LCA Ronner

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Lesão e Reabilitação de LCA
Prof. Ronner Bolognani
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Lesões de joelho 2
Ligamento Cruzado Anterior
 Estabilizador primário  Limita translação anterior
excessiva da tíbia sobre o fêmur fixo e translação posterior
do Fêmur sobre a tíbia fixa (cadeia cinética fechada)
 Estabilizador secundário  Limitação da rotação externa e
interna assim como dos estresses em valgo e varo.
 Atua em conjunto com com LCP controlando o
deslizamento e rolamento da tíbia sobre o fêmur, durante
flexão / extensão normal, limitando hiperextensão
 Fibras cruzadas: tensão durante toda ADM, com tensão
mínima entre 30 e 90 graus
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 Lesões : atividades que envolvem saltos e mudanças bruscas
de direção
Mal condicionamento físico = Frouxidão fisiológica
aumentada (controverso)
 Maioria das rupturas (75%) na porção média do LCA
Insall, J. 1979
 Grau da lesão indicada pela frouxidão (aos testes) ou
instabilidade ( Curvamento do joelho: medial / lateral,
anterior posterior ou rotatória antero medial...) Kissner,C
1992
 Grau I: pouca hemorragia, sem frouxidão, end feel firme
 Grau II: Certa hemorragia, alguma perda da função,
translação anterior , end feel ainda firme, dolorosas e dor
aumenta com Lachman /gaveta anterior
 Grau III: Ruptura total, frouxidão importante aos testes,
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 Grau III: end feel deixa de ser firme
Atleta relata estalido e sensação de que joelho cedeu
Dor significativa que deve ceder
 Ligamento rompido não se recupera Sommerlath, K.
Lysholm, J. Gillquiost, J. 1991
 LCA deficiente  instabilidade rotacional  Incapacidade
funcional no atleta, rupturas de menisco e alterações
degenerativas
Mecanismo de Lesão
 Mais comum = não envolve contato:
Movimento torsional do joelho com pé fixo (mudança de
direção com desaceleração, estresse em valgo e rotação
externa do joelho
 Hiperextensão com rotação interna também
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Mecanismo de Lesão
 Possível ruptura com contato – estresse em valgo (LCA +
LCM e deslocamento do menisco medial “trindade maldita”
O’Donohue, D. 1970
Considerações para reabilitação
 Abordagem conservadora: recuperação na fase aguda e
progressão com programa vigoroso de reabilitação
Caso não se consiga função normal e joelho permanece
instável considerar cirurgia reconstrutora
Abordagem aceitável em indivíduos sedentários
• Quanto mais velho, menos apropriada é a recontrução
( tempo para reabilitação, estabilidade não é essencial)
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Progressão para reabilitação (sem cirurgia)
 Conservadora: Priorizar fortalecimento de isquiotibiais e
gastrocnêmios (geram translação posterior da tíbia durante
suas contrações)
 Cadeia cinética fechada minimizam translação anterior da
tíbia , utilizados na recuperação do controle neuromuscular,
estimulando a estabilização dinâmica através de co-
contração isquiotibiais e quadríceps (visa conquistar razão
1:1 de FM quadríceps / isquiotibiais)
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Considerações para reconstrução (CIRÚRGICA)
 Paciente ideal:
 * Indivíduo altamente ativo (atleta)
* Não disposto a alterar seu estilo de vida
* Existe instabilidade rotacional e sensação de falseio
durante atividades normais
* Existe lesão em outros ligamentos e/ou meniscos
* Quando a reabilitação não obteve êxito (instabilidade após
6 meses de reabilitação intensiva)
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Considerações para reconstrução
 Abordagem cirúrgica:
 Reparo: Sutura no caso de ruptura na porção média ou
reinserção óssea no caso de avulsão
- Resultados pobres Anderson, J. 1992
 Reconstrução: Colocação de estrutura dentro do joelho que
irá seguir grosseiramente o trajeto do LCA rompido
substituindo-o de forma funcional
Enxerto: Osso – tendão patelar – osso:
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Considerações para reabilitação
 Enxerto: Osso – tendão patelar – osso:
 década de 90
 Força inicial maior = 107%
 Complicações:
*Dor anterior no Joelho
*Tendinopatias
*Fraturas de Patela
*Dificuldade ganho de flexão
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Considerações para reabilitação
 Enxerto: Osso – tendão patelar – osso:
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Considerações para reabilitação
 Abordagem cirúrgica:
 Enxerto: *Tendão de grácil e semitendíneo
(Feixe quádruplo)
Ponto Negativo (década 90):
“Força” (???)
Pontos Positivos:
Flexão de Joelho precoce
Tendinopatias quase ausentes
Enxerto tendão Grácil e Semitendíneo
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Progressão para reabilitação 
 Reconstrução Cirúrgica: Tradicionalmente Protocolo
conservador
 Últimos anos: reabilitação mais agressiva (Shelbourne e
Nitz) “Protocolo acelerado” :
Estresse excessivo sobre tecidos vulneráveis / dados
científicos escassos Fu,F. Woo,S. Irrgang,J. 1992 , Noyes,F.
Mangine,R. Barber,S. 1987
Protocolo Tradicional: Progressão lenta na recuperação de
flexão / Extensão
Sem sustentação de peso ou sustentação parcial no pós op.
Cadeia cinética fechada 3 a 4 semanas após cirurgia
Retorno a atividade de 6 a 9 meses
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Progressão para reabilitação 
Protocolo Acelerado: Movimentação imediata incluindo
extensão total
Sustentação imediata de peso (dentro do tolerável)
Exercícios precoces em cadeia cinética fechada para
fortalecimento e controle neuromuscular
Retorno a atividade no prazo de 2 meses e competição em 4
a 6 meses
Período Pré Operatório
 Imediatamente após a lesão
 Controle da dor, edema e inflamação
 Recuperar ADM completa, controle do quadríceps e marcha
 Em geral acontece nas 2 a 3 semanas após a lesão
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Progressão para reabilitação 
Período Pós Operatório
 Enxerto de 10 mm de t. patelar = 107 % da força do LCA
normal inicialmente
57% em 3 meses , 56% em 6 meses e 87% em 9 meses
Clancy,W. Nelson,D. Reider, B. 1982
Minimizar estresse no período de 6 semanas ( Necrose do
enxerto), 8 a 16 semanas (revascularização), remodelação
(16 semanas)
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Progressão para reabilitação 
Período Pós Operatório
 Controle do edema: imediatamente (edema significativo
pode inibir a ação do quadríceps)
Gelo, compressão, elevação, correntes elétricas
 Brace ou órtese Quase sempre travado em extensão total,
ou entre 0 a 90 de ADM passiva, com 40 a 90 de ADM
ativa nas 2 primeiras semanas (comumente chega sem
órtese). Órtese pode ser utilizada por 4 a 6 semanas ou até
que flexão supere os limites da órtese (analisar cada caso,
controvérsia sobre o uso)
 Sustentação de peso: Muletas com descarga de 50% do peso
corporal durante 2 semanas (deixar muletas quando edema
for mínimo, força suficiente de quadríceps para marcha
normal)  Normalm. entre 2 a 6 semanas de PO (Obs.:Atleta)
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Progressão para reabilitação 
Período Pós Operatório
 ADM: Podem começar imediatamente
CPM (Movimentação passiva contínua)  Uso
imediatamente após a cirurgia
Movimentação ativa para ADM assim que possível
*Shellbourne e Nitz – Importância da restauração precoce da
ADM de extensão total
Extensão de joelho com calcanhar apoiado numa
toalha ou caneleira com paciente em prono com pernas para
fora da mesa de tto.
Limitar ADM de extensão ativa (minimizar estresse
sobre enxerto)
CPM (Continuous Passive Motion
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Progressão para reabilitação 
Período Pós Operatório
 Flexão de joelho deve alcançar 90 graus até final da 2a
semana
 Flexão total deve ser alcançada (135o) em 5 a 6 semanas
 Iniciar bicicleta assim que atingir 100 graus com banco
adaptado (forçando flexão respeitando a dor)
Ganho de ADM flexão : deslizamento na mesa, Wall slides,
deslizamento auto assistido
Mobilização patelar precoce: restrição interfere na
recuperação da ADM (ensinar auto-mobilização a partir da
2a semana)
 Fortalecimento: Isométricos para quadríceps (Nickolas); co-
contração isquiotibiais / quadríceps iniciados imediatamente
(evitar inibição doquadríceps)
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Progressão para reabilitação 
Período Pós Operatório
 Fortalecimento
Exercícios progressivos resistidos para isquiotibiais,
adutores de quadril, abdutores de quadril e gastrocnêmios
durante a segunda semana (continuar ao longo de toda
reabilitação, especialmente isquiotibiais)
cadeia cinética fechada (assim que alcance ADM de 90
graus) iniciar mini-agachamento (40 a 90o de flexão), step
lateral, deslizamentos na parede de pé, leg press
Benefícios: estabilização do joelho proporcionando
translação posterior da tíbia, a fim de neutralizar a força de
cisalhamento criada pelo quadríceps durante a extensão.
Evitar cadeia cinética aberta para quadríceps nos estágios
iniciais (força de cisalhamento) – Porém devem ser
incorporados com segurança nos estágios finais de tto.
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Progressão para reabilitação 
Período Pós Operatório
 Fortalecimento
Hidroterapia:
***Ferida Operatória fechada
(complicação: deiscência)
 Descarga parcial no inicio
 Exercicios suaves (Ênfase no movimento)
 Mobilidade
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Progressão para reabilitação 
Período Pós Operatório
 Fortalecimento
8a e 14a semana (revascularização) Enxerto em seu
ponto mais fraco *Cautela no fortalecimento nesse período
FNP para fortalecer o elemento rotacional do joelho
utilizar apenas contrações ativas, acrescentando padrões
resistidos apenas a partir de 5 meses
 Controle neuromuscular: Estimular os mecanorreceptores
musculares e articulares restabelecer equilíbrio e controle
neuromuscular (reeducação sensório-motora)
Giroplano assentado no começo da reabilitação, juntamente
com descarga de peso controlada e cadeia cinética fechada
Giroplano de pé e deslocamentos laterais incorporados em
6 semanas (passo lateral, carioca)
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Progressão para reabilitação 
Período Pós Operatório
 Resistência cardiorrespiratória : ergômetro de mmss durante
a primeira semana, bibicleta ergométrica assim que alcançar
100 graus de flexão, caminhada com sustentação de peso
total em 3 semanas.
Natação: seguro a partir de 4 a 5 semanas (Cautela!!!)
Step a partir de 6 a 7 semanas
Trote / corrida a partir de 6 meses ( protocolo acelerado em
4 meses)
 Treinamento funcional: incorporar de forma progressiva os
estresses, as distensões e as forças que ocorrem durante a
corrida, os saltos e as mudanças de direção.
 saltos bilaterais, unilaterais, carioca, corridas de ida e volta, saltos
verticais, pular corda, atividades de co-contração (iniciar em 4 meses,
*5 ou 6 semanas no programa acelerado)
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Progressão para reabilitação 
Período Pós Operatório
 Critérios para retorno:
Protocolos: Shellbourne e Nitz: 4 a 6 meses
Andrew e Wilk: 5 a 6 meses
Fu e Irrgang: 6 a 9 meses
Campbell : 6 a 12 meses
Paulos e Stern: 9 meses
Kerlan e Jobe: 9 meses
* Critérios a seguir: nenhuma efusão articular, ADM total, FM
de quadríceps e isquiotibiais de 85 a 100% da perna não
envolvida, resultado satisfatório no teste com artrômetro KT
1000, Sucesso na progressão da caminhada para a corrida,
sucesso nos testes funcionais ( testes de salto, corrida de
agilidade, salto triplo – usar sempre 85 a 100% da perna não
envolvida como parâmetro)
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ADM de Extensão
ADM de flexão
Deslizamento na mesa Auto assistido Wall Slides
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Flexão c/ joelho 
extendido
Mini Agachamento / Deslizamento de pé
Step Lateral
Co- Contração
Quadríceps / 
Isquiotibiais
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Teste Funcional Propriocepção Plimétricos (saltos)
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FNP de Extensão para Flexão
FNP de Flexão para Extensão