Curativos forma versus função

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Neste módulo de ensino, exploraremos os diferentes tipos de curativos tópicos disponíveis para tratamento de feridas. Os curativos podem ser fabricados com muitos materiais diferentes e esses materiais apresentam parâmetros de desempenho e funções específicos. Descreveremos as categorias de materiais mais comuns e iremos caracterizá-las quanto às suas funções mais importantes, assim como quanto às suas desvantagens. Essas informações irão facilitar a escolha do curativo mais adequado para os diferentes tipos de feridas e afecções.  
Objetivos:
Ser capaz de descrever os diferentes tipos de curativos semi-oclusivos, inclusive filmes, espumas, hidrocolóides, hidrogéis, alginatos, colágenos, camadas de contato, curativos antimicrobianos e curativos para controle de odores.
Compreender quais são os melhores tipos de curativos para fornecer umidade para uma ferida.
Compreender quais são os melhores tipos de curativos para a manutenção da hidratação ideal de uma ferida.
Compreender quais são os melhores tipos de curativos para a absorção do excesso de drenagem de uma ferida.
Compreender quais são os melhores tipos de curativos para promover o desbridamento autolítico.
Compreender quais são os melhores tipos de curativos para o controle bacteriano e dos odores das feridas. 
Lembrem-se do módulo de ensino sobre Cicatrização Ideal onde mostramos que os curativos semi-oclusivos são aqueles que criam e mantêm uma hidratação ideal para o processo de cicatrização e que seu uso nos cuidados às feridas acham-se associados a muitos benefícios. 
Esses benefícios incluem um impacto positivo no ambiente local da ferida, não apenas do ponto de vista da hidratação, mas também pelo isolamento térmico e por fornecer uma barreira física às bactérias exógenas. Os curativos semi-oclusivos têm sido associados a velocidades maiores de cicatrização, comparativamente aos materiais tradicionais ( tais como gazes) e demonstraram reduzir os custos gerais dos cuidados com uma ferida. Essa diminuição de custos geralmente deve-se à cicatrização mais rápida, assim como à redução da necessidade de trocas freqüentes de curativos, da redução de trabalho e de possíveis complicações, tais como infecções. De acordo com informações de pacientes, esses curativos parecem também reduzir a dor da ferida e em alguns estudos com feridas epidérmicas (espessura parcial) resultou em uma cicatriz menos evidente. 
Entretanto, apesar de todos os benefícios descritos, é possível, na realidade, provocar malefícios às feridas pelo uso de curativos semi-oclusivos. Vocês poderão selecionar o curativo "errado" para uma dada ferida, ou situação em que se acha a ferida, e, ao invés de otimizar o ambiente local para a cicatrização, o curativo poderá retardar a cicatrização.
É ainda possível selecionar o curativo "correto" e usá-lo da maneira errada, retardando assim a cicatrização. Finalmente, pode haver pacientes alérgicos a um dado ingrediente do curativo que vocês selecionaram e vocês terão que encontrar um produto alternativo para eles.
Portanto, apenas o conhecimento dos benefícios dos curativos semi-oclusivos não é o suficiente - vocês deverão conhecer também os riscos do uso inapropriado desses curativos e compreender bem o que eles podem e o que não podem fazer, de modo a evitar um possível malefício.
Os tipos de males que podem resultar da seleção ou do uso inapropriado dos curativos variam tanto quanto os tipos de curativos existentes. Uma revisão recente da literatura médica concernente ao uso de curativos semi-oclusivos mostrou relatos sobre os tipos de lesões à ferida e à pele circunjacente que se adjacente:
Os curativos absorventes usados ems feridas que não apresentam uma exsudação significativa resultaram numa desidratação dos tecidos das feridas. Freqüentemente, quando um curativo desidrata os tecidos das feridas, ele "gruda" na superfície da ferida e quando o clínico remove o curativo, ele remove também o tecido seco machucando novamente a superfície da ferida e provocando sangramento.
Por outro lado, se um curativo permitir que a ferida se torne excessivamente hidratada ou úmida, poderá ocorrer um crescimento exuberante de tecido de granulação - designado hipergranulação. A presença de tecido de hipergranulação em uma ferida não é desejável e deverá ser reduzida. Outrossim, a umidade excessiva da ferida está associada com a maceração das bordas da ferida. A maceração também é indesejável porque enfraquece os tecidos e pode aumentar o tamanho da ferida.
Os curativos que soltam partículas ou fibras nas feridas têm sido associados à formação de granulomas. Os adesivos de alguns curativos são demasiadamente agressivos para pacientes com pele frágil e podem fazer com que a pele descasque ou até provocar dilaceramentos da pele. A troca muito freqüente de curativos adesivos pode também fazer com que a pele descasque. Finalmente, determinados ingredientes, tais como conservantes e alguns componentes adesivos podem provocar alergia de contato em alguns pacientes. 
Para evitar esses tipos de danos, deve-se estar ciente das necessidades da ferida. em termos de condições locais ótimas para a cicatrização.
As necessidades da ferida constituem critérios de função ou desempenho do curativo, o que então se torna a base da seleção do produto. 
 
O conhecimento das necessidades de uma ferida é obtido através de uma avaliação da ferida a cada vez que vocês estiverem decidindo qual curativo deverão aplicar. Lembrem-se que a avaliação de uma ferida envolve o exame do leito, das bordas, da drenagem e das dimensões da ferida. Todas essas características sofrerão alterações à medida que a ferida melhora (ou piora), de forma que é importante que se avalie a ferida de forma contínua.
 
A compreensão das funções de um curativo é um pouco mais complexa devido à grande variedade de tipos de curativos e de marcas existentes para cada tipo de curativo. O tipo de curativo depende geralmente do material com o qual é fabricado, mas a função do curativo é determinada por aquilo que ele faz. O objetivo desse módulo de ensino é o de descrever quais são os diferentes tipos de curativos (suas formas) assim como o que fazem (suas funções). Uma vez tendo compreendido as funções dos curativos, vocês poderão selecionar melhor o curativo adequado para as necessidades de determinada ferida. 
Recordem-se do módulo sobre Cicatrização Ideal em que as feridas apresentam parâmetros locais específicos que devem ser otimizados para melhor facilitar o processo de cicatrização. Suas escolhas de curativo tópico de ferida poderão ter um impacto nesses parâmetros locais na ferida.
As necessidades de uma ferida em termos de seu ambiente local são: níveis adequados de hidratação, isolamento térmico do resfriamento pela evaporação, permanecer livre de material estranho e de tecido necrótico, manter controle de bactérias e níveis ótimos de pH. Alterações extremas nesses parâmetros poderão retardar o processo de cicatrização. 
Os curativos semi-oclusivos podem influir em todos esses parâmetros das seguintes formas: o curativo pode absorver o excesso de umidade, pode fornecer umidade ou pode simplesmente manter a umidade existente para a hidratação adequada do tecido. O curativo pode fornecer isolamento térmico à ferida reduzindo ou impedindo o resfriamento por evaporação associado à perda de umidade dos tecidos expostos. Ao manter a hidratação
dos tecidos, o curativo pode impedir a formação de tecido necrótico ou, ao fornecer umidade para facilitar o desbridamento autolítico, estará auxiliando a expulsão dos tecidos necróticos existentes na ferida. Alguns curativos têm ingredientes com atividade antimicrobiana e auxiliam no controle de bactérias. Vários curativos semi-oclusivos fornecem uma barreira física contra a entrada externa de bactérias na ferida . Os curativos ao ajudarem no controle bacteriano podem reduzir a necessidade de usar soluções antissépticas específicas, que alteram o pH, para promoverem a irrigação das feridas.
Continuando nossos conhecimentos a respeito de curativos, nós já mencionamos que os curativos apresentam funções específicas e formas variadas em termos dos materiais que entram em sua composição. Quando apareceram os primeiros curativos semi-oclusivos no mercado, a maioria dos clínicos fazia referência a eles em termos de sua forma ou do material que os compunha. Mesmo os serviços de assistência médica e seus mantenedores referiam-se aos curativos em termos de sua forma. Na realidade, a maior parte dos sistemas de reembolso baseia-se no tamanho e no material de que é feito o curativo.
Entretanto, a referência à forma do curativo tornou-se atualmente confusa devido à variedade disponível: o número de materiais usados na fabricação de curativos vem crescendo e cada vez mais as companhias pesquisam materiais exclusivos que possam patentear (de forma que ninguém mais possa copiá-los). Os curativos podem ser fabricados com uma grande variedade de polímeros, água, colágeno, celulose e novos materiais tais como hidropolímeros e ingredientes patenteados que são "super secretos" - fica pois difícil manter o ritmo de atualização!
Há, contudo, uma maneira mais simples... Ao invés de se manter atualizado com os últimos ingredientes, tente focalizar no que o curativo faz, ou seja qual sua função. Tudo fica mais simples ao se focalizar a função porque muitos curativos confeccionados com diferentes ingredientes têm a mesma função! Por exemplo: os curativos de espuma e os curativos de alginato são feitos de materiais totalmente diferentes, porém têm a mesma função: eles ABSORVEM. Vamos olhar mais de perto o conceito de função do curativo.
A função do curativo é definida por aquilo que ele faz. Faz portanto sentido que as funções dos curativos reflitam as necessidades das feridas, correto? Assim as funções dos curativos são geralmente aquelas ações que controlam ou modificam um determinado aspecto do ambiente local da ferida de forma a facilitar a cicatrização. 
Existem múltiplas funções possíveis para um curativo e é raro que um único curativo possa fazer tudo; a maioria dos curativos tem uma função primária ou algo que fazem bem, uma especialidade. Uma das razões para haver tantos tipos de curativos é esta especialização. A especialização é também a razão pela qual é possível causar um malefício ao se selecionar o curativo errado . Se a ferida necessitar de umidade adicional e vocês selecionarem um curativo que absorva a umidade, vocês estará piorando as condições locais.
Alguns tipos de curativos se especializam em controlar a hidratação do tecido seja pela absorção da umidade, pela adição de umidade ou ainda pela manutenção da umidade. Outros curativos são bons em termos de "ajuste" às dimensões da ferida e nesse caso eles podem ser adaptáveis à profundidade da ferida ou aos contornos anatômicos (por exemplo, uma ferida no joelho). Alguns curativos são capazes de controlar ativamente as bactérias enquanto outros são bons para evitar que as bactérias externas penetrem nas feridas. Alguns são especializados em controlar o odor desagradável enquanto a especialidade de outros é a de se manterem no lugar quando aplicados em locais difíceis.
Nosso objetivo neste módulo é o de descrever as várias formas e funções dos curativos de forma que possam fazer as melhores escolhas para as feridas sob seus cuidados. 
Antes de começarmos a descrever as diferentes formas e funções dos curativos, necessitamos introduzir alguns termos genéricos que também são usados ao se referir a curativos.
Inicialmente, deixem-nos definir os termos primário e secundário. Esses dois termos são relacionados. Curativo primário é um termo usado quando nos referimos a um curativo que está em contato com o leito da ferida. Curativo secundário é um termo usado quando nos referimos a um curativo que serve para fixar um curativo primário à pele do paciente. Vocês encontrarão esta terminologia se o curativo em contato com a ferida não tiver adesivo e exigir algo a mais para mantê-lo no lugar . 
Esses dois termos não se referem a nenhuma forma específica de curativo e são simplesmente indicações de localização do curativo em relação à ferida. Por exemplo, se vocês aplicarem um curativo de filme transparente diretamente sobre uma ferida, este será um curativo primário. Entretanto, se usarem um curativo de filme transparente para manter um alginato no lugar sobre a ferida, o filme será um curativo secundário e o alginato um curativo primário. Os termos primário e secundário poderão ser úteis ao escrever ordens sobre como desejam que os curativos sejam aplicados.
O termo "curativo em ilha" refere-se à construção de um curativo e significa simplesmente que o curativo tem uma borda adesiva ao redor de algum material no centro (a ilha), que geralmente é absorvente.
FORMA:	Os curativos de filme transparente são compostos de placas muito finas de um polímero (usualmente poliuretano, mas podem ser usados outros polímeros), que são recobertas em uma face com um adesivo (geralmente acrílico). Esse adesivo fixa-se à pele seca e intacta ao redor da ferida, porém como é inativado pela umidade, não se fixará ao tecido úmido da ferida .
Existem variantes dos filmes transparentes primariamente quanto aos seus sistemas de aplicação: ou seja, quanto ao método de retirar o filme adesivo fino de sua embalagem e aplicá-lo no paciente. É importante que os filmes sejam aplicados sem dobras ou pregas (caso contrário permitiria fuga da umidade e entrada de bactérias) porém sem tampouco esticá-los. Alguns filmes têm três partes de papel separadas e que devem ser removidas para aplicá-los no paciente e requerem o uso das duas mãos. Outros filmes têm duas partes de papel e requerem o uso das duas mãos para mantê-los tensos no local, (mas não esticados) conforme você os aplica. Outros filmes ainda, têm um sistema de aplicação do tipo "moldura de janela" que mantém o filme tenso para você e permite que seja aplicado com uma das mãos. Esses sistemas em moldura de janela são bem aceitos por minimizarem os erros de aplicação, tais como formação de dobras/ pregas ou deixar acidentalmente que o filme se enrole e cole em si mesmo quando você usa as duas mãos. 
Existem ainda diferentes formatos de curativos de filme. Uma variação importante é a existência de filmes com altas TTVUs (taxas de transmissão de vapor da umidade) - esses são filmes que permitem que enormes quantidades de vapor de umidade os atravessem. Os filmes com altas TTVUs podem na realidade permitir que uma ferida resseque e foram originalmente concebidos para uso na fixação de catéteres periféricos intra-venosos.
FORMA:	Esta fotografia mostra diversos tipos de curativos de filmes transparentes. No canto inferior esquerdo acha-se um sistema de aplicação com três lingüetas: vocês removem a da parte central e seguram o curativo pelos dois papéis remanescentes conforme os aplicam sobre a ferida com as duas mãos; a seguir vocês arrancam os dois papéis laterais para fixar o curativo ao paciente. 
Acima desse e para a direita temos três exemplos do sistema de aplicação em "moldura de janela"; nesse tipo, vocês removem a peça central de papel para expor o adesivo, porém o filme fica apoiado pela moldura de papel, à qual vocês poderão até segurar com uma mão enquanto aplicam o curativo, o que evita quaisquer dobras ou pregas no filme. Uma vez aplicado o filme, então vocês poderão destacar cuidadosamente
o papel da moldura. Notem que um dos filmes tem um formato oval. A idéia de um formato oval tem como meta obter uma melhor manutenção no local, que um curativo retangular, por não ter cantos, os quais têm a tendência a se afrouxarem. Não há nada que comprove esta idéia, porém essa é a teoria. 		
Reparem ainda que o filme à esquerda tem bordas azuis; às vezes adiciona-se cor ao curativo para que se possa vê-lo melhor. Esse é também um curativo especial pois tem na parte central uma almofada central; isso porque os curativos de filme não podem absorver fluidos e muitos fabricantes fazem uma versão com uma ilha almofadada para oferecer tal absorção.
FUNÇÃO:	Alguns clínicos apreciam o fato de que os filmes transparentes permitem a visualização da ferida sem a necessidade de remover o curativo. Por exemplo, a aplicação de um filme sobre uma linha de sutura permite que o cirurgião veja a incisão e ainda fornecerá uma cobertura impermeável, que permite ao paciente se lavar,evitando ainda a entrada de bactérias na ferida e seu trajeto pela sutura, o que poderia causar uma infecção. 
O uso de filmes em feridas abertas exsudativas pode ser problemático pois esses curativos não absorvem fluidos. De fato, o exsudato da ferida pode se acumular abaixo do filme como uma bolha líquida e poderá provocar maceração; por isso os filmes são usados mais freqüentemente em feridas crônicas como um curativo secundário que fixa um curativo absorvente à ferida. Entretanto, essa incapacidade de absorver fluidos favorece esse tipo de curativo se vocês desejarem facilitar a hidratação da ferida para o desbridamento autolítico. Um filme reduzirá a perda da umidade por evaporação da ferida e fará com que a umidade se acumule na forma fluida. 
Por serem tão finos, os filmes são muito adaptáveis e úteis para manter outros curativos presos em locais anatômicos difíceis. Às vezes, os curativos são usados na pele intacta para reduzir a fricção sobre proeminências ósseas em pacientes presos ao leito e sujeitos à formação de úlceras de pressão.
Em termos de desvantagens dos filmes transparentes, sua falta de absorvência pode ser um defeito, caso seja isso o desejável. Já aludimos às possíveis dificuldades de aplicação, dependendo do sistema de aplicação do curativo. Deve-se, outrossim, ter cuidado ao remover um filme pois naqueles pacientes com pele frágil vocês poderão causar dilaceramentos de pele. Existe uma técnica especial para a remoção que minimiza essa possibilidade (levante a borda do filme e afrouxe-o ao puxa-lo horizontalmente ao invés de puxar verticalmente). Existe a possibilidade do adesivo grudar a novo tecido epitelial que começou a migrar a partir das bordas da ferida, por isso os filmes poderão não ser uma boa escolha para as feridas que começaram o processo de epitelização. Já mencionamos as versões de filmes com altas TTVU que podem deixar que a ferida fique ressecada.
FORMA:	As espumas são os tipos de curativos com o maior grau de variabilidade de marca para marca. Isto porque existem múltiplos possíveis componentes para um curativo de espuma. As espumas são placas de material polimérico que foram "batidos" para introduzir ar e criar pequenas células abertas, o que constitui a parte espumosa de todos os curativos de espuma. As espumas propriamente ditas podem ser de diferentes espessuras, dependendo da marca, desde as bem fininhas até as muito espessas. Outros componentes possíveis, entretanto, incluem um filme transparente para a cobertura em uma face - o que servirá para tornar a espuma impermeável. A espuma poderá também ter adesivos ao longo de sua superfície ou como um bordo (um curativo em ilha). 
É a combinação desses componentes que conduz à variabilidade. Existem espumas com coberturas de filmes e bordas adesivas, espumas com bordas adesivos e sem filme, espumas com coberturas de filmes e sem adesivos, espumas de diferentes espessuras, etc. Existem até versões de espumas projetadas para se ajustarem ás feridas profundas, tais como as pequenas "bolsas" permeáveis a fluidos que contêm espuma picada em pedaços pequenos, como um saquinho com grãos para as feridas.
FORMA:	Esta fotografia ilustra apenas uma pequena amostra das variações existentes em tipos de curativos de espuma. 
Olhem na fileira superior, no lado esquerdo: a espuma pequena em formato de dedo é uma das bolsas preenchidas com espuma picada; ao seu lado acha-se uma espuma em ilha (com um bordo adesivo); em seguida se vê uma espuma bem fina, depois outro saquinho com espuma (que foi aberto para mostrar os pedaços picados de espuma que ficam dentro dele); a seguir acha-se uma espuma mais espessa e a última é cor-de-rosa na parte superior porque tem um filme que a recobre. NOTA: quando há um filme recobrindo uma face da espuma, o fabricante freqüentemente o faz em cor diferente daquela do lado não revestido, tornando assim possível ver a diferença e o curativo não será aplicado à ferida pelo lado avesso (com a face do filme para baixo, não ocorrerá absorção). 
Olhem na fileira inferior, no lado esquerdo: eis outra ilha de espuma com um bordo de filme adesivo transparente; ao seu lado está mais uma ilha de espuma, a seguir uma espuma recoberta com filme (esta novamente em cor-de- rosa com um corte pré-executado para o local da traquéia), uma espuma cor-de-rosa fina com um revestimento de filme, e finalmente a espuma escura da direita que tem em seu interior uma camada de papel com carvão para o controle de odores (discutiremos os curativos que controlam odores como uma categoria em separado, mais tarde, nesta apresentação). 
Esta foto representa melhor a variabilidade existente nas espessuras das espumas. Vê-se duas amostras de curativos de espuma, em cada lado de um pedaço de acrílico transparente: na parte superior acha-se uma espuma ultrafina e na parte inferior está uma espuma mais espessa. A maioria das espumas é do tipo mais espesso. 
FUNÇÃO:	A grande especialidade das espumas reside na capacidade de absorver. São usadas quando uma ferida está na fase inflamatória de cicatrização e produzindo grandes quantidades de exsudato, quando a ferida está cronicamente inflamada ou infectada ou quando está produzindo grandes quantidades de exsudato que podem macerar a ferida. As úlceras venosas constituem um tipo específico de ferida que tendem a produzir grandes quantidades de exsudato (devido ao edema que as acompanham) e necessitam pois freqüentemente de um curativo altamente absorvente para controlar o exsudato e minimizar a freqüência de trocas de curativos.
A absorvência é uma função importante para as feridas que produzem grandes quantidades de exsudato. Caso ocorra acúmulo de exsudato, poderá haver uma maceração nas bordas das feridas, formação de odor e provocar ainda um impacto na qualidade de vida do paciente. Se o curativo usado em uma ferida em exsudação não puder controlar bem o fluido, serão necessárias trocas freqüentes e um grande consumo de tempo do clínico. Caso, entretanto, o curativo cumpra bem seu papel como absorvente e segure o exsudato, não serão necessárias trocas tão freqüentes e os tecidos não se tornarão macerados. As espumas são especialmente benéficas por absorverem o exsudato e remove-lo efetivamente da superfície da ferida, puxando-o para dentro da estrutura da espuma. Outros tipos de curativos absorventes podem absorver os fluidos porém deixam que se assentem sobre a superfície das feridas e causem maceração. 
As espumas mais espessas, obviamente absorverão mais fluido que as mais finas e também darão uma sensação de maior maciez e amortecimento ao paciente. Essas espumas absorventes espessas poderão apresentar um senão: o de ser de difícil ajuste em uma ferida profunda. Se vocês pegarem uma espuma, dobrá-la na metade e em seguida soltá-la, verão que ela, em geral, se desdobrará rapidamente tornando-se novamente achatada; ou seja, as espumas não adquirem facilmente o formato de uma cavidade. Existem algumas versões de espumas especialmente projetadas para as cavidades
de feridas, tais como o saquinho contendo espuma picada mostrado na foto. As possíveis aplicações indevidas das espumas incluem o uso em feridas que não estejam em franca exsudação e nesse caso é possível que a espuma absorva demasiadamente a umidade da ferida e a torne ressecada. 
FORMA:	Os curativos de hidrocolóides apresentam maior uniformidade de marca para marca e são compostos de uma mistura de ingredientes, inclusive de pós adesivos e absorventes. Os ingredientes são misturados de forma parecida àquela usada ao misturarmos os ingredientes para fazer um bolo e o resultado é uma massa espessa e pegajosa. Essa mistura é então espalhada formando uma lâmina com determinada espessura que poderá ser cortada em diferentes formatos e tamanhos. Devido a seus componentes adesivos, a mistura de hidrocolóide é pegajosa em todos os lados; por isso a superfície superior de todos os curativos de hidrocolóides é laminada com um filme transparente pois, caso contrário a superfície do curativo seria pegajosa. Os hidrocolóides foram originalmente usados nos cuidados com as ostomias; nesse caso uma face do material pegajoso adere à pele do paciente ao redor da ostomia e o outro lado pegajoso é usado ara prender a bolsa da ostomia. Foram as observações feitas pelas enfermeiras de ostomia, de que esse material parecia cicatrizar as quebras de solução de continuidade da pele ao redor da ostomia, que levou ao uso desse material em curativos para o tratamento de feridas.
Os hidrocolóides apresentam-se nas versões com espessura normal e ultrafinos, assim como numa variedade de formatos. Muitos desses formatos especiais (triângulos, em forma de coração, ovais) foram concebidos para a área sacral onde tem sido demonstrado que o formato do curativo influi sobremaneira em sua habilidade de se manter no local dessa área anatômica de difícil tratamento. Existem ainda curativos de hidrocolóides que têm bordos adesivos embora toda a superfície do curativo seja adesiva. Vamos aprender o por quê disso quando discutirmos a função. 
FORMA:	Esta fotografia mostra vários exemplos de curativos de hidrocolóides. Reparem aquele com formato de coração no canto superior esquerdo e no que está baixo dele e á direita em formato de flor. Novamente, esses formatos destinam-se a intensificar a capacidade do curativo de se manter no lugar em certos locais específicos, tais como na região do sacro (formato de coração) ou no calcanhar ou cotovelo (formato de flor). Existe ainda um em formato ovalado; reparem que este tem um bordo com filme transparente adesivo. A maioria dos hidrocolóides apresenta-se como quadrados ou retângulos, mas vocês poderão cortá-los como quiserem, de acordo com o formato que necessitarem. Existem hidrocolóides ultrafinos além daqueles com espessura tradicional.
FUNÇÃO:	Mas, o que fazem os curativos de hidrocolóides? O ponto forte deles é a aderência à pele do paciente. Eles têm a habilidade exclusiva de aderir até mesmo a peles úmidas enquanto quase nenhum outro curativo consegue fazer isso. Essa característica é chamada de "adesão úmida". Eles também aderem bem à pele seca - lembrem-se que um de seus mais importantes ingredientes é adesivo. Por serem tão adesivos, eles se mantêm no lugar por períodos de tempo longos sem se levantarem. 
Eles não são especialmente absorventes e, por isso, se a ferida estiver com grande exsudação, esta não será uma boa escolha. Os hidrocolóides "absorvem" pequenas quantidades de fluido ao se incharem e derreterem, o que significa que eles não puxam o fluido para dentro de sua estrutura, mas sim o capta em uma massa viscosa que se assenta na parte de cima da ferida. Quando os hidrocolóides foram lançados pela primeira vez, os clínicos se alarmavam ao removerem o curativo porque essa massa viscosa de fluido da ferida misturada com o material hidrocolóide se assemelhava a pus! As versões ultrafinas não absorvem muito fluido.
Os hidrocolóides podem facilitar estimular o desbridamento autolítico, não pela adição de sua própria umidade à ferida - pois contêm quantidades muito reduzidas ou nenhuma de umidade - mas porque aprisionam a umidade que está evaporando da ferida. Esta é também a maneira pela qual os filmes facilitam o desbridamento autolítico. Leva algum tempo para que a umidade se acumule, mas devido ao fato do hidrocolóide se manter tão bem no lugar, muitos clínicos o usam com esse objetivo. 
No lado das desvantagens: os hidrocolóides têm sido associados com a formação de tecido de hipergranulação - por não absorverem muito exsudato a ferida se torna excessivamente hidratada o que se acredita contribuir para a hipergranulação. As feridas podem ainda ficar maceradas sob os hidrocolóides porque mesmo quando estes absorvem pequenas quantidades de fluido, o gel viscoso resultante simplesmente se assenta sobre a ferida. Se os hidrocolóides forem trocados com muita freqüência, seu adesivo poderá escoriar por descasque as camadas superiores da pele. O adesivo é bastante forte e poderá ser muito agressivo para algumas peles de pacientes. Conhece-se vários casos de reações alérgicas a ingredientes específicos encontrados em alguns hidrocolóides. Eles não são adequados para feridas profundas. Finalmente, mesmo as bordas dos curativos de hidrocolóide são pegajosas e podem aderir aos lençóis e às roupas do paciente. Por isso muitos fabricantes oferecem uma versão com bordas adesivas finas no intuito de contornarem esse efeito de bordas pegajosas; outros, pela mesma razão, fabricam esses curativos com as bordas oblíquas. 
FORMA:	Os curativos de hidrogel são apresentados em dois formatos: sob forma de hóstia ou placa e num estado amorfo. Discutiremos inicialmente o formato em placas. Os hidrogéis em placas são basicamente "placas de água tridimensionais" formadas pela criação de uma malha ou rede de polímeros em ligações cruzadas. Os polímeros são moléculas muito longas - pensem neles como pedaços de barbante bem longos; em um polímero com ligações cruzadas, esses pedaços de barbante longos foram conectados entre si ao longo de seu comprimento, como se tivessem sido tricotados juntos. Agora, a rede de polímeros em ligações cruzadas pode reter líquidos - na realidade ela aprisiona fisicamente a água de tal maneira que esta não poderá sequer ser espremida e somente poderá sair por evaporação. Dependendo da marca do hidrogel, ele poderá conter desde 20% até 94% de água. Freqüentemente adiciona-se glicerina para reter a água do hidrogel, não permitindo a evaporação (a glicerina é um umectante).
Muitas dessas placas de hidrogel têm uma malha de tecido ou de plástico no meio que facilita seu manuseio - sem a malha central, elas podem quebrar em pedaços pequenos quando vocês as pegarem.
A maioria das placas de hidrogel não tem revestimentos adesivos embora algumas tenham bordas adesivas. Muitas delas são embaladas entre duas lâminas de plástico transparentes e em seguida são colocadas numa bolsa de alumínio. É importante remover a lâmina de plástico de uma face antes de aplicar a placa de hidrogel sobre a ferida. Vocês poderão deixar a lâmina de plástico sobre a outra face e isso evitará que o hidrogel resseque. Quando um hidrogel seca, torna-se como uma hóstia fina e dura - as lentes de contato gelatinosas são um tipo de placa de hidrogel e vocês sabem o que acontece se as lentes não forem guardadas em solução fisiológica! 
FORMA:	Esta foto mostra algumas placas de hidrogel. A da extrema esquerda é muito espessa, contém pouquíssima quantidade de água e bastante glicerina. A que está no centro e na parte inferior contém cerca de 80% de água e vocês poderão visualizar a malha de tecido em seu interior. O hidrogel que está sobre a tesoura também apresenta alto conteúdo em água - contém 94% de água e tem uma rede de plástico em seu interior. Aquilo que parece macarrão é na realidade uma placa de hidrogel que foi cortada em tiras finas de forma a melhor se acomodar em uma cavidade de ferida. 
FUNÇÃO:	As placas de hidrogel não são curativos absorventes
- o que não surpreende visto serem compostos em larga escala de água - mas sim curativos concebidos primariamente para manter ou adicionar umidade aos tecidos das feridas.
	
As placas de hidrogel fornecem ainda uma sensação inicial de frescor que muitos pacientes referem ser aliviadora, em especial nos casos de queimaduras térmicas ou de feridas dolorosas. O hidrogel manterá os tecidos das feridas hidratados para uma cicatrização ideal mas não deverá ser usado se houver quantidades grandes ou mesmo moderadas de exsudato. Os hidrogéis em placa constituem uma boa escolha para feridas na fase proliferativa que estão em granulação. 
 
Em relação às desvantagens: as margens da ferida poderão ser maceradas pelo contato constante com o hidrogel, se por vezes o curativo se sobrepuser às bordas da ferida. As placas de hidrogel poderão também apresentar dificuldades em termos de como afixá-las ao paciente (caso não tenham seu próprio bordo adesivo). Elas terão a tendência de escorregar e deslizar se não estiverem bem presas.
FORMA:	O segundo tipo de hidrogel é o hidrogel amorfo. Esta forma de hidrogel é como "água espessa". É constituído predominantemente de água e tem uma quantidade muito pequena de polímero - nesse caso o polímero não tem ligações cruzadas formando uma malha. Nos hidrogéis amorfos podem existir ingredientes adicionais, em geral em quantidades muito pequenas e freqüentemente seu papel é o de fornecer viscosidade ou espessamento ao gel. 
 
A maioria dos hidrogéis amorfos é transparente ou de coloração levemente amarelada porém há um que tem coloração azul por conter íons de cobre. A viscosidade ou espessura varia de marca para marca. Alguns clínicos preferem géis mais espessos e outros preferem géis mais finos por acharem esse ou aquele de aplicação mais fácil. Alguns hidrogéis amorfos são declarados como absorventes, porém discutiremos isso mais profundamente na seção Função. Alguns hidrogéis podem conter ingredientes adicionais que acredita-se poderem contribuir no desempenho do gel; entretanto, esses produtos são primariamente água e poderá não haver uma "quantidade terapêutica" do ingrediente adicionado; se houvesse, o produto seria considerado como medicamento em contraposição a um curativo. 
FORMA:	Esta fotografia mostra cinco tipos diferentes de hidrogéis amorfos - (favor ignorarem o pó no canto superior esquerdo e a pasta marrom a seu lado). Reparem no gel azul: esse é o que contém cobre. Notem também quanto se acha espalhado em comparação aos outros - isto ocorre por ser menos viscoso. Imediatamente à esquerda do gel azul está um gel muito espesso; reparem que tem quase um aspecto de textura granular. 
FUNÇÃO:	A especialidade dos géis amorfos é a doação de umidade. Eles oferecem a melhor e mais rápida maneira de acrescentar umidade a uma ferida para promover o desbridamento autolítico de tecidos necróticos. Se os tecidos das feridas já estiverem bem hidratados, uma gaze impregnada com hidrogel amorfo poderá auxiliar na manutenção de uma hidratação adequada por períodos de tempo bem maiores que a tradicional gaze embebida em solução salina, que seca com o tempo.
A maceração é um potencial perigo ao usar géis amorfos - esses géis, acima de tudo, são constituídos basicamente por água e nosso objetivo é o de fornecer hidratação ótima ao tecido: nem demasiadamente úmida, nem demasiadamente seca. Um uso inadequado comum dos géis amorfos é realizado pelos clínicos que tendem a usá-los em demasia: eles poderão querer "saturar" a ferida com o gel quando somente é necessário saturar uma gaze com o gel e colocá-la nas paredes das feridas. Um excesso de gel hidratará demasiadamente a ferida.
FORMA:	Os curativos de alginato são curativos baseados em fibras originárias de algas marinhas marrons. Mais especificamente, essa fibra é feita de ripas de cálcio do ácido algínico, o alginato de cálcio. As fibras de alginato de cálcio são quebradiças e difíceis de serem entrelaçadas, por isso o produto acha-se disponível como fibra crua ou em ramas ou como fibras comprimidas (não tecidas, mas sim embaralhadas). A fibra tem coloração bege ou marrom clara. 
A forma de atuação do alginato para criar um meio úmido no leito da ferida deve-se ao fato de se transformar em um gel quando em contato com o exsudato da ferida; essa transformação ocorre porque o exsudato das feridas contém íons de sódio e quando o alginato de cálcio encontra sódio, há uma troca entre o cálcio e o sódio: o alginato de cálcio é sólido, porém o alginato de sódio é um gel e por isso a fibra sólida se transforma em um gel. Dependendo da marca do alginato, esse gel poderá ser muito mole e liquefeito (alta gelificação) quase como um gel amorfo, ou poderá ser mais firme (alta integridade). 
Para trocar o curativo, vocês deverão remover o alginato gelificado. Se estiverem lidando com a versão altamente gelificada vocês deverão fazer uma irrigação para lavá-lo para fora da ferida pois não há uma maneira de colhê-lo. Por outro lado, se tratar de um alginato de alta integridade, será possível colhê-lo como peça única para proceder à sua remoção da ferida. Alguns clínicos preferem os alginatos altamente gelificados enquanto outros preferem os de alta integridade. Pelo menos um dos fabricantes faz ambas as versões. 
FORMA:	Aqui estão alguns exemplos de curativos de alginato. O da direita é a versão em fibra solta ou em rama e os outros são as versões em placas. As versões em ramas são boas para tamponarem cavidades ou tratos de fístulas.
O produto no centro é uma versão de alginato que não é composto de fibras, mas sim é uma hóstia comprimida de alginato antes de ter sido repuxado como uma fibra. Esse produto foi desenvolvido para atender as ponderações emitidas por alguns clínicos que não gostavam das fibras soltas deixadas nas feridas pelos curativos de alginato. A maioria dos clínicos simplesmente enxágua essas fibras soltas com solução salina, lavando-as para fora da ferida.
FUNÇÃO:	Os alginatos foram desenvolvidos especificamente por sua função absorvente. Eles são muito absorventes e fazem a absorção de fluidos muito rapidamente. Tem sido também atribuída a eles uma atividade hemostática que pode estar relacionada com os íons de cálcio que são deslocados pelo sódio no exsudato da ferida.
Embora os alginatos sejam altamente absorventes, eles fazem a absorção por gelificação e então o gel úmido fica assentado à superfície da ferida e terá a possibilidade de macerar suas bordas caso haja sobreposição do curativo com a pele intacta. Dessa forma, é recomendável não deixar que o alginato se sobreponha aos limites da ferida. O alginato poderá ainda conduzir líquido à pele intacta, caso haja uma sobreposição. 
O maior perigo ao usar alginatos, no entanto, é que eles poderão ressecar uma ferida que não esteja produzindo exsudato em quantidade suficiente para que a gelificação se complete. Os alginatos somente deverão ser usados nas feridas em alta exsudação. Vocês deverão ainda considerar como irão mantê-los presos sobre a ferida, ou seja, qual será o curativo secundário a usar. Os alginatos não têm adesivos, de modo que vocês terão que mantê-los no lugar com alguma coisa. Se o curativo secundário não for semi-oclusivo, isto poderá deixar que o alginato gelificado se resseque e então vocês terão em mãos uma "crosta de alginato" sobre a ferida que deverá ser embebida para eliminá-la. Um filme transparente poderá ser uma boa escolha para o curativo secundário. Se o alginato for simplesmente recoberto com gaze em rolo ou mesmo com gaze impregnada em petrolatum, ele deverá ser monitorado para assegurar que sejam feitas trocas suficientes para não ressecar.
FORMA:	O colágeno é um novo e exclusivo material usado em curativos. Somente algumas poucas companhias fabricam atualmente curativos de colágeno para tratamento de feridas. O colágeno é ainda exclusivo por ser o único material para curativos que também faz parte natural da pele e dos tecidos. O colágeno é a proteína mais comum no
corpo e é o mais importante componente estrutural da derme. 
Os curativos de colágeno acham-se disponíveis em placas, géis e pós. O colágeno é usualmente derivado do couro ou dos tendões de vacas, embora haja um produto que utiliza colágeno de tendões de galinha. O colágeno é extraído e purificado dessas fontes animais de tal forma que não restarão células animais associadas ao produto e conseqüentemente o corpo humano o aceitará sem efetuar uma resposta ao antígeno.
O mais importante curativo de colágeno no mercado contém também 10% de pó de alginato para conferir maior absorvência e integridade estrutural. 
*Marca Registrada
FORMA:	Eis aqui alguns exemplos de curativos de colágeno. O colágeno no frasco acha-se sob a forma de pó. A amostra no canto direito inferior é uma placa espessa de colágeno que foi cortada em uma tira fina de forma a poder ser usada para tamponar tratos de fístulas e escavações. Esses curativos visualmente parecem com uma espuma ou mesmo com isopor e são fabricados por um processo de liofilização.
FUNÇÃO:	O colágeno é uma proteína que por natureza é muito absorvente, por isso uma de suas mais importantes funções como curativo é a absorção. Esse curativo,entretanto, é exclusivo por ter uma função adicional. Antes de descrevermos essa função adicional, vamos conversar sobre o que o colágeno já existente em nossos tecidos faz durante uma cicatrização.
 
O colágeno do corpo tem um importante papel em todas as 3 fases do processo de cicatrização de uma ferida: inflamação, proliferação e maturação. Durante a fase inflamatória, tem um papel vital fazendo com que as plaquetas liberem fatores de crescimento e contribuam com a hemostasia. Na fase proliferativa, o fibroblasto sintetiza colágeno como um componente do tecido de granulação. É interessante notar que a presença do colágeno atrai mais fibroblastos para a área da ferida assim como atrai macrófagos (que são vitais para a formação de novos vasos sangüíneos). O colágeno atua também como uma armação para guiar o crescimento para dentro de novos vasos sangüíneos. Finalmente, na fase de maturação da cicatrização, o colágeno se remodela para ficar mais fino e forte. Portanto, se o colágeno que já está no corpo pode fazer tudo isso durante a cicatrização, o que vocês imaginam que o colágeno fará em um curativo de aplicação externa? Provavelmente a mesma coisa! O colágeno existente nos curativos é do mesmo tipo de colágeno encontrado em nossa derme e deve deverá fazer as mesmas coisas: atrair fibroblastos e macrófagos, oferecer uma estrutura para dentro de tecido e vasos sangüíneo, contribuir para a hemostasia, etc.
Uma desvantagem potencial dos produtos de colágeno em forma de gel é que as proteínas em solução são muito sensíveis ao calor e podem desnaturar. Existe ainda uma pequena percentagem da população que pode ser alérgica a ingredientes de origem bovina e poderão pois ser alérgicos ao colágeno derivado do couro de vaca.
Existem ainda vários ingredientes que deveremos mencionar. São materiais que não constituem, necessariamente, toda a composição de um curativo, porém reforçam a função de qualquer curativo ou acrescentam uma nova função.
INGREDIENTES ADICIONAIS QUE PODEM SER ENCONTRADOS EM ALGUNS CURATIVOS:
Carvão ou carbono ativado é um material que tem uma exclusiva função absorvente: embora não absorva fluidos absorve as moléculas dos odores! 
 
Os curativos que contêm carvão ativado terão uma função de absorver odores. Atualmente existem vários tipos de curativos que contêm carvão ativado. Notem nesta foto: o curativo na parte superior é uma espuma que contém um pedaço de papel carvão. O curativo à direita é uma placa de alginato que também contém uma camada de tecido de carvão. O curativo na parte inferior esquerda é uma camada ou um tecido impregnado com carvão envolvido em uma capa de nylon (ouviremos mais a respeito desse curativo mais adiante). 
A função é a de controlar odores.
 
INGREDIENTES ADICIONAIS QUE PODEM SER ENCONTRADOS EM ALGUNS CURATIVOS:
Pode -se adicionar ingredientes antimicrobianos a alguns curativos para dotá-los da função de destruir as bactérias no ambiente da ferida.
 
Os curativos da esquerda contêm iodo; mesmo sabendo que há dados sugestivos de que o iodo pode ser prejudicial às feridas, não se assustem! Isso depende da forma de aplicação do iodo - se o iodo for liberado na ferida de maneira muito lenta e em baixas concentrações, não haverá nenhum efeito prejudicial na cicatrização. O curativo mais à esquerda contém iodo em uma gaze de petrolatum, que libera iodo durante um espaço de tempo e controla as bactérias. A pasta a seu lado é uma outra forma de iodo de liberação lenta.
À direita acha-se o curativo de carvão que acabamos de ver. Este curativo em particular, contém não apenas carvão, mas também está impregnado com íons de prata. Como vocês não podem ver a prata, colocamos ao lado um garfo de prata para lembrá-los. A prata é tóxica para bactérias, porém não causa nenhum mal às células das feridas nem retarda a cicatrização. Portanto, este curativo pode não apenas absorver odores existentes como é capaz de controlar as bactérias que possam estar provocando o odor. 
Devemos ainda mencionar a existência de produtos complementares que podem ser usados em combinação com qualquer um dos produtos que discutimos até agora, tais como os produtos para retenção (curativos secundários) e camadas para contato com as feridas.
 
Os produtos de retenção podem ser usados para manter um curativo primário no lugar e incluem os curativos de filme transparente, esparadrapos/fitas de vários tipos (papel, tecido,seda, espuma), gazes elásticas ou gazes tubulares, ataduras ou redes tubulares elásticas (para manter no lugar o que está sobre os braços, pernas, torso, dedos, etc.); existe ainda um produto especialmente projetado que usa fechos de Velcro para manter os curativos primários no lugar.
As camadas em contato com a ferida são produtos colocados no leito da ferida para proteger os frágeis tecidos da cicatrização de danos provocados pelo curativo que está acima. As camadas de contato devem ser perfuradas para permitir passagem de quaisquer exsudatos para o curativo superior. A intenção é a de trocar o curativo de cima e deixar a camada de contato no local, sem perturbar o leito da ferida. Existem produtos compostos de plástico perfurado, produtos em malha revestida por silicone e até a gaze de petrolatum pode ser usada como uma camada de contato, porém com uma objeção:
Se vocês tencionam usar gaze de petrolatum como uma camada de contato com a ferida, para proteger o leito da ferida, vocês devem estar seguros de que a gaze permitirá que o exsudato a atravesse e que não permitirá que a granulação cresça através dela.
 
O produto à esquerda é uma gaze tradicional com petrolatum: o petrolatum recobre a parte de cima da malha e reparem que em vários pontos o petrolatum "fechou" a malha como uma vidraça numa janela - isso não permitirá que fluidos a atravessem. Reparem ainda o tamanho da trama comparativamente ao produto à direita - o tecido de granulação pode crescer através dessa trama grande e quando vocês forem remover o produto poderão causar nova lesão na ferida.
Agora olhem o produto à direita, que também é uma gaze com petrolatum, porém o petrolatum não reveste a parte superior. As fibras foram impregnadas com o petrolatum e foram então tecidas em uma malha mais apertada; assim o tecido não poderá atravessar essa malha apertada porém os fluidos atravessarão livremente. Este produto é o Curativo Não-Aderente Adaptic*.
*Marca Registrada
Resumindo - Discutimos várias formas diferentes de curativos assim como suas funções. Vimos que diferentes formas podem ter funções semelhantes e que nem todos os curativos foram criados de maneira igual - eles fazem coisas diferentes. Devemos entender as diferentes funções dos curativos e pareá-las com as necessidades específicas da ferida. Lembrem-se que as feridas são dinâmicas e à medida que
vão cicatrizando (ou deteriorando) apresentarão necessidades diferentes e conseqüentemente exigirão curativos diferentes. As feridas com diferentes etiologias também terão necessidades exclusivas e poderão existir determinados curativos que atendem a essas necessidades melhor que outros.
 
Vamos rever algumas funções comuns dos curativos e que tipos de curativos as possuem:
Os curativos podem ser especializados quanto à função.
Os curativos que mantêm bem a umidade incluem os filmes, os hidrocolóides e as placas de hidrogel.
Os tipos de curativo que contribuem melhor e mais rapidamente para conferir umidade são os géis amorfos.
Os curativos que absorvem umidade são as espumas, o colágeno, os alginatos e os curativos que contêm superabsorventes.
Os curativos que protegem a superfície da ferida incluem as camadas de contato e as gazes impregnadas.
Os curativos que podem controlar as bactérias sem causar males às células das feridas incluem aqueles que contêm íons de prata e os que liberam iodo lentamente.
Os curativos que contêm carvão ativado são os que melhor realizam o controle de odores.
O colágeno é um curativo exclusivo por poder estimular macrófagos e fibroblastos.