Patologia aula 5

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AULA PATOLOGIA 29/04
Acúmulos intracelulares e teciduais
Continuando o assunto da aula passada, vimos que em um tecido, num organismo como um todo, existe uma movimentação metabólica constante (proteínas, glicose), em especial o fígado. E, em função disso, havendo um estimulo lesivo, o organismo pode sofrer alguns acúmulos intracelulares; pode acumular proteína, glicose, água e assim por diante.
- Gota úrica:
Compreende a acumulação de ácido úrico e uratos, proveniente do metabolismo de proteínas. É muito conhecido nos seres humanos, mas em mamíferos (com exceção do homem) não é tão comum. Ocorre em aves e répteis; o branco das fezes de aves é o ácido úrico eliminado, juntamente com a urina. Entretanto, pode se acumular nos tecidos em 2 formas principais: na forma articular, em articulações, ou em vísceras, especialmente nos rins. Essa última é mais comum em aves. As causas do acúmulo de acido úrico e urato são: a alta ingestão proteica, além da predisposição genética, que também influi, assim como problemas de desnutrição (falta de vitamina A); problemas renais, que dificultam a eliminação desses metabólitos e a desidratação favorecem a precipitação de ácido úrico, porque a urina fica mais concentrada. 
Na microscopia, o ácido úrico se deposita na forma de cristais (formato aciculado = de agulha), que são birrefringentes, ou seja, refletem a luz em duas imagens, dificultando a focalização. Mas, quando o ác úrico se deposita no interior dos tecidos (ex. túbulos renais ou no interior de articulações) ele age como um corpo estranho, estimulando o tecido a reagir e, assim, forma-se uma reação inflamatória – e em alguns casos também uma cápsula conjuntiva. Esse agrupamento formado por ácido úrico, reação inflamatória e cápsula conjuntiva forma um nódulo chamado “tofo gotoso”. Esse processo decorre em alteração da articulação, de forma que a mesma fica deformada, havendo aumento do volume da região afetada, o que é visto na macroscopia, quando atingido o interior do tecido; e se está depositado sobre os tecidos, forma-se um material branco sobre as vísceras.
- Encefalopatia espongiforme bovina:
Nas décadas de 80/90, essa doença teve um grande boom na Inglaterra; compreende um acúmulo proteico, causando uma diversidade de doenças, inclusive nos seres humanos. É também conhecida como “doença da vaca louca”. O termo encefalopatia, em especial –patia remete à doença, mas não é uma encepalopatite, porque não é uma inflamação. 
Na microscopia, são visíveis buracos, como em uma esponja, no sistema nervoso central de bovinos. Essa doença faz parte de um grande grupo chamado “doenças priônicas”, já que o agente infeccioso é uma proteína infectante e que, portanto, não apresenta material genético. Hoje é sabido que essas doenças afetam os animais há centenas de anos, só que não se sabia o agente causador. Uma das doenças na veterinária conhecida há mais tempo é o “scrapie”, que acomete ovinos e causa coceira (por isso do termo). E existe uma série de doenças humanas também, causadas por proteínas infectantes. São caracterizadas por um curso clínico muito longe, de progressão lenta e associado à demência e doenças neuro-degenerativas, para humanos.
Até hoje a atuação dessas proteínas infectantes é estudada, mas sabe-se que elas são encontradas no organismo desses animais acometidos. A proteína chamada PrP está na membrana de linfócitos e neurônios é uma sialoglicoproteína, um receptor. Em um dado momento, sua configuração espacial altera (permanecem os aminoácidos), passando a ser chamada PrP^SC, que é resistente a formol, autoclavagem, calor, não sendo eliminada pelos mecanismos convencionais. Além disso, quando encontra pela frente uma proteína não priônica, ou seja, com a configuração espacial normal, ela transforma essa proteína em príon também, dificultando a eliminação e formando depósitos. 
A proteína infectante (príon) adentra as placas de Peyer, onde se replica, alcança o tecido linfoide e depois o SNC e já nos neurônios altera as proteínas ali existentes. O animal infectado permanece de 2 a 5 anos infectado e assintomático. Essa doença é grave e no Brasil houve uma preocupação muito grande - hoje o país tem o maior rebanho comercial de carne bovina. Ocorreu na Inglaterra por conta do reaproveitamento de carcaça, pra alimentação de bovinos, tais como a farinha de ossos em rações, que acabava por contaminar esses animais. No Brasil nunca foi diagnosticado, mas existe uma supervisão constante. O diagnóstico é muito difícil de ser feito em um animal em vida, porque na macroscopia não há alteração crítica e de fácil visualização. Dessa forma, a microscopia mostra-se importante porque nas células da glia, neurônios e astrócitos há formação de vacúolos citoplasmáticos, por isso do nome da doença “espongiforme” – não se sabe muito bem como essa formação ocorre. A sintomatologia clínica no início é bem indistinta, porque o animal emagrece e fica apático. Depois, com o avanço, o animal se exclui do rebanho e fica mais agressivo, podendo apresentar também hiperestesia, que significa uma reação excessiva a estímulos (ex. você vai tocar o animal e ele dá um pulo desproporcional à reação esperada).
- Pigmentação patológica:
É mais uma forma de acúmulo de material, mas dessa vez de pigmentos, que nada mais são do que substâncias que dão cor. Os organismos apresentam várias substâncias que dão cor, os pigmentos, que podem acumular devido ao aumento da produção, dificuldade de excreção ou podem provir de origem exógena. Nos organismo, dentre os pigmentos de origem endógena pode-se citar: os hemoglobínicos, de coloração avermelhada, e os anahemoglobínicos, que não possuem coloração.
A hemoglobina produzida está presente principalmente em hemácias, que possuem tempo de vida definido- varia de espécie para espécie (em alguns 70 dias e em outros 150); elas são destruídas pelo processo chamado hemocaterese, que ocorre principalmente no baço, mas também no fígado e na medula óssea. Nesses locais, as hemácias senescentes (velhas) são quebradas e a hemoglobina liberada; a hemoglobina, por sua vez, é quebrada em globina, que é reaproveitada, e seu grupo heme, formado por um anel tetrapirrólico, que envolve o ferro, um material extremamente importante para o organismo, é reaproveitado (nós ingerimos menos ferro do que é proveniente da hemocaterese); o anel é eliminado do organismo.
O ferro, por si só, dá coloração e em determinadas situações, pode se acumular em determinados tecidos. Em condições normais, o ferro como produto da hemocaterese é eliminado e junto com proteínas forma micelas de ferritina no citoplasma celular, mais especificamente no citoplasma de macrófagos, onde é armazenado e depois pode ser utilizado pra produção de novas hemácias; dessa forma ele não é visível, mas caso haja aumento no processo de hemocaterese, forma-se acúmulos de ferritina nas células, visíveis na forma de grânulos mais grosseiros, o que é chamado hemosiderose (siderina vem de siderúrgica, que remete ao ferro). Isso pode acontecer de forma localizada, em locais, por exemplo, de hemorragia, em que hemácias saem dos vasos e, como não estão na circulação sanguínea, se acumulam e se quebram – sofrem hemólise -muitas vezes por atuação de macrófagos, que por sua vez acumulam muito ferro (hemosiderose). Pode ocorrer também em áreas de congestão, em que há acúmulo de sangue venoso por alguma obstrução; nesses casos também ocorre hemosiderose pelo acúmulo de hemácias e a sua degradação. 
Em animais com insuficiência cardíaca do coração esquerdo, o coração não funciona bem e, assim, no coração esquerdo o sangue vai acumular e, por consequência, acumula também nos vasos pulmonares, formando uma congestão pulmonar – é consequência da insuficiência cardíaca. O animal fica com dificuldade respiratória e, em caso de humanos, eles não conseguem ficar deitados, porque assim o sangue se acumularia mais ainda – nesses casos a respiração ocorre apenas nas porções superiores dos pulmões. Outro caso é quando a hemosideroseé generalizada, quando há quebra de hemácias em vários locais ao mesmo tempo, como no caso de doenças hemolíticas, à exemplo da babesiose e anaplasmose, responsáveis pela “tristeza” em bovinos – as hemácias são quebradas e cai muito a oferta de oxigênio para os tecidos. Outros exemplos: leptospirose, anemia infecciosa equina, transfusões de sangue incompatíveis, intoxicação por cobre. O cobre que cada espécie precisa é variável podendo um animal se intoxicar por comer ração diferente da sua necessidade – ex. ovinos comerem ração de bovinos, sofrem com intoxicação de cobre, porque necessitam de taxas menores. Assim, hemosiderina remete ao acumulo de ferro acima do normal.
Na microscopia, são visualizados grânulos amarelados/dourados, por conta do acúmulo de ferro, no citoplasma celular de macrófagos. Na macroscopia, quando há quebra excessiva, o órgão fica com coloração alterada, amarronzado. 
A alteração de cor, em animais, é muitas vezes o primeiro subsídio para diagnóstico. No processo de hemocaterese, o grupo heme da hemoglobina é degradado em ferro e anel tetrapirrólico, que tem tendência a ser eliminado nas fezes. Mas, até chegar nesse ponto, o anel tetrapirrólico tem todo um processo metabólico de eliminação e altera de nome – uma parte menor é eliminada na urina. O anel tetrapirrólico, que é quebrado no fígado, é transformado em biliverdina e depois em bilirrubina, que por sua vez é chamada de bilirrubina não conjugada e é lipossolúvel, o que significa que haverá dificuldade de eliminação (deveria ser hidrossolúvel), além de ser tóxico. O organismo conjuga a bilirrubina ao ácido glicurônico, podendo ser eliminada porque agora se torna hidrossolúvel. Ela é secretada pelos hepatócitos nos canalículos biliares, vão pra bile (que apresenta bilirrubina e sais biliares), cai no ducto colédoco, é transformada em urobilinogênio e depois em urobilina e estercobilina. Há bilirrubina não conjugada também que é proveniente do baço e da medula, que alcança também o fígado, por onde é conjugada com ácglicurônico, e nos canalículos biliares a bile é levada para a vesícula biliar do animal. Pra captar bilirrubina, conjugar ao ácglicurônico e secretar nos canalículos biliares, contra o gradiente de concentração, essas membranas gastam energia. 
O urobilinogênio do intestino é hidrossolúvel, sendo que uma parte dele é eliminada pelo rim e outra parte é reabsorvida, retorna para o intestino e é eliminada na forma de estercobilina, juntamente com as fezes. Entretanto, por algum motivo, pode haver dificuldade com a eliminação de bilirrubina e ela se acumular juntamente com o sangue (hiperbilirrubinemia), dando cor amarelada aos tecidos, a chamada icterícia. 
Na fisiopatologia (o que há de errado, com base no normal, fisiológico), a hiperbilirrubinemia pode ser ocasionada a partir de problemas pré-hepáticos, hepáticos ou pós-hepáticos. São doenças diferentes que levam à icterícia. No caso de icteríciapré hepática/hemolítica: édecorrente da quebra acentuada de hemácias, produção excessiva de anel tetrapirrólico e de bilirrubina (não conjugada, em maior quantidade que a conjugada), havendo muita estercobilina nas fezes, no caso das doenças hemolíticas, por exemplo; o fígado fica sobrecarregado. Inicialmente, os sintomas são anemia e depois icterícia. Já para icterícias hepáticas, como no caso da hepatite, problemas virais ou circulatórios, lesões tóxicas do fígado (em decorrência do álcool, por exemplo), além de problemas nutricionais, fazem com que o hepatócito não saudável acumule bilirrubina, por conta da dificuldade de metabolizá-la. E, finalmente, em icterícias pós hepáticas/obstrutivas há uma obstrução responsável pela dilatação da bile e distensão dos canalículos biliares, com coloração amarronzada, como nos casos de neoplasias no colédoco e no intestino, parasitoses, cálculos biliares ali na região, ocasionando o acúmulo de bilirrubina e de toda a bile (que, por consequência já dá a coloração amarelada). Pode ser detectado por exame de fezes e de urina; as fezes ficam acólicas (sem a estercobilina e, portanto ficam mais claras e gordurosas, já que a bile auxilia no metabolismo de lipídeos), e a urina fica com menor quantidade de urobilinogênio que o esperado. As alterações macroscópicas compreendem a coloração amarelada dos tecidos acometidos, com o passar do tempo fica mais evidente; com exceção dos SNC esse amarelo cora todos os tecidos (a barreira hematoencefálica impede sua passagem); é visível em mucosas genitais e na conjuntiva, já que os pelos atrapalham a visualização; além da íntima das artérias grandes e outros locais. Como a bilirrubina se dissolve muito, a microscopia fica dificultada; mas no caso da icterícia pós hepática os tecidos podem ficar corados em marrom, principalmente a bile, além de haver distensão dos ductos biliares. É importante diferenciar da adipoxantose, que é a coloração amarelada de tecido adiposo por conta da presença de carotenoides, precursores da vitamina A – cavalos, normalmente, armazenam mais carotenoides e ficam com os adipócitos mais amarelados.