Zoonoses aula 4

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Raphael Simões Vieira – Medicina Veterinária 4º período
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A febre maculosa pode ser confundida com a erlichiose; capivara é um marcador de risco de febre aftosa; 
A. Dubitatum: presente na mata atlântica devastada; tem afinidade por capivaras; 
Febre maculosa: é uma doença reemergente; no Brasil surgiu após 1980, foi um grave problema de saúde pública; principalmente em São Paulo, houveram altas taxas de letalidade; é uma doença de notificação compulsória (o médico tem que notificar quando atende um caso suspeito); ocorrência nas Américas inclui: EUA, Canadá, Brasil, Panamá, etc; há registros da doença desde 1929, principalmente em áreas rurais; atualmente já foi detectada em inúmeros estados brasileiros; 
A incidência: pode ocorrer tanto em áreas rurais quanto urbanas; maior incidência no sul e sudeste; no sul são casos menos graves, sem letalidade até hoje; a doença aparece de forma esporádica; indivíduos de 20-49 anos do sexo masculino estão mais envolvidos no caso, não por serem mais susceptíveis, mas por freqüentarem lugares com matas; a sazonalidade (época do ano), é variável, porém é maior em outubro – época seca e quente, adequado para os carrapatos; 
A susceptibilidade é universal; acontece pela picada do carrapato infectado pela Ricketsia Ricketsi (?); o carrapato tem que ficar aderido por 4 a 6 horas para infectar o humano; após a infecção, o período de incubação é de 2 a 14 dias; 
Não esmagar o carrapato, principalmente com a mão; se eu tiver um microcorte, e o carrapato estiver infectado, posso contrair; não há transmissão homem – homem; a infecção humana pela forma adulta é menos comum; 
Áreas de risco: pastagens; matas ciliares e proximidades com coleções hídricas; locais com animais como equinos, capivaras; 
Contribuem para a manutenção do agente: eqüídeos (têm pouca importância epidemiológica); roedores, como a capivara; marsupiais como o gambá (não tem tanta importância pelo tamanho, não abriga tantos carrapatos); o cão também pode ficar doente, embora não tenha estudos que comprovem que o cão ofereça perigo;
Principais na manutenção: capivaras, coelhos; o homem é um hospedeiro acidental;
Após o carrapato ter contato com a ricketsia, vai ter uma ativação dela nas glândulas salivares do carrapato; a partir do período de incubação, esse carrapato vai picar o cão, o humano, ou a capivara; de 2-14 dias vai haver uma infecção de células endoteliais, pele, músculos esqueléticos, cérebro, pulmões, coração, rins, baço, fígado, etc; isso gera lesões endoteliais, que causam alteração de permeabilidade vascular, distúrbios na coagulação, microoclusões vasculares e lesões teciduais difusas; ocorrem hemorragias em diferentes níveis; 
A partir do período de incubação, há os sinais clínicos, que são extremamente variáveis; há casos que são praticamente assintomáticos; há os quadros clássicos: febre, cefaléia, exantema; formas atípicas sem exantema; de forma geral, o inicio é geralmente abrupto, com sintomas inespecíficos: febre alta, cefaléia, mialgia intensa, mal-estar generalizado, náuseas, vômitos; pode se confundir com o diagnóstico de dengue; 
Infecção de células endoteliais: vasculite disseminada, manifestações: cutâneas, músculo esquelético, etc;
Exantema maculopapular: é um marcador clínico da doença, embora não apareça em todos os casos; os locais de predileção: nos punhos, tornozelos, que depois progride para os demais locais; os exantemas podem evoluir para casos de necrose e gangrena de extremidades; anasarca: edema generalizado; esse quadro ocorre geralmente em indivíduos não tratados ou em tratamento tardio; o tratamento precoce melhora muito o prognóstico; 
O antibiótico de escolha é a doxiciclina; podem haver manifestações sistêmicas, manifestações neurológicas, insuficiência respiratória, hipotensão, choque; 
Em casos graves: petéquias, epistaxe (sangramento pelo nariz), gengivorragia, entre outras; 
O risco de morte vai ser maior quando há manifestações neurológicas; edema cerebral, meningite e encefalite também são causas de morte; o pior prognóstico é quando o individuo tem convulsões e coma; a imunidade adquirida PROVAVELMENTE é suficiente para não deixar a pessoa se infectar novamente; a letalidade, sem tratamento, em casos de convulsão é de até 80%; 
Nos EUA a letalidade gira em torno de 5-25%, no Brasil, 27%; é provável que as altas taxas de letalidade no Brasil é dificuldade no diagnóstico, ou pode ser uma espécie mais agressiva? No sul, considera a possibilidade de a espécie de ricketsia ser menos agressiva, pois não há letalidade; (PROVA)
Há necessidade de determinar as espécies circulantes no país; 
Diagnóstico: é difícil; precisa que a doença seja endêmica na região, pois os sintomas são inespecíficos; há também os casos atípicos, sem exantemas; o diagnóstico laboratorial pode ser feito hemograma: anemia e diminuição de plaquetas (similar à erlichiose); há alteração em enzimas, principalmente hepáticas: aumetno de creatinoquinase, desidrogenase láctica, etc; o método mais utilizado é a imunofluorescência indireta; há os métodos diretos: PCR (geralmente é indicada quando há sintomas clínicos mas a sorologia está dando negativo); isolamento de Rickettsia rickettsii em cultura de células (não comum); 
No caso da sorologia, coletar a 1ª amostra no inicio dos sintomas; e uma segunda amostra 2 semanas após a coleta da primeira amostra; 
Não há vacinas disponíveis; prevenção: ações de vigilância epidemiológica e ambiental; de acordo com o governo, tem que ter uma equipe de zoonoses capacitada para: ações de educação (proprietários de animais, fazendeiros, carroceiros, etc), providenciar limpeza de lotes vagos e áreas públicas, agir nas áreas de foco com medidas específicas, monitorar vetores e possíveis reservatórios; essa equipe deve estar capacitada para identificar um local provável de infecção por febre maculosa brasileira; para considerar uma área como o local provável de infecção: o individuo infectado tem que ter visitado o local nos últimos 15 dias, presença do agente etiológico (rickettsia ricktessi) e presença de vetores estabelecidos; 
No caso de confirmação de FM, o centro de zoonoses tem que capacitar profissionais de saúde para diagnóstico e orientar a população sobre o uso de barreiras físicas; usar roupas claras e de mangas compridas; usar repelentes; calças compridas dentro de botas, vedadas; inspecionar o corpo a cada 3h; 
Na área rural, deve haver um programa contínuo de controle de carrapato, com rodízio de pastos, capina da vegetação; banhos carrapaticidas, educação sanitária dos fazendeiros (PROVA); controle de carrapatos em animais domésticos; 
O controle do vetor é bastante difícil; no Brasil o principal vetor é do gênero Amblyoma, exigem 3 hospedeiros; cada fêmea adulta deposita de 6-8 mil ovos; o ciclo completo dos carrapatos pode durar até 3 anos e meios; na fase de larva, pode ficar até 6 meses sem se alimentar; em fase de ninfa, pode ficar 1 ano sem alimentar; e na forma adulta, até 2 anos; o controle tem que durar no mínimo 3 anos; o carrapato Amblyoma não requer especificidade de hospedeiro;
O tratamento tem sucesso relacionado à precocidade (o tratamento tem que iniciar à partir da suspeita, sem esperar a confirmação laboratorial); não é recomendada a antibioticoterapia profilática (a pessoa foi picada, não tem sintomas, e quer tomar o medicamento); os medicamento utilizados em humanos geralmente são ou doxiciclina ou cloranfenicol;