saude da criança

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Epidemiologia – Aula 08
SAÚDE DA CRIANÇA
PERÍODOS PARA O ESTUDO DA MORBIDADE E MORTALIDADE INFANTIL:
Fetal precoce : até 20 semanas de gestação
Fetal intermediário : de 20 até 28 semanas de gestação
Fetal tardio : de 28 semanas de gestação até o parto
	
Este períodos muitas vezes são determinados pelo peso ao nascer, sendo que 500 g equivalem a 20 semanas de gestação e 1000 g à idade gestacional de 28 semanas.
Perinatal : de 28 semanas de gestação até 7 dias após o parto
Neonatal precoce : até 7 dias após o parto
Neonatal tardio : de 7 até 28 dias após o parto
Neonatal : até 28 dias após o parto
Pós neonatal : de 28 dias até 1 ano após o parto
Infantil : até 1 ano de idade
1 – 4 Anos : de 1 a 4 anos de idade
Menor de 5 anos de idade
PERÍODOS PERINATAL E NEONATAL:
O maior risco de vida se dá durante e logo após o parto.
A mortalidade perinatal é a relação entre o número de mortos com idade gestacional acima de 28 semanas até 7 dias de idade e o número de nascidos (vivos ou mortos).
	
É mais facilmente obtida em serviços obstétricos que em dados de cartório, já que somente se confere atestado de óbito aos mortos nascidos vivos. Estima-se que na América Latina é da ordem de 54 / 1 000
A
 mortalidade neonatal é a relação entre o número de mortos com até 28 dias de idade e o número de nascidos vivos.
ANÓXIA NEONATAL:
Face a problemas relacionados à placenta, ao cordão umbilical ou à passagem, a criança não consegue iniciar o processo respiratório por conta própria. Desta asfixia podem resultar problemas neurológicos . 
	
A escala de Apgar é usada para avaliar a situação no 1º e no 5º minutos : um escore de 7 a 10 é normal, de 4 a 6 significa depressão leve e de 0 a 3, depressão grave. De 3 a 5 % dos bebês apresentam depressão grave no 1º minuto, sendo a situação mais comum nos recém natos de baixo peso.
ESCALA DE APGAR 
Prevenção da Anóxia Neonatal:
►monitoramento clínico do feto durante o trabalho de parto ;
►capacidade de intervenção cirúrgica ;
►capacidade de reanimação cárdio pulmonar .
►recursos humanos capacitados ;
►sistema organizado de referência obstétrica .
BAIXO PESO AO NASCER
Peso ao nascer menor que 2 500 g .
Enquanto a Suécia apresenta cerca de 4 % de crianças nesta situação, o Brasil tem cerca de 10 % e em alguns países a cifra atinge até 20 %
►prematuridade : idade gestacional < 37 semanas ;
►pequeno para a idade gestacional – PIG
	
PIG simétrico : peso e comprimento deficientes 
		desnutrição fetal crônica – prognóstico mais sombrio
PIG assimétrico : peso deficiente e comprimento normal
		desnutrição fetal aguda, ao final da gestação.
Prevenção do Baixo Peso Ao Nascer
Atenção pré – natal:
Garantia de acesso e da qualidade da atenção pré – natal 
Remoção de fatores específicos de risco materno , como anemia, desnutrição materna e tabagismo. Mães nestas situações devem receber atenção especial.
TÉTANO NEONATAL
Exposição do nascituro à bactéria Clostridium tetani, em geral durante a manipulação do cordão umbilical por pessoas sem treinamento ou em más condições de higiene.
O quadro clínico, que geralmente termina em óbito se apresenta em 5 a 10 dias, o que levou ao nome “mal de sete dias”.
Prevenção do Tétano Neonatal 	
Promover a vacinação definitiva ( 5 doses) de toda a população de mulheres em idade fértil,
	Promover o treinamento do pessoal envolvido na assistência ao parto, principalmente os leigos, afim de assegurar práticas higiênicas.
Atenção pré – natal : verificar o estado vacinal da mãe e promover a vacinação, caso necessário.
INFECÇÕES CONGÊNITAS
O feto pode adquirir uma infecção congênita por transmissão transplacentária de microorganismos presentes na mãe ou pela exposição a agentes presentes no canal vaginal, durante o parto.
As doenças mais freqüentemente adquiridas na vida intra uterina são a sífilis, a rubéola, a toxoplasmose e o citomegalovírus, que podem levar a quadros de deficiência mental, surdez, catarata e à morte perinatal. O vírus da AIDS pode ser transmitido em 20 – 40 % dos casos de mães portadoras. Outra transmissão importante é a do vírus da hepatite B.
Prevenção de Infecções congênitas:
	Promover a imunização de toda a população de mulheres em idade fértil, não grávidas, contra a rubéola.
Promover o treinamento do pessoal envolvido na assistência pré natal para o diagnóstico e tratamento da sífilis
Durante a atenção pré – natal orientar quanto à prevenção da toxoplasmose.
	Em caso de suspeita clínica ou epidemiológica da mãe, avaliar a sorologia do recém nato e, se necessário, iniciar tratamento com gamaglobulina hiperimune
Iniciar tratamento das mães com HIV durante a gestação e aplicar esquema profilático na criança após o parto. 
A prevenção da oftalmia neonatorum, conjuntivite aguda adquirida durante o parto é feita com a aplicação universal ocular de solução de nitrato de prata a 1% ou de pomada oftálmica de tetraciclina ou eritromicina. A forma mais grave é causada pela Neisseria gonorrhoea e a mais comum é a clamidíase, que não é sensível ao nitrato de prata.
PERÍODOS PÓS NEONATAL E PRÉ ESCOLAR :
O maior risco de vida se dá durante e logo após o parto.
A mortalidade infantil é a relação entre o número de mortos com idade até 1 ano por mil nascidos vivos.
É subdividida em mortalidade neonatal ( até 28 dias de vida) e pós neonatal ( de 1 a 11 meses de vida). No primeiro grupo se destacam as causas perinatais de mortalidade enquanto no segundo predominam as causas derivadas do choque entre a criança e o meio ambiente.
PRINCIPAIS PROBLEMAS DE SAÚDE NOS PERÍODOS PÓS NEONATAL E PRÉ ESCOLAR :
DIARRÉIA INFANTIL
A diarréia aguda na criança pode ser causada por bactérias (Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni), vírus como os rotavírus, e protozoários ( giárdia, criptosporídia) ou por problemas alimentares ou de metabolismo.
Embora seja, geralmente, autolimitada em determinados casos pode continuar acima de 14 dias, constituindo-se na diarréia prolongada, que necessita de atendimento pelo seu alto risco para a desnutrição grave e para a mortalidade.
Estima-se que no Brasil crianças com menos de 5 anos de idade apresentem uma média de 3,9 episódios de diarréia por ano, mais concentrados no dois primeiros anos
A curta duração do aleitamento materno, em especial o de forma exclusiva, e a falta de condições higiênicas nos lares das famílias carentes levam a estas altas taxas de incidência, com alto grau de letalidade, que pode ser responsável por até um quarto das mortes neste período. 
A principal complicação e principal causa de morte é a desidratação, associada a distúrbios eletrolíticos.
	Outra complicação importante é o impacto negativo no estado nutricional, pela perda de nutrientes e pela falta de ingestão, fruto tanto da anorexia quanto da prática bem comum de se suspender a alimentação durante a diarréia.
Prevenção das diarréias infantis :
A melhor prevenção da diarréia se dá pelo aleitamento materno, que deve ser exclusivo até os 4 a 6 meses de idade, não só pela característica de proteção e composição adequada do leite materno como pela não exposição do bebê aos patógenos provenientes da contaminação da água, do leite e dos utensílios. O risco de mortalidade por diarréia é 16 vezes maior nas crianças amamentadas por leites de outras espécies animais que nas amamentadas com leite humano.
-práticas adequadas de desmame; 	
-uso de água limpa;
-práticas de higiene pessoal ( lavagem de mãos);
-saneamento adequado;
-cuidados no contato com fezes das crianças; 	
-imunização anti sarampo;
-promoção da saúde na comunidade, com aumento na oferta de emprego, de educação de saneamento básico etc.
Prevenção da desidratação infantis:
-Terapia de reidratação oral – TRO ;
-Manutenção da alimentação, com dieta apropriada;
-Limitar a medicação a casos bem específicos, como as disenterias, que podem necessitarde antibióticos;
-Casos graves podem precisar de hidratação endovenosa.
No Brasil, a OMS estima que apenas 54 % dos casos de diarréias em menores de 5 anos foi tratada com SRO, no período 1990 – 1997.
INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS AGUDAS –IRA
A infecção respiratória aguda na criança pode ser causada por diversas bactérias (Haemophilus influenza e pneumococos são as mais importantes ) e vírus . O termo se refere a infecções tanto do trato respiratório inferior (pneumonia, bronquite e bronquiolite) como do superior (faringite, amigdalite, sinusite, otite média).
Estima-se que crianças de áreas urbanas em países em desenvolvimento sofram de 5 a 8 episódios de IRA por ano
No Ceará, é a causa mais freqüente de atendimento ambulatorial, a segunda causa de internação ( depois da diarréia) e a terceira causa de morte (depois de diarréia e problemas perinatais)
Prevenção da IRA:
-Aleitamento materno exclusivo ;
-Vacinação contra Haemophillus influenza ;
-Imunização anti sarampo;
-Controle dos fatores de risco : poluição do ar ambiental e doméstico ( pais fumantes e preparo de alimentos ), baixo peso ao nascer, desnutrição, baixo nível sócio-econômico e deficiência de vitamina A.
Controle da IRA :
- Identificação e tratamento precoces ;
- Na falta de recursos diagnósticos, utilizar o protocolo de classificação clínica e tratamento da OMS
DOENÇAS PREVINÍVEIS POR IMUNIZAÇÃO
►SARAMPO – doença sistêmica que nos países pobres tem altas taxas de complicação ( pneumonia, diarréia e desnutrição);
►POLIOMIELITE – atualmente erradicada no Brasil, mas devido a ser uma doença de transmissão oro fecal e frente às condições sanitárias brasileiras, deve-se manter alta cobertura vacinal e vigilância epidemiológica sobre as paralisias motoras flácidas;
►TUBERCULOSE – a vacinação previne apenas as formas graves da doença, como a meningítica;
►DIFTERIA – causada por toxinas do Corinebacterium diphtheriae caracteriza-se por nasofaringite ou laringotraqueíte e pode levar à morte ou danos cardíacos severos.
►COQUELUCHE – doença bacteriana ( Bordetella pertussis ) é associada a crises severas e persistentes de tosse;
►TÉTANO – causada pela toxina da bactéria Clostridium tetani, introduzida no organismo por feridas penetrantes, causa espasmos musculares generalizados que podem impedir a respiração ou fratura por compressão de vértebras sendo letal na maioria dos casos.
A vacina DPT apresenta maior proteção contra o tétano e a difteria e cerca de 80 % de proteção contra a coqueluche
DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO PROTEICA – DEP
►DEP primária : absoluta falta de alimentação ;
 DEP secundária : práticas inadequadas de alimentação e doenças consuptivas, principalmente infecciosas.
Nanismo Nutricional – estatura menor que a média – 2 desvios padrão;
Emaciação – peso inferior à media – 2 desvios padrão.
A morte pode sobrevir em até 40 % das crianças desnutridas, através de desequilíbrio hidro-eletrolítico, infecção, hipotermia ou parada cardíaca súbita de origem metabólicao
MARASMO é a situação resultante da fome quase total.
KWASHIORKOR é uma palavra africana que significa “primeira criança – segunda criança”. Vem da observação de que a primeira criança desenvolve kwashiorkor quando a segunda criança nasce e substitui a primeira no peito da mãe. É denominada de “tipo molhado”, já que a retenção de líquidos pode fazer com que a criança mantenha o peso. Também é chamada de desnutrição farinácea, pois se desenvolve com a substituição de calorias de origem proteica e lipídica por carboidrato.
Controle da DEP no setor saúde:
- Promoção da alimentação infantil adequada;
- Prevenção e tratamento das doenças que mais comprometem o estado nutricional das crianças, como sarampo, diarréia, etc.
- M
onitoração do crescimento, identificação precoce de problemas ponderais e pronta resposta nutricional, no âmbito ambulatorial para os caos mais leves
ALEITAMENTO MATERNO
Além de propiciar proteção através de anticorpos específicos, o leite humano possui a composição adequada. Satisfaz todas as necessidades da criança, inclusive de água, até os 6 meses de idade. 
Posteriormente, pode-se acrescentar outros alimentos à dieta, até 1 ano de idade, quando a criança pode comer o mesmo alimento que o resto da família.
	
A lei brasileira garante licença maternidade de quatro meses e redução na carga horária nos dois meses que se seguem, além da disponibilidade de creches, para que a mãe trabalhadora possa oferecer o leite como se recomenda.
	A deficiência de retinol ( vit. A) ocorre quando a ingesta de alimentos ricos em retinol ou β-caroteno – leite materno, frutas e legumes de cor amarela (mamão, manga, abóbora), vegetais de folhas verde-escuras (espinafre, couve), óleo de dendê, fígado – é insuficiente. Pode levar à xeroftalmia (cegueira noturna)e contribui para o agravamento de doenças letais como a IRA e o sarampo.
Pode ser controlada pela suplementação de vitamina A pela distribuição periódica de altas doses, pela introdução da vit. A em alimentos comumente ingeridos e pela educação alimentar para promover o consumo de alimentos adequados
	A manifestação mais comum da deficiência de ferro é a anemia ferropriva, sendo mais comum dos 9 aos 18 meses de idade, quando a demanda por ferro é muito alta pelo crescimento na população de hemácias. Outras manifestações incluem o sistema imunitário e o desenvolvimento psico motor e cognitivo.
O desmame precoce é causa importante desta deficiência, pois o leite materno tem grande biodisponibilidade de ferro, ligado à lactoferrina. Em crianças maiores, a ancilostomíase é causa importante de depleção de ferro.
	
Pode ser controlada pela suplementação com sulfato ferroso, pela fortificação de alimentos infantis e pela identificação e tratamento de casos de anemia ferropriva.
DOENÇAS PARASITÁRIAS INTESTINAIS
►ASCARIDÍASE – Seu papel na desnutrição é pouco importante, podendo ser causa de má absorção e de anorexia. Pode ser causa de obstrução intestinal.
►GIARDÍASE – na forma aguda é causa de diarréia. Nas formas subaguda e assintomática, é causa de má absorção.
►ANCILOSTOMÍASE – Necator americanus e o Ancylostoma duodenale provocam perda crônica de sangue com diminuição das reservas de ferro.
Outras parasitoses com alta prevalência no Brasil incluem a amebíase, a estrongiloidíase e a triquiríase.
O tratamento clínico é insuficiente, face às altas taxas de reinfecção que ocorrem quando a criança permanece no mesmo ambiente.
	
O controle dessas doenças requer saneamento básico e medidas educacionais para a higiene intra domiciliar.
ATRASOS NO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
Com a queda da mortalidade infantil, este problema se tornou mais evidente. A criança desnutrida ou proveniente de um ambiente pouco estimulador comumente sofre um atraso em seu desenvolvimento.
Junto à monitoração do desenvolvimento ponderal, é necessário incluirmos o acompanhamento do desenvolvimento.
As famílias devem ser orientadas quanto às formas de promover o desenvolvimento das crianças. Creches são uma alternativa institucional que podem oferecer o ambiente adequadamente estimulante.
PERÍODO ESCOLAR:
Abrange o período dos 5 aos 14 anos. A primeira fase vai até os 9 anos e a segunda fase corresponde ao início da adolescência a mortalidade dos 5 aos 9 anos é muito baixa.
A morbidade deixa de ser predominantemente infecciosa para refletir problemas de caráter mais social e adaptativo. 
A entrada da criança na escola evidencia problemas anteriores que não foram identificados.
PRINCIPAIS PROBLEMAS DE SAÚDE NO PERÍODO ESCOLAR:
FEBRE REUMÁTICA 
A cardiopatia que resulta da febre reumática é uma doença cardiovascular muito importante. 
	Esta doença é uma complicação da infecção por estreptococos β-hemolíticos do grupo A, tipicamente uma amigdalite. Aparecendo1 a 2 meses após a infecção, a cardite ocorre em cerca de 40 % dos casos, causando lesões valvares e valvulares, que podem levar à insuficiência cardíaca e aumentam o risco de endocardite bacteriana.
A maioria dos casos pode ser prevenida se feito o diagnóstico a tempo e iniciado o tratamento com penicilina.
DÉFICITS VISUAL E AUDITIVO 
	Miopia e astigmatismo tornam-se evidentes no ambiente da sala de aula e podem ser corrigidos pelo uso de lentes de refração prevenindo o baixo rendimento escolar. Os professores devem fazer avaliações rotineiras da capacidade visual de seus alunos, utilizando-se o cartaz de Snelling.
	Da mesma maneira, deve-se monitorar a capacidade auditiva de modo constante, com o uso de audiômetros.
	CÁRIE DENTAL
Representa o maior problema de saúde oral no Brasil. Além da perda de dentes, dor, deficiências mastigatórias, má oclusão, quebra da estética facial e problemas da articulação temporomandilar são a conseqüência deste agravo à saúde, que começa a se instalar antes mesmo do surgimento dos dentes.
	O controle da cárie se dá pela prevenção, através da higiene oral, escovação adequada, dieta não cariogênica e do uso do flúor ingerido ou aplicado topicamente.
MENINOS E MENINAS DE RUA E NA RUA
	Crianças que passam a maior parte de seu tempo na rua. Podemos observar dois grupos distintos : crianças na rua são aquelas que possuem uma referência familiar e que na rua procuram alternativas financeiras para contribuir com o orçamento familiar ou ali estão apenas por falta de opção; outro grupo, chamados de crianças da rua, não têm mais laços familiares e ali vivem, algumas vezes já a mais de duas gerações. São predominantemente meninos, que foram para a rua entre os 7 e 12 anos e ali permanecem até os 15 a 16 anos, quando buscam outras alternativas de vida, seja no trabalho, seja na delinqüência.
	O ambiente físico é extremamente hostil seja pelas intempéries climáticas, seja pela falta de conforto e higiene. Também o ambiente social é duro, não só pelas relações litigantes entre si, como pela relação conflituosa com o resto da sociedade e com a polícia. A vida na rua é também um fator de risco para outros problemas médico-sociais graves como a delinqüência, o uso de drogas e a prostituição.
A prevenção desta situação é bastante polêmica, mas certamente, embora envolva o setor saúde, depende de uma articulação intersetorial ampla, de uma decisão social e política e de fatores econômicos. Uma das discussões sobre o tema envolve a questão se a inclusão social destes grupos e a garantia de seu bem estar inclui necessariamente sua retirada da rua.
ADOLESCÊNCIA
É definido como o período que vai dos 10 aos 19 anos, sendo dividido em duas fases : uma inicial que vai dos 10 aos 14 anos e a segunda fase que inclui dos 15 aos 29 anos de vida.
A mortalidade é muito baixa nesta fase, e é predominantemente masculina e por “causas externas” : acidentes, homicídios e suicídios.,
PRINCIPAIS PROBLEMAS DE SAÚDE NA ADOLESCÊNCIA
VIOLÊNCIA
Uso da força física ou psicológica ou a coerção moral por um indivíduo ou um grupo, contra si, contra objetos ou contra uma pessoa ou grupo de pessoas, que resulta em destruição ou danos ou que infringe ou viola os direitos das vítimas – OPS, 1992
Principais ocorrências : maus tratos, violência sexual, acidentes ( trânsito e afogamentos ) e homicídios
USO DE DROGAS
O consumo de drogas pode afetar a saúde de diversas maneiras : ao afetar a consciência, expõe o usuário a acidentes, que são a principal causa de morte neste período ; modifica o comportamento social, familiar, na escola ou trabalho ; dano direto ao organismo pela toxicidade ; pode levar à dependência química.
O uso do álcool está entre as principais ocorrências, face a seu baixo preço, acessibilidade e aceitação social. 
DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
O inicio da atividade sexual se dá, no Brasil, em média, entre 14 a 16 anos para os homens e entre 15 a 18 anos para as mulheres. Entre os fatores de risco para a infecção por via sexual, destaca-se a não utilização de preservativos e a multiplicidade de parceiros.
As principais ocorrências são sífilis, gonorréia e clamidíase, que em geral são sintomáticas e levam o indivíduo a buscar atendimento médico. Entre as infecções pouco sintomáticas destacam-se o herpes e a AIDS. Tem chamado a atenção o crescimento da incidência da infecção oligossintomática pelo HLV, que está ligada ao aparecimento do câncer de colo uterino.
GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA
A gravidez nesta fase da vida é considerada de risco biológico e social para a mulher e é potencialmente de risco para o concepto.
A questão parece estar ligada à escolaridade, já que a incidência média de 18 % para mulheres de 15 a 19 anos chega a 54 % quando se estuda grupos de adolescentes com pouca escolaridade.
SINAL
0 pontos
1 ponto
2 pontos
A
Atividade (tônus muscular )
ausente
braços e pernas flexionados
movimentação ativa
P
Pulso
ausente
< 100 bpm
> 100 bpm
G
Gesto facial (irritabilidade)
sem resposta
rosto crispado
espirro, tosse, afastamento
A
Aparência ( Cor da pele e mucosas)
cianose ou palidez
normal, exceto nas extremidades
normal em todo o corpo
R
Respiração
ausente
lenta, irregular
Boa, chorando