PATOLOGIA Cardiopatia isquêmica

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Cardiopatia isquêmica
Angina pectoris ou IAM.
O processo isquêmico ocorre quando a irrigação está inadequada ou ausente. Assim, é uma consequência da desproporção entre a oferta de O2 e a demanda deste. Uma das principais causas dessa disfunção é a aterosclerose, que, além de bloquear a passagem do fluxo sanguíneo pelas coronárias, ainda é responsável por vasoespasmos, que levam ao dano endotelial por meio da formação de fluxo turbulento e, assim, facilitam a formação de trombos. É possível, assim, perceber que a aterosclerose, a formação de trombos e os vasoespasmos podem existir individualmente, mas um fator desencadeia outro. 
A isquemia miocárdica é responsável por vários quadros clínicos, com a angina pectoris, IAM, morte súbita e doença isquêmica crônica do coração, com ou sem insuficiência cardíaca. A cardiomiopatia isquêmica ocorre quando a isquemia resulta da deficiência na capacidade contrátil do musculo, não é totalmente explicada pela gravidade da doença coronariana nem pelo dano ao miocárdio.
A obstrução das artérias coronárias é mais comum na artéria descendente anterior do coração, de forma que a principal área a sofrer isquemia será: 2/3 anteriores do septo IV, parede anterior do VE e parte da parede anterior do VD.
Já o aumento da demanda pode ser causado pelo aumento súbito do trabalho cardíaco, devido à esforço físico, stress e emoção e em situações crônicas, na hipertrofia miocárdica, especialmente na HAS e em defeitos da valva aórtica. Pode ser causada pelo aumento da necessidade de nutrientes, no hipertireoidismo.
Artéria coronária direita (ramo marginal + ramo descendente posterior): parede lateral e posterior do VD e porção posterior do septo IV.
Artéria coronária esquerda (ramo circunflexo + ramo descendente anterior): parede anterior, lateral e parte da parede posterior de VE, parede anterior de VD, porção anterior do septo interventricular e ponta do coração.
Quando a circulação coronária, é importante mencionar que no início da vida, a circulação de caráter terminal, ou seja, não existem vias colaterais. Com o tempo, com a pratica de exercícios físicos e devido a fatores genéticos envolvidos, forma-se uma circulação colateral, que age como mecanismo protetor adaptativo, diminuindo a área de necrose em caso de cardiopatia isquêmica. Assim, após essa formação, jovens entre 25 e 30 anos já possuem um padrão de circulação não terminal. É importante ressaltar que embora já existam vias colaterais, elas ainda não são suficientes para reduzir a mortalidade, o que torna um IAM mais fatal em jovens.
A circulação coronariana normal contém ramos colaterais, preferencialmente nas artérias epicárdicas.
Os ramos penetrantes intramuria, que vão do epicárdio ao endocárdio, são essencialmente terminais.
Tendo em vista que as coronárias estão no epicárdio, esta região é mais bem suprida. Já a região mais próxima da luz, que recebe ramos terminais das artérias coronárias (que ainda são comprimidas pelo miocárdio) possuem uma irrigação mais susceptível a cardiopatias isquêmicas
Patogênese da cardiopatia isquêmica: obstrução por placas ateroscleróticas, com ou sem trombose secundária.
Multifatorial:
Velocidade de progressão, extensão e duração da obstrução coronariana.
Estado do miocárdio (hipertrofia e sobrecarga funcional)
Existência de circulação colateral
Condições circulatórias (PA) e capacidade de transporte de O2 no sangue.
As manifestações clínicas só são perceptíveis quando há 75% de obstrução em atividade ou 90% de obstrução em repouso. Assim, é possível perceber que a prevenção é mais importante que o tratamento, uma vez que a obstrução só é clinicamente perceptível quando já é grave.
Pelo caráter terminal da circulação sanguínea, existe um gradiente transmural de fluxo sanguíneo, de forma que as porções subendocárdicas são menos perfundidas e, por isso, mas suscetíveis à isquemia (a faixa nutrida pelo sangue das câmaras é mínima).
Aterosclerose
Causa de 90% das cardiopatias isquêmicas. Isoladamente, só desencadeia manifestações clínicas quando atinge níveis expressivos de obstrução ou quando se forma um trombo secundário.
Os locais mais afetados são as regiões proximais da artéria coronária direita e dos ramos da descendente anterior. A gravidade da isquemia depende da extensão e multiplicidade das lesões, pela pressão de perfusão coronária e por fatores que atuam na demanda de oxigênio, com a aceleração do ritmo cardíaco e hipertrofia miocárdica.
Evento inicial que favorece a formação de trombos -> alteração abrupta da placa de ateroma (é importante mencionar que a formação do trombo e a presença de vasoespasmos estão muito interligadas, com difícil distinção clínica).
Ruptura -> exposição de pró-coagulantes -> agregação plaquetária -> trombo.
A ruptura de uma placa aterosclerótica depende de fatores de duas ordens: mecânicos e químicos. Os fatores mecânicos correspondem, sobretudo, ao grau de obstrução da luz, onde há turbulência do fluxo e impacto sobre a parede. Os fatores químicos correspondem à ação de enzimas, especialmente metaloproteases.
As placas mais vulneráveis são aquelas com grande conteúdo lipídico, que são mais amolecidas e com capas fibrosas mais finas. Já as placas com capa fibrosa espessa são mais estáveis devido à rigidez do colágeno. A composição da placa é mais determinante para a ruptura do que o grau de obstrução.
Devido à maior atividade inflamatória sistêmica e /ou placas ateromatosas pode ocorrer angina instável, IAM ou morte súbita. O processo inflamatório transcorre com a liberação de metaloproteases, pelos neutrófilos, que destroem a matriz extracelular, causando instabilidade (degradam o colágeno da capa fibrosa).
A trombose acontece com maior frequência em seguimentos arteriais dilatados (remodelamento expansivo ou positivo). Isso se deve pela progressão do ateroma e uma tentativa do vaso de dar passagem ao fluxo e pela degradação das enzimas que degradam a matriz extracelular principalmente das fibras elásticas da adventícia e da íntima.
Em 25 a 50% dos casos de trombose, há formação de trombos se a ruptura da placa.
Vasoespasmo
Mecanismo capaz de provocar manifestações clínicas de isquemia aguda do miocárdio, seja diretamente ou por facilitar ruptura da placa ateromatosa e favorecer trombose.
Uma das explicações para a relação entre o vasoespasmo e o trombo: o endotélio produz NO, um vasodilatador; o ateroma aumenta a distância entre o endotélio e a túnica muscular, dificultando a ação do NO. Além disso, a agregação plaquetária em correspondência com as placas ateromatosas libera tromboxano A2, potente vasoconstritor.
Fatores de risco para CI
Na cardiopatia hipertensiva há aumento do VE, de forma a aumentar o consumo de O2, aumentando o risco para CI.
Sedentarismo: leva a uma formação inadequada de circulação colateral.
Obesidade
Hipercolesterolemia
Diabetes mellitus -> microangiopatia diabética -> dano endotelial (devido à inflamação crônica).
Tabagismo: liberação de radicais livres que são danosos ao endotélio.
Hipóxia: anemia e doenças respiratórias.
História familiar positiva para doença cardíaca prematura.
Idade: homens acima de 45 anos e mulheres acima de 55 anos.
É importante lembrar que o estrógeno é um fator protetor para cardiopatias isquêmicas, o que explica a menor proporção de CI em mulheres antes da menopausa. O IAM do miocárdio, quando em mulheres, tende a ser mais grave e fatal, por causar a ruptura da parede mais facilmente (a mulher tem uma massa cardíaca menos que o homem).
Geralmente há sinergismo entre os fatores !!!
Há, também, a predisposição genética, hiperlipidemia, HAS, ansiedade, estresse, alimentação rica em gorduras animais,
Formas de manifestação: 
-IAM e angina pectoris.
-Síndromes coronarianas agudas:
	Sem elevação do segmento ST: angina instável e IAM sem elevação de ST.
	Com elevação do segmento ST.
Angina pectoris
Isquemia miocárdica transitória de curta duração.
Crise, ataque súbito de dor pré-cordial paroxística intensa -> dor opressiva, compressiva,em potada/facada.
Dura de 15s a 15 min,
Sem necrose miocárdica (pode haver necrose insexpressiva).
	Clássica ou estável
	Repouso ou prinz metal
	Instável ou progressiva
Pré-IAM
	Quando cessado o estímulo, cessa a dor;
Causada por aumento do trabalho cardíaco, principalmente em pacientes com aterosclerose. Forma mais comum.
Há desnivelamento do segmento ST; isquemia mais acentuada no subendocárdio.
	É associada a vasoespasmos, muitras vezes associados a placas eritematosas. Não tem relação com o aumento da demanda.
Melhora com o uso de vasodilatador.
ECG com supradesnivelamento de ST -> isquemia transmural.
	Apresenta-se em durações cada vez maiores e em episódios mais frequentes;
Ocorre em decorrência de placas ateroscleróticas complicadas. Desencadeados por pequenos esforços ou até em repouso. Normalmente precede o IAM. Aterosclerose coronariana c/trombos não oclusivos.
Tano a angina instável quanto o IAM são manifestações da síndrome coronariana aguda.
Focos de fibrose intersticial e de atrofia de cardiomiócitos;
Infarto agudo do miocárdio
É a forma mais grave e importante de CI.
Isquemia mais intensa e duradoura
Obrigatoriamente há necrose isquêmica do miocárdio.
Causas: aterosclerose +trombo +vasoespasmo.
Insuficiência cardíaca, por disfunção contrátil, e arritmias são as manifestações mais comuns.
Alterações no ECG: desnivelamento de ST, onda Q patológica;
Área de risco para lesões miocárdicas: tecido pós-interrupção do fluxo arterial -> zona de necrose.
Obs: infarto paradoxal: quando há obstrução crônica e circulação colateral eficaz, pode ocorrer infarto distante do território de irrigação primaria de uma coronária com trombose recente.
Locais mais acometidos:
DA: parede anterior do VE e porção anterior do septo IV.
CD (coronária direita): parede póstero-inferior (diafragmética) do VE.
CX: parede lateral do VE.
Infartos transmurais X não transmurais
Os infartos não transmurais representam o acometimento de até 1/3 da espessura total da parede.
Partes do subendocárdio são irrigados pelo sangue da câmara. Assim, quando há hipotensão global, pode haver dano circunferencial.
Tipos de IAM: classificação em relação à extensão ocupada de necrose isquêmica na espessura da parede do coração:
Subendocárdico: possíveis complicações: trombose intracavitária (trombo parietal), devido à ulceração do endocárdio, que, com o aumento do fluxo sanguíneo, leva à formação de tromboêmbolos que podem chegar à aorta e causar fenômenos tromboembólicos (rim, cérebro e mesentério). Causa: várias obstruções por aterosclerose coronariana difusa, geralmente em nível não crítico, associada a baixo DC ou a aumento da atividade cardíaca. Em geral tem menor repercussão que o transmural. Pode levar à falência cardíaca esquerda, trombose mural, arritmias e morte subida.
Transmural: mais comum: pode levar à ruptura da parede com acúmulo de sangue no saco pericárdico (hemopericárdio) o que causa um tamponamento cardíaco, levando à parada cardíaca por pressão externa. Causado por placas ateromatosas nas coronárias. Normalmente acomete o VE. Tende a poupar uma fina camada de células subendocárdicas. Suas principais consequências são a insuficiência cardíaca, arritmias, choque cardiogênico, extensão do infarto, ruptura da parede do coração ou do m. papilar, aneurisma ventricular, pericardite e tromboembolia pulmonar ou sistêmica.
É importante diferenciar os tipos para atuar preventivamente contra essas complicações.
Quadro clínico:
Assintomático
Sintomático: fáscie de dor intensa, palidez (vasoconstrição periférica), taquicardia e taquipnéia, dor intensa pré-cordial com duração maior que 15 minutos ou irradiada (braço, pescoço e dorso). Deve-se avaliar a dor torácica considerando a qualidade, a intensidade, o caráter, a localização, a duração, a irradiação, os fatores desencadeantes e agravantes/atenuantes, sua forma de apresentação e sua evolução. A dor torácica normalmente se apresenta como desconforto, queimação ou sensação opressiva. Atenção: outra possível manifestação da dor: região epigástrica que cessa com eructações, acompanhada de indigestão, sendo erroneamente interpretada como dispepsia.
Idosos e diabéticos podem apresentam formas clinicamente atípicas.
	Troponina
	CPK (creatina fosfoquinase)
	Mioglobina
	Elevação inicial: 3-12 h
Pico: 24-48h
Normalização: 5-10 dias
	Elevação inicial: 3-12h
Pico:20-24h
Normalização:48-72h -> Importante no reinfarto
	Mais precoce: 1-3h
	Mais sensível e mais específica
	
	
	Melhor marcador
	
	
	Tem informação prognóstica: seu aumento implica um risco 3x maior de óbito.
	
	
	Melhor conduta: dosar na internação e repetir após 6 e 12 horas do início da dor.
	
	
Diagnóstico:
Sintomatologia
Alterações no ECG: elevação do segmento ST. É essencial por fornecer informações prognósticas (seriado), no entanto, quando normal não descarta IAM.
Alterações bioquímicas:
Aumento de enzimas séricas:
 
Quadro anatômico: Alterações macro e microscópicas após 24h ocorrido o infarto, com o indivíduo vivo. Caso contrário, com menos de 24hs, usa-se o corante NBT (branco: fibras necrosadas; azul: sem necrose).
	Tempo
	Macro
	Micro
	2-4h
	-
	
Necrose em bandas de contração. Não é característica do infarto. Células com bandas hipereosinofílicas de miofilamentos aglomerados, com aspecto grumoso, ao lado de nandas claras sem miofilamentos; seus núcleos mostram as alterações da necrose. Acumulo de CA intracelular por alterações no sarcolema. Na periferia da região infartada a necrose tem aspecto de miocitólise, ou seja, as células globosa, vacuololizadas, com miofilamentos rechaçados junto ao sarcolema. 
	4-6h
	Reação com NBT
	
Necrose de coagulação. Não é característica do infarto. Fibras cardíacas mais finas e mais eosinofílicas, perdenso as estriações. 
	1 dia
(bogliolo: 15-18h).
	Palidez
	Necrose de coagulação nítida e difusa. Fibras eosinofílicas (no subednocárdio, “grumos” de eosinofilia”); perda de núcleos. De 1-3dias: começa a haver neutrófilos, que, com suas enzimas líticas, iniciam o processo de digestão das células mortas.. O edema começa a ficar evidente.
	3-6dias
	
Borda vinhosa, centro amarelo
	
Infiltração por neutrófilos. Tecido em parte digerido, friável. De acordo com o bogliolo, essa é a área de maior chance de ruptura
	7-15 dias
Maior chance de ruptura do infarto.
	Acinzentado, deprimido
	
Tecido de granulação. Macrófagos, neoformação capilar e de fibras colágenas. É a partir da periferia que se dá a reparação da lesão.
	4-6 semanas
	
Branco. Nos infartos maiores, pode persistir uma região central de necrose de coagulação.
	
Substituição por colágeno. Infarto antigo, área de cicatriz fibrosa.
Atenção! O período mais crítico é com uma semana, tendo em vista que o miocárdio liquefeito está sem fibrose (só há tecido de granulação), tornando sua parede muito delicada (maior risco de ruptura). A prof. Paula considera o período de 3 a 6 dias.
Área de transição da borda do infarto (ainda é reversível): células em sofrimento isquêmico, que ainda não sofreram morte celular (micro: células vacuolizadas e mais claras); poucas células inflamatórias. Atenção a reperfusão! Pode haver sofrimento celular.
O edema transmural normalmente poupa parte do subendocárdio (parte nutrida pelo sangue nas câmaras).
A necrose ocorre após +/- 30 min de isquemia.
Lesões microscópicas de dano reversível: Edema intracelular, tumefação mitocondrial, perda de glicogênio citoplasmático, alargamento das bandas I dos sarcômeros e discreta agregação de cromatina.
Lesões microscópicas características de dano irreversível: densidades amorfas intramitocondriais e ruptura da unidade trilaminar do sarcolema.
Consequências e complicações:
Arritmias cardíacas: o estímulo torna-se errático devido à destruição de fibras (a transmissão normal é sincicial) -> distúrbio de condução elétrica do coração. Pode ser reversível ouirreversível. Causa turbilhonamento de sangue, o que leva à formação de trombos. Acometimento do sistema de concução pela necrose.
Fenômenos tromboembólicos: somente no infarto do subendocárdio. Trombose mural.
Insuficiência cardíaca: reduz a função cardíaca, comprometendo o DC. Ocorre quando a área necrótica é grande. Piora o prognóstico de IAM. Pode ocorrer insuficiência mitral consequente à infarto do músculo papilar.
Edema pulmonar: IC -> refluxo de sangue para os pulmões -> acúmulo de sangue -> extravasamento de líquido -> edema pulmonar.
Ruptura do miocárdio: principalmente no período crítico de 7 dias. Permite um shunt IV quando ocorre na parede septal, levando a uma “quebra” do DC. Se ocorrer em uma parede livre, pode levar à tamponamento cardíaco. Pode levar a eversão aguda da mitral, se ocorrer músculos papilares, levando a insuficiência desta.
Formação e ruptura de aneurisma cardíaco (adelgaçamento da parede)
Hemipericárdio -> tamponamento.
Choque cardiogênico: quando há necrose em mais de 40% da massa do miocárdio. Consequência do IC.
Pericardite fibrinosa: áreas esbranquiçadas com pontos de hemorragia ou congestão, na superfície.
Aneurisma cardíaco pós-infarto do miocárdio: principalmente na parede anterior do VE.
Expansão do infarto para áreas adjacentes. Pode levar a novos episódios de isquemia.
Grau maior de apoptose nas bordas do infarto, comprometimento da microcirculação e alterações do colágeno que envolve as fibras musculares são alguns dos fatores que explicam a dilatação e disfunção ventriculares.
Aneurisma cardíaco pós IAM: sobretudo nas lesões da parede anterior do VE. Mais evidente na sístole. Podem contribuir para a IC, além de sedes de arritmias. Sede de trombos.
Evolução do IAM: cura, consequências e complicações e morte súbita.
Efeitos da reperfusão: se for feira logo após a obstrução, pode haver recuperação parcial do tecido, aumentando a sobrevida e limitando o tamanho do infarto. A célula só suporta até 40min de sofrimento isquêmico sem morte celular total.
Após 40 min: infarto somente na porção subendocárdica.
Após 3h: reperfusão salva a metade externa da parede da área de riso.
Após 96h: apenas estreita faixa subepicárdica.
Micro da reperfusão: extensa hemorragia entre as fibras necróticas.
Miocárdio atordoado: demora um pouco para reestabelecer suas funções bioquímicas.
Miocárdio hibernante: pode permanecer longos períodos de isquemia sem haver infarto. Nessa situação, pode haver perda de sarcômeros.
Se a reperfusão ocorre quando a necrose já está estabelecida, com frequência surge a necrose em banda de contração. Além disso, a chegada de sangue à área necrótica torna o infarto hemorrágico. Em alguns casos, a não reperfusão pode ser consequência de edema intersticial e/ou trombose de microcirculação.
Lesão de reperfusão: ação de radicais livres que se formam na hipóxia e reperfusão e compostos de ferro fortemente reativas, a ação de enzimas líticas de neutrófilos que chegam ao local após lesão isquêmica, alterações do endotélio levando a menos secreção de NO e a liberação de endotelina (vasoconstritora), aumento do fenômeno de não reperfusão.
Morte súbita cardíaca
Indivíduos sem doença cardíaca sintomática.
Ocorre pós o início de algum sintoma (após 1h).
Geralmente é consequência de uma arritmia letal (assístole e FV)
Causa mais comum: IAM (sua principal causa é a aterosclerose).
Uma lesão isquêmica afeta o sistema de condução e gera instabilidade cardíaca eletromecânica, gerando focos arritmogênicos.
Morfologia:
80-90%: aterosclerose coronariana acentuada com estenose de alto grau de um ou mais vasos essenciais.
Maior parte associada à irritabilidade da isquemia do miocárdio – arritmias ventriculares malignas.
Cicatrizes de infartos anteriores e vacuolização do cardiomiócito subendocárdico -> indício de isquemia crônica grave.
Isquemia crônica do miocárdio
Comprometimento difuso e insidioso do miocárdio por isquemia, que pode levar tardiamente à insuficiência cardíaca congestiva, geralmente com episódios de angina e/ou infarto do miocárdio prévios.
O coração pode estar normal, diminuído ou aumentado de volume (normalmente, há aumento).
As coronárias exibem graus acentuados de estenose por aterosclerose.
Os ventrículos mostram aumento da espessura ao lado de áreas de adelgaçamento da parede por infartos prévios.
Fibrose intersticial difusa no miocárdio, em geral fina, podendo ter áreas cicatriciais mais grosseiras.
Focos de hipotrofia de fibras cardíacas ao lado de miocelulas hipertrofiadas e necrose de células individuais -> miocardioesclerose.
Quando presentes, os infartos são antigos e representados por áreas de fibrose.
As valvas AV, principalmente a mitral, costumam apresentar insuficiência discreta ou moderada e espessamento das cúspides por dilatação do ventrículo e/ou comprometimento de um musculo papilar.
Áreas de espessura ventricular ao lado de áreas adelgaçadas.