1 - História Clínica

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Semiologia 
História Clínica 
Invtigação médica 
↳ Exame clínico (semiologia médica) ! é a 
base da investigação médica 
 ↪ Outros apoios importantes ! testes 
laboratoriais e diagnóstico por imagem 
↳ Exame clínico ! história clínica (anamnese) 
+ exame físico 
 ↪ Informações essenciais para o 
diagnóstico 
 ↪ Dedução do prognóstico e formulação 
do plano terapêutico 
↳ Vínculo ! relação médico-paciente ! 
desempenha papel relevante nos resultados 
do tratamento (confiança ! contar a verdade, 
adesão ao tratamento, etc.) 
↳ Placebo ! substância inerte, que não 
apresenta interação com o organismo 
 ↪ Efeito placebo ! essa substância 
produz efeito fisiológico positivo 
↳ Doença-doente ! processo relativo, 
dependendo do paciente 
Sintoma 
↳ Manifestação subjetiva anormal percebida 
pelo paciente que não se quantifica 
↳ Não observada pelo examinador 
↳ Exemplos ! dor, náuseas, dormência, 
insônia, má digestão 
↳ Sintomas negativos ! redução ou 
ausência de capacidades essenciais 
Sinais 
↳ Manifestação observada pelo médico, pelo 
método clinico ou por exames 
complementares 
↳ Exemplos ! tosse, edema, cianose, 
hematúria, condensação pulmonar na 
radiografia de tórax 
↳ Sinal patognomônico ! exclusivo de 
determinada doença (“fecha diagnóstico”) 
↳ Sinal prodrômico ! precursor de 
sintomas específicos (início de uma doença) 
Síndrome 
↳ Conjunto de sinais e sintomas que 
ocorrem juntos 
↳ Podem ter diversas causas 
↳ Exemplos ! síndrome febril, nefrótica, etc. 
Somatização 
↳ Distúrbio emocional que manifesta-se 
como distúrbio físico 
↳ Paciente apresenta apenas sintomas, com 
ausência de sinais 
↳ Exemplos ! dor abdominal ou cefaléia por 
estresse 
Diagnóico 
↳ Reconhecer enfermidade pelas 
manifestações clínicas 
↳ Clínico: 
• Sindrômico ! reconhecimento de uma 
doença 
• Anatômico ! modificações anatômicas 
que podem ser identificadas no exame 
clínico 
• Funcional ! traduz o distúrbio da função 
do órgão atingido pela enfermidade; se 
expressa principalmente por sintomas 
↳ Etiológico ! identificação da principal 
causa da doença 
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↳ Etiológico ! identificação da principal 
causa da doença 
↳ Diferencial ! análise comparativa das 
várias enfermidades que podem apresentar 
quadro clínico semelhante, procurando-se 
eliminar sucessivamente as de menor 
probabilidade em face dos dados disponíveis 
↳ Principal e secundário ! ex.: paciente 
com pneumonia (principal) portador de 
diabetes (secundário) 
Prognóico 
↳ Prevê a evolução do quadro e prováveis 
consequências 
↳ Conhecimento ou juízo antecipado 
Anamne 
↳ Antecede a sequência de exame físico 
↳ É a história clínica do paciente ! relato 
de todas as informações do paciente ! 
grande importância para o diagnóstico 
↳ Obtenção e registro dos dados, análise 
dos sintomas de cada sistema 
↳ Metodologia para análise dos sinais ! 
deixar o paciente falar livremente ou 
anamnese dirigida (cuidado para não impor 
sintomas ao paciente) 
• Demonstrar interesse, atenção e cortesia 
• Evitar a pressa e a impaciência 
• Prezar a legibilidade 
↳ Composto por: identificação, queixa 
principal (QP), história da doença atual (HDA), 
história pessoal, antecedentes patológicos, 
história familiar e revisão dos sistemas 
↳ Identifique-se, informe e peça permissão, 
esteja atento, apresente uma postura 
adequada, adapte a linguagem e não 
sugestione 
Identificação 
↳ Nome completo 
↳ Idade (existem doenças mais comuns de 
cada faixa etária) 
↳ Sexo (certas enfermidades acometem 
apenas um sexo ex.: hemofilia) 
↳ Cor/etnia (há doenças mais comuns em 
certas etnias que outras, como a anemia 
falciforme, por exemplo) 
↳ Estado civil (aspectos sociais) 
↳ Profissão (doença profissionais ou 
acidentes de trabalho) 
↳ Naturalidade (local de nascimento) 
↳ Procedência (onde estava antes de vir ao 
hospital) 
↳ Residência (importante saber se o paciente 
vive em zonas endêmicas) 
↳ Plano de saúde (possibilita o 
encaminhamento para outros hospitais e a 
realização de exames complementares) 
↳ Tempo de permanência no Distrito 
Federal (ou estado em que foi realizado o 
exame) 
↳ Data de internação 
↳ Data do exame 
↳ Leito 
↳ Fonte/fidedignidade (ex.: paciente, boa) 
Queixa principal 
↳ O que levou o paciente a ir ao hospital 
(anotar o motivo principal caso seja citado 
mais de um) 
↳ Utilizar palavras do paciente e registrar o 
tempo de início (ex.: dor no peito há dois dias) 
 ↪ Evitar termos técnicos 
↳ Sugestões: 
• “quanto tempo o senhor ficou sentindo 
dor no peito até vir ao hospital?” 
• “qual o motivo da consulta?” 
• “o que o o senhor está sentindo?” 
• “o que mais te incomoda?” 
↳ No caso de internação para pré 
operatório a QP deve ser o que o paciente 
sentiu ao procurar assistência médica quando 
foi indicada a cirurgia 
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 ↪ a QP não pode ser um diagnóstico! 
↳ Caso o paciente não eleja uma queixa 
principal, mesmo após o examinador pedir, 
anotar todas as queixas (ex.: vômito e diarreia 
há dois dias) 
Hiória da dnça atual 
↳ Registro cronológico e detalhado 
↳ Análise de um sintoma 
 ↪ Caracterizá-lo quanto: 
• Localização/irradiação 
• Intensidade (1 a 10)/quantidade (episódios) 
• Qualidade (caráter - ex.: dor em aperto) 
• Cronologia (início, duração, evolução, 
frequência - contínuo, intermitente, etc.) 
• Fatores agravantes e de alívio 
• Manifestações associadas 
↳ Dados relevantes: hospitalizações 
anteriores, exames laboratoriais, febre e perda 
de peso (quantificar) ! especificar caso a 
causa da perda de peso não esteja 
relacionada ao sintoma da queixa! 
 ↪ Ex.: paciente refere perda intencional de 
5kg no último ano com acompanhamento 
profissional. 
↳ Técnica: 
• Permita que o paciente fale sobre sua 
doença (anote!) 
• Não induza as respostas 
• Questione e analise 
• Determine um sintoma guia (principal) 
• Descreva os outros sintomas ou eventos 
da história natural da doença (lembre-se 
que cada doença se comporta diferente 
em cada organismo) 
• Negue os sintomas negativos (sintomas 
esperados para aquela doença mas que 
não apareceram) 
• Marque o tempo de início 
• Estabeleça relação com outras queixas 
• Elimine elementos inúteis 
• Elabore os dados 
• Use períodos cronológicos 
• Evite sintomas da evolução! 
↳ Sintoma guia ! facilita a desenvoltura do 
caso clínico; geralmente é o sintoma mais 
duradouro e específico; marque a época de 
início; estabeleça relação com outras queixas 
 ↪ Ex.: dor epigástrica na gastrite, febre 
terçã ou quartã na malária 
↳ Finalize a HDA trazendo o paciente para o 
hospital ! Ex.: Assim, devido à permanência 
da dor precordial, o paciente procurou 
assistência médica e foi internado no Hospital 
Regional do Guará. 
Hiória psoal 
↳ Antecedentes fisiológicos, epidemiológicos, 
profissionais e sociais 
↳ Condição de nascimento ! como 
decorreu a gravidez e o parto 
↳ Desenvolvimento ! “começou a andar e a 
falar na mesma idade de irmãos, primos, 
vizinhos?” 
↳ Uso de vacinas (descrevê-las) 
↳ Hábitos alimentares (descrevê-los) 
↳ Características de habitação (atual e 
pregressas) 
↳ Banhos de rio (local) 
↳ Epidemiologia ! contato com triatomíneos 
↳ Escolaridade 
↳ Vida no lar 
↳ História profissional (profissões anteriores e 
atual) 
↳ Uso de drogas (álcool, tabaco e ilícitas) - 
descrever a quantidade e há quanto tempo 
↳ DST’s (tem ou já teve) 
↳ Mulheres ! menarca, gestações, abortos, 
tipo de aborto (normal ou cesárea), 
menopausa, ciclos menstruais e suas 
características, realização de exames 
preventivos regulares 
↳ OBS.: caso o paciente não saiba responder 
escrever “paciente não soube referir” 
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Antecedent patológic 
↳ Doenças e uso de medicamentos, cirurgias 
anteriores, traumas, alergias, hemotransfusões, 
doenças na infância, outras patologias (ex.: 
malária,tuberculose, esquistossomose, 
dengue, etc.) 
Hiória familiar 
↳ Estado de saúde da família (pais, cônjuge, 
irmãos e filhos) 
↳ Causa da morte e idade (pais, cônjuge, 
irmãos e filhos) 
↳ Tendência a doenças familiares 
↳ Doenças importantes na família 
(hipertensão arterial sistêmica e outras 
doenças cardiovasculares, dislipidemias, 
diabetes, hemopatias, tuberculose, psicopatias, 
epilepsia, alergias) 
Revisão d siemas 
↳ Interrogatório sobre diversos aparelhos 
(ISDA) 
↳ Questionário sintomatológico ! revisão dos 
sintomas de cada sistema 
↳ História presente e passada 
↳ Avaliação da doença atual 
↳ Técnica ! questionário dirigido e 
seguimento de plano definido 
↳ Apresenta (citar todos) e nega (citar 
todos) 
↳ Objetivos ! reconhecer outras 
enfermidades; efeito da doença atual sobre 
diversos sistemas; sintomas não relatados/ 
relação com a HDA 
↳ Peso ! ganho ou perda de peso e 
provável causa (mudança da alimentação ou 
qualquer outro fator) 
↳ Linfonodos ! aumento e/ou dolorimento 
dos linfonodos occipitais, pré e 
retroauriculares, submandibulares, 
submentonianos, cervicais, supraclaviculares, 
infraclaviculares, axilares, epitrocleanos, 
poplíteos e inguinais 
↳ Pele e anexos ! alteração da cor, 
hiperemia, alteração da temperatura, lesões 
de pele (manchas, nódulos), prurido, 
sensibilidade, alteração dos anexos (pelos e 
unhas) 
↳ Cabeça ! cefaleia (início, periodicidade, 
localização, intensidade, caráter, associação 
com distúrbios visuais, náuseas ou vômito, 
relação com ansiedade, menstruação, tosse, 
exercício, posição e movimentos, sintomas 
associados), trauma e tontura 
↳ Olhos ! visão, escotomas, dor, diplopia, 
alucinações visuais 
↳ Ouvidos ! audição, presença de zumbido, 
secreção ou dor 
↳ Nariz ! secreção nasal e pós-nasal, 
hemorragia (epistaxe), obstrução, prurido nasal 
↳ Boca e garganta ! lesões dos lábios, língua 
ou mucosa bucal, condição dos dentes e 
gengivas, hemorragia gengival, rouquidão, 
alterações do hálito 
↳ Pescoço ! dor, tumoração (incluindo a 
tireoide), rigidez. 
↳ Mamas ! dor, nódulos, secreção, 
alterações do mamilo, alterações de volume 
↳ sistema respiratório ! tosse, 
expectoração, hemoptise, dor torácica, 
dispneia, cianose, sibilos 
↳ sistema circulatório ! dispneia, 
ortopneia, dispneia paroxística noturna, dor 
precordial, palpitação, edema, cianose, 
claudicação intermitente, varizes nos 
membros inferiores 
↳ sistema digestivo ! apetite, deglutição, 
sensação de peso ou empachamento, 
eructação, regurgitação, pirose, soluços, dor e 
sua relação com alimentação, náuseas, 
vômitos, sialorreia, icterícia, hematêmese e 
melena, frequência e caráter das fezes, 
eliminação de parasitos, enterorragia, 
hematoquezia, acolia e colúria 
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↳ sistema urinário ! poliúria, polaciúria, 
nictúria, disúria, calibre do jato, incontinência ou 
retenção urinária, estrangúria, hematúria, 
edema facial 
↳ sistema Genital: 
 ↪ Homem ! puberdade, função erétil, dor 
e alterações testiculares 
 ↪ Mulher ! metrorragia, corrimento 
vaginal (leucorréia-características), prurido 
vulvar 
↳ Neuropsiquiátrico ! insônia 
(características), roncos, sonolência diurna, 
humor (tristeza, euforia), delírio, tontura, 
vertigem, desmaios, perda de consciência, 
convulsão, tremores, déficit motor, alteração 
da fala, déficit de memória 
↳ sistema locomotor ! deformidades, dor 
ou incapacidade funcional das articulações, 
rigidez matinal, sinais flogísticos, dores 
musculares, fraqueza muscular 
↳ sistema Hematopoiético ! sangramentos 
espontâneos, alteração de coagulação 
↳ sistema endócrino ! polifagia, poliúria, 
polidipsia, intolerância ao frio ou calor, 
alterações na distribuição e quantidade dos 
pelos 
Eratégia do diagnóico 
↳ Reconhecimento de padrões ! observar 
os sinais; diagnóstico quase instantâneo por 
conhecimento e experiência de padrões bem 
estabelecidos; “olho clínico” 
 ↪ Ex.: reconhecimento de catapora pelo 
padrão das lesões 
↳ Hipotético-dedutivo ! epidemiologia, 
doenças prevalentes, doenças comuns, 
manifestações atípicas, experiência, 
conhecimento prévio 
 ↪ Relacionar as queixas, sinais e sintomas 
do paciente ao de determinada doença 
↳ Exaustão ! diagnóstico em 2 etapas ! 
coletar tudo e depois pinçar informações uteis 
↳ Fluxograma ! fluxo padronizado de 
perguntas ! eliminação de hipóteses 
diagnósticas (usado na triagem e na 
emergência) 
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	Investigação médica
	Sintoma
	Sinais
	Síndrome
	Somatização
	Diagnóstico
	Prognóstico
	Anamnese
	Identificação
	Queixa principal
	História da doença atual
	História pessoal
	Antecedentes patológicos
	História familiar
	Revisão dos sistemas
	Estratégia do diagnóstico