas
Desse momento em diante, a mudança do foco organizacional já havia ocorrido. O espaço Hospital estava construído e aceito pela sociedade.
Na sequência histórica, o desenvolvimento da medicina, especificamente da teoria bacteriológica (descobertas de Pasteur e Koch), o uso de métodos assépticos e antissépticos que diminuíram drasticamente o número de mortes por infecção (após 1870, com os esforços de Semmelweiss, Terrier e Lister), a introdução da anestesia, permitindo a realização de cirurgias sem dor e com mais possibilidades de êxito, e dezenas de outras conquistas ligadas ao desenvolvimento do conhecimento científico e tecnológico vão levar à corrida da Especialização e ao reforço da estrutura como a conhecemos hoje.
Os benefícios cada vez mais observados servem como reforço da idéia vigente, colocando o hospital não mais como um local de depósito para a morte e sim o local onde os enfermos podiam se curar. Em resultado disto:
"pela primeira vez a gente rica começou a solicitar os serviços hospitalares a conselho de seus médicos. Os hospitais mudaram de objetivo e, em consequência, de clientela: de abrigo para os que dependiam da caridade pública passaram a ser o centro onde se dispensavam cuidados médicos" (LISBOA 2006).
Atividade Proposta: A prosperidade das cidades européias e o aumento e poder da burguesia incentivaram as autoridades municipais a suplementar, no inicio, e depois, a assumir o encargo das atividades da igreja. Sobre os fatores que contribuíram para esse resultado assinale V nas afirmativas verdadeiras e F nas falsas:
( )V( )F Hospitais e asilos religiosos passaram a ser cada vez mais inadequados para fazer frente a uma concepção alterada de saúde/doença - a perspectiva medieval em que indigentes, desprotegidos e doentes, são necessários para a salvação dos que praticam a caridade, deixa de ser verdadeira.
( )V( )F Vários motivos como desemprego, diminuição de terras de cultivo, preços cada vez mais altos, etc., levaram algumas pessoas a fingir-se de doentes para serem aceitos nos hospitais, elevando as despesas do sistema assistencial
( )V( )F A manutenção dos estabelecimentos hospitalares e similares era feita pelas autoridades municipais.
Gabarito: V-V-F
Saiba mais
História e evolução dos hospitais
Reportagem “Faraós no Consultório”  
Referências de organização em saúde no Antigo Egito  
História de estruturas hospitalares greco romanas  
Biografia de Hipocrates   
História dos Hospitais em Macau 
Obs: Macau além de se situar China atual, teve colonização portuguesa contemporânea a brasileira. Boa preparação para a comparação com o tema de estudo da aula 3.  
Hospital medieval em Portugal  
Nascimento do hospital moderno  
Estrutura do hospital moderno 
Síntese da aula
Nesta aula, você:
Compreendeu quais são os tipos de políticas públicas;
Aprendeu sobre as principais tipologias;
Analisou como as mesmas podem ser utilizadas diante dos problemas vigentes na sociedade;
Os tipos de políticas públicas são diferentes medidas adotadas pelo poder do Estado diante dos diversos problemas apresentados as instituições públicas e privadas. A fim de padronizá-los, os autores Lowi (1964), Wilson (1974), Gormley (1980), Gustafsson (1980), Bozeman (1987) e (Pandey), desenvolveram tipologias de ações que esclarecem as medidas de intervenção. Essas ações devem visar beneficiar a população, de forma que todos os grupos se sintam na liberdade de tomar suas devidas decisões.
Aula 3 - Evolução das organizações de saúde no Brasil
Objetivos da aula
Ao final desta aula, você será capaz de:
Identificar o desenvolvimento das organizações de saúde no país. 
Reconhecer a influência que o contexto histórico de contorno gerou nas estruturas de nossas organizações de saúde. 
Reconhecer a influência que o contexto histórico de contorno gerou nas culturas atualmente percebidas em nossas organizações de saúde. 
Introdução
O impacto da cultura hospitalar portuguesa na nossa própria história de gestão hospitalar se manifesta em diversos traços históricos bem como em aspectos culturais enraizados em nossa sociedade.
Essas relações permeiam tanto os aspectos estruturais quanto os culturais ainda hoje presentes e, em muitas situações apresentadas, representam a própria história da organização.
Perceber que ainda somos muito do que fomos é um caminho para a autocrítica e a busca da reconstrução de nossas organizações para que busquemos o conceito de contemporâneo.
Ao longo desta aula, vamos desdobrar o conhecimento histórico especifico de nossas estruturase sua evolução no tempo.
Referências médicas no século XVI
Tecnicamente, a primeira referência médica no Brasil data 1500. O primeiro médico a aportar no país fazia parte da frota de Pedro Álvares Cabral sendo conhecido como "Mestre João“.
Mistura de físico e astrólogo, simbolizando a medicina da época, que, a despeito de todo o conhecimento, não era suficiente para determinadas ocorrências.
Nessa altura, podemos visualizar a saúde sob a ótica indígena, centrada na figura do Pajé e sua relação íntima com a flora nativa e seus benefícios.
Temos em 1542 a construção da Santa Casa da Misericórdia de Santos, o mais antigo hospital brasileiro, inaugurando-a em novembro de 1543. D. João III concedeu-lhe o alvará real de privilégios em 2 de abril de 1551. 
Religiosos jesuítas colaboravam com a instituição já em 1553. Nessa época, o Conselho Ultramarino, organismo do Estado português que controlava as colônias, criou, ainda no século XVI, os cargos de físico-mór e cirurgião-mór, que deveriam ser os responsáveis pela saúde no Brasil.
Mas a vida difícil nos trópicos não entusiasmou os médicos lusitanos e os dois cargos permaneceram desocupados por muito tempo. As Santas Casas, então, respondiam por todo o atendimento de saúde. Até o final do século XVI, haviam sido criadas Santas Casas também no Espírito Santo, Bahia, Rio de Janeiro e São Paulo.
As Santas Casas atendiam tanto os colonizadores portugueses quanto os índios catequizados, que os jesuítas tomavam sob sua proteção. Mas o início do cultivo da cana-de-açúcar, trazendo o comércio de escravos africanos em situação subumana, apresentou novos – e grandes – problemas, como as epidemias, com destaque para a varíola.
No caso desses hospitais ligados à Igreja, quase sempre nasciam como instituições destinadas a apoiar uma ampla variedade de excluídos: órfãos, mães solteiras, velhos, pobres e, claro, doentes.
Em 1746, havia apenas seis médicos formados na Europa nas regiões que hoje formam os estados de São Paulo, Paraná, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul e Goiás. O preço alto das consultas e do atendimento dos boticários, os ancestrais dos farmacêuticos, popularizaram os remédios dos curandeiros indígenas e africanos.
Contra a varíola, porém, o recurso mais usado era isolar os doentes – que, quase sempre, morriam abandonados. Quando os entrantes adoeciam, o próprio meio natural lhes fornecia o remédio: banha de animal para o reumatismo; dentes de jacaré para os ares; limões azedos para as fraquezas e deficiências vitamínicas; casca de jabuticaba para os cursos de sangue; angu e batatas para os desfalecimentos (...).
Já em 1727, começava a funcionar o primeiro serviço hospitalar militar do Rio de Janeiro, no Morro de São Bento, que daria origem ao Hospital Real Militar.
De uma forma geral, a evolução histórica das organizações de saúde durante o Brasil colônia, ocorreu de forma similar àquelas vistas na aula anterior, em função da estrita dependência com a metrópole Portuguesa.
O início do século XIX
A chegada de D. João VI ao Brasil, em 1808, trouxe transformações. Para atender a essa elite transplantada de uma hora para outra aos trópicos, tornavam-se necessárias também modificações profundas no atendimento de saúde.
Logo eram criados os primeiros cursos de medicina no Rio de Janeiro e em Salvador. Já com o Brasil independente, em 1829, nascia a Imperial Academia de Medicina, órgão consultivo do imperador Pedro I, logo seguida pela Junta de Saúde Pública. Eram as primeiras instituições destinadas a pensar a saúde pública no país e aplicar soluções coletivas.
REFLEXÃO: Ao longo de todo o período do império, o processo de transformação das estruturas das organizações de saúde ainda é preponderantemente impactado, pelo que vimos na aula anterior, em relação ao mesmo período em outros países.
Novos instrumentos
Em 1892, era criado o Serviço Sanitário Paulista, que atuaria principalmente em São Paulo e no porto de Santos. No mesmo ano, nasciam, também em São Paulo, os laboratórios Bacteriológico, Vacinogênico e de Análises Clínicas e Farmacêuticas com o apoio de cientistas estrangeiros.
Oswaldo Cruz (1872-1917)
Carlos Chagas
Adolfo Lutz
Emílio Ribas
O Instituto Soroterápico de Manguinhos (RJ), fundado em 1899, levaria à capital os principais higienistas do país. E em 1903, surgia, em São Paulo, o Instituto Pasteur, voltado ao combate à raiva, transmitida por animais.
Hospitais públicos
Esse caráter polivalente aparecia, também, nos primeiros hospitais vinculados a comunidades estrangeiras, com destaque para as Beneficências Portuguesas. Eram, em geral, entidades criadas pelas famílias mais ricas de imigrantes, como centros de apoio – financeiro social e médico – aos patrícios recém-chegados.
O Real Hospital Português de Beneficência do Recife (PE) nasceu em 1855. Dois anos depois, era criado o Hospital Português de Salvador (BA). Em 1859, surgiram, quase ao mesmo tempo, a Beneficência Portuguesa do Rio de Janeiro e a Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência em São Paulo.
A criação de hospitais associados a comunidades estrangeiras foi mais forte em São Paulo, região que estimulou a vinda de centenas de milhares de imigrantes europeus e japoneses, em substituição ao braço escravo. O mesmo ocorreu no Sul do país, cenário de sólida colonização estrangeira, principalmente italiana e alemã.
O início das grandes campanhas sanitaristas promovidas pelo Estado também levou à criação de hospitais públicos de porte, principalmente no Rio de Janeiro, a capital.
Vários desses hospitais eram dedicados a especialidades desde seu nascimento. Era o caso do Hospital de Isolamento de São Paulo, inaugurado pelo poder público, em 1880, em pleno combate a um surto de varíola.
O hospital assumiria, anos depois, o nome do sanitarista Emílio Ribas (1862-1925), afirmando-se como centro de referência no combate a moléstias infecto-contagiosas.
Nove anos depois da criação do Hospital de Isolamento, começava a funcionar, no bairro carioca do Caju, o Hospital São Sebastião, instituição pública também especializada no tratamento de doenças infecciosas.
Alguns centros públicos seriam incorporados a Faculdades de Medicina, transformando-se em hospitais-escola. O Hospital das Clínicas de São Paulo, por exemplo, vinculou-se à Faculdade de Medicina da USP em 1944, dois anos antes da incorporação do Hospital São Francisco de Assis à Faculdade de Medicina, hoje integrante da UFRJ. 
O Hospital São Paulo, que abriu as portas em 1942, foi o primeiro nascido como hospital-escola em ligação com a Escola Paulista de Medicina.
Na segunda metade do século XIX, em paralelo à implantação de hospitais públicos dedicados especificamente à luta contra doenças infecciosas, o Estado passou a intervir, também, na área de doenças mentais – tratadas então em rigoroso isolamento.
O Hospício D. Pedro II foi inaugurado pelo imperador em 1852, no Rio de Janeiro. Em 1898 era aberto o Hospital Psiquiátrico do Juqueri, no atual município de Franco da Rocha (Grande S. Paulo), nome do médico que organizou a instituição, enquanto Porto Alegre ganhava o Hospital S. Pedro. O importante Instituto Philippe Pinel, do Rio de Janeiro, nasceria em 1937 com o nome de Instituto de Neurossífilis.
Início do século XX
A falta de estruturas no inicio do século XX mantinha as organizações de saúde no foco literário da época. O saudoso Lima Barreto descreve em uma de suas crônicas jornalísticas (eternizada na coletânea os Bruzundangas), tão ácidas à época quanto aquelas proferidas pelo nosso Arnaldo Jabor com a seguinte alegoria histórica:
“O seu consultório vivia tão cheio que nem a avenida em dia de carnaval; e havia quem dissesse que muitos rapazes preferiam-no para as proezas daquelas que os nossos cinematógrafos são o teatro habitual.
Era procurado, sobretudo pelas senhoras ricas, remediadas e pobres, e todas elas tinham garbo, orgulho, satisfação, emoção na voz quando diziam:
Estou me tratando com o doutor Adhil.
Moças pobres sacrificavam os orçamentos domésticos para irem à consultado doutor Adhil e muitas houve que deixavam de comprar o sapato ou o chapéu da moda para pagar o exame perfunctório do famoso doutor. De uma eu sei que lá foi com enormes sacrifícios para curar-se de um defluxo; e curou-se, embora o doutor Adhil não lhe tivesse receitado um xarope qualquer, mas um específico de nome arrevesado, grego ou copta, Mutrat Todotata.” (Lima Barreto)
Podemos considerar, para efeito de nosso estudo, que o período do final do século XIX ao início do século XX (década de 30) se posicionou como o que muitos autores classificam como período Higienista, onde os governos focavam medidas de controle de epidemias. Os hospitais mantinham-se na posição de locais de exclusão, notadamente para doentes crônicos, terminais ou que necessitavam de isolamento da sociedade.
É interessante pontuar como ainda hoje temos resquícios dessas estruturas, muitas vezes hiperdimensionadas para “armazenar” o máximo possível de pessoas.
Ressalta-se que a maioria dessas organizações praticava o assistencialismo e grande parte era focada nos alienados mentais.
Efeitos da guerra
Com a entrada do Brasil na II Guerra Mundial no campo dos Aliados, grande parte das propriedades de empresas e cidadãos vinculados ao Eixo (Alemanha-Itália-Japão) foi confiscada.
O governo nacionalizou hospitais comunitários, colocando em seu comando médicos brasileiros. O Hospital Alemão de Porto Alegre, por exemplo, foi rebatizado Moinhos de Vento, nome que conserva até hoje. O Umberto I, de São Paulo, passou a chamar-se N. Sra. Aparecida enquanto o Hospital Alemão ganhava o nome de Oswaldo Cruz.
Ao longo desse período, temos inúmeros relatos desta transformação, como os relatos de evolução histórica do Hospital dos Servidores do Estado - HSE - localizado no centro do Rio de Janeiro, ou a evolução do Hospital Pedro II, de Recife.
O legado
Sem dúvida, um dos maiores impactantes em nosso contexto atual refere-se aos diversos legados em saúde. Você poderá estudar, com mais detalhes, os legados dos sistemas assistenciais em políticas públicas de saúde, mas, neste momento, vamos focar no legado estrutural:
Estruturas físicas planejadas e construídas para a realidade da saúde do século passado, refletindo as organizações como espaços industriais de transformação de doença em saúde.
Estruturas físicas que tiveram manutenção deficiente ao longo de década e que hoje possuem custos de manutenção elevados.
Cultura organizacional do pessoal atuante enraizada com os conceitos estruturais de 40 ou 50 anos atrás.
Esses três aspectos impactam diretamente na gestão das organizações:
Custo elevado de manutenção.
Custo elevado de adaptação.
Resistência a mudanças por parte do grupo social.
Saiba Mais
- História e Evolução dos Hospitais no país. 
- Artigo relacionado a história dos hospitais no país. 
- História da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro. 
- História das instituições de saúde no país. 
- Jesuítas e a medicina no Brasil colonial.   
- Saúde e medicina na metrópole e na colônia.   
- Observatório História e Saúde. 
- O debate da medicina experimental do segundo reinado. 
- Artigo de Período Higienista. 
- A história do Home Care no Brasil
Síntese da aula
Nesta aula, você:
Identificou o desenvolvimento das organizações de saúde no país.
Reconheceu a influência que o contexto histórico de contorno gerou nas estruturas de nossas organizações de saúde.
Reconheceu a influência que o contexto histórico de contorno gerou nas culturas atualmente percebidas em nossas organizações de saúde.
Aula 4 - Determinantes organizacionais na organização de saúde atual
Objetivos da aula
Ao final desta aula, você será capaz de:
 Identificar modelos de organizações de saúde contemporâneas em funcionamento. 
Reconhecer alternativas atuais para a gestão hospitalar. 
Reconhecer os diversos cenários em que o gestor de saúde pode atuar nesses diversos modelos. 
Identificar a integração do serviço com a visão de desospitalização. 
Introdução
A evolução histórica de nossas organizações evidencia impactos culturais perceptíveis em nossa realidade, como desdobramos nas aulas anteriores. A partir dessa reconstrução, podemos identificar as formas atuais, como nossas organizações se apresentam bem como os desafios que a gestão hospitalar vai enfrentar.
Reconhecer que os limites físicos dessas organizações, notadamente aquelas classificadas como hospitais, nos permite recriar as estruturas em função do conceito contemporâneo de saúde e, com isso, aproximar esse conceito da relação com nosso paciente.
Como determinantes chaves nessa relação, há ainda a forma com que o gestor hospitalar vai interagir nesse cenário, o que também deve ser objeto de estudo e reflexão.
Modelos de organizações de saúde contemporâneas em funcionamento
As organizações de saúde apresentam estruturas complexas, onde se exige conhecimentos específicos necessários para gerir diversos recursos (físicos e humanos).
Buscamos, nos dias atuais, uma administração profissionalizada, executada por atores que detenham conhecimento de gestão e entendimento técnico do negócio em que estão envolvidos.
Percebemos que os modelos de gestão atualmente aplicados a Organizações de Saúde vêm sendo incapazes de acompanhar a evolução pela qual passa a Saúde.
Existem diversos desafios das Organizações de Saúde que motivam o repensar na modelagem. Podemos considerar como principais: 
Garantia do cumprimento dos protocolos clínicos e assistenciais, com foco no controle de custos e busca de resultados.
Adequação contínua às exigências regulatórias.
Gerenciamento do capital humano.
Estabelecimento de estruturas flexíveis e dinâmicas.
Manutenção da atualidade tecnológica em seus processos.
Sobrevive a organização que produz melhores produtos, por meio de uma agressiva política de incorporação tecnológica e de um crescente aperfeiçoamento e controle de seus processos internos. Ou seja, o que melhor consegue gerir seus recursos.
Em um primeiro momento, podemos identificar os modelos relacionados à nossa visão tradicional em saúde onde a relação saúde-doença é o grande paradigma a ser quebrado.
Nessa concepção, podemos, por exemplo, identificar uma tipologia como os seguintes modelos que veremos em detalhes:
Modelo Hospital Geral
Modelo Hospital Especializado
Modelo Home Care
Modelo PSF
Modelo ambulatorial (de clinica e consultório)
Modelo de posto de saúde
Modelo Hospital Geral:
O hospital é uma das estruturas de organizações de saúde mais conhecidas de todos. Na própria história recente das organizações, pudemos ver que ele ocupa um espaço que se confunde com o próprio conceito de saúde sedimentado nos últimos duzentos anos. 
Dessa forma, o hospital não é só uma instituição essencial nos sistemas de saúde atuais, mas simboliza também um poder social explícito, representando a institucionalização dos conhecimentos médicos especializados.
Pode ser construído como referência tecnológica ou de alta complexidade para ser porto seguro em situações em que a medicina curativa seja a chave da ação em saúde.
Modelo Hospital Especializado:
O hospital especializado surge como uma forma de buscar economicidade em atividades de alto custo e de ciclo tecnológico limitado. 
A busca de economia de escala para a sustentação da atividade especializada, embora afaste esse modelo da integração do paciente ao sistema, como extensão de seu mundo, muitas vezes é condição para que o serviço economicamente possa ser oferecido, ainda que pelo governo, em uma política pública de saúde.
Modelo Home Care:
Esse modelo busca levar a estrutura hospitalar ao paciente, desonerando o espaço hospitalar, sem fragilizar a condição de qualidade de vida do paciente. 
O confronto do entorno família, onde o home care busca ser inserido, representa um ponto de suporte psicológico à relação familiar vivenciada de forma mais harmoniosa pelo paciente do que a relação dele com o ambiente hospitalar.
Modelo PSF
Esse modelo busca integrar o espaço da saúde com o ambiente de vivência do paciente,sem inserir o aparato de infraestrutura do “Home Care”. Aproximar o profissional de saúde do paciente nas condições de vida do dia a dia permite gerar a familiaridade que constrói laços de confiabilidade entre o paciente e o sistema de saúde.
Modelo ambulatorial (de clinica e consultório)
Nesses modelos, o foco de atenção é a relação profissional de saúde X paciente de confiabilidade mútua. O espaço torna-se referencial de segurança para o paciente ter acesso ao sistema de forma interativa com o profissional e é porta de entrada para o sistema.
Modelo de posto de saúde
A busca da prevenção como forma de política pública associada à disponibilização de serviços de menor complexidade clínica e ações de atenção básica colocam esse modelo como um pólo de possibilidades, muitas vezes quase inexploradas no contexto contemporâneo do conceito de saúde.
O espaço de interatividade possível onde ações relacionadas à políticas preventivas podem ser estimuladas e experimentadas é um dos caminhos onde a ação em saúde pode encontrar o espaço de vivência do paciente.
Reconhecer alternativas atuais para a gestão hospitalar
Tratar tipologias implica, cada vez mais, descobrir que podemos ter novos modelos a mapear. Pensar em saúde na forma conceitual como discutimos nas aulas anteriores implica repensar a forma de olhar os modelos.
Para a quebra desse paradigma, devem-se buscar modelos flexíveis o suficiente para que se adaptem às constantes mudanças ambientais a que estamos sujeitos.
As organizações de saúde operam como organizações intensivas em conhecimento e, dessa forma, requerem que o conhecimento seja administrado como um recurso estratégico.
Para tanto, as organizações necessitam de um processo contínuo de experimentação mútua: Organização X Paciente, o qual se vivencia em todas as atividades participantes da cadeia de valor da prestação do serviço.
Gerir conhecimento em serviços de saúde significa alinhar pessoas, processos, dados e tecnologias para aperfeiçoar informações, colaboração, especializações e experiências com habilidade para impactar positivamente a performance organizacional.
Isso deve ocorrer em prazo que possibilite um compromisso sustentável para a mudança da cultura nas organizações de saúde, tornando-as mais pró-ativas, colaborativas e transparentes.
Realinhar a competição com o valor para o cliente, tornando a cadeia de valor como uma proposição do ciclo de serviços, é um dos caminhos que naturalmente ocorrem para gerar valor à organização.
A revolução gerencial ocorrida a partir da gestão da qualidade foi, na essência, uma revolução a partir da mudança do acesso, do uso e da transferência da informação. A operação desse modelo é diretamente dependente dos sistemas de informação, os quais auxiliam na gestão da eficiência dos processos assistenciais.
Considera-se, neste estudo, como “Tradicional” a organização de saúde que mantém o modelo de gestão com ênfase somente na informação. A gestão da qualidade tornou-se extremamente necessária, entretanto não suficiente.
Para essa transformação, podemos, então, diferenciar as organizações de saúde segundo o estagio de transformação em que se encontram como modelos a serem identificados.
A organização de saúde tradicional
No modelo da Organização de Saúde Tradicional, que observamos na maioria das organizações atuais, independentemente da tipologia que a classifica, a ênfase aparece centrada no resultado diretamente relacionado à informação que objetivou a entrada do paciente no sistema.
Doença Cura da doença
As reais diferenças qualitativas para o mesmo tipo de tratamento, muitas vezes em organizações similares, não são valorizadas nem pelo paciente nem pelo cliente (fonte pagadora).
Nesse modelo, ocorre uma disputa por quem vai pagar pelo quê entre as operadoras, as organizações hospitalares e o paciente. O resultado a empreender é buscado através da redução de custo.
Esse paradigma frustra tanto a competição, que nem recompensa os melhores prestadores de serviço no sentido qualitativo e onde aqueles que não praticam a qualidade não vão à falência. Erra-se no foco e nos objetivos. A distorção no sistema como um todo decorre de uma visão distorcida do pagador (operadora ou eventualmente o próprio paciente).
Como o modelo permite mobilidade sem gerar comprometimento, não há a preocupação com o procedimento futuro, mas apenas o foco no menor custo do procedimento atual. O paciente não é visto como um indivíduo interativo no tempo, mas apenas como um procedimento contábil gerador de custo.
Por isso, o valor para a organização, na estrutura tradicional, é financeiro, de curto prazo e focado na redução de custos, evidenciando uma tentativa desenfreada de gerar tangibilidade nos resultados dos processos de saúde para poder efetuar a comparabilidade de rentabilidade financeira.
Nesse modelo, como premiar a prevenção e a promoção da saúde, que tem ponto de resultado futuro e é intangível no momento presente?
A entidade central do modelo tradicional é o serviço de internação, o qual está relacionado a atendimentos focalizados em intervenções agudas e na mensuração da permanência do paciente internado no hospital, o que gera a melhor relação financeira sobre o custo.
O paciente representa uma obrigação assimétrica em relação à organização e à fonte pagadora. Segregam-se as especialidades para facilitar a cotabilização.
Há dificuldade de sistematização das informações, bem como para coletar e armazenar os dados e para gerar relatórios que possam embasar ações de melhoria no sentido integrado da saúde. O conhecimento, basicamente, permanece no nível individual, e a comunicação não ocorre de forma sistêmica.
O resultado da adesão do paciente aos processos é escassamen-te controlado uma vez que existe pouca mensuração integrada. Os estímulos para a adesão são realizados mediante recomendações multiprofissionais durante a internação, onde, nessas recomendações, são passadas informações para que o paciente as realize depois da alta hospitalar. Essas recomendações são realizadas do modo particular de cada profissional e não representam uma visão da saúde do paciente como um todo.
Nesse modelo, o vínculo do paciente é com o médico que o assiste e a manutenção de informação pela operadora (quando ocorre) é de caráter contábil como histórico de transações, não gerando juízo de valor evolutivo na relação do paciente com a saúde. A fidelização do paciente é ao médico estando eles educados para trabalhar nesse tipo de modelo tradicional, sendo culturalmente voltados para a realização de intervenções onde o foco é o hospital.
A organização de saúde que aprende
Depois de desdobrarmos o conceito de saúde nas aulas anteriores, evidenciamos que a manutenção do modelo tradicional não resolve a questão da saúde no indivíduo. Uma mudança a ser buscada nessa relação é promover o conhecimento como base de geração da saúde.
Nesse modelo, a qualidade dos serviços prestados é função direta da qualificação da assistência. Gerir bem recursos, pessoas e processos em atendimentos de diferentes graus de complexidade e gravidade, conferindo eficácia no conjunto dos resultados é a garantia que o paciente vai receber o melhor no médio e longo prazo e não apenas resolver seu problema imediato.
Fundamenta-se no aprimoramento da capacidade de mensuração integrada, é uma medicina de registros disseminados e reanalisados.
Na concepção da política de saúde brasileira atual, temos diversos modelos de assistência e podemos buscar nestes, aquele que melhor se associa à visão da “Organização que Aprende”. E com isso, aproximarmos o modelo de organização de saúde à política pública vigente
Nesse momento, não buscamos escolher que modelo seja esse, mas refletir da possibilidade de integração com a política pública vigente e termos um norte de referência devidamente contextualizado na Constituição Federal de 1988 e legislação decorrente.
Passamos a ver o paciente a partir do vínculo que estabelece com o sistema, no qualinterage ao longo do tempo. O paciente tem a possibilidade de participar da discussão de seu próprio diagnóstico e as recomendações, uma vez que o conhecimento médico encontra-se, cada vez mais, acessível pelos canais de comunicação e pela internet.
A mudança de concepção estratégica inclui a adesão do cliente ao processo de transformação da saúde como uma consequência de todo o processo.
O valor da organização passa a incluir o intangível, ou seja, o conhecimento passa a ser um dos maiores ativos da Instituição, valorizado como recurso estratégico e assim identificado na cadeia de valor. 
Essas ações são facilitadas se o cliente estiver vinculado ao sistema e tiver acesso às diversas organizações que compõe o sistema de forma integrada. Ou seja, o paciente está vinculado a um programa de saúde para redução de eventos futuros.
Assim, nesse modelo de “Organização que Aprende”, o paciente reconhece a capacidade de o sistema resolver seus problemas e, como consequência, ocorre o almejado bem-estar do cliente que é o que procura em um ambiente de assistência médica moderna, que participa ativamente por uma experiência de cocriação de valor.
O conhecimento é compreendido, portanto, em função do resultado no longo prazo para o paciente, que se fideliza ao sistema e não ao serviço nem ao profissional.
Reconhecer os diversos cenários em que o gestor de saúde pode atuar nestes diversos modelos
Atualmente, a fonte pagadora não remunera ações que não estão dentro da permanência do paciente dentro dos diversos modelos de organização de saúde vistos, notadamente no hospital.
A mudança se mostra como a transformação da margem receita menos custos (foco no custo) para a percepção da remuneração pela redução de eventos premiado pela manutenção do paciente vivo e sem gerar eventos de gastos.
A organização libera leitos para pacientes com alta complexidade;
A fonte pagadora diminui o custo do paciente e economiza na sequência de eventos;
E o paciente tem menos problemas relacionados à saúde. 
Essa estrutura deveria ser remunerada por resultados de redução de eventos.
A evolução da gestão hospitalar está diretamente relacionada à história dos hospitais e da própria medicina. Os hospitais no Brasil, como em qualquer outro país, foram administrados por religiosos, médicos, enfermeiros ou pessoas da comunidade, devido ao fato de historicamente não serem vistos como uma empresa e, sim, como uma “instituição de caridade”.
 Nem sempre o gestor conhecia a prática hospitalar, nem as técnicas de gerenciamento, pois a escolha ocorria de forma empírica. Na verdade, não existia a figura do gestor, mas, sim, a função do mantenedor da estrutura física e do cuidado com as despesas, frente aos poucos recursos existentes.
Como podemos muitas vezes constatar, uma das dificuldades enfrentadas pelo gestor em processos de mudança organizacional é a forma com que os diversos atores de uma organização de saúde reagem e interagem com o processo de mudança. O gestor pode atuar nos seguintes cenários em relação às organizações de saúde:
Publicas
Privadas
Que internam em suas instalações
Que fazem atendimento ambulatorial em suas instalações
Que vão até o espaço onde o paciente está
Que interagem com o paciente em seu próprio ambiente de domínio
Que apóiam outras organizações de saúde sem ter contato com o paciente
Que apóiam outras organizações de saúde e que mantém contato com o paciente
Podemos acrescentar que o gesto pode atuar em diferentes organizações de saúde e desempenhando papeis diferentes em cada uma delas, muitas vezes de forma concomitante no mesmo momento do tempo
Atividade Proposta: Sobre a organização de saúde que aprende, selecione V para as afirmações verdadeiras e F para as afirmações falsas:
( )V( )F Gerir bem recursos, pessoas e processos em atendimentos de diferentes graus de complexidade e gravidade, conferindo eficácia no conjunto dos resultados é a garantia que o paciente vai receber o melhor no médio e longo prazo e não apenas resolver seu problema imediato.
( )V( )F O paciente é visto como peça dispensável do sistema, já que não interage ao longo do tempo
( )V( )F O paciente tem a possibilidade de participar da discussão de seu próprio diagnostico e as recomendações, uma vez que o conhecimento médico encontra-se, cada vez mais, acessível pelos canais de comunicação e pela internet
( )V( )F A concepção estratégica inclui a adesão do cliente ao processo de transformação da saúde como uma conseqüência de todo o processo.
Gabarito: V-V-F-V
Saiba mais
Modelos e organização do trabalho em organizações de saúde.
Modelos de organizações sociais em saúde.
Organizações Sociais.
Modelo de gestão.
Formação dos gestores.
Modelo de organização de saúde em áreas indígenas.
Para saber mais sobre os tópicos estudados nesta aula, pesquise, na internet, sites, vídeos e artigos relacionados ao conteúdo visto. Se ainda tiver alguma dúvida, fale com seu tutor da disciplina, utilizando os recursos disponíveis no ambiente de aprendizagem.
Síntese da aula 
Nesta aula, você:
Identificou modelos de organizações de saúde contemporâneas em funcionamento.
Reconheceu alternativas atuais para a gestão hospitalar.
Reconheceu os diversos cenários em que o gestor de saúde pode atuar nesses diversos modelos.
Identificou a integração do serviço com a visão de desospitalização
Aula 5 - Determinantes de utilização de um serviço de saúde
Objetivos da aula
Ao final desta aula, você será capaz de:
Identificar a motivação que leva as pessoas a procurarem um serviço de saúde.
Reconhecer as condicionantes geográficas que distinguem a motivação quando comparadas áreas locais distintas.
Identificar os diversos fatores que influenciam essa procura. 
Introdução
Uma organização de saúde não funciona por si só. Pode ter estrutura, equipamentos de última geração, profissionais altamente qualificados, mas sem pacientes...
Esse é um dos pilares dos paradigmas que vem sustentando o modelo tradicional de organização que discutimos na aula anterior. Sem paciente, a organização não tem sentido, mas, com isso, como vimos, consideramos que a organização de sucesso é a que mais atende com resultados financeiros...
Na verdade, a motivação do acesso ocorre sob diversas circunstâncias pelo paciente. Conhecer essas motivações e fatores de influência permite ao gestor perceber como as suas decisões podem afetar essa relação organização versus paciente.
Veremos, nesta aula, diversos aspectos relacionados a essa abordagem.
A motivação
Entender o que leva o paciente a buscar uma organização de saúde é abrir um canal para perceber a forma como ele deseja se relacionar com o sistema. Antecipar esse conhecimento representa estar melhor preparado na sua chegada e permitir a geração de experimentação agradável durante todo o processo.
Entender essa dinâmica permite acompanhar o paciente dentro e fora da organização, entendendo que ele, independente de onde esteja, faz parte do sistema desde que decide experimentá-lo.
Busca da cura
O que é cura?
Segundo Leonardo Boff (2004), o termo cura a partir da origem latina, provém de coera, raiz da palavra contemporânea “cuidar”, isto é, processo de curar como expressão de desvelo, preocupação, inquietação e implica responsabilidade frente ao objeto de cuidado.
Essa percepção implica o “pré-conceito” de ter identificado antes da busca que existe (ou poderia existir) uma doença.
 Na maioria das vezes, o paciente percebe a doença de forma explicita ou interior. 
Podemos indicar que essa é a “porta de entrada” da medicina curativa e, se o gestor estiver inserido nesse contexto, irá realizar ações para encontrar os pacientes que busquem a “cura” em sua organização.
Prevenção de alguma moléstia que pode vir a acontecer: O medo se manifesta de forma antecipada ao sintoma. O ponto chave aqui diz respeito ao momento no tempo em que esta ação vai se iniciar: conhecimento adquirido, experiência familiar de doença, identificação de situação de risco, etc.Estimular a capacitação em saúde, nesse