Intestino Delgado

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Intestino Delgado
Dividido em duodeno, jejuno e íleo;
Duodeno: estende-se do piloro ao ângulo de Treitz. Em seu trajeto, contorna o pâncreas e recebe, em sua segunda porção, o ducto pancreático e o colédoco, que para ali conduzem, respectivamente, o suco pancreático e a bile;
O trecho intraduodenal comum desses dois ductos forma a ampola de Vater, cuja desembocadura é na luz do duodeno, na papila duodenal;
A porção intraduodenal do ducto biliar comum é circundada pelo esfíncter de Oddi;
Não há limites precisos entre jejuno e íleo;
O íleo termina na face medial da transição entre o ceco e o cólon ascendente (válvula ileocecal) na fossa ilíaca direita;
Na borda antimesentérica do íleo, próximo à válvula ileocecal, pode-se encontrar o divertículo de Meckel, que corresponde a uma falha no fechamento do ducto onfalomesentérico;
O duodeno é provido de peritônio em toda a sua circunferência apenas na sua primeira porção e ao nível da junção duodenojejunal. O resto do órgão é fixo, recoberto pelo peritônio apenas em sua face anterior;
O jejuno-íleo é ligado à parede abdominal pelo mesentério. A disposição da raiz do mesentério faz com que o jejuno ocupe a parte superior esquerda do abdome, e o íleo, a parte inferior direita;
A luz do intestino delgado apresenta pregas de Kerkring, vilosidades e microvilosidades para ampliar a área disponível para a função de absorção;
Parede composta pela mucosa, submucosa, camadas musculares e serosa;
Células de Paneth: secreção de substância de forte poder bactericida elemento de defesa;
Células caliciformes: secreção de muco citoprotetora e lubrificante;
Principais peptídios secretados pelo intestino delgado proximal: serotonina, somatostatina, gastrina, colecistocinina (CCK), secretina, inibidor gástrico e motilina;
Intestino delgado distal: neurotensina e enteroglucagon;
Células M: captam macromoléculas, vírus e bactérias da luz intestinal e os expõem às células do sistema imune, iniciando um processo imunológico;
Suprimento sanguíneo:
Duodeno: artérias pancreático-duodenais;
Jejuno e íleo: artéria mesentérica superior.
Drenagem venosa:
Duodeno: veias pancreático-duodenais, que desembocam na veia mesentérica superior;
Jejuno e íleo: veia mesentérica superior, que, junto com as veias esplênicas e mesentérica inferior, forma a veia porta.
Drenagem linfática: os vasos linfáticos intestinais convergem para grandes canais na raiz do mesentério, os quais conduzem a linfa para a cisterna de quilo, ponto inicial do ducto torácico (vaso linfático que drena o abdome e desemboca na veia cava superior);
Inervação: 
Simpática: fibras pré-ganglionares contidas em nervos espinhais de T6 a T10;
Parassimpática: divisões do nervo vago.
Fisiologia:
Função de absorção único segmento do tubo digestivo essencial à manutenção da vida;
Atividade motora: dá condições favoráveis à absorção e encaminha materiais não aproveitados ao intestino grosso, que os excretará junto às fezes;
Função endócrina: regulação do esvaziamento gástrico, da secreção pancreática, da contração da vesícula biliar e do próprio funcionamento motor;
Secreta também enzimas, muco, eletrólitos e Ig;
O processo digestivo é máximo no intestino delgado com a intervenção das enzimas pancreáticas e da bile;
Íleo terminal: absorção de sais biliares e vitamina B12;
A célula absorvente só é permeável aos monossacarídeos enzimas (alfa-dextrinase, lactase, maltase e sacarase) presentes nas microvilosidades quebram carboidratos na fração menor;
Os monossacarídeos que atravessam o enterócito são levados pelo sangue portal ao fígado;
As proteínas ingeridas são integralmente absorvidas pelo intestino;
Três processos físico-químicos ocorrem na luz intestinal antes que os lipídios sejam absorvidos: emulsificação, lipólise e incorporação a micelas;
O grande digestor de lipídios é o suco pancreático;
AGL, monoglicerídios, e outras substâncias lipossolúveis, como fosfolipídios, colesterol e vitaminas (DEKA), são protegidos pelo polo hidrofílico dos ácidos biliares. Assim, estes podem atravessar as camadas de água e muco que revestem o epitélio intestinal e serem absorvidos;
A acidez gástrica constribui para a absorção de ferro, prevenindo a formação de complexos insolúveis;
Absorve também água (grande quantidade), sódio, potássio e secreta bicarbonato;
A atividade motora do intestina delgado destina-se a:
Misturar, amolecer e homogeneizar o quimo;
Facilitar a exposição do quimo à superfície de absorção;
Transportar o quimo ao longo de toda a sua extensão;
Manter baixos nível de proliferação bacteriana na luz.
pH: 6,0-7,5 favorável aos processos digestivos.
Em decorrência da neutralização que o ácido clorídrico sofre e das características da secreção pancreática e biliar.
Exame Clínico:
Anamnese:
Idade, sexo, raça, procedência, antecedentes pessoais e patológicos, hábitos de vida (etilismo), uso de medicamentos e história familiar.
Sinais e Sintomas:
Diarreia: sintoma mais comum – é o aumento do teor líquido das fezes, associado ao aumento do número de evacuações e do volume fecal em 24 horas. Deve-se determinar a duração, o volume, consistência e aspecto das fezes, e a frequência de evacuações. Pode ser decorrente de:
Aumento da pressão osmótica do conteúdo intraluminal (diarreia osmótica) – defeito na digestão ou na absorção de nutrientes;
Aumento da secreção de água e eletrólitos pela mucosa intestinal (diarreia secretora) – enterotoxinas bacterianas e alguns medicamentos;
Aumento da permeabilidade da mucosa intestinal (diarreia exsudativa) – alterações inflamatórias, neoplásicas ou isquêmicas na mucosa intestinal;
Alteração da motilidade do intestino delgado (diarreia motora) – hipertireoidismo.
Esteatorreia: aumento da quantidade de gorduras excretadas nas fezes. Pode ser decorrente de vários mecanismos relacionados com má absorção exclusiva do componente lipídico da dieta ou de todos os macronutrientes (carboidratos, proteínas e gorduras);
Dor abdominal: pode ser causada por distensão da parede intestinal, aumento de tensão da musculatura intestinal, congestão e isquemia ou inflamação intestinal ou peritoneal;
Distensão abdominal, flatulência e dispepsia: provocados por aumento do conteúdo gasoso do tubo digestivo. São produzidos por vários mecanismos, destacando-se o aumento do conteúdo líquido do intestino delgado, má-absorção ou deficiência de propulsão, e excesso de gases pela fermentação bacteriana de açúcares não absorvidos;
Hemorragia digestiva baixa: pode ser causada por afecçõies de natureza inflamatória (Crohn) ou vascular, tumores, anomalias congênitas não-vasculares (divertículo de Meckel), condições sistêmicas (leucemias, síndrome de má absorção) e ação de medicamentos e outras substâncias.
Melena: há tempo para a digestão do sangue se o local do sangramento estiver entre o ângulo de Treitz e a válvula ileocecal;
Enterorragia: local de sangramento próximo à válvula ileocecal, perda sanguínea rápida e volumosa e existência de fatores que acelerem a velocidade do trânsito intestinal.
Febre: na maioria das vezes, apresenta-se junto com diarreia ou dor abdominal, mas, em certos casos, constitui uma manifestação isolada, precedendo em semanas ou meses o surgimento destas manifestações. Isso pode ser observado na doença de Crohn, nos linfomas, na tuberculose intestinal e na doença de Whipple;
Perda de peso: relacionada à alimentação deficiente, má-absorção ou aumento do consumo metabólico. Em muitos pacientes, aparece associado a diarreia, esteatorreia, dor abdominal, melena e distensão abdominal;
Anemia: pode decorrer de deficiência de ferro, vitamina B12 ou folatos, desnutrição proteica, depressão da eritropoiese e hemorragia digestiva – má-absorção ou hemorragia digestiva;
Edema: redução da pressão coloidosmótica do plasma, acarretada por hipoalbuminemia. A redução do volume sanguíneo ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona, com perpetuação do mecanismo de retenção hidrossalina. Manifesta-se, em geral, associado à diarreia, à esteatorreia, àdor abdominal ou aos sintomas indicativos de hemorragia digestiva;
Carências nutricionais: ocorrem pela má-absorção, muitas vezes agravadas pela insuficiente ingestão alimentar;
Insuficiência endócrina: quando se compromete a absorção de nutrientes, pode-se instalar insuficiência de glândulas endócrinas.
Exame do Abdome:
Inspeção: volume (escavado ou globoso), abaulamentos (massas), cicatrizes, retrações, peristaltismo visível (localização, sentido e frequência);
Palpação: 
Superficial: trofismo muscular e tensão da parede abdominal, região de maior resistência (defesa abdominal), hiperestesia cutânea e sinal de Blumberg (dor à descompressão brusca);
Profunda: em condições normais, os segmentos do intestino delgado não são acessíveis. Entretanto, quando existem alças dilatadas ou distendidas por aumento do seu conteúdo hidroaéreo, é possível perceber estruturas de forma cilíndrica com características semelhantes às do ceco de pessoas normais, massas abdominais.
Percussão: 
Hipertimpanismo generalizado: aumento do volume abdominal por distensão gasosa;
Submacicez ou macicez: acúmulo de gases associado a aumento do conteúdo líquido – ascite.
Sinal de Jubert – presente no abdome agudo perfurativo, é caracterizado por som timpânico devido à presença de ar entre o diafragma e o fígado.
Ausculta: frequência e intensidade dos borborigmos, duração do período de ocorrência dos ruídos, timbre, intensidade dos RHA.
Exames Complementares:
Avaliação bioquímica e hematológica: 
Albumina (↓ - perda intestinal de proteínas);
Gamaglobulina (↓ - perda intestinal de proteínas – ou ↑ – doenças crônicas de natureza infecciosa, inflamatória ou neoplásica);
Eletrólitos – Sódio, cloro e potássio (↓ - diarreia, síndrome de má absorção);
Cálcio, ferro, magnésio e fósforo, colesterol, caroteno, vitaminas (↓ - síndrome de má absorção);
Hemograma – pode indicar anemia, doenças inflamatórias ou infecciosas, hemorragia digestiva aguda.
Avaliação funcional:
Determinação do teor de gordura fecal;
Teste da excreção fecal de proteínas.
Alterações estruturais:
Exames de imagem: raio-X de abdome, arteriografia, TC, USG, RM;
Biópsia intestinal;
Endoscopia – pontos de sangramento, pólipos, tumores, alterações na mucosa.
Exame parasitológico e bacteriológico das fezes.
Doenças do Intestino Delgado:
Anormalidades do desenvolvimento:
Atresia e Estenose: podem ocorrer em um ou mais pontos do duodeno, jejuno e íleo. Clinicamente, apresentam-se com o quadro de obstrução intestinal no período neonatal.
Íleo Meconial: mecônio é a mistura de detritos epiteliais, secreções digestinas e líquido amniótico deglutido, presente no intestino do RN. Quando este se adere à parede intestinal, resistindo à ação motora, causa obstrução. A mucoviscosidade e doenças do pâncreas ou de glândulas intestinais, são as causas desta patologia.
Divertículo de Meckel: remanescente do ducto onfalomesentérico. Na mucosa do divertículo encontra-se frequentemente epitélio gástrico heterotópico, cuja secreção pode determinar úlcera péptica e suas complicações (perfuração e hemorragia). Os tecidos do divertículos são suscetíveis de transformação neoplásica. O ducto obliterado, sob a forma de um cordão, ligando o divertículo ao umbigo, pode comprimir extrinsecamente uma alça e ocluí-la. Pode também ser sede de infecções e inflamações (diverticulite).
Anomalias de posição: podem ser de fixação (podem predispor hérnias internas) ou de rotação (determinam amplo mesentério). A principal complicação é a obstrução intestinal.
Distúrbios Mecânicos:
Caracterizados pela interrupção aguda ou crônica da progressão do conteúdo intestinal. Pode ser causada por barreira física que oclui a luz ou pela incapacidade de propulsão das próprias paredes intestinais.
Síndrome de Obstrução Intestinal: 
Principais causas na criança: anomalias congênitas, íleo meconial, divertículo de Meckel, Ascaris e corpos estranhos;
Principais causas no adulto: aderências por operações prévias, hérnias encarceradas, doenças inflamatórias crônicas e neoplasias;
Devido à ampla mobilidade do jejuno e íleo, muitas oclusões ocorrem por herniação ou torção das alças. Mesentério excepcionalmente largo ou a presença de cordões embrionários facilitam a torção. Quando o mesentério é incluído no processo de obstrução, pode ocorrer sofrimento vascular com isquemia e necrose. Aderências de operações prévias, principalmente se houver peritonite, podem determinar perda de mobilidade, retrações e angulações fixas que levam à obstrução.
Intussuscepção: invaginação de uma alça intestinal no interior da alça imediatamente seguinte.
Síndrome de Pseudo-obstrução Intestinal: caracteriza-se pela ausência de uma barreira física que bloqueia a luz intestinal. Ao contrário da obstrução, cujo tratamento é cirúrgico, nesta o tratamento é clínico. A forma aguda (íleo paralítico) ocorre no PO, principalmente de operações abdominais, na pancreatite aguda, nas peritonites agudas, na colecistite aguda e na septicemia. A forma crônica aparece em neuropatias autonômicas ou viscerais. Essas são as causas da doença primária. A pseudo-obstrução secundária ocorre em doenças endócrinas (DM, mixedema), colagenoses, doenças neurológicas, amiloidose e porfiria intermitente aguda.
Doenças inflamatórias:
Infecções por vírus ou bactérias: são causadas por toxinas bacterianas, provocando diarreia e bloqueando a absorção. O quadro clínico da intoxicação alimentar inclui náuseas, vômitos, dor abdominal, diarreia e outros sintomas gastrintestinais. Diarreias de aparecimento isolado ou epidêmico não raro são causadas por rotavírus ou outros vírus enteropatogênicos atingindo, preferencialmente, crianças.
Enterites parasitárias: no quadro clínico observam-se sintomas dispépticos, dor abdominal e diarreia de características variáveis, além de repercussão sistêmica de acordo com a intensidade do comprometimento do delgado.
Tuberculose entérica: na maioria dos casos, é consequência do processo pulmonar, por deglutição do escarro contaminado. O segmento mais comprometido é o íleo, seguido do jejuno e, muito raramente, do duodeno. Há perda da integridade da parede intestinal e presença de ulcerações, hipertrofia e estenose da alça.
Doença de Crohn: doença granulomatosa crônica do intestino delgado ou grosso, ou de ambos, de etiologia desconhecida. O início ocorre com mais frequência em adultos jovens. O segmento mais atingido é o íleo. Fístulas vão da mucosa ulcerada até a serosa e órgãos vizinhos.
Doença de Whipple: doença rara que afeta homens de meia-idade, acompanha-se de artralgias, edema, poliadenopatia, esteatorreia e perda intestinal de proteínas (creatorreia).
Enterite por radiação ionizante: tratamento radioterápico de neoplasias malignas abdominais, pélvicas ou retroperitoniais pode provocar lesões intestinais que vão do edema até necrose. Pode haver formação de aderências, perfurações e fístulas.
Síndrome de má absorção:
Doença celíaca: afecção difusa e crônica da mucosa do intestino delgado proximal. Sua etiopatogenia não é toda conhecida, mas admite-se que seja influenciada por fatores genéticos que predisponham a uma reação inflamatória da mucosa intestinal ao glúten presente em vários cereais, principalmente no trigo. Ocorre atrofia difusa e intensa das vilosidades, as quais, em alguns casos, desaparecem completamente.
Deficiência de lactase: o indivíduo apresente intolerância à lactose, ou seja, a ocorrência de manifestações clínicas associadas à ingestão de leite.
Anormalidades vasculares:
Malformações congênitas: incluem as telangiectasias, frequentemente de caráter hereditário, e as angiodisplasias, raras no delgado.
Neoplasias: as neoplasias do delgado são relativamente raras. 
Benignas: a maioria (adenomas, papilomas, fibromas, lipomas, miomas e angiomas). Geralmente, são assintomáticas. Sua localização preferencial é o íleo. Os leiomiomas e os fibromas podem crescer no sentido da luz do delgado e serem pedunculados, propiciando a invaginação e o quadro de oclusão intestinal. Podem, ainda,apresentar crescimento extraluminal, ocasionando torções do intestino delgado.
Malignas: incluem os carcinomas, leiomiossarcomas, linfomas e os tumores carcinoides. Os linfomas causam sinais e sintomas de má absorção associados à dor abdominal. Já os tumores carcinoides provocam a síndrome carcinoide, que consiste em episódios de palpitações, rubor facial intenso, tosse, dispneia com sibilos, diarreia com cólicas, meteorismo (formação de gases) e flatulência.
Outras:
Divertículos: herniações da mucosa através de pontos da parede muscular que oferecem menor resistência. Em consequência, formam-se sáculos que podem atingir tamanho comparável ao de uma maçã. A localização preferencial é o jejuno proximal. A grande maioria é assintomática. Podem existir complicações como diverticulite aguda, perfuração do divertículo em peritônio livre, hemorragia digestiva e obstrução intestinal mecânica.
Diabetes mellitus: em particular o insulino-dependente, associa-se frequentemente à diarreia e, menos comumente, à esteatorreia. Na grande maioria de casos em que esses sintomas estão presentes, há evidências de neuropatia autonômica, podendo ocasionar tanto retardo do trânsito intestinal, como aceleração da progressão do conteúdo do intestino.