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InterAÇÃO, Curitiba, v. 3, p. 49 a 60, jan./dez. 1999 49 DEPRESSÃO: UMA BREVE REVISÃO DOS FUNDAMENTOS BIOLÓGICOS E COGNITIVOS Saint-Clair Bahls 1 RESUMO É bastante conhecida a relevância da depressão no contexto clínico, costumando causar limitações e prejuí- zos significativos à pessoa, à família e à sociedade. Seu tratamento vem se ampliando e definindo áreas com re- cursos terapêuticos sempre mais específicos, tanto nos aspectos biológicos como nos psicológicos, que muitas vezes necessitam ser conjugados para permitir um re- sultado mais satisfatório. Os tratamentos existentes par- tem de pressupostos teóricos e também servem para o desenvolvimento de algumas hipóteses etiológicas da patologia. Neste artigo o autor faz uma revisão dos fun- damentos biológico e cognitivo na depressão. Palavras-chave: depressão, modelo biológico, modelo cognitivo. DEPRESSION: A BRIEF REVIEW OF THE BIOLOGICAL AND COGNITIVE FUNDAMENTS ABSTRACT The relevance of depression in the clinical context is con- siderably well known for its ability to impose significant restrictions on and harm to individuals, families and socie- ty. The treatment of this condition has broadened and 1 Professor da disciplina de Psicopatologia do curso de Psicologia da UFPR e Mestre em Psicologia da Infância e Adolescência pela UFPR. Praça Santos Andrade, 50 - 1º andar - 80020-300 Curitiba - PR. E-mail: scbahls@uol.com.br. Saint-Clair Bahls InterAÇÃO, Curitiba, v. 3, p. 49 a 60, jan./dez. 199950 increasingly specific therapeutic resources have been defined, with regard to both its biological and psychologi- cal aspects, which often need to be dealt with together in order to achieve more satisfactory results. Existing treat- ments are based on theoretical suppositions and also contribute towards the development of some aetiological hypotheses regarding this illness. The author of the arti- cle reviews the biological and cognitive fundaments re- lating to depression. Key-word: depression, biological model, cognitive model. INTRODUÇÃO A importância da depressão nos contextos de atenção à saúde e sua heterogeneidade na expressão clínica são pre- sentemente bem conhecidas, além de representar uma patolo- gia com alta e crescente prevalência na população geral (DSM- IV, 1994; Talbott, Hales e Yudofsky, 1992). Segundo a OMS, nas próximas duas décadas haverá uma mudança nas neces- sidades de saúde da população mundial devido, em parte, ao fato de que doenças como depressão e cardiopatias estão, com rapidez, substituindo os problemas de doenças infecciosas e desnutrição. A sobrecarga das doenças mentais, entre elas a depressão, tem sido subestimada pelos levantamentos feitos, que costumam não avaliar a incapacitação causada pelas pa- tologias, considerando somente sua mortalidade. Nesse cená- rio, muito se tem pesquisado na tentativa de compreender sua etiologia e aprimorar seu tratamento. Ainda desconhecida e em determinados aspectos controversa, a etiologia da depressão tem, para efeito de estudos, seus fatores divididos em: causas biológicas e psicossociais. Áreas estas que interagem intensa- mente entre si na expressão patoplástica da doença. A proposição deste trabalho é enfocar os fundamentos biológicos e cognitivos dessa patologia. Depressão: uma breve revisão dos fundamentos biológicos e cognitivos InterAÇÃO, Curitiba, v. 3, p. 49 a 60, jan./dez. 1999 51 MODELO BIOLÓGICO DA DEPRESSÃO As principais teorias relativas à base biológica da depres- são situam-se nos estudos sobre neurotransmissores cerebrais e seus receptores, embora outras áreas também estejam sob investigação. ANeurotransmissores cerebrais As monoaminas constituem-se na principal hipótese en- volvendo os neurotransmissores cerebrais. Subdividem-se em catecolaminas: dopamina (DA) e noradrenalina (NE), e na in- dolamina: serotonina (5HT). A hipótese das monoaminas baseia-se no conceito da deficiência das aminas biogênicas, particularmente NE, 5HT e DA, como a causa das depressões. A primeira hipótese ami- nérgica de Schildraut (1965) e Bunney e Davis (1965) foi de- nominada hipótese catecolaminérgica, pois propunha que a depressão se associava a um déficit das catecolaminas, princi- palmente a NE. Posteriormente surgiram a hipótese serotonér- gica, de Van Praag e Korf (1971), que teve grande impulso com o desenvolvimento da classe de antidepressivos chamados Ini- bidores Seletivos de Recaptação da Serotonina (ISRS) e a hi- pótese dopaminérgica de Wilnner (1990), devido à implicação da DA nos fenômenos de recompensa cerebral, estando envol- vida na fisiopatologia da anedonia, e de estudos demonstrando que o uso continuado de antidepressivos tricíclicos (ADT) au- menta a resposta comportamental à DA injetada no núcleo acumbens, que age como interface entre o sistema motor e o sistema límbico. Tal hipótese derivou inicialmente da compre- ensão advinda do conhecimento sobre o mecanismo de ação dos primeiros antidepressivos: tricíclicos e inibidores da mono- aminoxidase (IMAO) que aumentam as concentrações das mo- noaminas nas fendas sinápticas cerebrais (Graeff e Brandão, 1993; Leonard, 1997; Stahl, 1998). A reforçar a hipótese das monoaminas, houve outras evi- dências: a) drogas, como a reserpina, que depletam esses neu- Saint-Clair Bahls InterAÇÃO, Curitiba, v. 3, p. 49 a 60, jan./dez. 199952 rotransmissores são capazes de induzir depressão; b) precur- sores da 5HT: L-triptofano e 5-hidroxi-triptofano apresentam efeito antidepressivo leve; c) vários estudos relataram anorma- lidades nos metabólitos das aminas biogênicas, como o ácido 5-hidroxindol acético (5HIAA), o ácido homovanílico (HVA) e 3- metoxi-4-hidroxiphenilglicol (MHPG) no sangue, urina e líquor de pacientes deprimidos; d) a redução da concentração de 5HT e seu principal metabólito 5HIAA ocorre no cérebro de vítimas de suicídio, alcançado de maneira violenta, e no líquor de paci- entes deprimidos; e) a privação aguda de triptofano causa reci- diva em 80% dos pacientes deprimidos tratados com sucesso com os antidepressivos da classe dos ISRS (Kaplan, Sadock e Grebb, 1994; Graeff e Brandão, 1993). Apesar da relevância da hipótese das monoaminas na in- vestigação da depressão, existe certa resistência para sua ple- na aceitação, especialmente devido ao fato de que todos os medicamentos antidepressivos aumentam, de imediato, as mo- noaminas em nível das fendas sinápticas, porém seu efeito clí- nico só ocorre algumas semanas depois (Oswald e col., 1972). Outras substâncias, como por exemplo a cocaína, também ele- vam os níveis das monoaminas, mas não apresentam efeito antidepressivo (Stahl, 1998). Do mesmo modo, nenhuma alte- ração nos índices de DA ou NE no líquor parece caracterizar pacientes deprimidos como um todo, e o nível reduzido de 5HIAA está mais relacionado a problemas de controle do im- pulso do que à depressão (Leonard, 1997). O conhecimento atual da complexa inter-relação entre os sistemas neurotransmissores cerebrais restringiu as hipóteses de déficits de neurotransmissores nas fendas sinápticas a con- cepções simplistas e uma de suas conseqüências foi o deslo- camento do foco das hipóteses biológicas da depressão para os receptores dos neurotransmissores. Depressão: uma breve revisão dos fundamentos biológicos e cognitivos InterAÇÃO, Curitiba, v. 3, p. 49 a 60, jan./dez. 1999 53 AReceptores O conhecimento dos receptores cerebrais evolui cons- tantemente, sendo já identificados 4 subtipos de receptores no- radrenérgicos, 7 subtipos de receptores serotoninérgicos e 5 subtipos de receptores dopaminérgicos. Alguns desses subti- pos são ainda subclassificados em diferentes isoformas, tendo por base características farmacológicas e moleculares (Stahl, 1998). O interesse a respeito da importância dos receptores na biologia da depressão derivoudos seguintes achados: a) a de- pleção de monoaminas provoca um aumento compensatório do número de receptores pós-sinápticos (o que, em psicofarma- cologia, recebe a denominação de up-regulation); b) estudos post mortem, em cérebros de pacientes suicidas encontraram um acréscimo no número de receptores 5HT2 no córtex frontal; c) a ativação de alguns subtipos do mesmo receptor provoca efeitos diversos e até mesmo opostos, como no caso dos re- ceptores 5HT2 e 5HT1A (Graeff e Brandão, 1993; Stahl, 1998; Willner, 1990). Este último achado levou Deakin e cols. (1991) a postular a hipótese da depressão com base no desequilíbrio de receptores serotonérgicos, sugerindo um déficit na neuro- transmissão dos receptores 5HT1A, e um excesso na neuro- transmissão dos receptores 5HT2. Sabe-se que a distribuição cerebral desses receptores se faz de forma diversa no cérebro, havendo predomínio dos receptores 5HT2 na amígdala e dos receptores 5HT1A no hipocampo, ambos estruturas do sistema límbico (Graeff e Brandão, 1993). Pressupondo anormalidades funcionais em alguns re- ceptores, esta hipótese obteve um suporte significativo advindo das pesquisas com ligantes marcados radioativamente, eviden- ciando que, após o uso de antidepressivos por algumas sema- nas, ocorrem no cérebro de pacientes deprimidos alterações nos receptores noradrenérgicos, principalmente uma redução no número de receptores beta-adrenérgicos pós-sinápticos Saint-Clair Bahls InterAÇÃO, Curitiba, v. 3, p. 49 a 60, jan./dez. 199954 (down-regulation) (Graeff e Brandão, 1993; Leonard, 1997). Fato este encontrado após longo tratamento utilizando qual- quer tipo de terapia antidepressiva somática. Até hoje se conjetura da implicação dos receptores alfa- 2-adrenérgicos pré-sinápticos e dos receptores dopaminérgicos D1, estes últimos podendo se apresentar hipoativos na depres- são, com a possibilidade da via dopaminérgica mesolímbica estar disfuncionante nesta patologia. Com menos evidência, mas também sob investigação, estão os receptores da acetilco- lina, de alguns receptores opióides endógenos e os receptores GABAB, entre outros (Kaplan, Sadock e Grebb, 1994; Talbott, Hales e Yudofsky, 1992). A área da pesquisa sobre a implicação dos receptores deverá se aprofundar, identificando mais detalhadamente as características de cada subtipo de receptor e abre dois outros caminhos na elucidação dos fenômenos biológicos da depres- são: I) o conhecimento do que ocorre no interior do neurônio pós-sináptico depois da estimulação do receptor e, II) através de técnicas moleculares, encontrar anormalidades na expres- são genética de enzimas e receptores cerebrais. AConsiderações neuroanatômicas e neu- rofisiológicas Em conseqüência dos estudos de neuroimagem estrutu- ral e funcional é possível localizar certas áreas cerebrais pre- dominantemente alteradas em pacientes com depressão maior. Encontra-se redução de volume e hipometabolismo nos lobos frontais, gânglios da base e estruturas mediais e temporais do cérebro, envolvendo essencialmente conexões entre os gân- glios da base, os lobos frontais e o sistema límbico. O sistema límbico é intimamente ligado aos gânglios da base e ao hipo- tálamo lateral (Graeff e Brandão, 1993; Lafer, Renshaw e Sachs, 1998). Postula-se então, esquematicamente, que a disfunção no sistema límbico seja responsável pelas emoções alteradas; a disfunção nos gânglios da base envolva as altera- Depressão: uma breve revisão dos fundamentos biológicos e cognitivos InterAÇÃO, Curitiba, v. 3, p. 49 a 60, jan./dez. 1999 55 ções motoras; a disfunção no córtex pré-frontal anterolateral esquerdo responda pelo prejuízo cognitivo; a disfunção hipo- talâmica seja a causa das alterações de sono, apetite, com- portamento sexual, endocrinológicas, imunológicas e cronobi- ológicas na depressão (Kaplan, Sadock e Grebb, 1994). Che- ga-se assim à hipótese da heterogeneidade dos quadros de- pressivos, baseada na ruptura em diferentes regiões do circuito cerebral gânglios da base – tálamo-cortical (Lafer, Renshaw e Sachs, 1998). Ainda quanto à questão biológica, convém lembrar as principais alterações somáticas da depressão, já bem definidas, envolvendo diversas anormalidades no sono verificadas atra- vés da polissonografia, a dessincronização nos ritmos circadia- nos e as perturbações neuroendocrinológicas, particularmente, nos eixos hipotálamo – hipófise – adrenal e hipotálamo – hipó- fise – tireóide (Graeff e Brandão, 1993; Kaplan, Sadock e Grebb, 1994; Talbott, Hales e Yudofsky, 1992). MODELO COGNITIVO DA DEPRESSÃO A teoria cognitiva postula que todos os afetos são secun- dários à cognição, sendo esta o modo peculiar de como viven- ciamos e interpretamos os acontecimentos. O crescimento da importância dos componentes cognitivos na depressão ocorreu com os trabalhos de Beck (1963) postulando que a cognição é o fator determinante da doença, o transtorno cognitivo é ele- mento primário na patologia, e as construções negativistas do pensamento são o fato primeiro na cadeia sintomatológica. Bandura (1969) destaca que pessoas deprimidas apresentam expectativas de desempenho excessivamente elevadas, o que as conduz a experimentar pouco sucesso e muitos fracassos, induzindo-as a prestar atenção seletiva aos eventos negativos, tendendo à auto-avaliação negativa. Lembra ainda Bandura (1977), o ciclo vicioso dos deprimidos, com sua teoria do com- portamento que influencia e é influenciado, uma vez que as pessoas depressivas, estando pessimistas, facilmente desper- Saint-Clair Bahls InterAÇÃO, Curitiba, v. 3, p. 49 a 60, jan./dez. 199956 tam rechaço ou rejeição o que intensifica sua autodesaprova- ção, tornando-as mais negativas e assim alimentando o ciclo doentio. Seligman (1977), com sua teoria do desamparo apren- dido, colabora com os conceitos cognitivistas através da com- preensão de que o aprendizado da impotência perante os acon- tecimentos, que se estabelece em determinadas pessoas no início da vida, é responsável pela representação cognitiva de fracasso existente nos pacientes deprimidos. Schereiber (1978) chega a afirmar que as distorções negativistas dos pacientes depressivos podem ser igualadas em importância aos sintomas básicos da depressão. Beck (1976) teoriza a necessidade da existência de uma predisposição cognitiva para a depressão que se originaria nas experiências iniciais das pessoas, formando os conceitos ou esquemas negativistas sobre si mesmas e sobre a vida. Esses esquemas disfuncionais depressogênicos ficariam latentes, po- dendo se manifestar quando os indivíduos passassem por vi- vências semelhantes às iniciais, que foram responsáveis pela introjeção da atitude negativista. Guidano e Liotti (1983) pro- põem que os esquemas disfuncionais dos pacientes depressi- vos têm origem nas experiências de perdas ou desaponta- mentos durante a infância ou adolescência, causando distor- ções que moldam a percepção da realidade dentro de um es- pectro negativista. A experiência pessoal forma pressupostos cognitivos que estabelecem sistemas de valores e crenças que, por sua vez, dão sentido e previsão aos acontecimentos. Devi- do à forma e intensidade das experiências iniciais, alguns des- ses pressupostos podem ser disfuncionais, que por si só não causam a depressão mas, uma vez ativados, desencadeiam os chamados pensamentos negativos automáticos que interferem diretamente na interpretação de tudo que ocorre com os indiví- duos. Portanto, na depressão há uma distorção patológica de um processo que existe em qualquer pessoa (Shinohara, 1998). O modelo cognitivo propõe três conceitos clássicos para explicar o substrato psicológico da depressão: a tríade cogniti- Depressão: uma breve revisão dos fundamentos biológicos e cognitivos InterAÇÃO, Curitiba, v. 3, p. 49 a 60, jan./dez. 1999 57 va, os esquemas cognitivos disfuncionais e as distorçõesou er- ros cognitivos. A tríade cognitiva consiste no fato de o paciente apre- sentar uma visão negativa e persistente em relação a três as- pectos fundamentais que são: sobre si mesmo, sobre o mundo e sobre o futuro. Através dessa interpretação errônea, o depri- mido sente-se encurralado, envolvido por situações nas quais só podem ocorrer decepções, sofrimento, desamparo e deses- perança. Beck e col. (1997) relacionam vários sintomas de- pressivos como conseqüência dessa visão negativista tríplice. Os esquemas cognitivos dizem respeito à forma sistemá- tica como a pessoa interpreta as situações adequando-as a suas referências vivenciais e também designam padrões está- veis que categorizam e avaliam as experiências. Na organiza- ção estrutural do paciente deprimido, esses padrões estáveis, que servem de base para transformar os dados em cognições, encontram-se disfuncionantes gerando percepções distorcidas da realidade que se encaixam aos esquemas depressogênicos previamente ativados (Goldrajch, 1996). O paciente perde gran- de parte do controle sobre seus pensamentos e não se acha em condições de utilizar outros esquemas que melhor se adap- tem às situações. À medida que a depressão se intensifica mais automático se torna o pensamento. A pessoa pode vir a ser então inteiramente dominada pelo esquema disfuncionante, fi- cando a organização cognitiva autônoma e independente de fatores externos (Ito, 1997). Os erros cognitivos representam as distorções que acontecem no processamento das informações, no sentido de adaptar a realidade aos esquemas negativistas. São erros sis- temáticos que reforçam a crença do paciente em seus concei- tos depressivos. Esses pensamentos ocorrem automaticamen- te, parecendo óbvios e naturais ao paciente. Segundo Burns (1980), os principais erros cognitivos são: absolutismo ou pen- samento dicotômico, supergeneralização, abstração seletiva, Saint-Clair Bahls InterAÇÃO, Curitiba, v. 3, p. 49 a 60, jan./dez. 199958 desqualificação, inferência arbitrária, magnificação e minimiza- ção, racionalização emocional, sensação de obrigação, rotula- ções e personalização. Beck e col. (1997) acreditam que a depressão se caracte- riza por uma distorção da natureza humana. Segundo os auto- res, a organização cognitiva da pessoa deprimida sofre uma revolução cognitiva, que produz a inversão no modo de inter- pretar a realidade. Uma das características do paciente seve- ramente deprimido é ser desatento em relação a informações ambientais, tendendo a perseverar em temas pessimistas, con- figurando uma organização cognitiva autônoma, que denomi- nou de modelo cognitivo autônomo. Algumas depressões po- dem se apresentar relativamente não reativas, percorrendo um caminho inexorável, a despeito de influências ambientais favo- ráveis. Beck e col. (1997) reconhecem entretanto que o modelo cognitivo não aborda a questão da etiologia fundamental da depressão. COMENTÁRIOS Este trabalho demonstra a compreensão que se tem hoje no âmbito de dois dos modelos etiológicos da depressão. Tal abrangência porém não deve ser interpretada como definitiva e sim, como parcial e mutável, uma vez que novos conhecimen- tos certamente irão emergir e, se firmando, farão que essas noções sejam ampliadas e mesmo modificadas. A partir dos dados relatados, entende-se que a busca das raízes da de- pressão tem se aprofundado rapidamente. Entretanto, a des- peito de já haver um montante considerável de informações, estas apresentam limitações e deficiências evidenciando que os aspectos ainda não conhecidos permanecem desafiando a ciência e os pesquisadores. Torna-se imperativo que pesquisadores e cientistas de- senvolvam e integrem tais hipóteses, categorizando-as de acordo com a sua importância etiopatogênica, reunindo os fato- Depressão: uma breve revisão dos fundamentos biológicos e cognitivos InterAÇÃO, Curitiba, v. 3, p. 49 a 60, jan./dez. 1999 59 res biológicos, psicológicos, como também os fatores socioam- bientais que compõem essa grande e importante área de in- vestigação. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bandura A. (1969). Principles of behavior modification. New York: Holt, Rinehart & Winston. Bandura A. (1977). Social learning theory. Englewood Cliffs, N. J.: Prentice Hall. Beck, A. T. (1963). Thinking and depression. 1: Idiosyncratic content and cognitive distortions. Arch Gen Psychiatry, 9, 324-333. Beck, A. T. 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