INcontinencia urinária

Prévia do material em texto

INCONTINÊNCIA URINARIA
	
“PERDA INVOLUNTÁRIA DA URINA”
Na geriatria é considerada uma síndrome que apresenta múltiplas etiologias ( interação de fatores de envelhecimento + lesões do sistema nervoso e urinário + comorbidades + uso de medicamentos + declínio funcional + cognitivo).
Há 2 tipos de incontinência urinária: transitória( reversível) e a estabelecida (persistente).
ANATOMIA:
A bexiga é um órgão muscular oco. A camada muscular própria da bexiga é chamada de detrusor.
O detrusor é dividido em 2 porções: a localizada acima dos orifícios uretrais denominada de corpo vesical, e a base que compreende o trigono e o colo da bexiga.
O trigono da bexiga é a região que vai do colo da bexiga até os 2 ureteres. Sua inervação é diferente do corpo da bexiga
INERVAÇÃO:
A inervação o tratro urinário inferior há fibras eferentes e aferentes. O centro medular da micção está localizado entre S2 a S4 e conectado ao centro pontino da micção responsável pela coordenação entre contração vesical e relaxamento esfincteriano (sinergismo vésicoesfincteriano). A atividade dos centros medulares é controlada por centros superiores por meio de tratos descendentes cefaloespinais. A inervação sensitiva (aferente) traz impulsos do trato urinário à medula pelos mesmos nervos e são enviados aos centros superiores pelos tratos espinocefálicos.
Perifericamente, o TUI é inervado por três tipos de fibras: parassimpáticas, simpáticas e somáticas.
Inervação vesical parassimpática origina-se em S2 a S4 da medula e são conduzidos por fibras pré ganglionares até os gânglios do nervo pélvico.
Inervação eferente simpática origina-se na substancia cinzenta da T10 a L2 e se direciona-se até o plexo hipogastrico superior. A subdivisão caudal desse plexo forma o nervo hipogástrico, que contém os eferentes pós-ganglionares simpáticos para a bexiga e a uretra.
Inervação da musculatura estriada do esfíncter uretral é predominantemente somática.Origina-se no núcleo de Onuf, localizado no corno anterior de um ou mais segmentos da medula espinhal sacral (S2-S4). Fibras somatomotoras originadas desse núcleo inervam o esfíncter uretral através dos nervos pudendos, sem conexão com gânglios periféricos.
Ciclo miccional: 
A micção fisiológica é dividida em 2 fases- enchimento vesical (armazenamento da urina) e micção.
O ciclo se inicia quando se esvazia completamente a bexiga.
A bexiga armazena a urina em baixas pressões, o rim drena a urina para a bexiga por diferença de pressões , se a pressão subir, para de urinar.
Durante a fase de enchimento o individuo normal deve ter: complacência adequada ( pressão deve variar um pouco com o aumento do volume de urina),estabilidade (ausência de contrações involuntárias do detrusor), tônus esfincterianos adequados e sensibilidade adequada. No momento de enchimento a bexiga(simpático) estará distendida induzindo a ativação progressiva dos nervos aferentes vesicais, essa ativação é acompanhada da inibição da contração da musculatura detrusora (inibição do centro medular sacral que inerva a bexiga) através do nervo hipogástrio e estimulação dos esfíncter externos pelos nervos pudendo.SISTEMA SIMPÁTICO= Ativação dos nervos aferentes vesicais + inibição do sistema parasimpático (inibição da contração da m. detrusora) + estimulação dos nervos pudendos.
Fase de micção: quando a bexiga está cheia o centro pontino da micção interrompe a inibição sobre o centro sacral da micção (parassimpático)que ativa a contração vesical através do nervo pelvico, ao mesmo tempo a influencia inibitória sobre a bexiga feita pelo sistema simpático atraves do nervo hipogastrico é interrompida e ocorre simultânea inibição da ativação somática esfincteriana, relaxando o aparelho esfincteriano. Haverá liberação de acetilcolina na terminação nervosa parassimpática e essa acetilcolina atuará sobre os receptores muscarinicos da musculatura lisa vesical, provocando a liberação de um mensageiro intracelular que sinaliza para o reticulo sarcoplasmático liberar seu estoque de Ca2+, com isso há o aumento da [Ca2+]intracelular, esse Ca2+ se ligará com a calnodulin e essa ligação ativa a quinase da cadeia leve de miosina essa quinase vai promover a catalisação da fosforilação da cadeia leve de miosina e essa fosforilação vai promover alterações conformacionais da molécula de miosina, levando a contração da musculatura detrusora, micção. SISTEMA PARASSIMPÁTICO= interrompimento da inibição sobre o centro sacral da micção + ativação da contração vesical do nervo pélvico + interrompimento da inibição simpática feita na bexiga--- contração da bexiga + inibição da ativação esfincteriana= micção
Se houver trauma a nível do núcleo parassimpático há perda da estimulação da bexiga
Se houver trauma a nível do núcleo simpático há perda da inibição do parassimpático, havendo hiperestimulação e desejo miccional contínuo.
Trauma esfincteriana- atonia esfincteriana- tudo que entra na bexiga sai.
Pressão intrauretral > pressão vesical = contração esfincteriana-------> retenção urinária.
INCONTINÊNCIA TRANSITÓRIA:
Caracterizada pela perda involuntária da urina na ausência de disfunção no trato urinário inferior.
Eventos agudos, potencialmente reversíveis.
Medicação; infecção; constipação intestinal; vaginite atrofica; distúrbio psicológicos;
INCONTINÊNCIA ESTABELECIDA: persiste por pelo menos 3 meses.
Incontinência de urgência:
Mais comum em paciente idosos de ambos os sexos.
Intenso desejo de urinar, seguido pela perda involuntária de volume de urina.
Perda da capacidade de modular o SNP (se não for inibido pelo sistema simpático fica mandando impulsos contínuos, havendo excesso de contração do detrusor)-hiperatividade do detrusor;
A bexiga se contrai a uma certa pressão.Quando a pressão de contração for maior que 100 a incontinência é classificada como urge-continencia e quando essa pressão for menor que 100 ela é classificada como urgência.
Trauma raquio medular, Parkinson AVE, não consegue tratar a causa básica, tentar modular SNP.
OXIBUTININA: bloqueador não seletivo do receptores muscarínicos do músculo detrusor, diminuindo a contratibiliade da bexiga (bloqueia M1,M2, M3...)
Tolteradina: bloqueador mais seletivo- menos efeito colateral.
Incontinência de esforço:
Mais prevalente principalmente nas mulheres.
Pressão vesical se torna maior que a pressão esfinteriana sem haver contração do músculo detrusor.
Quando a pessoa faz um esforço (ri, atividade física, tosse, espirra) há um aumento da pressão abdominal levando ao aumento da pressão vesical e essa pressão se torna maior que a pressão esficteriana, havendo perda involuntária.
Hipermotilidade uretal, deficiência esfincteriana intrínseca decorrente de trauma cirúrgico.
Fisioterapia assoalho pélvico
Sling-faixa embaixo da uretra feminina levantando-a aumentando a pressão.
Incontinência contínua:
Repouso consegue conter.
Pequeno esforço- pode ter perda da urina;
Slingr sub-retal.
Incontinência paradoxal:
Perde porque retem.
Sente que tem pequenos escapes o tempo todo.
Não consegue esvaziar completamente- bexiga fica continuamente cheia.
Diminuição da sensibilidade- não sente bexiga encher- ordem não chega ao cérebro não desencadeia comando de micção- acumulo nos rins pois bexiga já está cheia-hidronefrose----> neuropatia diabética.
Incontinência funcional:
Não é por alteração do aparelho urinário
Causado pelo: do volume residual; pressão esfincterianos
BEXIGA DO IDOSO:
 capacidade vesical (idoso vai mais ao banheiro)
 contratibilidade vesical
 da capacidade de adiar a micção ( do tônus)
 volume prostático
DIAGNOSTICO:
HISTORIA CLINICA
ANTECEDENTES PATOLOGICOS= idoso, 75 anos com Parkinson------> urge-incontinência 
EXAMES COMPLEMENTARES= EAS ( descartar infecção urinaria); US das vias urinárias(calculo); estudo urodinâmico (mede as pressões).