Chiara 02

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INTRODUÇÃO 
A avaliação primária segue a clássica seqüência 
ABCDE, conforme o programa ATLS® (Advanced 
Trauma Life Support), criado no fi m da década de 
1970, pelo Colégio Americano de Cirurgiões.1 O 
exame primário e a reanimação do traumatizado, 
via de regra, ocorrem simultaneamente e seguem 
uma seqüência lógica, não se devendo passar 
adiante se o problema detectado não for resolvido. 
Se a seqüência da avaliação primária for seguida 
corretamente, ela não dura mais que alguns minu-
tos, durante os quais são identifi cadas e tratadas, 
antes de qualquer exame complementar, as se-
guintes condições de risco para a sobrevivência:
1. Obstrução das vias aéreas (passo A)
2. Ventilação inadequada (passo B): pneumotórax 
hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax 
maciço, tórax instável
3. Circulação inadequada (passo C): hemorragia, 
tamponamento cardíaco
A avaliação primária se conclui com o exame neu-
rológico sumário (passo D) e com a exposição do 
paciente (passo E) prevenindo a hipotermia.
A. Vias aéreas e proteção cervical. 
Controle das vias aéreas e proteção da 
coluna cervical
Em primeiro lugar, deve-se procurar sinais de obs-
trução das vias aéreas (Algoritmo 1). Pede-se para 
o paciente responder perguntas simples (Como 
está? Como se chama?) para se obter informações 
importantes: de fato um paciente que fala não 
pode ter a via aérea obstruída. 
A obstrução da via aérea pode ser instantânea 
ou potencial. Uma obstrução instantânea pode ser 
completa, como indica uma respiração tipo gasping 
ou incompleta, como ocorre no estridor laríngeo. 
11
Avaliação primária 
e reavaliação
As condições para potencial obstrução das vias 
aéreas são a presença de vômito, sangue, corpo 
estranho na cavidade oral, trauma buco-maxilo-
facial, queimadura extensa de face com acometi-
mento da cavidade oral. É necessário, nestes casos, 
iniciar as manobras de liberação das vias aéreas: 
aspiração, anteriorização do mento, posiciona-
mento de cânula orofaríngea (nasofaríngea nos 
pacientes conscientes já que é melhor tolerada), 
administração de oxigênio 10-12 L/min em más-
cara com reservatório e reavaliação do paciente. Se 
o estado do paciente não melhorar, faz-se a intu-
bação traqueal. 
Outras indicações absolutas de intubação ime-
diata são a apnéia, parada cardíaca (ou condição 
pré-parada), inadequada oxigenação e ventilação 
(p. ex., oximetria menor que 90% mesmo após ad-
ministração de oxigênio em máscara com reserva-
tório), deterioração do estado de consciência (ECG 
< 9) com possível queda da língua, necessidade de 
fazer propedêutica em paciente não cooperativo (p. 
ex., sob efeito de droga ou álcool, ou crianças que 
requerem sedação).
Técnica de intubação traqueal. A intubação 
oro traqueal (IOT) é o método de escolha para o 
controle das vias aéreas em condições de emer-
gência (Algoritmo 2). A intubação nasotraqueal 
(INT) é uma opção alternativa nos pacientes com 
respiração espontânea. Contra-indicações a INT 
são: apnéia, coagulopatia, fratura maxilo-facial 
e de base de crânio (suspeitar de fratura de base 
quando houver hematoma retro-auricular e peri-
orbitário).2 
Na intubação do traumatizado consciente ou 
que mantém os refl exos utiliza-se drogas sedativas 
e relaxantes neuromusculares. A pré-medicação 
é essencial no paciente com traumatismo crania-
no para prevenir os refl exos de tosse e de vômito 
12
Capítulo 2 - Avaliação Primária e Reavaliação
2
que podem determinar elevação da pressão in-
tracraniana. A seqüência rápida de intubação 
(SRI)3 é a mais utilizada nestes casos. 
O medicamento sedativo utilizado em casos 
de estabilidade hemodinâmica é o tiopental (4 
mg/kg) ou o propofol (2,5 mg/kg). Na presença 
de instabilidade hemodinâmica é preferível o 
etomidato (0,3 mg/kg) ou a cetamina (1,5 mg/
kg). A cetamina deve ser precedida por benzo-
diazepínico (midazolan 0,1 mg/kg) para evitar 
o efeito alucinógeno. O relaxamento muscular 
é obtido com succinilcolina (1 mg/kg). 
Nos casos de trauma ocular, lesão por es-
magamento ou queimaduras extensas, usa-se 
vecuronium (0,1 mg/kg) ou rocuronium (1,2 
mg/kg) para evitar a extrusão do bulbo e agra-
vamento da hiperpotassemia induzida por 
drogas despolarizantes. 
*Gasping, emprego da musculatura acessória, retração dos músculos intercostais, ansiedade, confusão, estridor laríngeo, difi culdade 
ou ausência de verbalização, falta de emissão de ar pela boca ou nariz, apnéia, trauma buco-maxilo-facial, trauma cervical com hema-
toma em expansão ou com enfi sema de subcutâneo, risco de aspiração gástrica ou de sangue, queimadura da face.
**Abertura da boca, subluxação anterior da mandíbula, aspiração ou remoção de corpo estranho e sangue da cavidade oral, posiciona-
mento de cânula orofaríngea ou nasofaríngea, administração de oxigênio em máscara com reservatório a 10-12 L/min.
Manter o alinhamento e a 
imobilização cervical
Sinais de 
obstrução imediata ou possível 
das vias aéreas*
 Administrar O2 por máscara 
com reservatório 
10-12 L/min
Seguir com manobras de base**
Observação mantendo O2
Observação
Passar para a 
prioridade seguinte
Intubação 
traqueal
ECG > 8 Manobras 
efi cazes 
Recidiva 
dos sinais de 
obstrução ou necessidade de 
transporte
Prioridade 
seguinte
sim
não não
não
não
simsim
sim
Algoritmo 1 Controle das vias aéreas
13
Capítulo 2 - Avaliação Primária e Reavaliação
2
Algoritmo 2 Intubação traqueal
sim
não
sim
sim
sim
não
não
não
não
não
Intubação nasotraqueal com 
colar se o médico tiver prática
Necessidade de 
proteção das vias aéreas
Apnéia, 
ou suspeita de 
fratura de base do crânio ou da 
pirâmide nasal
Intubação orotraqueal com laringoscopia 
direta e imobilização manual da coluna 
cervical (seqüência rápida)
Aspirar
Repetir a laringoscopia 
(máximo duas vezes)
Confi rmar 
com ETCO2
Sucesso
Cordas 
vocais visíveis
Sucesso
Experiência 
com 
cricotireoidotomia
 
Ventilação 
em Ambu efi caz (SAT 
O2 > 90)
Efi caz
Intubação orotraqueal 
(confi rmar com ETCO2)
Cricotireodotomia
Máscara laríngea ou 
intubação broncoscópica
Passar para a 
prioridade seguinte
não
sim
sim
sim
Na suspeita de hipertensão intracraniana é 
aconselhado fazer a pré-medicação (3 minutos 
antes) com lidocaína (1,5 mg/kg) ou vecuro-
nium (0,01 mg/kg) antes da succinilcolina, as-
sim evitando a fasciculação.
Todavia, na dramática situação de não con-
seguir realizar a intubação, é necessária a in-
tubação assistida por fi broscopia ou mesmo o 
acesso cirúrgico à via aérea com cricotireoidos-
tomia ou traqueostomia. Esta última é obriga-
14
Capítulo 2 - Avaliação Primária e Reavaliação
2
tória nos casos de fratura de laringe e em crian-
ças com intubação difícil.
Uma alternativa viável (p. ex., ausência de 
experiência cirúrgica ou com fi broscopia) é o 
posicionamento de máscara laríngea, que deve 
ser substituída assim que possível por uma via 
aérea defi nitiva.
O paciente traumatizado deve ser consi-
derado portador de lesão raquimedular até a 
segura exclusão da mesma.4 Portanto, a prote-
ção da coluna cervical mediante a aplicação do 
colar cervical deve ser mantida durante toda a 
fase de assistência primária. Se existe a neces-
sidade de intubação ou cricotireoidostomia an-
tes da remoção do colar, um dos membros da 
equipe deve manter a imobilização cervical.
B. Ventilação. Controle da ventilação
Enquanto se faz a administração de O2, é ne-
cessário descobrir o tórax e observar a simetria, 
expansão, palpar em busca de crepitações, ir-
regularidades ósseas, auscultar o murmúrio e a 
simetria do som (Algoritmo 3). Nos pacientes 
intubados e com diminuição do som à esquer-
da, deve-se verifi car se não ocorreu intubação 
seletivado brônquio principal direito. Nessa 
fase, as condições que devem ser diagnostica-
das, sem a ajuda de métodos complementares, 
são: pneumotórax hipertensivo, pneumotórax 
aberto e tórax instável. Uma quarta condição 
que deve ser prontamente reconhecida é o he-
motórax maciço.
� O pneumotórax hipertensivo é defi nido pela pre-
sença de ar no espaço pleural sob pressão, causado 
por um mecanismo de válvula unidirecional no 
qual o ar sai do pulmão e não retorna, acumulando-
se progressivamente. Ocorre devido à laceração 
pulmonar por trauma penetrante ou devido a 
fraturas costais no trauma contuso, determi-
nando desvio contra-lateral progressivo do 
mediastino, com compressão do pulmão sadio 
e comprometimento circulatório por obstáculo 
do retorno venoso ao coração direito. A assi-
metria do murmúrio associado ao comprome-
timento hemodinâmico e dessaturação à oxi-
metria, o enfi sema de subcutâneo e o desvio 
contra-lateral da traquéia são os sinais mais 
freqüentes (outros, como cianose, turgor de 
jugulares, hiper-ressonância à percussão, são 
inconstantes).
A presença desses sinais indica a necessidade 
de uma toracocentese no segundo espaço in-
tercostal, linha hemiclavicular (eventualmente 
repetida se negativa). Se positiva (saída de ar 
sob pressão) faz-se a manobra salvadora de 
descompressão torácica com agulha 14-16 G 
no segundo espaço intercostal, na linha hemi-
clavicular e com posterior posicionamento de 
dreno torácico no quinto espaço intercostal, 
linha axilar média.
No paciente obeso e em presença de extenso 
enfi sema de subcutâneo, devido à difi culdade 
de alcançar a cavidade pleural ou em condição 
de iminente parada cardíaca, pode ser indicada 
uma minitoracotomia descompressiva de cerca 
de 5 cm no quinto espaço intercostal (o pacien-
te deve ser previamente intubado). 
O tratamento defi nitivo do pneumotórax 
hi pertensivo é feito com o posicionamento de 
um dreno torácico de grosso calibre (28-32 Ch) 
no quinto espaço intercostal na linha axilar 
média.5
� O pneumotórax aberto é determinado por uma 
ferida com solução de continuidade até a cavida-
de pleural e de diâmetro igual ou maior que dois 
terços do diâmetro traqueal. Nesta condição a en-
trada de ar ocorre preferencialmente pela ferida 
com colapso pulmonar ipsilateral progressivo. O 
tratamento imediato do paciente não intubado 
é o curativo oclusivo de três pontos, de modo 
a criar um mecanismo valvular através do qual 
o ar sai do espaço pleural mas não pode entrar. 
No paciente intubado, a ventilação sob pressão 
positiva impede a entrada de ar pela ferida.
O tratamento defi nitivo é a drenagem torá-
cica preferencialmente em um orifício diferen-
te daquele que tem a solução de continuidade 
e a sua sutura depois.
� O tórax instável é caracterizado por um segmen-
to de parede torácica com ventilação paradoxal, 
não mais fi xo ao gradil costal durante o ato respi-
ratório. É determinado pela presença de fratura 
em dois pontos ou mais de um mesmo arco 
costal, e em mais de uma costela. Ocorre mais 
comumente na parede ântero-lateral devido 
ao menor volume de musculatura. Freqüente-
mente é associado à contusão do parênquima 
subjacente. 
A alteração do mecanismo ventilatório e a 
contusão do parênquima determinam a redu-
ção da capacidade vital e nos casos graves, in-
sufi ciência respiratória, necessitando intubação 
e ventilação com pressão positiva para melho-
rar a troca gasosa e favorecer a estabilização da 
parede torácica.
15
Capítulo 2 - Avaliação Primária e Reavaliação
2
Algoritmo 3 Ventilação
sim não
Considerar intubação traqueal 
se não efetuada previamente
Avaliação primária
Sinais 
de inadequada 
ventilação e/ou oxigenação:
 Ausência 
unilateral de murmúrio (excluir 
intubação seletiva)
Presença 
concomitante 
de desvio contralateral da 
traquéia, hipotensão grave, cianose, 
enfi sema, taquipnéia, turgor de 
jugulares, hiperressonância 
à percussão
Ferida 
comunicante 
com a cavidade 
pleural
Positiva
Ventilação com bolsa 
ventilatória autoexpansível e 
reservatório de O2
Ausculta simétrica 
do murmúrio
Continuar a observação e 
administrar O2 em máscara com 
reservatório 8-10 L/min
Continuar observação e 
administração de O2
Passar a 
prioridade seguinte
Curativo oclusivo da ferida em 
três pontos se o paciente não 
estiver intubado. Drenagem 
torácica e rafi a da ferida
Toracocentese no 
segundo espaço
Continuar observação e 
administração de O2
Passar 
para a prioridade 
seguinte
Descompressão pleural com agulha 14 G 
no segundo espaço ou pleurocath no quinto 
espaço intercostal na linha hemiclavicular. 
Se insucesso, considerar minitoracotomia. 
Fazer a drenagem torácica
– assimetria dos movimentos torácico
– taquipnéia (> 29), bradipnéia (<10)
– cianose
– SAT O2 < 90% com O2 
 10-12 L/min
não
não
não
não
sim
sim
sim
sim
� Hemotórax maciço é defi nido como o acúmulo 
de sangue no espaço pleural em quantidade sig-
nifi cativa para comprometer a ventilação e a cir-
culação. É suspeitado pela ausência unilateral 
do murmúrio, macicez à percussão, sinais de 
choque e comprometimento ventilatório. A 
semiotécnica e a clínica podem ser confundi-
das com a do pneumotórax hipertensivo e não 
16
Capítulo 2 - Avaliação Primária e Reavaliação
2
infreqüentemente é realizada a toracocente-
se descompressiva. Se a punção revelar ar sob 
pressão, faz-se a descompressão pleural. Se 
negativa ou resulta em sangue, é preferível 
fazer a radiografi a de tórax antes de qualquer 
outro procedimento.*
C. Circulação. Controle da circulação
Defi nição e classifi cação. No paciente trau-
matizado, o reconhecimento do choque deve 
ser baseado em sinais clínicos simples e de rá-
pido reconhecimento, e deve ser sempre con-
siderado (e tratado), a princípio, como hemor-
rágico. O choque é uma condição aguda de baixa 
perfusão e oxigenação dos órgãos e tecidos ao qual, 
o organismo responde inicialmente, com vasocons-
trição e taquicardia. Na fase inicial do choque os 
pacientes traumatizados poderão apresentar como 
únicos sinais a pele fria e malperfundida, além de 
taquicardia. A hipotensão é um sinal tardio que 
aparece somente após a perda de uma grande 
quantidade de volume circulante, em particular 
nos jovens e crianças.1
O choque no trauma é classifi cado em qua-
tro classes de gravidade progressiva (Tabela 1), 
com base na pressão arterial, freqüência cardí-
aca e estado de consciência. Apenas a presença 
de pulso central indica a classe mais avançada 
do choque.
Seqüência na sala de emergência. A primei-
ra ação a ser efetuada na sala de emergência 
(Algoritmo 4) na presença dos sinais clínicos 
de choque é o controle dos eventos hemorrágicos 
externos mediante compressão. Deve-se evitar a 
aplicação de torniquete (reservando somente 
para as amputações) ou instrumental cirúrgi-
co. Se nesse ponto não foi feita a punção de 
acessos venosos, deve-se puncionar dois aces-
sos periféricos calibrosos (14-16 G). A punção 
de acesso venoso central (femoral, subclávia) 
é indispensável nos casos de impossibilidade 
de puncionar os periféricos ou para posicionar 
cateteres de grosso calibre se necessária a in-
fusão em alto fl uxo como nos casos de choque 
nas classes avançadas.
Após as punções, deve-se colher amostra 
de sangue para prova cruzada (lactato, tropo-
nina no trauma cardíaco, BHCG para mulheres 
jovens).
Em todos os pacientes considerados em 
choque são prioritários a pesquisa e o controle de 
fontes de sangramento. A reanimação volêmica 
começa com a infusão em bolus de 2.000 mL de 
cristalóide aquecido à 38ºC e eventualmente repe-
te-se o bolus. Como regra geral, para compensar 
a perda de 1 mL de sangue, repõe-se 3 mL de 
cristalóide isotônico. Dessa forma,baseando-
se na classifi cação do choque e na provável 
extensão dos danos, pode-se estimar a quanti-
dade de cristalóide necessária para compensar 
o paciente. A solução mais escolhida é o Ringer 
latado levógiro, devido ao menor conteúdo de 
cloro em relação à solução fi siológica, que em 
grandes volumes de infusão pode determinar 
acidose metabólica hiperclorêmica.6
É controverso o uso de solução coloidal; com 
efeito expansor de plasma nesta fase de rea-
nimação (gelatina ou amido). Os colóides po-
dem determinar eventos adversos como rea-
ção alérgica, coagulopatia e insufi ciência renal. 
Todavia, tais complicações ocorrem raramente 
com as soluções de amido de última geração se 
a infusão for no máximo de 1.000 mL.7
Nos pacientes com choque e traumatismo cra-
niano grave é oportuno alternar o ringer com 
solução fi siológica. O ringer é discretamente hi-
potônico, por isso, em grandes volumes, pode 
favorecer o edema cerebral. A solução fi siológi-
ca, ao contrário do ringer, é levemente hipertô-
nica. Nesses pacientes pode-se usar pequenos 
volumes de solução salina com colóide determi-
nando um efeito favorável na pressão intra-
craniana. Bolus de solução salina hipertônica 
7,2% (250 mL) tem a capacidade de expandir 
a volemia até nove vezes o volume infundido 
devido à pressão osmótica do líquido no com-
partimento extravascular8,9, reduzindo o ede-
ma intersticial e a pressão intracraniana. Não 
existem até o momento estudos randomizados 
que suportam tal tratamento, restando até o 
momento apenas uma opção terapêutica.10
É também controverso o emprego de vaso-
pressores durante a reanimação inicial do cho-
que hipovolêmico no trauma. O próprio trau-
matismo já induz a vasoconstrição periférica 
induzida por catecolaminas, melhorando tran-
sitoriamente os parâmetros pressóricos. Na 
*A introdução recente do uso da ultra-sonografi a 
como auxílio da avaliação primária, com o posicio-
namento do transdutor para-esternal é possível, 
com um mínimo de treinamento, reconhecer a 
presença de ar no espaço pleural. Tal método pode 
substituir no futuro a punção para descompressão 
torácica de emergência.
17
Capítulo 2 - Avaliação Primária e Reavaliação
2
iminência de uma gravíssima hipotensão não 
responsiva, inicialmente ao volume pode ser 
uti lizado para manter uma perfusão cerebral 
sufi ciente para sobrevivência até que a recupe-
ração volêmica obtenha êxito. O medicamento 
mais utilizado é a noradrenalina devido a seus 
menores efeitos adversos sobre a freqüência 
cardíaca e a função renal. Resultados promis-
sores são os obtidos com a vasopressina no 
estado de choque hemorrágico grave e acidose 
grave.11
A transfusão de sangue é feita nas classes mais 
avançadas de choque (III e IV) precocemente 
(ao fi m do segundo bolus), mesmo com exa-
mes hematimétricos normais, para evitar uma 
excessiva hemodiluição e, conseqüentemen-
te, redução do transporte de oxigênio. Nestes 
casos, deve-se solicitar imediatamente quatro 
unidades de sangue sem prova cruzada (O ne-
gativo) que podem estar disponíveis em pou-
cos minutos. Assim que estiver pronta a prova 
cruzada, deverá ser utilizado o sangue compa-
tível.
Reavaliação. Ao término de cada bolus infun-
dido os parâmetros hemodinâmicos devem ser 
reavaliados. A resposta à infusão pode ser de 
três tipos:
� adequada: com a recuperação persistente 
dos parâmetros hemodinâmico e de diurese, 
como acontece nos casos em que o sangra-
mento é interrompido;
� transitória: ocorre melhora transitória de 
resposta hemodinâmica com piora dos sinais 
de hipoperfusão quando se interrompe a repo-
sição em bolus. Ocorre devido a um foco persis-
tente de sangramento previamente estancado;
� ausente: é aquela na qual a reposição volê-
mica é inefi caz, pois não consegue compensar 
a perda. Pode ocorrer também devido a causas 
diversas de choque que não o hemorrágico.
Na reavaliação, o paciente é declarado he-
modinamicamente estável ou instável ao fi m da 
seqüência ABC. É considerado hemodina-
micamente estável o paciente que recupera a 
pressão arterial sistólica superior a 90 mmHg 
e a mantém por pelo menos uma hora, sem a 
necessidade de infusão, transfusão maciça, ou 
fármacos vasopressores.
 
Objetivo da reanimação volêmica. A reani-
mação do traumatizado em choque é fi naliza-
da após atingir os seguintes objetivos:
a. Pressão arterial sistólica (PAS) pode variar 
em função do tipo de trauma:
 PAS 90 mmHg no trauma fechado, sem trau-
matismo craniano
 PAS 110 mmHg no trauma fechado, com 
traumatismo craniano
 PAS 70 mmHg nos traumas penetrantes.
Valores mais elevados de pressão arterial na 
fase de reanimação do traumatizado podem 
provocar a recidiva do sangramento no foco de 
lesão que estava temporariamente tamponado. 
Já os valores mais altos de pressão no trauma-
tismo craniano são necessários para manter a 
pressão de perfusão cerebral.12
Tabela 1 Classifi cação do choque hemorrágico no trauma
Vol. sangue 
perdido (mL)
F.C.
(bpm)
PAS
(mmHg)
Pressão de 
pulso (mmHg)
Diurese 
(mL/h)
Estado 
mental
Classe I < 750 < 100 = = = Ansioso
Classe II > 750 < 1500 > 100 < 120 = <40 >30 < 30 > 20 Ansioso
Classe III > 1500 < 2000 > 120 < 140 < 90 < 30 < 20 > 5 Confuso
Classe IV > 2000 > 140 Somente 
pulso central
Não
mensurável
 < 5 Letárgico
Sistema rápido de categorização hemodinâmica:
 CLASSE I: parâmetros hemodinâmicos normais
 CLASSE II: redução da pressão de pulso, sistólica normal
 CLASSE III: sistólica < 90 (pulso radial palpável até 80 mmHg)
 CLASSE IV: palpação somente de pulsos centrais (femural palpável até 70 mmHg, carotídeo até 60 mmHg).
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Capítulo 2 - Avaliação Primária e Reavaliação
2
Algoritmo 4 Avaliação da adequação da perfusão
sim não
Continuar observação 
e administração O2 
Avaliação primária
Sinais 
de inadequada 
perfusão*
Prosseguir 
com protocolo 
de paciente 
estável
Punção de via venosa 
periférica se não 
realizada antes
Se grave instabilidade hemodinâmica, 
intubação orotraqueal se não 
realizada previamente
Solicitação de CH – se 
hemorragia classe IV
Controle do sangramento 
externo com compressão 
(uso de torniquete somente 
nos cotos de amputação)
Infusão de 
manutenção
Punção de vias
de infusão**
Exame hematológico***
Infusão em bolus
– adulto: 2.000 mL cristalóide
– criança: 20 mL/kg
– sangue segundo a necessidade
Ações associadas****
Reavaliação (objetivos alcançados). Amina e/ou amido 
hidroxietílico se grave hipotensão mesmo após volume
Infusão de manutenção
(150-200 mL/h). Observação, reavaliação 
periódica dos parâmetros e dos exames
Protocolo de 
avaliação secundária em 
paciente estável
Protocolo 
de avaliação 
secundária em 
paciente instável
Instabilidade 
hemodinâmica 
(resposta transitória ou 
ausente)
sim não
Classifi cação da 
hemorragia (I-IV)
CH: concentrado de hemácias. 
*Palidez cutânea, sudorese, taquicardia (> 120), diminuição da pressão de pulso (< 40), diminuição da pressão sistólica (< 90), alte-
ração do estado de consciência. 
**Opções: duas vias venosas periféricas com cânula de 14-16 G, veia femural, veia safena (dissecada no maléolo medial ou na região 
inguinal), veia subclávia, nas crianças até 6 anos de idade a via intraóssea no platô tibial anteriormente. 
***Hematócrito, teste de coagulação, eletrólitos, bilirrubinas, transaminases, amilase, creatinina, lactato, etanol (em caso de alteração 
da consciência ou se solicitado pela autoridade judiciária), troponina + CPK (se trauma torácico), hCG (nas jovens em idade fértil), 
provas de compatibilidade. 
****Gasometria, sonda gástrica (orogástrica se trauma de face ou suspeita de fratura da base do crânio), cateter vesical (após avaliaçãodo períneo, meato uretral, próstata), exame de urina (pesquisa de derivados do ópio, cocaína e canabis em caso de autorização em 
conscientes ou solicitação judicial), sonda térmica retal, líquidos aquecidos, monitoramento (eletrocardiografi a, pressão arterial, oxi-
metria se não realizadas previamente). 
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Capítulo 2 - Avaliação Primária e Reavaliação
2
b. A hemoglobina deve ser mantida em valores 
entre 7 e 9 g/dL (9 g/dL no caso de traumatismo 
craniano) com a administração de concentrado 
de glóbulos vermelhos. Tais valores são consi-
derados sufi cientes para garantir um adequado 
transporte de oxigênio, evitando um aumento 
excessivo do hematócrito para não comprome-
ter a microcirculação na fase de choque.13
c. A infusão, a transfusão e o consumo, devido 
à hemorragia, determinam uma redução pro-
gressiva dos fatores de coagulação. O RNI dos 
traumatizados com hemorragia deve ser man-
tido inferior a 1,5 e o fi brinogênio superior a 50 
mg/dL. Nos casos em que esse objetivo não é 
atingido, o RNI pode ser corrigido utilizando 
plasma em bolus de 10-15 mL/kg. Não obs-
tante a transfusão de plasma, se o fi brinogênio 
permanecer inferior a 50 mg/dL, deve-se ad-
ministrar crioprecipitado (duas unidades/10Kg 
de peso).
d. Também as plaquetas tendem a reduzir-se, 
devido ao consumo e hemodiluição na hemor-
ragia por trauma. Os seus valores devem ser 
mantidos superiores a 50.000/µL. No caso de 
queda das plaquetas, é necessário infundir uma 
unidade para cada 10 kg de peso para atingir 
valores adequados (por cada unidade infundi-
da é aumentado de 5.000-10.000 plaquetas).14
e. Além da coagulopatia da politransfusão-
infusão, deve-se limitar a hipervolêmia para 
prevenir a acidose lática (objetivo de BE infe-
rior a 2 mEq/L e lactato inferior a 2 mEq/L) e 
manter a temperatura central (esofágica ou retal) 
do paciente acima de 37ºC mediante a infusão 
de líquidos aquecidos a 38ºC, manta térmica, 
leito aquecido, aumento da temperatura am-
biente.15
f. A troca inteira do volume hemático em 24 
horas, ou a perda de 50% da volemia em 3 ho-
ras, ou mesmo uma perda hemática de 150 
mL/min ou 1,5 mL/kg/min por 20 minutos 
indicam uma hemorragia maciça ou crítica. Em 
tais condições é necessário ter um protocolo 
de transfusões maciças de sangue e hemo-
derivados a fi m de atingir os resultados labo-
ratoriais assinalados no Algoritmo 5. Depois 
de quatro unidades de glóbulos vermelhos é 
iniciada a transfusão de plasma na proporção 
de 1:1. Após 10 unidades de plasma, faz-se a 
transfusão de plaquetas. Segundo os estudos 
mais recentes, a transfusão de sangue-plasma-
plaquetas na proporção 1:1:1 é a melhor abor-
dagem para prevenir os danos de politransfu-
são nos casos de hemorragia crítica. Se após 
todas essas medidas persistir um sangramento 
difuso de coagulopatia, não corrigível com ato 
cirúrgico ou com radiologia intervencionista (o 
considerado “sangramento não mecânico”), é 
possível utilizar fator VII recombinante ativado 
(rFVIIa) segundo o esquema reproduzido no 
Algoritmo 6. Não é oportuno tratar com tais 
fármacos pacientes com lesão cerebral grave 
e idosos vasculopatas devido ao risco trombó-
tico inerente do fármaco, pois inicia a cascata 
de coagulação no setor vascular de exposição 
tecidual.16,17
Causas não hemorrágicas de choque. Ou-
tras causas de choque potencialmente encon-
tradas em pacientes vítimas de trauma que não 
respondem à reposição de volume devem ser 
aventadas:
� Choque cardiogênico: pode ser causado por 
uma grave contusão cardíaca podendo alterar 
signifi cativamente a capacidade contrátil do 
coração, ou mesmo infarto miocárdico ou gra-
ve arritmia precipitado pelo evento traumáti-
co (especialmente em idosos ou cardiopatas). 
No trauma fechado e penetrante, as lesões de 
câmara cardíaca, das válvulas ou dos vasos 
coronarianos podem causar, raramente, insu-
fi ciência cardíaca pós-traumática. A anormali-
dade eletrocardiográfi ca e de enzimas cardía-
cas podem orientar o diagnóstico de choque 
cardiogênico, confi rmando a alteração cinética 
cardíaca com um ecocardiograma.
� Choque obstrutivo: é determinado pelo pneu-
motórax hipertensivo ou pelo tamponamento 
cardíaco. O pneumotórax hipertensivo já foi 
descrito. O tamponamento cardíaco é causado 
pelo acúmulo de líquido no saco pericárdico, 
devido à ferida penetrante do coração, que é 
suspeitada na presença de trajeto pré-cordial 
(das clavículas, passando pelos mamilos até o 
rebordo costal, anteriormente entre as linhas 
hemiclaviculares e posteriormente entre as li-
nhas interescapulares). Clinicamente o paciente 
está hipotenso, os sons cardíacos são atenuados 
e as jugulares estão túrgidas (tríade de Beck). 
Depois de confi rmado com o E-FAST, pode ser 
necessária uma ação de emergência, a descom-
pressão temporária do hemopericárdio com a 
pericardiocentese, na ausência de profi ciência 
20
Capítulo 2 - Avaliação Primária e Reavaliação
2
Algoritmo 5 Utilização de sangue e hemoderivados em caso de hemorragia 
maciça
sim
não
sim
não
não
nãoIniciar a infusão
de CH
Hemorragia
maciça
Estabilização Exames de sangue e eventual 
tratamento para atingir os objetivos
Prosseguir tratamento 
com CH/PFC/PLT 1:1:1
Controle laboratorial 
se possível
Cristalóide 2 L
> 10 
CH/PFC
> 4 CH
Iniciar CH/PFC 1:1
PLT Estabilização
sim
sim
CH, concentrado de hemácias; PFC, plasma fresco congelado; PLT, plaquetas.
21
Capítulo 2 - Avaliação Primária e Reavaliação
2
sim
não
não
não
sim
sim
não
Hemorragia 
com necessidade de 
transfusão maciça
Sangramento 
persistente Terapia de suporte
rFVIIa 90 µg/kg
Sangramento 
persiste depois de 
30 min
Terapia de suporte
rFVIIa 90 µg/kg
Sangramento 
persistente Terapia de suporte
Administrar:
– plasma >10 mL/kg
– crioprecipitado e plasma até 
fi brinogênio > 100 mg/dL
– plaquetas até 50 × 109/L
– temperatura > 35ºC
– pH > 7,30
Sangramento 
mecânico
Hemostasia cirúrgica 
ou com radiologia 
intervencionista
Algoritmo 6 Controle da 
coagulopatia na transfusão maciça
sim
cirúrgica adequada para uma toracotomia. Esse 
assunto será discutido especifi camente nos ca-
pítulos que abordam o trauma penetrante e a 
toracotomia de reanimação (Caps. 9 e 10).
� Choque neurogênico: ocorre devido à vasodi-
latação por perda do tônus simpático alfa na 
lesão da medula espinhal e é particularmen-
te grave na secção superior ao nível T4. É re-
conhecido na fase de avaliação primária pela 
coexistência de sinais neurológicos da lesão 
medular (no paciente não consciente um sinal 
detectável é o desaparecimento do refl exo bul-
bo-cavernoso), pela pele quente e a tendência 
a bradicardia. Às vezes o choque neurogênico 
é associado a hipovolemia devido a lesões ex-
sangüinantes. É necessário na primeira fase de 
tratamento manejar a circulação com bolus de 
infusão de volume e drogas vasoativas (nora-
drenalina, dopamina).
� Choque séptico: é uma condição rara, mas 
possível, no caso de traumatismo abdominal 
com lesão de víscera oca ou lesões contamina-
das de partes moles que chegam tardiamente 
ao hospital para avaliação médica. A causa do 
choque é a hipovolemia da permeabilidade ca pi-
lar, vasodilatação e disfunção cardíaca relacio-
nada a mediadores infl amatórios. O tratamento 
con siste na infusão de fl uídos e vasopressores, 
antibioticoterapia e o reconhecimento e trata-
mento da causa básica.
D. Incapacidade. Avaliação neurológica 
sumária
O exame neurológico inicial prevê a realização 
da Escala de Coma de Glasgow (ECG) e as pu-
pilas (Algoritmo 7). Para a realização do Glas-
gow vale a regra de atribuir o valor inicial na 
chegada do paciente, para então decidir se é 
necessário o controle avançado da via aérea. 
A pontuação defi nitiva (aquela válida para o 
prognósticoneurológico) é atribuída ao fi m das 
manobras de reanimação, uma vez resolvidos 
os problemas de troca gasosa e de hipotensão. 
Nos pacientes intubados e sob efeito de seda-
ção e drogas paralisantes surgem alguns pro-
blemas específi cos:
1. deve-se aproveitar uma janela farmacológi-
ca para a avaliação neurológica. Os fárma-
cos utilizados para a intubação são de meia-
vida curta e são necessários alguns minutos 
somente (cerca de 30 minutos) para que seu 
efeito cesse;
22
Capítulo 2 - Avaliação Primária e Reavaliação
2
2. à resposta verbal é atribuído 1 ponto e o 
Glasgow máximo resulta em 11;
3. a resposta motora é considerada a mais sig-
nifi cativa nos pacientes intubados, assim, a 
pontuação global superestima a gravidade 
do traumatismo craniano.
Deve-se conhecer os valores normais e a 
modalidade de classifi cação de Glasgow para 
as crianças em idade pré-escolar, nos quais a 
avaliação verbal e motora apresentam particu-
laridades (Cap. 14).
O exame neurológico é completado com a 
pesquisa das pupilas, da motricidade e do exa-
me ocular. Uma midríase pode ser conseqüente 
a um traumatismo ocular direito, o que costu-
ma ocorrer quando há a presença de outros si-
nais de traumatismo na face. Em tal ponto pode 
ser útil verifi car a presença de resposta pupilar 
do olho comprometido e a seguir estimular o 
olho contralateral com a luz. A estimulação 
com luz do olho traumatizado produz miose 
pupilar bilateral (refl exo de Marcus-Gunn). 
O aparecimento ou a piora da anisocoria, ou 
Algoritmo 7 Avaliação neurológica sumária
Avaliação inicial do Glasgow para decidir 
sobre as vias aéreas
Resolução dos problemas de troca gasosa e perfusão, (ABC) janela farmacológica
Avaliação defi nitiva da escala de coma 
de Glasgow 
Abertura ocular:
espontânea 4
ao estímulo verbal 3
à dor 2
ausente 1
Resposta verbal:
orientado 5
confuso 4
palavras inapropriadas 3
sons incompreensíveis 2
ausente 1
Resposta motora:
obedece a comandos 6
localiza a dor 5
retirada 4
fl exão anormal 3
extensão anormal 2
ausente 1
Pesquisa dos sinais pupilares:
– diâmetro e reatividade pupilar à luz (considerar traumatismo periférico)
– motricidade dos membros (considerar a melhor resposta)
Passar à prioridade 
seguinte reavaliando constantemente 
o estado neurológico
23
Capítulo 2 - Avaliação Primária e Reavaliação
2
deterioração da consciência (perda de dois ou 
mais pontos na Escala de Glasgow ou a perda 
no Glasgow total de um ponto motor) indicam 
uma emergência neurológica.
O estado neurológico deve ser freqüente-
mente reavaliado em busca de eventuais pioras.
E. Exposição
A exposição é a última fase de avaliação pri-
mária (Algoritmo 8). A remoção de toda a ves-
timenta é iniciada com a chegada do paciente: 
de fato, nesta etapa é descoberto o tórax e os 
membros superiores para iniciar o monitora-
mento e punção venosa. No momento da ex-
posição, deve ser feito o rolamento em bloco, 
que pode facilitar a retirada do restante das ves-
timentas. Durante o rolamento faz-se o exame 
do dorso (antecipando a avaliação secundária), 
que compreende a palpação das vértebras, a 
inspeção do dorso, glúteos e reto, com a ex-
ploração deste. No fi m desta manobra se faz a 
limpeza e medicação temporária de possíveis 
feridas, o posicionamento de tutores ortopé-
dicos e talas nos membros ao se suspeitar de 
fraturas. Então o paciente é coberto com manta 
térmica para prevenir a dispersão de calor.
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Algoritmo 8 Protocolo de exposição 
do traumatizado
Passagem para a avaliação 
secundária
Alinhamento e imobilização temporária 
das fraturas evidentes ou presumidas
Cuidado com hipotermia
Limpeza e curativo temporário das feridas
Rolamento em bloco com quatro pessoas, avaliação 
posterior e completa remoção das vestes
Remoção das vestimentas do 
paciente com exposição do tronco
24
Capítulo 2 - Avaliação Primária e Reavaliação
2
 16. Boffard KD, Riou B, Warren B, et al. Recombinant 
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