AULA ALEITAMENTO MATERNO e NUTRIZ 2017

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Aula 8. Aleitamento Materno
Curso de Nutrição
Disciplina de Nutrição Materno-Infantil
Profas. Ana Carolina M. Cavalcante / Tatiana Uchôa Passos
Reflexões iniciais...
Aleitamento Lactação X
Fatores 
fisiológicos
Fatores 
ambientais
Fatores 
emocionais
Reflexões iniciais: Aleitamento
• Dificuldades atuais:
– Crendices populares
– Desmame precoce
• Desmame precoce:
– 6%: amamentadas exclusivamente até 2 meses (1990)
– 23,4 dias: Média de aleitamento exclusivo no Brasil em 1999
• Sudeste: 13,1 dias
• Sul: 39,1 dias
– Influência da entrada da mulher no mercado de trabalho
– Criação da mamadeira, do leite condensado e da farinha láctea
Leite fraco? Leite 
secou? Pouco leite? 
Muito trabalho?
Rachadura de 
mamilo?
PNAN 2011
• “O aleitamento materno, que deve ser a primeira prática alimentar 
dos indivíduos, é necessário para a garantia da saúde e do 
desenvolvimento adequado das crianças. O Brasil adota as 
recomendações internacionais, recomendando o aleitamento 
materno exclusivo até o sexto mês e continuado até o segundo ano 
de vida”
• Pesquisa Nacional de demografia e Saúde (PNDS), 2006:
– 95% das crianças brasileiras foram alguma vez amamentadas
• II Pesquisa de Prevalência do Aleitamento Materno no Conjunto das 
Capitais Brasileiras e DF, 2008:
– Mediana de AME: 54 dias
– Mediana do AM total: 341,6 dias (11,2 meses). 
• Ideal: 24 meses
• 2011: 
• AME < seis meses: 41%.
Aleitamento Materno
• Principal causa do desmame: insegurança materna!
– Falta de informação sobre a qualidade do leite
– Falta de instruções quanto às técnicas de amamentação
– Falha dos profissionais de saúde: médicos, enfermeiros e 
nutricionistas.
Nível de 
desenvolvimento 
econômico 
Aleitamento 
Materno
Força cultural
• Indígenas 
• Zona rural
Aleitamento 
Materno
A cultura e o conhecimento determinam os índices de amamentação!
Em populações onde a cultura popular perde a força, a necessidade é 
fortalecer o conhecimento sobre a importância da amamentação.
Rotina de 
hospitais / 
maternidades
Profissionais 
de saúde
Marketing do leite em 
pó, alimentos infantis, 
mamadeiras
Crenças
Desmame Precoce: Causas
Aleitamento Materno: Vantagens
• Bebê:
–  infecções respiratórias
–  diarréia
–  enterocolite necrosante
–  otite média
–  infecções do trato urinário
–  morte súbita
–  diabetes
–  câncer
–  excesso ponderal
–  hipercolesterolemia
–  asma
• Mãe:
–  CA de mama
–  CA de ovários
–  fraturas ósseas
–  morte por artrite 
reumatóide
–  sangramentos pós-parto
– Involução uterina mais rápida
– Retorno mais cedo ao peso 
pré-gestacional
– ...
Principais Incentivadores do AM 
• Atividades educativas
• Mudanças rotinas hospitalares (Iniciativa Hospital Amigo da 
Criança)
– Projeto OMS/UNICEF
• Cumprimento dos direitos da mãe trabalhadora
– 120  180 dias (Programa Empresa Cidadã)
• Fiscalização das propagandas de alimentos infantis (Norma 
Brasileira para Comercialização de alimentos para lactentes)
• Criação de bancos de leite humano
Missão do Nutricionista
• Transmitir a importância do aleitamento às mães
• Treinar e capacitar os demais da equipe
• Orientar o início do aleitamento já na primeira meia hora pós-parto
• Orientar quanto às técnicas de amamentação
• Não permitir que nenhum outro alimento seja fornecido ao bebê
• Não dar bico ou chupeta às crianças amamentadas exclusivamente 
• Estimular o estabelecimento de grupos de apoio/acompanhamento 
ao aleitamento
Tipos de Aleitamento Materno
Classificação da OMS (WHO, 1991):
• Aleitamento materno: 
– Quando a criança recebe leite materno
• Aleitamento materno exclusivo: 
– Somente o leite materno diretamente da mama ou extraído
– Exceção: medicamentos ou xaropes vitamínicos
• Aleitamento materno predominante: 
– Leite materno + água, sucos, chás e soros
• Aleitamento materno complementado:
– Leite materno + alimentos semi-sólidos (inclusive leite não-humano)
Cadernos de Atenção Básica, Ministério da Saúde, 2009
Fisiologia da Lactação
Lactação
• Influenciada por hormônios, principalmente hipofisários
• Desencadeada por estímulos externos e emoções maternas
• Processo de desencadeamento: neuroendócrino
– Nervos sensoriais do mamilo
– Pele adjacente à mama
– Hormônios: prolactina, ocitocina, …
Lactação: morfologia da mama
• .
Lactação
• Morfologia da mama
– Interna:
• Ductos lactíferos  diâmetro (próx. ao seio)  seios lactíferos
• Alvéolos
• Células mioepiteliais  circundam os alvéolos
• Lobos – formados pelos lóbulos 
• Lóbulos possuem de 10 a 100 alvéolos
• Tecido conjuntivo
– Externa:
• Mamilo
• Aréola
• Corpúsculos de Montgomery  situam-se na aréola e produzem secreção 
lubrificante
Peso total da mama:
Término da gestação: 400 a 600g
Durante a lactação: 600 a 800g
Mamogênese
Desenvolvimento da glândula mamária
Dividida em 2 momentos:
• (1) Puberdade
• (2) Gestação
• Fase fetal: 
– Ductos e lóbulos
– Igual desenvolvimento em homens e mulheres
• Puberdade:
– Maior alongamento e desenvolvimento dos ductos lactíferos 
(ação do estrógeno)
– Maior desenvolvimento dos alvéolos (ação da progesterona)
Mamogênese
• Ciclos menstruais:
– A cada ciclo, a estrutura mamária se desenvolve, até os 30 anos
• Gestação:
– Ação dos hormônios
– Desenvolvimento das mamas 
– Proliferação dos ductos (estrogéno)
– Ramificação e formação dos lobos (progesterona)
– Prolactina: 3º mês – secreção de substância: colostro
– Lactogênio placentário: 2º trimestre – formação do 
colostro
Estágios da Lactação
• Estágio 1:
– Começa no último trimestre da gestação
– Aumento na concentração de lactose, proteínas totais e
imunoglobulinas nas células alveolares e diminuição no
teor de sódio e cloreto
– Pós-parto: início efetivo!  progesterona, mas a
prolactina continua 
• Até o 3º ou 4º dia pós-parto: secreção independe da
sucção
• Após o 4º dia: secreção  se não houver extração
Estágios da Lactação
• Estágio 2:
– Momento da apojadura ou descida do leite
• 2 a 3 dias após o parto
– Mudanças na composição do leite até o 10º dia
•  captação de glicose pelas células alveolares
– A partir do 10º dia: produção do leite maduro
• Galactopoiese 
Estágios da Lactação
• Estágio 3:
– Galactopoiese
– Manutenção da lactação
• Produção de prolactina e ocitocina 
– Hipófise 
E quando o leite não é extraído?
 pressão nos ductos   prod. de leite  inibição da prod. de leite
Quando pode ocorrer?
 sucção   estímulo da hipófise   prolactina
Ansiedade / estresse   vascularização   ação da ocitocina
Hormônios da Lactação
• Prolactina:
– Estimula a produção de leite durante a mamada
– Produção de leite pelas células alveolares
• Hipófise anterior
– Níveis de prolactina:
• Até o 4º dia: independente da sucção
• Obs.:
– Em torno dos 3 meses: a sucção diminui a secreção de prolactina 
(perigo para desmame precoce)
Hormônios da Lactação
• Ocitocina:
– Estimula a contração das células mioepiteliais dos alvéolos: 
Ejeção do leite para os ductos lactíferos
• Hipófise posterior
– Também atua na contratura do útero
•  amamentação   contração do útero   involução 
uterina
Hormônios da Lactação
• Ocitocina: 
– Estimulada pela: visão, cheiro, choro da criança, e a fatores de 
ordem emocional, como motivação,autoconfiança e tranqüilidade. 
– Inibição: dor, desconforto, estresse, ansiedade, medo, insegurança 
e a falta de autoconfiança. 
Obs.: a prolactina não é influenciada por estas sensações
As dificuldades daamamentação estão mais relacionadas com a secreção 
de ocitocina, o que torna o tratamento focado em orientações e apoio.
Recomendação até 2 anos (WHO, 2000)
• Estima-se que dois copos (500ml) de leite materno no
segundo ano de vida fornecem:
– 95% das necessidades de vitamina C
– 45% das necessidades de vitamina A
– 38% das necessidades de proteína e
– 31% do total de energia diário.
Uma análise de estudos realizados em três continentes
concluiu que quando as crianças não eram amamentadas
no segundo ano de vida elas tinham uma chance quase 2
VEZES MAIOR de morrer por doença infecciosa quando
comparadas com crianças amamentadas.
Composição do Leite Humano
Denominações do Leite Humano
Período Pós-Parto Nomenclatura
1º ao 7º dia 
100ml até 600ml (4ª dia) COLOSTRO
7º ao 14º dia ou até 2 semanas LEITE DE TRANSIÇÃO
A partir do 14º dia ou da 2ª semana LEITE MADURO
Colostro 
• Líquido amarelado
•  [proteínas]
– Ptn não nutricionais, mas com função imunológica
• Menor teor de lactose e gordura que o leite maduro
• Rico em Na, K, Cl, Zn, vitaminas A, E e carotenóides
Colostro 
• Rico em Imunoglobulinas
– IgA, IgM… - maiores qtdes do 1º ao 3º dia
– Outros fatores de proteção, tais como anticorpos e IgG,
macrófagos, neutrófilos, linfócitos B e T, lactoferrina, lisosima e
fator bífido (se mantêm)
• Este favorece o crescimento do Lactobacilus bifidus, uma
bactéria não patogênica que acidifica as fezes, dificultando a
instalação de bactérias que causam diarréia, tais como
Shigella, Salmonella e Escherichia coli.
– Lactoferrina: ação bacteriostática sobre a E. Coli
– Lisozima: ação bactericida sobre a maioria das bactérias Gram -
Colostro 
• Valor calórico: 0,67 kcal/mL (> leite maduro: 71 kcal/dL)
• Volume: 
– 1º ao 3º dia: 2 a 20 mL por mamada
• Multíparas: maior quantidade
• Outras vantagens:
– Facilita a eliminação do mecônio
– Propriedade antinflamatória
• Proteína:
– 90% ptn do soro e 10% caseína
Leite Maduro
• Leite propriamente dito
• Composição mais definida a partir do 15º dia
• Valor Calórico: 0,7 kcal/ml
• Proteína
• Leite humano: < teor de ptn dentre os animais
• 1,2 a 1,5g/dL
• Composição:
– 60% ptn do soro (alfa-albumina, imunoglobulina, enzimas)
– 40% caseína
• Caseína humana ≠ Caseína bovina: 
– Mais fácil digestão
Quais são os 
riscos da 
ingestão do 
leite de vaca?
Leite Maduro
• Carboidratos
• Oligossacarídeos (0,8%) e dissacarídeos *
– *Lactose: 7,0g/dL
Oligossacarídeos
Na presença de 
Peptídeos
Fator bífido 
CHO com N
Em um meio 
rico em 
Lactose
Fermentam 
açúcares e 
formam
AG (láctico, 
acético):
pH 
intestinal

Proteção 
contra 
bactériasA lactose possui mais do que uma função 
nutricional. Possui também função protetora.
Multiplicação 
de 
Lactobacillus 
bifidus
Leite Maduro
• Carboidratos
• Função nutricional da lactose:
– Favorece a absorção de Ca, P e Mg
• Fator anti-raquitismo
– Galactose: constituinte do tecido nervoso e cerebral
Leite humano: 
7,0 g/dL
Leite de vaca: 
4,5 g/dL
Teor de 
Lactose
Glicose GalactoseLACTOSE
Leite Maduro
• Lipídios
• Possuem melhor digestibilidade
• 3,5g/dL
• 97% de triglicerídeos, além de fosfolipídeos, colesterol e AG livres
• A dieta materna não influencia a quantidade mas pode influenciar 
a qualidade dos lipídeos do leite materno
Leite Maduro
• Minerais
• Menor teor entre os demais leites de outros animais
• Quantidade suficiente e não agressiva ao metabolismo do 
lactente
• Relação Cálcio e fósforo : 2:1
• Ferro – alta biodisponibilidade: 50% LM x 10% LV
– Lactoferrina: aumenta a absorção de ferro 
Leite Maduro
• Vitaminas
• Presentes em quantidades suficientes
• Podem ter os teores mais variáveis: A e complexo
• Vitamina D
• Necessidade de raios solares
• Lactose melhora absorção de Ca e Vitamina D 
Leite Maduro
E a composição do leite é a mesma?
Não. Variações principalmente em lactose e gordura
As variações ocorrem:
• Em uma mesma mamada
– Primeiras sucções: menos gordura
• Importância de mamar cada uma por vez
• Período do dia
– Manhã: mais concentrado
• Prematuridade
– Menos lactose e mais proteínas: maior presença da via
paracelular nas células alveolares (junção entre as células
continua aberta)
Amamentação
Mães desnutridas produzem “leite fraco”? 
Apenas mães com DESNUTRIÇÃO GRAVE podem ter 
o leite afetado em quantidade e qualidade. 
• Adaptações do organismo:
–  GEB dos tecidos (inclusive  GE produção do leite)
–  absorção intestinal
–  prolactina
• Resultado: Alterações mínimas na composição do leite
–  vol diário, mas sem alteração de lactose e macronutrientes
– Vitaminas (C, A, B12, B1...) podem ser ligeiramente afetadas
• Suplementação de Vitamina A
– Obs.: Nutriz adolescente é mais propensa a carência de cálcio
Nutrizes desnutridas devem ser orientadas a amamentar!
Técnica de Amamentação
Técnica de Amamentação
• Técnicas erradas de amamentação são importantes causas de 
desmame precoce
• Posição da criança no colo da mãe
• Como a criança abocanha a mama
• Períodos, horários e duração das mamadas
• Como se interrompe a mamada
• Sobre a mãe:
• Como segura o bebê, de modo que não canse
• Como se posiciona, para que as costas não doam
• Ansiedade que impede de relaxar
Técnica de Amamentação
• Colocar um travesseiro ou apoiar o bebê sobre 
as pernas
• A mãe deve pegar a mama com a mão em 
“concha” e não em “tesoura”
Técnica de Amamentação
• Os lábios do bebê devem ficar para fora
– O dedo indicador no queixo do bebê pode auxiliar
• Quando o bebê pega a mama adequadamente – o que requer 
uma abertura ampla da boca, abocanhando o mamilo e a 
aréola, forma-se um lacre perfeito entre a boca e a mama, 
garantindo a formação do vácuo, indispensável para que o 
mamilo e a aréola se mantenham dentro da boca do bebê.
Técnica de Amamentação
Pega Incorreta
Além de dificultar a retirada do leite, a má 
pega machuca os mamilos. Quando o bebê 
tem uma boa pega, o mamilo fica em uma 
posição dentro da boca da criança que o 
protege da fricção e compressão. 
Pega Correta 
Pega Correta: Sequência
Técnica de Amamentação
• Para retirar o bebê da mama, não se deve puxar. O dedo 
mindinho no canto da boca, pode auxiliar
Técnica de Amamentação
Posição da Mãe 
Técnica de Amamentação
A (OMS) destaca quatro pontos-chave que caracterizam o 
posicionamento e pega adequados:
Pontos-chave do posicionamento adequado
1. Rosto do bebê de frente para a mama, com nariz na altura do mamilo;
2. Corpo do bebê próximo ao da mãe;
3. Bebê com cabeça e tronco alinhados (pescoço não torcido);
4. Bebê bem apoiado.
Pontos-chave da pega adequada
1. Mais aréola visível acima da boca do bebê;
2. Boca bem aberta;
3. Lábio inferior virado para fora;
4. Queixo tocando a mama. 
Técnica de Amamentação
Freqüência de mamadas:
• Amamentada sem restrições de horários e de tempo de permanência 
na mama: amamentação em livre demanda.
• Primeiros meses: é normal que a criança mame com freqüência e 
sem horários regulares: de 8 a 12x/dia 
• Mulheres com mamas mais volumosas têm uma maior capacidade 
de armazenamento de leite e por isso podem ter mais flexibilidade 
com relação à freqüência das mamadas (DALY; HARTMANN, 1995). 
• Mulheres com mamas pequenas podem necessitar amamentar com 
mais freqüência devido a sua pequena capacidade de 
armazenamento do leite. 
No entanto, o tamanho da mama não tem relação com a produção do 
leite, ou seja, as mamas grandes e pequenas em geral têm a capacidade de 
secretarem o mesmo volume deleite em um dia.
Técnica de Amamentação
Duração da mamada:
• O tempo necessário para esvaziar uma mama varia para cada 
dupla mãe/bebê e
• Depende da fome da criança, do intervalo transcorrido desde 
a última mamada e do volume de leite armazenado na mama, 
entre outros.
• Mais importante: Tempo suficiente à criança para ela esvaziar 
adequadamente a mama. 
– Criança recebe o leite do final da mamada, rico em gorduras, 
promovendo a sua saciedade e, conseqüentemente, maior 
espaçamento entre as mamadas. 
Técnica de Amamentação
Frequência e Duração das mamadas:
LEMBRAR: 
• Primeiros dias pós-parto: reconhecimento das 2 mamas
– Colocar o bebê um pouco em cada mama, estimulando ambas
– Livre Demanda (média 8 a 12x)
• 20 a 30 minutos
Técnica de Amamentação
Frequência e Duração das mamadas:
LEMBRAR:
• ~ 2ª semana: fazer com que o bebê mame o leite posterior
– Coloca-se mais tempo em uma mama, até que ele esteja 
quase saciado
– Passa-se à 2ª mama
– Mesmo que não esvazie, estimula-se ambas
– Na próxima mamada, inicia-se pela 2ª.
Curtos espaços entre mamadas podem significar que o 
bebê não está ingerindo o leite posterior (rico em 
gorduras e calorias)
Técnica de Amamentação
• Amamentar não dói. Se doer, a técnica está errada
– Fisgadas: ação da ocitocina
– Consequências: fissuras e rachaduras
• O que barulho que se escuta é o da deglutição. 
– Entrada de ar: formação de gases (cólicas)
• Importante lembrar: após as mamadas:
• Colocar o bebê em posição vertical, apoiado no ombro para que 
ele possa arrotar
– Se não arrotar, após alguns minutos pode deitá-lo sem receio
Uso de Mamadeira 
• Importante fonte de contaminação
• Presença de BISFENOL
• Após experimentarem a mamadeira, passam a apresentar
dificuldade quando vão mamar no peito: “confusão de bicos”:
diferença entre a maneira de sugar na mama e na mamadeira
– Começam a mamar no peito, porém, após alguns
segundos, largam a mama e choram
• A criança pode estranhar a demora de um fluxo maior de leite
no peito no início da mamada (reflexo de ejeção do leite leva
aproximadamente um minuto para ser desencadeado e
algumas crianças podem não tolerar essa espera)
Uso de Chupeta 
• Interfere negativamente na duração do aleitamento materno:
– São amamentadas com menos freqüência, o que pode
comprometer a produção de leite.
• É possível que o uso da chupeta seja um sinal de que a mãe
está tendo dificuldades na amamentação ou de que tem menor
disponibilidade para amamentar.
• Maior ocorrência de candidíase oral (sapinho), de otite média e
de alterações do palato.
– A comparação de crânios de pessoas que viveram antes da
existência dos bicos de borracha com crânios mais modernos
sugere o efeito nocivo dos bicos na formação da cavidade oral.
Como Avaliar a Adequação?
• 1 – Teste da fralda (8x/dia, urina clara e diluída)
• 2 – Ganho de peso (500g/mês)
• 3 – Freqüência de mamada (8 a 12x/dia)
• 4 – Avaliação clínica
• 5 – Evacuação (toda vez que mama)
Leite Insuficiente: Razões Comuns
• Mamadas freqüentes e curtas
• Ausência de mamadas noturnas
• Pegada incorreta (erro de técnica)
• Uso de mamadeiras e chupetas
• Falta de confiança, estresse, preocupação
Dificuldades de Amamentação
Ingurgitamento mamário:
• Mais comum
• Causa:  produção de leite e  ejeção
• Menos comum em partos normais
• Possíveis Causas:
– Leite excessivo
– Início tardio da amamentação
– Mamadas infreqüentes
– Restrição da duração e freqüência
– Sucção ineficaz
Dificuldades de Amamentação
Ingurgitamento mamário:
• Consequências:
– Mamas doloridas, quentes e endurecidas
– Mamilos menos protusos
• Prevenção (com orientação profissional): 
– Não demorar a amamentar
– Massagens circulantes (também antes da mamada)
– Compressas (citadas na literatura) no entanto na prática: 
– Não muito indicada: Compressas quentes ( vascularização, facilitam a
saída do leite)
– Ainda indicada: Compressas frias: vasoconstrição: alivia o desconforto
O ingurgitamento mamário é transitório e desaparece 
entre 24 e 48 horas.
Dificuldades de Amamentação
Fissuras e rachaduras:
• Comuns no 1º mês
• Causa: pega incorreta e mal preparo dos mamilos no pré-natal
• Prevenção (com orientação profissional): 
– Se expor ao sol nas últimas semanas pré-parto
– Não utilizar óleos ou cremes nos mamilos
– Ordenhar o leite, antes da mamada
• Facilita a sucção
• Importante para mamas muito cheias
– Mudança na posição das mamadas para a invertida
– Evitar fricção da mama em sutiãs ou roupas
Dificuldades de Amamentação
Mastite:
• Processo inflamatório: da 2ª/3ª semana e não após 12ª semana
• Se não tratado, pode evoluir para infecção bacteriana
• Causa: ingurgitamento e rachaduras
• Consequências:
– Mamas doloridas, edemaciadas e quentes
– Infecção: febre e calafrios
• Tratamento (com orientação profissional): 
– Medicamentos
– Em alguns casos: drenagem dos abscessos formados
– Suporte emocional e incentivo à amamentação
– Repouso
Dificuldades de Amamentação
Hipogalactia:
• Produção insuficiente de leite (Síndrome de Sheehan)
– Agalactia: ausência de produção de leite
• Causas: 
– Necrose da hipófise no pós-parto
– Técnicas erradas de amamentação
– Estresse da mãe
• Consequências:
– Criança com baixo peso ou com ganho de peso insuficiente
• Prevenção (com orientação profissional): 
– Importância do diagnóstico precoce
• Aplicação de outras técnicas
– Colocar a criança para mamar mais vezes/dia
– Evitar que o bebê durma durante a mamada
Dificuldades de Amamentação
• Hipogalactia:
Dificuldades de Amamentação
Criança Não Suga ou Sucção Fraca:
• Estimular ordenha manual ou bomba (> 5x/dia)
• Investigar uso de bicos ou chupetas, posição inadequada do 
bebê
• Fluxo forte de leite, aréola dura (ordenhar um pouco antes de 
oferecer ao bebê)
Demora na descida do leite
• Estimulação da mama (bebê e manual)
Dificuldades de Amamentação
Mamilos ausentes, planos ou invertidos:
• Necessidade de suporte para estimulação do mamilo
• A amamentação pode ocorrer normalmente
Medicamentos:
• A nutriz só pode tomar medicamentos sob orientação
• Podem interferir na composição do leite, bem como toxicidade e 
efeitos colaterais para o bebê
Amamentação de Gêmeos
• Mais comum nos últimos anos
• O aleitamento materno deve ser encorajado e bem 
orientado pelos profissionais de saúde
• Além de todos os benefícios, para os gêmeos o 
aleitamento materno é também economia
• O corpo da mãe produz leite suficiente para cada um dos 
gêmeos
• Maior dificuldade: indisponibilidade da mulher
– Necessidade de preparação
• Exceção: estimulação de qualquer tipo dos mamilos (risco de 
parto prematuro)
Amamentação de Gêmeos
• É importante discutir com a gestante a necessidade de ajuda
Somente haverá produção de leite suficiente para cada uma 
das crianças se a mãe amamentar (ou retirar leite) com 
frequência e em livre demanda. 
• Deve-se coordenar as mamadas de duas ou mais crianças
– Tarefa difícil, mas possível
Amamentação de Gêmeos
Técnica
• Alternância de bebês e mamas em cada mamada.
• Alternância de bebês e mamas a cada 24 horas.
– Método com boa aceitação: mais fácil lembrar quem mamou,
onde e quando.
• Escolha de uma mama específica para cada bebê.
– A mama se adapta às necessidades de cada bebê e pode haver
diferença no tamanho das mamas
• Amamentação simultânea
– Economiza tempo e permite satisfazer as demandas dos bebês
imediatamente.
– Estudos: a mulher produz mais leite quando amamenta
simultaneamente dois bebês.
– Dificuldade: algumas mães só consegue mapós semanas
Amamentaçãode Gêmeos
• Amamentação simultânea
Contraindicações da Amamentação
Em quais casos a amamentação é proibida?
• Nutrizes com:
– Mães infectadas pelo HIV;
– Mães infectadas pelo HTLV1 (doenças graves neurológicas e
hematológicas, como a leucemia e o linfoma de células T);
– Uso de medicamentos incompatíveis com a amamentação.
Alguns fármacos são considerados contraindicados absolutos ou
relativos ao aleitamento materno, como por exemplo, os
antineoplásicos e radio fármacos.
– Criança portadora de galactosemia, doença rara em que ela não
pode ingerir leite humano ou qualquer outro que contenha
lactose.
Contraindicações da Amamentação
O benefício supera o maléficio: 
• Consumo de cigarros: 
– Acredita-se que os benefícios do leite materno para a criança superem os
possíveis malefícios da exposição à nicotina via leite materno.
– Por isso, o cigarro não é uma contraindicação à amamentação.
– Para minimizar os efeitos do cigarro para a criança, as mulheres que não
conseguirem parar de fumar devem ser orientadas a reduzirem o máximo
possível o número de cigarros e a não fumarem no ambiente em que a criança
se encontra;
• Consumo de álcool: 
– Deve-se desestimular as mulheres que estão amamentando a
ingerirem álcool. O álcool pode modificar o odor e o sabor do leite
materno levando a recusa do mesmo pelo lactente.
Recomendações
AAP, 2005:
• Quando não for possível amamentação direta, deve-se extrair 
e oferecer em copinhos;
• Permitir amamentação dentro da primeira hora pós parto
• Nenhum complemento deve ser oferecido
• Chupeta deve ser evitada nas primeiras semanas
• Primeiras semanas: amamentação de 8 a 12x/dia
• Perda de peso > 7% do peso ao nascer indica problemas com 
amamentação
Amamentação – Outras orientações
• Evitar chupeta e mamadeira
• Fazer o acompanhamento do ganho de peso
– 2 a 3 semanas de vida: retorno
• Atentar que nem todo choro é de fome
Amamentação X Cólicas
• Choro inexplicado: + de 2 horas 3x/semana e irritabilidade
– Ocorrência: 10 a 30%
• Possíveis causas: 
– Excesso de gases, imaturidade do TGI, ansiedade materna e 
estresse familiar
• Medidas: 
– Esvaziamento completo da mama: menor teor de lactose: pode 
melhorar os sintomas
– Massagens para liberação dos gases
Amamentação X Cólicas
• Alimentos de risco
– Leite de vaca
– Chocolate
– Amendoim
– Café
– Refrigerantes
– Frutas cítricas
– Soja 
– Trigo
– Ovo
– Peixe
– ALIMENTOS GÁS FORMADORES 
Atualidades em Amamentação
Prótese de Silicone
• Os riscos são pequenos e não foram totalmente esclarecidos
• É possível amamentar
– Localização da prótese 
Redução Mamária
• Depende da quantidade de ductos removidos
• Durante a gestação/lactação os ductos e tecidos mamários se 
proliferam podendo compensar
• Há estudos que indicam  no tempo médio de amamentação
Aula 10 
Nutrição na Lactação 
Avaliação Nutricional da Nutriz
Avaliação Nutricional da Nutriz
• IMC = Mulher Adulta levando em consideração:
– Estado nutricional anterior à gestação e
– Ganho de peso durante a gestação
– Retenção de peso pós-parto
• Pode representar um dos fatores determinantes da 
obesidade em mulheres. 
• Determinado por:
Ganho de peso gestacional + falta de atividade física + 
hábitos alimentares. 
Avaliação Nutricional da Nutriz
• A perda de peso geralmente é maior nos três primeiros
meses e na amamentação exclusiva.
– Mulheres eutróficas: 0,6 a 0,8 kg/mês
– Mulheres desnutridas: perda de 0,1 kg/mês
– Média: perda de 0,5 a 1,0 kg/mês.
• Mulheres como SB/O ou que amamentam por curtos períodos
ou com pouca atividade física podem apresentar baixa perda
de peso nos 6 primeiro meses
• Estudos mostram que nutrizes com sobrepeso ou obesas
podem perder até 2,0 kg/mês sem comprometer a saúde nem
a produção láctea.
Perda de Peso no Pós-Parto (OMS, 2002)
O que determina a velocidade de perda de peso no pós-parto?
• Essa velocidade é afetada por:
– Edema durante a gravidez
– Via de parto
– Peso pré-gravídico e Peso pós-parto
– Paridade
– Idade
– Ganho de peso durante a gestação
– IMC baixo: baixos rendimentos no aleitamento materno e
crescimento infantil.
– IMC acima da normalidade: aumento de risco de diabetes e
doenças cardiovasculares.
Perda de Peso no Pós-Parto (OMS, 2002)
• IMC < 18,5 (baixo peso): 
– Alcançar IMC na faixa de eutrofia
• IMC: ≥ 18,5 e < 25 (eutrófica): 
– Manutenção do IMC na faixa de eutrofia ou retorno ao peso pré 
gravídico 
• IMC: ≥ 25,0 e < 30 (sobrepeso): 
– Perda de peso até atingir IMC na faixa de eutrofia: 0,5 a 1,0 kg/mês
• IMC ≥ 30 (obesidade): 
– Perda de peso até atingir IMC na faixa de eutrofia: 0,5 a 2,0 kg/mês
Custo Energético da Lactação
• De onde vem a Energia pra Produção do Leite Materno?
• Indagações ???? 
– Uma fonte pode compensar a outra ?
– Produção de leite fica comprometida ? 
– Qual o limite do mecanismo de adaptação que preserva a lactação? 
E qual efeitos deste à saúde da nutriz? 
Produção 
do LM
Reservas adiposas 
acumuladas 
durante a 
gestação 
Dieta materna
Custo Energético da Lactação
• Quanto se gasta para produzir o Leite Materno?
Energia 
requerida para 
produzi-lo.
Conteúdo 
energético do 
leite
Custo Energético da Lactação
• Produção de leite no 1º semestre:
– 800 ml/dia
– Valor calórico do leite: 70kcal/100ml
– Eficiência de 80% de conversão de energia da dieta para energia 
do leite
– Necessidade adicional requerida: aprox. 672 (700 kcal/dia).
• Produção de leite no 2º semestre:
– 550ml/dia
– Necessidade de 462Kcal/dia (460 Kcal/dia). 
Mas todas essas calorias devem vir da dieta? 
Não!
Custo Energético da Lactação
Adicional Necessário – Reserva
= 
Adicional Calórico (Dieta)
Quando as recomendações são alcançadas 
corretamente: a mulher inicia a lactação com uma 
reserva de gordura equivalente a 36.000 calorias.
= 200 Kcal/dia durante 6 meses
Custo Energético da Lactação
• Produção de leite no 1º semestre:
– 800 ml/dia
– Valor calórico do leite: 70kcal/100ml
– Eficiência de 80% de conversão de energia da dieta para energia 
do leite
– Necessidade adicional requerida: aprox. 672 (700 kcal/dia).
• Produção de leite no 2º semestre:
– 550ml/dia
– Necessidade de 462Kcal/dia (460 Kcal/dia). 
- 200 kcal
Espera-se que até o 6º mês já tenha perdido... 
Assim esse desconto não seria necessário, se 
fosse manter a lactação. 
- 200 kcal
Custo Energético da Lactação
• A recomendação energética da mulher na lactação será então: 
700 - 200 kcal/dia = 500 Kcal/dia 
– Outros autores:
– Controvérsias sobre o adicional calórico: 500Kcal? 330 kcal?
• Gestantes com excesso ponderal?
– Novas DRIs: Adicional de 330 a 400Kcal (nutrizes não obesas)
• Para mulheres com baixo peso ou para mulheres que estão 
perdendo peso rapidamente, essa dedução de 200 kcal/dia 
não é necessária. 
– O IMC < 20,3Kg/m2 pode ser utilizado como ponto de corte 
para BP em lactantes (OMS, 1991)
Situações Especiais
• Gestação gemelares: aumentar a quota energética diária.
• Aleitamento não exclusivo: necessidades de energia e
proteína são menores
• Gestante que ganhou mais de 12 kg durante a gestação: mais
reservas para a lactação: menos calorias extras.
• Nutriz com sobrepeso ou obesidade: pode não haver
necessidade de adição de calorias
Efeito da Dieta Materna na Composição 
do Leite 
Deficiência de micronutrientes:
• Pode afetar o teor no leite em alguns casos: 
– Tiamina, Riboflavina, Cobalamina, Piridoxina, Ácido Fólico
Vitamina A, Iodo, Selênio e Vitamina C: proporcional a dieta da
mãe, podendo reduzir em 50% a concentração no leite se
houverbaixo consumo ou baixa reserva materna
– Vitamina D do leite reflete o estoque materno desta vitamina +
a exposição materna ao sol.
– Vitaminas K: suplementação após o parto para prevenir
hemorragias.
– Suplementação com Zinco: aumenta a concentração de zinco
no leite produzido
– Cálcio, Sódio, Potássio, Fósforo, Magnésio, Ferro não são
afetados pela dieta materna
Efeito da Dieta Materna na Composição 
do Leite 
• O teor de macronutrientes não interfere na composição do LM
– Obs.: O teor de gordura não altera, mas o tipo dos AGs 
ingeridos varia de acordo com a dieta materna
• AG Poli da dieta materna: contribuem com 6 a 9% das calorias 
totais do leite produzido, sob a forma de ácido linoléico. 
Adaptações metabólicas: Em caso de severa restrição de ingestão 
energética por parte da mãe
– Mobilização das reservas de gordura materna resultando num 
leite produzido com uma composição de gordura semelhante 
aos depósitos maternos.
Não existe leite fraco!
Recomendações Nutricionais 
à Nutriz
Recomendações Nutricionais: Energia
FAO/WHO (2004):
VET = (TMB x FAT) + ADICIONAL ENERGÉTICO 
PARA LACTAÇÃO – ENERGIA PARA PERDA DE PESO
– 10 a 18 anos: [(13,4 x Peso Atual) + 692,6]* x FAT
– 18 a 30 anos: [(14,8 x Peso Atual) + 486,6] x FAT
– 30 a 60 anos: [(8,1 x Peso Atual) + 845,6] x FAT
* Multiplicar o GE por 1,01 para o crescimento
– FAT: 
• Sedentária ou leve: 1,53 / Adolescente: 1,50
• Ativo ou moderadamente ativo: 1,76 / Adolescente: 1,75 
• Estilo de vida intensamente ativo: 2,25 / Adolescente: 2,00
G
E 
=
 T
M
B
 X
 F
A
FA
O
/W
H
O
 (
2
0
0
4
):
ADICIONAL ENERGÉTICO PARA LACTAÇÃO (PADRÃO):
Recomendações Nutricionais: Energia 
Baixo Peso Pré Gestacional
ou Ganho de Peso 
Inadequado na Gestação
+ 700 Kcal (+ 700 – 0)
Eutrofia Pré Gestacional + 500 Kcal (+700 – 200)
Sobrepeso ou Obesidade 
Pré-Gestacional
INICIAL: + 500 Kcal e observar nas 
nas consultas subseqüentes: 
Sobrepeso: Manter peso ou perda 
desprezível ou ganho
Retirar ou reduzir o adicional 
Obesas: 
Adicional “pode” ser dispensado
FA
O
/W
H
O
 (
2
0
0
4
):
Recomendações Nutricionais: Energia
DESCONTO PARA PERDA DE PESO INDIVIDUALIZADA:
• Calcular com o acréscimo começando com 700Kcal/dia
• Calcular IMC Atual
• Estimar a perda de peso de acordo com o estado nutricional
para atingir a meta de IMC:
0,5 kg/mês = 3.200 kcal/mês = 105 kcal/dia (redução)
1 kg/mês = 6.400 kcal/mês = 200 kcal/dia (redução)
1,5 Kg/mês: 9.600 Kcal/mês = 320 Kcal/dia (redução)
2 kg/mês = 12.800 kcal/mês = 420 kcal/dia (redução)
– Se IMC = Sobrepeso  perda de 0,5 a 1kg/mês
– Se IMC = Obesidade  perda de 0,5 a 2kg/mês
FA
O
/W
H
O
 (
2
0
0
4
):
Recomendações Nutricionais: Energia
D
R
Is
:
EER Nutriz = EER pré-gestacional (14 a 50 anos) + 
ADICIONAL ENERGÉTICO PARA PRODUZIR LEITE –
ENERGIA PARA PERDA DE PESO
1º semestre pós parto: EER pré + energia necessária para 
produzir leite (500 kcal) – energia para perda de peso (170 kcal)
2º semestre pós parto: EER pré + energia necessária para 
produzir leite (400 kcal) – energia para perda de peso (0 kcal) 
Obs.: Nutriz com sobrepeso ou obesidade pode-se utilizar apenas
o EER pré-gestacional sem acréscimo para produção de leite,
desde que o VET não seja inferior a 2200 kcal/dia
Recomendações Nutricionais: Energia
D
R
Is
:
EER Nutriz = EER pré-gestacional (14 a 50 anos) + 
ADICIONAL ENERGÉTICO PARA PRODUZIR LEITE –
ENERGIA PARA PERDA DE PESO
Lactantes adolescentes EUTRÓFICA (idade de 14 a 18 anos)
• Primeiros 6 meses :
EER = 135,3 – (30,8 x idade[anos]) + NAF x (10,0 x peso[kg] +
934 x altura[m]) + 25 + 500 – 170
• 6 meses posteriores:
EER = 135,3 – (30,8 x idade[anos]) + NAF x (10,0 x peso[kg] +
934 x altura[m]) + 25 + 400 – 0 
NAF: 1,0 (SEDENTÁRIA) / 1,16 (POUCO ATIVA) / 1,31 (ATIVA) / 1,56 (MUITO ATIVA)
Recomendações Nutricionais: Energia
D
R
Is
:
EER Nutriz = EER pré-gestacional (14 a 50 anos) + 
ADICIONAL ENERGÉTICO PARA PRODUZIR LEITE –
ENERGIA PARA PERDA DE PESO
Lactantes adolescentes SOBREPESO IMC/I > P85 (14 a 18 anos)
• Primeiros 6 meses :
EER = 389 - (41,2 x idade em anos) + NAF x (15,0 x peso em kg) + 
(701,6 x estatura em metros) + 500 – 170 
• 6 meses posteriores:
EER = 389 - (41,2 x idade em anos) + NAF x (15,0 x peso em kg) + 
(701,6 x estatura em metros) + 400 – 0
NAF: 1,0 (SEDENTÁRIA) / 1,16 (POUCO ATIVA) / 1,31 (ATIVA) / 1,56 (MUITO ATIVA)
Recomendações Nutricionais: Energia
D
R
Is
:
EER Nutriz = EER pré-gestacional (14 a 50 anos) + 
ADICIONAL ENERGÉTICO PARA PRODUZIR LEITE –
ENERGIA PARA PERDA DE PESO
Lactantes adultas EUTRÓFICA (19 a 50 anos)
• Primeiros 6 meses :
– GET= 354 – (6,91 x idade[anos]) + NAF x (9,36 x peso[kg] +
726 x altura[m]) + 500 – 170
• 6 meses posteriores:
– GET= 354 – (6,91 x idade[anos]) + NAF x (9,36 x peso[kg] +
726 x altura[m]) + 400 - 0
NAF: 1,0 (SEDENTÁRIA) / 1,12 (POUCO ATIVA)/ 1,27 (ATIVA) / 1,45 (MUITO ATIVA)
Recomendações Nutricionais: Energia
D
R
Is
:
EER Nutriz = EER pré-gestacional (14 a 50 anos) + 
ADICIONAL ENERGÉTICO PARA PRODUZIR LEITE –
ENERGIA PARA PERDA DE PESO
Lactantes adultas com SOBREPESO (19 a 50 anos)
• Primeiros 6 meses :
– GET= 448 – (7,95 x idade[anos]) + NAF x (11,4 x peso[kg] +
619 x altura[m]) + 500 – 170
• 6 meses posteriores:
– GET= 448 – (7,95 x idade[anos]) + NAF x (11,4 x peso[kg] +
619 x altura[m]) + 400 - 0
NAF: 1,0 (SEDENTÁRIA) / 1,12 (POUCO ATIVA)/ 1,27 (ATIVA) / 1,45 (MUITO ATIVA)
Recomendações Nutricionais: Proteína
• IOM/DRI (2005)
– RDA= 1,3g/kg/dia ou acréscimo de 25g/dia
• OMS (2007): 
– 1,1g/kg de peso desejável (encontra-se pelo IMC médio) + 
adicional por semestre
• 1º semestre: + 19g/dia
• 2º semestre: + 12,5g/dia
– 10 a 35% do VCT
• enção nas fontes de ω 3 e 6
Carboidratos e Lipídios (no VCT) 
OMS (2003) IOM (2005)
CHO TOTAIS 55 a 75% 45 a 65%
CHO SIMPLES < 10% < 25%
LIPÍDIOS TOTAIS 15 a 30% 20 a 35%
AG SATURADO < 10% ND
AG MONOINSATURADO < 20% ND
AG POLIINSATURADO 6 a 10% ND
OMEGA 6 5 a 8 % 5 a 10%
OMEGA 3 1 a 2% 0,6 a 1,2%
AG TRANS < 1% -
COLESTEROL < 300mg/dia -
Recomendações Nutricionais: 
Vitaminas e Minerais
NUTRIENTE ADOLESCENTE/MULHER GESTAÇÃO LACTAÇÃO 
VITAMINA A 700mcg 750/ 770mcg 1.200/ 1.300 mcg
VITAMINA C 65/ 75 mg 80/ 85mg 115 / 120mg
TIAMINA 1,0 / 1,1 mg 1,4 mg 1,4 mg
RIBOFLAVINA 1,0 / 1,1 mg 1,4 mg 1,6 mg
NIACINA 12 / 14 mg 18 mg 17 mg
FOLATO 400 mcg 600 mcg 500 mcg
FERRO 15/ 18 mg 27 mg 10 / 9mg
CÁLCIO 1.300 / 1.000 mg 1.300 / 1.000 mg 1.300 / 1.000mg
FÓSFORO 1.250 / 700mg 1.250 / 700mg 1.250 / 700mg
Exemplo cálculo GET (acréscimo específico) 
Dados: 27 anos; 1º mês pós-parto; Alt: 1,70 m; Peso: 78 kg; AME
Cálculo pelo OMS (2004)
1º) Cálculo do IMC atual = 27 kg/m² (sobrepeso)
2º) Energia p/ produção láctea = 800 mL/dia = 700 kcal/dia
3º) Para atingir IMC de 25 nos próximos 6 meses = essa mulher
deve atingir 72 kg: deve perder 6Kg nos próximos 6 meses =
perda de 1kg/mês
4º) Energia a ser reduzida para reduzir 1 Kg/mês – redução de
6.400 Kcal/mês: dividido por 30 dias = redução de 200
kcal/dia
Exemplo cálculo GET 
Dados: 27 anos; Alt: 1,7 m; Peso Atual pós parto: 78 kg; AME. PPG: 72Kg
Cálculo pelo OMS (2004)
5º) Cálculo do GET para mulher: 
14,818 x 78 (kg) + 486,6 = 1642,4 x 1,53 = 2.512,9 kcal/dia
6º) Cálculo do GET inicial para essa nutriz: 
2.512,9 + 700 – 200 = 3.012,9 kcal/dia
7º) Recomendação do consumo de PTN:
72 x 1,1 g/kg/dia = 79,2 g/dia 
79,2g + 19 (adicional de PTN 1º semestre de lactação) = 98 g/dia PTN.
ATIVIDADE
1. Calcule as necessidades nutricionaisda lactante pela FAO ou DRIs
2. De acordo com as necessidades, defina as quantidades de macronutrientes do plano
alimentar
3. Prescreva uma plano alimentar adequado em macro e micronutrientes para a lactante
de acordo com as recomendações
4. Consumo alimentar atual da paciente
7h: 1 unidade de banana + 200 ml de leite com achocolatado + 5 cream cracker com
requeijão
10h: suco de caixinha
14h: 4 c sopa de arroz + 1 c sopa de feijão + 1 coxa de frango ou 1 posta de peixe ou 3
c sopa de carne moída + 2 c sopa de purê de batata ou macarrão
18h: misto quente com suco de fruta
Observações: não come mais verduras porque não tem tempo para preparar. Gosta de
frutas mas não tem o hábito de ingerir com freqüência.
Dados: 
Estudante, 25 anos, Altura: 1,60; PPG: 59 Kg; Peso atual (1º mês pós-
parto): 64Kg; criança está em AME. 
Outras Recomendações Nutricionais
• Consumir líquidos , principalmente água pura: 
– 3,8 L, sendo 3 litros de água pura/dia
• Atenção para fontes alimentares de cálcio
– Prevenir mobilização óssea
• Lactantes vegetarianas devem receber orientações 
sobre boas fontes principalmente de ferro e vit.B12
• Ingerir peixes, se possível: 3x/semana: 
– Garantir os níveis de ácidos graxos ω3 no leite
Outras Recomendações Nutricionais
• Evitar bebidas alcoólicas: 
• Mudança no odor do leite
• Recusa da criança e menor poder de sucção ( produção)
• Caso ocorra: deve ser esporadicamente e a mãe não deve 
amamentar nas 2 horas seguintes. 
• Evitar fumo
– Nicotina pode inibir a prolactina (reduzindo a produção) e 
causar irritabilidade no lactente, 
– Proporcional ao número de cigarros 
• Evitar excesso de café:
– 300 ml/dia. 
– Excesso pode causar insônia e irritabilidade na criança. 
– Não é contra-indicado pela AAP
Outras Recomendações Nutricionais
• Não há alimentos contra-indicados
– Apenas quando existem evidências clínicas ou bioquímicas 
para a exclusão de determinados alimentos
• Evitar credices populares (alimentos/atitudes que  ou  prod. de 
leite)
• Não fazer dietas restritivas visando perda de peso
– Pode prejudicar a lactação ou comprometer a saúde materna.
• Seguir grupos de alimentos e a recomendação da pirâmide 
alimentar.
Nutriz que trabalha fora de casa
• Amamentar com frequência quando estiver em casa
• Evitar mamadeiras: alimentação em copo e colher
• Durante as horas de trabalho, esvaziar as mamas por meio de 
ordenha e guardar o leite em geladeira
– Levar para casa e oferecer à criança no mesmo dia ou no dia 
seguinte ou congelar
• Geladeira: 12 horas / congelador: 15 dias
– Descongelar o leite dentro da geladeira e aquecer em banho-maria
– Agitar suavemente antes de oferecê-lo 
Referências
• ACCIOLY, E.; SAUNDERS, C.; LACERDA, E.M.A. Nutrição em obstetrícia e
pediatria. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2009. Cap.13.
– Capitulos 13 e 18
• VITOLO, M.R. Nutrição: da gestação ao envelhecimento. Rio de Janeiro:
Ed. Rubio, 2008. 628p.
– Capítulos 13, 14, 15 e 16
• Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Cadernos de Atenção Básica 23: Saúde da criança: nutrição infantil:
aleitamento materno e alimentação complementar. Brasília : Editora do
Ministério da Saúde, 2009. 112 p.
• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Saúde da criança : aleitamento materno e alimentação
complementar / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde,
Departamento de Atenção Básica. – 2. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2015.
184 p.
• ROSSI, L.; CARUSO, L.; GALANTE, A. P. Avaliação Nutricional: Novas
Perspectivas. São Paulo: Roca / Centro universitário São Camilo, 2008.
– Páginas 263 – 270.