Bloquadores neuromusculares

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Bloqueadores Neuromusculares
Bloqueadores neuromusculares (BNMs) são drogas muito usadas por anestesiologistas antes de operações entre outras situações no intuito de prejudicar a junção neuromuscular e provocar relaxamento na musculatura esquelética. BNMs são compostos amônios quaternários com estrutura semelhante à acetilcolina (ACh) que atuam primordialmente no receptor nicotínico pós-juncional da junção neuromuscular. Existem os BNMs despolarizantes (agonistas) e adespolarizantes (antagonistas) do receptor nicotínico.
Bloquadores neuromusculares despolarizantes
Atualmente se tem disponível apenas a succinilcolina como BNM despolarizante para uso clínico. São duas moléculas de ACh ligadas entre si que agem como um agonista do receptor nicotínio. A succnilcolina se liga às duas subunidades alfa do receptor se passando por ACh e resultando em uma despolarização da membrana, essa despolarização resulta rapidamente em uma contração muscular. Após a despolarização, o potencial de membrana deve ser restabelecido antes que uma próxima despolarização possa ocorrer e, até que isso ocorra, o músculo permanece em um estado de relaxamento flácido. A succnilcolina é caracterizada por ter um bloqueio neuromuscular mais rápido que qualquer outro BNMs, mas em contrapartida tem resolução rápida que ocorre em cerca de 10 minutos. Ela resulta em um bloquei de fase I caracterizado pela ausência de fadiga e de potencialização pós-tetânica à estimulação de nervo periférico. E um bloqueio de fase II que pode ocorrer após grandes ou repetidas doses de succinilcolina. O bloqueio neuromuscular é prolongado e a estimulação de nervo periférico resulta em fadiga da resposta de quatro estímulos e potenciação pós-tetânica. Como a succinilcolina tem resolução rápida ela não é muito usada em cirurgias mas pode ser usada quando utilizada uma indução em sequência rápida (ISR) em pacientes sob risco de aspiração, ou quando a intubação orotraqueal rápida é necessária em uma situação emergencial.
Bloqueadores neuromusculares adespolarizantes
Os BNMs adespolarizantes são antagonistas competitivos da ACh no receptor nicotínico pós-sináptico. Eles se ligam a uma ou as duas subunidades alfa dos receptores nicotínicos pós-sinápticos, impedindo que a ACh se ligue a esses receptores e cause a despolarização. Sua ligação aos receptores é reversível ocorrendo uma associação e desassociação repetidamente. O bloqueio se inicia quando 70-80% dos receptores estão ocupados e para que se torne completa é necessário que seja ocupado mais de 90% dos receptores. Os BNMs adespolarizantes são caracterizados por fadiga e potencialização pós-tetânica. A resolução do bloqueio ocorre por meio de uma diluição da droga à medida em que o tempo passa pois não são metabolizados na junção neuromuscular. São drogas altamente ionizadas, hidrossolúveis, cujo volume de distribuição se aproxima àquele do plasma e fluido extracelular. Os BNMs adespolarizantes são divididos em dois grupos: compostos benzilisoquinolínicos e compostos aminoesteróides. Os compostos benzilisoquinolínicos consistem em dois grupamentos amônios quaternários ligados entre si por uma cadeia de grupos metil. São mais suscetíveis à hidrólise no plasma e causam liberação de histamina, alguns exemplos são tubocurarina, atracúrio, cisatracúrio e mivacúrio. Já os compostos aminoesteróides possuem pelo menos um grupamento amônio quaternário ligado a um anel esteróide. Eles tendem a não causar liberação de histamina e a sua maioria é metabolizada em um órgão-alvo antes da excreção. São exemplos pancurôneo, vecurôneo e rocurôneo. Segundo De Figueiredo Locks et al. (2015) os principais BNMs adespolarizantes usados no Brasil para os procedimentos cirúrgicos eletivos são rocurônio, atracúrio e cisatracúrio.
Anticolinesterásicos
Anticolinesterásicos, também conhecidos como inibidores da acetilcolinesterase, são agentes que inibem a ação da enzima acetilcolinesterase na junção neuromuscular. Essa inibição enzimática leva à redução da degradação da ACh e potencializa sua ação. São utilizados por anestesistas no intuito de reverter os efeitos dos BNMs. A reversão do bloqueio neuromuscular adespolarizante é geralmente feita ao final de cirurgias e não deve ser realizada antes que algum grau de resolução espontânea do bloqueio tenha ocorrido. A administração precoce de anticolinesterásicos pode ser inefetiva devido à alta taxa de ocupação de receptores pelos BNMs. A reversão de BNMs de ação intermediária deve ser feita no mínimo 20 minutos após a administração da droga. Anticolinesterásicos aumentam o bloqueio de fase I causado por BNMs despolarizantes, logo não há utilidade para anticolinesterásicos na reversão do bloqueio por succinilcolina. Exemplos de fármacos anticolinesterásicos, Neostigmina, Edrofônio, Piridostigmina, Fisostigmina e Compostos organofosforados.
DE FIGUEIREDO LOCKS, G. et al. Uso de bloqueadores neuromusculares no Brasil. Brazilian Journal of Anesthesiology, v. 65, n. 5, p. 319-325, 2015. ISSN 0034-7094.