Exercício Semiologia e Paciente Hospitalizado Gabarito

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Exercício 
1. Completar os itens que estão em aberto 
(ectoscopia, exame físico e antropometria); 
 
2. Fazer a conclusão do exame físico e da 
antropometria. 
Avaliação de pacientes hospitalizados 
História Clínica 
1. Identificação do Paciente: 
 J.F.S.S., 64 anos, sexo masculino, nascido em 
03/10/1952, nascido em Diamantina – MG, 
nacionalidade Brasileira, procedente da 
Estrutural, aposentado (mecânico). 
 
2. Queixa Principal: “Barriga começou aumentar 
ai começou a tomar remédio e não adiantou” 
 
3. História da doença atual: Paciente relata que no ano 
de 2010 recebeu o diagnóstico de cirrose hepática, 
complicações renais e varizes esofágicas. Dia 
08/05/2014 paciente procurou o hospital referindo há 
3 dias ter iniciado quadro de aumento do volume 
abdominal, dispnéia e dor torácica bilateral, associada 
a tosse seca. Refere febre em 1 episódio, não aferida, 
associada e calafrios. Refere ainda intensa astenia e 
oligúria há 3 dias. Neste mesmo dia foi internado pelo 
serviço de gastroenterologia. Alega perda ponderal, 
porém não quantificada, iniciada há 3 meses. Afirma 
ter peso usual de 100 kg. 
Continuação HDA: Refere apresentar dor ao deglutir, e 
apresenta dificuldade de mastigação, pois tem 
ausência parcial da dentição. Neste período sua dieta 
foi por via oral, consistência pastosa, hipolipídica, 
hipossódica, fracionada em 6 refeições ao dia. 
Paciente refere ingestão diminuída há mais de 1 mês 
por sentir plenitude gástrica no começo da refeição 
(ingestão estimada em 50% da dieta fornecida). 
Paciente relata apresentar oligúria, com a coloração 
da urina bastante escura e fezes de coloração amarelo 
clara, frequência e consistência normais (1x/d). 
Consegue deambular, mas sua capacidade funcional 
está diminuída desde a internação. 
 
4. Diagnóstico clínico: Cirrose hepática de 
etiologia alcoólica com varizes esofagogástricas, 
HAS, IRC agudizada. 
 
5. H.P.P: HAS (Hipertensão Arterial Sistêmica). 
Nega outras DCNTs. 
 
6. H.F: Pai faleceu a 1 mês de câncer de estômago, 
era tabagista. Mãe faleceu de derrame cerebral, 
tinha HAS, DCV e DM. Quatro irmãos com DM e 
HAS, 1 irmão possui DCV e 1 com “problema 
renal”. 
7. Exame físico: REG, hidratado, hipocorado (++/4+), 
ictérico (+/4+), acianótico, afebril. 
 
 
 
 
Exame físico 
• Cor: hipocorado (++/4+). 
• Pele: hidratado. 
• Cabelo: sem sinais de carências nutricionais específicas. 
• Olhos: presença de icterícia devido a mucosa esclerótica estar 
impregnada de bilirrubina. 
• Boca (língua, gengivas, dentes): sem sinais de carências nutricionais 
específicas. 
• Bola gordurosa de Bichart: Perda, depleção ou consumo, indicando 
uma ingestão alimentar diminuída e incompatível com as suas 
necessidades nutricionais, podendo expressar um caso de 
desnutrição associada ou não a uma doença catabólica. 
• Têmporas: depleção e/ou atrofia, indicando uma ingestão alimentar 
diminuída e possivelmente uma capacidade de mastigação 
diminuída e ineficiente. 
• Clavícula: depleção supra e infra-clavicular, expressando uma perda 
de peso crônica. 
• Abdômen: ascítico, evidenciando a presença de líquido na cavidade 
abdominal, por provável doença hepática. 
 
Exame físico 
• Membros inferiores: 
Presença de edema, o que pode 
sugerir um estado de 
hipoalbuminemia. 
 
 
• Panturrilha: de aparência normal. 
• Pregas: de fácil palpação, com preservação do tecido adiposo. 
• Temperatura: afebril ao toque. 
• Conclusão do exame físico: Paciente apresenta ao exame 
físico, comprometimento do estado nutricional, com sinais 
sugestivos de perda de peso crônica e diminuição de proteínas 
plasmáticas, como a albumina. 
 
Antropometria 
Dados 09/05/2014 Classificação 
Peso atual (kg) 100 --- 
Peso corrigido (kg) 84kg --- 
Peso usual (kg) 100 ---- 
% de perda de peso 16% em 3 meses Perda de peso severa 
Altura (cm) 171 --- 
IMC (kg/m²) 28,73kg/m² Excesso de peso 
DCT (mm) 11 Eutrofia (95,7% de adequação) 
CB (cm) 25 Desnutrição moderada (78,1% de adequação) 
CMB (cm) 21,5cm Desnutrição moderada (77,3% de adequação) 
Circ. Abd (cm) 132 
Não expressa risco cardiovascular devido a 
presença da ascite. 
• Conclusão da antropometria: Paciente apresenta excesso de peso segundo o 
IMC, no entanto, encontra-se em risco nutricional devido a perda de peso 
severa em curto espaço de tempo. Apresenta ainda preservação da reserva 
adiposa e depleção grave do compartimento proteico-somático, segundo a 
antrpometria. 
 
Paciente apresenta peso corrigido de 84kg (14kg estimado em líquido ascítico + 2kg estimado em 
edema dos membros inferiores). Este valor pode variar pela avaliação subjetiva do edema.