SUPORTE NUTRICONAL

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SUPORTE NUTRICIONAL
PARENTERAL
Dr. WILSON VINUEZA GALARRAGA
CRM: 97310
Especialista em Nutrição Clínica e Metabolismo 
Pelo GANEP
DIRETOR CLINICO DA EMTN do HRVR
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HRVR
Dr. Wilson Vinueza Galárraga
Farmaceútica: Flávia Rascado M. Muniz
Nutricionista: Aparecida R. Barbosa
Enfermeira : Marisa Thomazim
Colaborador: Robson Regio Pinto
 Pariquera açu-SP, 20 de setembro de 2010
 EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL 
 HOSPITAL REGIONAL DO VALE DO RIBEIRA
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Um pouco de história...
􀂄 Primeiros relatos no século XIV, porém seus primeiros resultados não se mostraram satisfatórios.
􀂄 As primeiras soluções glicosadas e hidrossalinas
 apareceram no início do século XVII, mas somente no
 século XX, mais especificamente 1968, houve a
 sistematização da Nutrição Parenteral através da
proposta de Dudrick da Universidade da Pensilvania, a qual provava a eficácia e a aplicabilidade segura do uso do método.
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1. Definição de Nutrição Parenteral (NP)
Solução ou emulsão, composta
basicamente de carboidratos,
aminoácidos, lipídios, vitaminas e
minerais, estéril, acondicionada em
recipiente de vidro ou plástico, destinada
à administração intravenosa em
pacientes desnutridos ou não, em regime
hospitalar, ambulatorial ou domiciliar,
visando a síntese ou manutenção dos
tecidos, órgãos ou sistemas.
(Portaria nº 272, de 8 de abril de 1998)
Solução estéril que contém todos os nutrientes necessários
 ao paciente, administrada pela via endovenosa
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􀂄 Total: Oferece todos os
nutrientes essenciais e
equilibrados para suprir as
necessidades básicas
􀂄 Parcial: Como suplemento
para completar a oferta
calórica via enteral e/ou oral
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2. Vias de Acesso
2.1 Acesso periférico:
Solução de glicose (5-10%) associada a aminoácidos e eventualmente
lipídios administrada diretamente a uma veia periférica de baixo calibre
(geralmente nos braços);
Tolera pouco volume e osmolaridade devido o calibre dos vasos utilizados;
Utilizada por períodos entre 7 a 10 dias, porque em geral não atinge as
necessidades nutricionais do paciente.
Média calórica em torno de 1000-1500Kcal/dia e osmolaridade
<900mOsm/L
Indicações: pacientes em jejum de 3 a 5 dias, com disfunção do trato
gastrointestinal não complicada (PO apendicectomia, pequena ressecção
intestinal com SNG aberta em alto débito, em boas condições nutricionais e
que possam retornar à ingesta oral rapidamente;
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2. Vias de Acesso
2.2 Acesso Central:
􀂄 Também conhecida como Nutrição Parenteral
Total (NPT);
􀂄 Administrada por meio de uma veia de grande
diâmetro (geralmente subclávia ou jugular interna)
diretamente ao coração;
􀂄 Indicada por períodos mais longos (superior a 7-
10 dias) porque oferece melhor aporte energético
e protéico;
􀂄 Osmolaridade superior a 1000mOsm/L;
􀂄 Indicações: pacientes que não possam tolerar
ingestão oral ou enteral (SIC, íleo paralítico,
trombose intestinal)
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2.2.1 PUNÇÃO DA VEIA SUBCLÁVIA
Ambos os lados podem ser
puncionados
Anestesia local lidocaína
2.2.2 PUNÇÃO DA VEIA JUGULAR
Mais segura que a punção subclávia
Pode ser bilateral alguns
autores indicam lado direito evitar
lesão do ducto torácico
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3. Cateteres
3.1 Cateter venoso central
􀂄 Os cateteres devem ser posicionados para a veia cava superior ou
inferior (sentido coração) e suas posições devem ser muito bem
certificadas por radiografia.
􀂄 Cateteres duplo e triplo lúmen podem ser utilizados se uma via for
destinada exclusivamente para a NP
Modelos de cateteres duplo-lúmen
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3. Cateteres
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3. Cateteres
3.2 Cateter venoso periférico
􀂄 Recomenda-se a troca do local de
inserção a cada 72 horas (INS1998)
↓↓
Evitar Flebite
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4. Indicações da NPT
􀂅 Fatores que devem ser considerados na decisão de uso da NPT:
􀂄 Previsão da duração da terapia;
􀂄 Limitação de infusão hídrica;
􀂄 Acesso venoso disponível (distúrbios de coagulabilidade, anasarca);
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4. Indicações da NPT
􀂅 Trato digestivo não funcionante, obstruído ou inacessível com previsão que esta condição continuará por pelo menos sete dias;
􀂅 Absorção de nutrientes é incompleta;
􀂅 Incapacidade para tolerar ingestão enteral;
􀂅 Quando as condições acima estão associadas ao estado de desnutrição não corrigíveis por NE
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4.1 Pré-operatória
􀂅 Particularmente doentes portadores de desnutrição
􀃎 perda de 15% do peso corpóreo 􀃎 com doenças obstrutivas no TGI alto, câncer,politrauma, HIV, etc.
􀂅 7 a 10 dias pré-operatório (ASPEN, 1998)
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4.2 Complicações cirúrgicas pós-operatórias
􀂅 Fístulas intestinais
􀂅 Íleo prolongado ou paralítico
􀂅 Infecção peritoneal
􀂅 Grandes cirurgias abdominais
4.3 Pós-traumática
􀂅 Lesões múltiplas
􀂅 Trauma abdominal grave (que não se pode fazer jejunostomia)
􀂅 Infecção (controvérsias na sepse)
􀂅 Isquemia mesentérica
4.4 Desordens Gastrintestinais
􀂅 Mucosite severa por quimioterapia (ASPEN, 1998)
􀂅 Vômitos crônicos
􀂅 Doença intestinal infecciosa
􀂅 Pancreatite aguda grave e/ou necrotizante
􀂅 SIC (fase inicial)
􀂅 Hiperemese gravídica
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4.5 Obstrução Intestinal
􀂅 Neoplasias intestinais
􀂅 Aderências
􀂅 Mal formação do TGI
􀂅 Fecaloma inoperável
4.6 Moléstia inflamatória intestinal
􀂅 Colite ulcerativa
􀂅 Doença de Crohn
􀂄 Facilita a remissão de 60-80% dos pacientes com doença de
Crohn (ASPEN, 1998)
4.7 Condições pediátricas
􀂅 Prematuridade
􀂅 Má formação congênita do TGI 􀃎 atresia intestinal
􀂅 Gastrosquise (defeito no fechamento da parede abdominal anterior fetal, com evisceração de órgãos)
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5. Contra - Indicações
􀂄 Pacientes graves em instabilidade hemodinâmica (hipovolemia, choque cardiogênico ou choque séptico)
􀂄 Anúria sem diálise
􀂄 Pacientes terminais (end of life)
􀂄 Pacientes em sepse (?)
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6. Métodos de administração da
nutrição parenteral (NP)
6.1 Administração contínua de NP
􀂅 Consiste na infusão contínua de nutrientes, em 12 a 24 horas,
com fluxo constante, sem interrupção.
􀂅 Geralmente se inicia com uma infusão de 30 a 40 ml/hora (cerca de 50% das necessidades protéico-calóricas) progredindo de acordo com a tolerância do paciente, tendo como principais
parâmetros os níveis séricos de glicose e o quadro clínico do
paciente, até alcançar as necessidades nutricionais calculadas e
prescritas.
􀂅 Utiliza-se principalmente em pacientes hospitalizados.
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6. Métodos de administração da
nutrição parenteral (NP)
6.2 Administração cíclica de NP
􀂅 Consiste na infusão da NP em períodos de 12 a 18 horas,
geralmente durante a noite. É o método ideal para pacientes
domiciliares, pois a solução é administrada à noite permitindo
que o paciente realize suas atividades normais durante o dia.
􀂅 A infusão começa de forma escalonada com gotejamento lento, aumentando a velocidade a cada 20 a 30 minutos, até alcançar o período em que se mantém constante a velocidade de infusão.
É fundamental controlar a glicemia para evitar estados de hiper ou hipoglicemia.
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Controle glicêmico 
􀂄 Para um melhor controle
glicêmico é recomendado
o uso de bomba infusora
para administração da NP,
independente do método
de infusão
(cíclica ou contínua)
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7. Complicações da Nutrição Parenteral
7.1 Complicações mecânicas
􀂅 Complicações surgidas durante inserção do cateter
􀂅 Complicações mecânicas relacionadas ao cateter
7.2 Complicações metabólicas
7.3 Complicações infecciosas
7.4 Complicações gastrintestinais
7.5 Complicações psicológicas
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7.1 Complicações Mecânicas
􀂄 São relacionadas à punção das veias
profundas e à introdução do cateter
venoso central
􀂄 Causas:
􀂅Falta de habilidade da equipe
􀂅Uso prolongado de NP
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7.1.1 Complicações Mecânicas relacionadas
com a inserção do cateter
􀂃 Pneumotórax (perfuração da pleura e/ou pulmão)
􀂃 Punção e laceração arterial e/ou
venosa
􀂃 Hemotórax (Penetração de ar na cavidade pleural)
􀂃 Lesão do plexo braquial
􀂃 Lesão do ducto torácico
􀂃 Embolias (formação de corpo estranho no pulmão ou no cateter que pode causar obstrução de vasos)
􀂃 Mal posicionamento do cateter
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7.1.2 Pneumotórax
􀂄 Fatores predisponentes:
􀂅 Inabilidade da equipe médica
􀂅 Paciente com obesidade mórbida, caquexia e deformidade torácica
􀂅 Hipovolemia
􀂅 Pacientes com contraturas musculares involúntarias
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7.1.2 Pneumotórax
􀂄 Sintomas:
􀂅 Assintomático
􀂅 Dor torácica, dispnéia, cianose, tosse persistente
􀂄 Conduta:
􀂅 Radiografia de tórax
􀂅 Drenagem
􀂅 Observação
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7.1.3 Embolia gasosa
􀂄 Fatores predisponentes
􀂅 Inspiração profunda do paciente no momento da
 introdução do cateter na subclávia
􀂅 Uso de bombas de infusão
􀂄 Sintomas
􀂅 Dor torácica, hipotensão arterial, taquipnéia, cianose, desorientação
􀂄 Conduta
􀂅 Manter o paciente em decúbito lateral esquerdo
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7.1.4 Embolia por cateter
􀂄 Fatores predisponentes
􀂅 Retirada do cateter sem retirada concomitante da agulha
􀂅Agitação do paciente no momento do procedimento
􀂃 Conduta
􀂃 Retirada transvenosa do cateter
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7.1.5 Lesão do ducto torácico
􀂄 Fatores predisponentes
􀂅 Punção da subclávia esquerda
􀂄 Sintomas
􀂅 Drenagem da linfa no local da punção
􀂅 Infiltração subcutânea
􀂅 quilotórax
􀂄 Conduta
􀂅 Drenagem do quilotórax
􀂅 Limitação da ingestão oral de lipídios
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7.1.6 Punção e laceração arterial
􀂄 Fatores predisponentes
􀂅 Má técnica da equipe
􀂅 Alterações anatômicas
􀂅 Obesidade e mal posicionamento do paciente
􀂄 Sintomas
􀂅 Retorno de sangue vermelho vivo com pressão aumentada e
 pulsátil
􀂄 Conduta
􀂅 Compressão digital da artéria contra a primeira costela por 5 a
10 min.
􀂅 Remoção da agulha do paciente em posição de Fowler
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7.1.7 Mal posicionamento do cateter
􀂄 Fatores predisponentes
􀂅 Posição inadequada do paciente
􀂅 Má técnica da equipe
􀂄 Sintomas
􀂅 Sinais de tromboflebite
􀂅 Edema e infiltração do tecido subcutâneo no local de inserção do cateter
􀂄 Conduta
􀂅 Reposicionamento do cateter
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7.2 complicações mecânicas
relacionadas ao cateter:
􀂅Trombose venosa (formação de coágulo)
􀂅Oclusão do acesso venoso
􀂅Saída acidental do cateter
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7.2.1 Trombose venosa
􀂄 Fatores predisponentes
􀂅 Cateter formado por material trombogênico
􀂅 Localização inadequada da ponta do cateter
􀂅 Administração de soluções hiperosmolar em veias de menor
 calibre
􀂄 Sintomas
􀂅 Cianose acompanhada de edema e rubor
􀂅 Possível edema do membro ipsilateral ao acesso venoso
􀂅 Sinais de infecção no trajeto da jugular
􀂄 Conduta
􀂅 Recolocação do cateter na via contralateral
􀂅 Fibrinolíticos e anticoagulantes
􀂅 Tratar a tromboflebite
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7.2 Complicações metabólicas
7.2.1 Hiperglicemia
􀂃 Fatores predisponentes
􀂃 Hipercatabolismo
􀂃 Pancreatite
􀂃 Sepse
􀂃 Diabetes mellitus
􀂃 Infusão rápida da NP
Metabolismo HIPERGLICEMIA
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7.2.1 Hiperglicemia
􀂄 Sintomas clínicos
􀂅Mucosas desidratadas (desidratação)
􀂅Cefaléia
􀂅Confusão
􀂅 Polidipsia e poliúria
􀂅Coma hiperglicêmico (>200 ml/dl)
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7.2.1 Hiperglicemia
􀂄 Prevenção
􀂅 Monitoramento do paciente
􀂄 Glicemia capilar e sanguínea de rotina
􀂄 Sinais vitais
􀂄 Balanço hídrico
􀂄 peso
􀂅 Exame da urina (glicose)
􀂅 Infusão em velocidade constante da NP
􀂄 Conduta
􀂅 Controlar glicemia
􀂅 Monitorizar a infusão de NP, Controle rigoroso da diurese
􀂅 Corrigir o metabolismo
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7.2.2 Hipoglicemia (< 70mg/dL)
􀂃 Fatores predisponentes
􀂃 Suspensão abrupta da NP
􀂃 Insulina em excesso
􀂃 Sintomas clínicos
􀂃 Ansiedade
􀂃 Tremor
􀂃 Náusea
􀂃 Palpitação ( taquicardia )
􀂃 palidez
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7.2.2 Hipoglicemia
􀂄 Prevenção
􀂅Avaliação adequada das necessidades do
paciente
􀂅Suspender a NP de forma gradual
􀂅Monitorização da glicemia
􀂄 Conduta
􀂅Administrar glicose a 5 ou 10% - mesma
 velocidade da infusão de NP
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7.2.3 Hipovolemia
􀂃 Fatores predisponentes
􀂃 Aporte inadequado de líquidos
􀂃 Poliúria (>1800mL/dia)
􀂃 Sintomas clínicos
􀂃 Desidratação
􀂃 Perda de peso
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􀂄 7.2.3 Hipovolemia
􀂄 Prevenção
􀂅Avaliação correta das necessidades do paciente
􀂅Monitorização do paciente com registro rigoroso
􀂅Observação da diurese
􀂄 Conduta
􀂅Adequar o equilíbrio hidro-eletrolítico
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7.2. 4. Hipercapnia
􀂄 Fatores predisponentes
􀂅 Excesso de carboidratos
􀂄 Sintomas clínicos
􀂅 Elevação do CO2 no sangue
􀂅 Taquipnéia (alcalose respiratória)
􀂄 Conduta:
􀂅 Reduzir a ingestão de glicose
􀂅 Completar as necessidades energéticas com lipídeos
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7.2. 5. Deficiência de ácidos graxos essenciais
􀂄 Fatores predisponentes
􀂅NP sem lipídeos (solução 2:1)
􀂄 Sintomas clínicos
􀂅Descamação da pele
􀂅Queda de cabelo
􀂅Dificuldade de cicatrização
􀂅Suscetibilidade a infecções
􀂅Transtornos visuais e do SNC
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7.2. 5. Deficiência de ácidos graxos essenciais
􀂄 Prevenção
􀂅 Administrar 0,5g/kg/dia de ácidos graxos de cadeia longa (W3 e W6);
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7.2.6 Alterações ósseas
􀂄 Fatores predisponentes:
􀂅 Terapia NP prolongada
􀂅 Aporte de cálcio insuficiente
􀂅 Aporte insuficiente de vitamina D
􀂄 Sintomas clínicos:
􀂅 Paresias (paralisia leve), tetania (contratura
 muscular), irritabilidade e arritmia ventricular
􀂄 Prevenção:
􀂅 Acrescentar cálcio e fósforo na NP
􀂅 Fisioterapia
􀂅 Favorecer a exposição do paciente ao sol
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7.3 Complicações infecciosas
A morbidade e mortalidade entre 10 e 20% podem correr
 pelas complicações infecciosas
 ↓↓↓
↑ O tempo de internação
 ↓↓↓
↑ imunossupressão e desnutrição
 ↓↓↓
↑Os custos hospitalare
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7.3 Complicações infecciosas
7.3.1. Complicações Sépticas
􀂄 Os problemas sépticos representam uma das complicações mais graves da NP, chegando a ameaçar a vida do paciente.
􀂄 As infecções no local de inserção podem ocorrer por falhas durante a colocação do acesso venoso, durante os cuidados do paciente ou podem ser provocadas por fontes de infecção remotas.
􀂄 Translocação bacteriana por jejum prolongado
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7.3 Complicações infecciosas
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7.3 Complicações infecciosas
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7.3 Complicações infecciosas
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7.4 Complicações gastrintestinais
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7.4 Complicações gastrintestinais
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7.4 Complicações gastrintestinais
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Síndrome de Realimentação
􀂄 Em pacientes gravemente desnutridos, pode
ocorrer a síndrome de realimentação, definida
como um conjunto de transtornos clínicos
secundários à depleção de nutrientes,
especialmente fósforo, magnésio, potássio,
tiamina, e à alteração da homeostasia dos
líquidos e do metabolismo da glicose
Mora R. EI Síndrome de Realimentación. En: So-porte Nutricional Especial. Ed.
Bogotá: Edito-rial Médica Panamericana, 1997. p.88-90, 164-177.
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Síndrome de Realimentação
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Síndrome de Realimentação
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7.5 Complicações psicológicas
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8. Monitorização da NP
􀂄 Segundo a Portaria n. 272, de 1998, que regulamenta os requisitos mínimos para o uso da nutrição parenteral
(NP), todos os pacientes que recebem essa terapia nutricional devem ser controlados quanto à eficácia do tratamento, efeitos adversos e modificações clínicas que possam influenciar na qualidade da dieta
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Como monitorizar?
􀂄 Testes laboratoriais fornecem dados objetivos e de grande
 importância para a identificação de alterações nutricionais
􀂄 Grau de hidratação do paciente, diurese e cálculo do balanço
 hídrico
􀂄 Sinais clínicos de distúrbios hidroeletrolíticos
􀂄 Alterações do nível de consciência
􀂄 Curva térmica
􀂄 Tratamentos farmacológicos concomitantes,
􀂄 Alterações antropométricas, hematológicas e hemodinâmicas,
 assim como modificações em órgãos e sistemas cujas funções
 devem ser verificadas periodicamente
(Ministério
da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Portaria nº 272, de
8 de abril de 1998, Ministério da Saúde. Aprova o Regulamento Técnico para
fixar os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Parenteral)
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Exames bioquímicos de rotina
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Exame controle observação
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MUITO OBRIGADO !!!!