anamnese

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SEGIPE
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
SAUDE DO TRABALHADOR
DISCENTE: Edna Giovanna Vieira Leite
Anamnese em ambulatório de clinica médica do HU.
Identificação: 
Conrado dos Santos, sexo masculino, 73 anos. Casado, natural de Riachuelo, residente em Aracaju há 18 anos. Aposentado.
QPD:
Cansaço quando faz forca, há 2 anos.
HDA:
 Paciente relata dispneia aos médios esforços, tais como “carregar compras ou correr para pegar o ônibus” sic. Refere ainda que já sente tal sintoma há 2 anos, mas que nos ultimo meses esse se intensificou. Nega angina, lipotimia ou outro sintoma associado. Refere como fator desencadeante esforços médios e como fator de melhora deixar de fazê-los.
Antecedentes pessoais:
Não sabe informar sobre a sua gestação, mas afirmar desenvolvimento psicomotor e puberal/sexual normais.
Antecedentes patológicos:
Doenças da infância: não sabe relatar
Doenças crônicas: Paciente relata possuir DAC, DAOP, e hipertensão.
Nega alergias, transfusões sanguíneas, cirurgias, ou internações anteriores.
Antecedentes Familiares:
Paciente relata que sua mãe padece de glaucoma, diabetes e hipertensão arterial. Pai faleceu jovem, não sabe informar causa. Não sabe informar sobre a saúde dos irmãos.
RASO:
Sistema nervoso: Paciente nega cefaleia, tonteira, dormência ou tremores. Faz uso de óculos para correção de presbiopia, mas nega qualquer outro problema ocular. Nega problemas auditivos ou de deglutição ou fonação.
Sistema Respiratório: paciente tosse, expectoração, ou outro sintoma. Nega tabagismo.
Sistema gastrointestinal: paciente relata fluxo intestinal normal, com fezes de aspecto habitual. Refere diagnóstico de hérnia umbilical.
Sistema reprodutor: paciente relata redução da frequência da atividade sexual por conta da idade, mas nega problemas de ereção. Também nega dor ou desconforto ao urinar, sendo a urina de aspecto e odor normais.
Sistema cardiovascular: paciente relata hipertensão, a qual não é tratada (não adere ao tratamento).
Sistema músculo-esquelético: paciente relata redução da capacidade de caminhar longas distâncias.
Psíquico: paciente nega depressão, estresse ou ansiedade.
Exame físico:
Peso: 93,5 Kg
Altura: 167 cm
PA: 160/80 mmHg
FC: 78 bpm
FR: 15 ipm
Circunferencia abdominal: 94 cm
Temperatura: 36,4oC
Paciente BEG, LOTE, AAA. 
Pele: manchas senis em áreas de exposição ao sol, acentuadas na mãos e face. Dermatite ocre nas mãos e pés. 
Ausência de linfonodos palpáveis, edema discreto em ambos MI.
ACV: bulhas hipofonéticas, rítmicas e presença de B4.
AR: MV+, sem ruídos adventícios.
Abdome: rha presentes, dor a palpação profunda do flanco direito. Presença de hérnia umbilical e diástase do reto abdominal.