2016 Assistência Clínica ao Parto

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O Parto sob o Ponto de Vista Clínico 1 Alexandre Trajano, Flavio M. Souza 1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2016 
O Parto sob o ponto de vista Clínico -1 
Fases Clínicas do Parto 
Assistência Clínica ao Parto 
 
Alexandre Trajano 
Professor Titular de Obstetrícia da UERJ e da Unigranrio 
Professor da PGCM- UERJ / Obstetra da FIOCRUZ 
 
 Flavio M. Souza 
Professor Adjunto de Obstetrícia da UERJ 
 
Cadernos de OBSTETRÍCIA 
Alexandre Trajano 
 
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 O PARTO SOB O PONTO DE VISTA CLÍNICO 
O parto é evento central do ciclo reprodutor, momento especialíssimo na vida da mulher. Do ponto de vista fisiológico, é o processo através do qual, os produtos da concepção (feto, pla-centa e membranas) são expelidos do útero e da vagina para o ambiente externo. 
Esse texto diz respeito, essencialmente ao Parto Normal, entendido como aquele que se dá a termo – entre 37 e 42 semanas; tem início e evolução espontânea; o feto está em apresen-tação cefálica fletida e, resulta, depois do nascimento, em mãe e bebê em boas condições. 
 São apresentados de forma resumida os aspectos clínicos do parto e os cuidados que de-vem ser tomados e a ações que podem ser realizadas com vistas a promoção do bem estar ma-terno e fetal. Como o parto é um fenômeno natural, que na maioria das vezes irá acontecer sem demandar qualquer intervenção, deve ficar preliminarmente estabelecido: 
 Qualquer interferência no processo do parto deve ser respaldada pela criteriosa análise do benefício para a mãe e para o bebê; 
 Que seja garantido o protagonismo da mulher no exercício dos seus direitos assim como nas tomadas de decisão. 
 
 
I - Aspectos Clínicos 
 
Embora o parto ocorra de forma contínua, didaticamente é dividido em períodos ou fases clínicas: 
 
ANTES DO PARTO (FASE ATIVA) 
 O período prodrômico ou premonitório (pródromos de trabalho de parto), antecede o trabalho de parto e tem duração muito variada. Neste período alguns indícios prenunciam o final da gravidez como a perda do tampão mucoso. Nas primíparas, dias, ou até semanas, antes do parto pode haver sintomas como aumento da sensação de peso no hipogástrio, de-corrente do processo em que a apresentação fetal tende a se insinuar no canal do parto, ge-ralmente associado a melhora de eventual desconforto respiratório pela redução da pressão do fundo uterino no diafragma. O exame obstétrico geralmente mostra o colo uterino em iní-cio de apagamento e dilatação em torno de 2cm. 
 Período latente corresponde ao período que antecede à fase ativa do parto e geralmente varia de 12 a 24 horas. Para algumas gestantes a percepção e identificação do iníco da fase ativa é mais nítido que para outras, sendo que esta variação não parece estar associada a qualquer comprometimento da evolução do parto. As contrações uterinas podem ser ritma-das, dolorosas mas não leva a um processo contínuo de dilatação, que por muitas horas pode estar entre 2 a 4 cm. 
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TRABALHO DE PARTO FRANCO 
 
1º Período: Período de Dilatação. 
 
Na fase ativa do período de dilatação as contrações uterinas tendem a ser cada vez mais ritma-das, intensas e dolorosas fazendo com o que o diagnóstico do trabalho de parto fique mais evi-dente. Neste período, as alterações anatômicas do colo uterino e da bolsa amniótica tornam-se mais evidentes. 
Colo uterino: 
 Dilatação – é o aumento de diâmetro do canal cervical. No início do trabalho de parto a dilatação é de 2 a 3 cm. Com o passar das horas, as bordas do colo continuam se a-fastando e a dilatação progride até cerca de 10 cm. Quando o colo não é mais identifi-cado pelo toque dizemos que a dilatação é total. 
 Apagamento – é a redução do comprimento do colo. Dizemos que o colo não apaga-do apresenta cerca de 3 cm de comprimento. O colo totalmente apagado dizemos medir menos de 0,5 cm. Nas primíparas, tipicamente, o apagamento ocorre ainda durante o final da gravidez, antes do início do franco trabalho de parto. Nas multíparas o apaga-mento geralmente ocorre simultaneamente à dilatação. 
 Amolecimento – fora da gravidez a consistência do colo é rija, fibrosa comparada à do nariz. Durante a gravidez o colo torna-se amolecido, sendo a consistência semelhan-te à do lábio. Durante o trabalho de parto o colo torna-se ainda mais embebido e amo-lecido. 
 Centralização – é a mudança de orientação do colo que de quase perpendicular ao eixo da vagina – colo posterior - tende a coincidir a direção do canal cervical com a do canal do parto – colo centralizado. 
 
 Bolsa amniótica: 
Durante pó trabalho de parto ocorre a formação das bolsas das águas, que é for-mada em conseqüência da dilatação cervical e das contrações uterinas que favorecem a pro-trusão das membranas através do canal cervical. 
A bolsa das águas geralmente se rompe espontaneamente (amniorrexe) no final do príodo de dilatação ou no início do período expulsivo. Assim, quanto ao momento da rotura, a amniorrexe pode ser classificada em:  Precoce – quando ocorre no início do período de dilatação  Oportuna – quando ocorre no final do príodo de dilatação ou no início do período ex-pulsivo.  Tardia – quando ocorre no final do período expulsivo. 
 
 
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Duração da fase ativa do período de dilatação. 
 Em que pese a evolução continuada da dilatação durante a fase ativa, a sua duração é muito variada, de uma gestante para a outra e das primíparas para as multíparas. 
 Entre as primíparas, a fase ativa costuma duras entre 5 a 6 horas em média, sendo que cerca de 90 a 95% terão parido em até 15 horas. 
 Entre as multíparas, a fase ativa costuma duras entre 3,5 a 4,5 horas em média, sendo que cerca de 90 a 95% terão parido em até 12 horas. 
Verifica-se assim que a velocidade da dilatação costuma variar de 0,4 até 1,5 cm/h. 
 
 Mecanismo do parto (movimentos a que o feto é sumetido) durante o período de dilatação. 
 Na maioria das vezes o parto começa com a pequena fontanela para o lado esquerdo e para ci-ma. Por isso esta variedade de posição é chamada de Occipto Esquerda Anterior - OEA. Com a evolução do período de dilatação a cabeça gira 45 graus no sentido anti-horário e fica em rela-ção ao pube materno. Esta nova variedade de posição é denominada Occipto Púbica – OP. Este preocesso de rotação se denomina Rotação Interna da Cabeça. 
 
 
2º Período: período ou período expulsivo. 
 
O período expulsivo do parto começa quando a dilatação do colo é total e vai até a expulsão completa do feto. As contrações são mais frequentes e intensas, cerca de cinco metrossístoles em cada 10 minutos com duração de mais de um minuto cada. 
É também caracterizado pela presença de esforços expulsivos, voluntários e reflexos, realizados pela parturiente, que se somam à pressão expulsiva determinada pelas contrações. Esses esfor-ços expulsivos são denominados puxos e decorrem da ativação da prensa abdominal – a mulher irá naturalmente baixar o diafragma (respira fundo e prende) e contrair a musculatura abdomi-nal. 
Na etapa final da expulsão, ocorre o bombeamento do períneo decorrente da presença da apre-sentação distendendo o períneo posterior. 
Como nos demais períodos, sua duração é muito variada, de uma gestante para a outra e das primíparas para as multíparas. 
• Entre as primíparas, a expusão geralmente dura entre 35 a 50 minutos em média, sendo que cerca de 90 a 95% terão terminado a expusão em até 2 horas. 
• Entre as multíparas, a expusão geralmente dura entre 15 a 20 minutos em média, sendo que cerca de 90 a 95% terão terminado a expusão em até 1hora e 20 minutos. 
 
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3º Período: secundamento (expulsão da placenta). 
 
inicia-se com a expulsão do feto e termina com a expulsão da placenta e das membranas. 
Dura em média 5 a 7 minutos e em mais de 95% das mulheres a placenta já terá se desprendi-do em 30 minutos. A placenta pode se extreriorizar pela face fetal – mais comumente – ou pela face materna. 
 
DEPOIS DO PARTO 
O quarto período, constitui a primeira hora do pós-parto imediato. 
 
 Objetivos Gerais da Assistência clínica ao parto 
Com vistas a uma assistência integral ao binômio mãe-bebê, alguns objetivos principais que devem nortear a assistência ao parto no período de dilatação e expulsivo : 
1. Avaliar e promover o bem-estar materno (acolhimento e alívio da dor); 
2. Avaliar a progressão do parto; 
3. Avaliar e promover o bem-estar fetal; 
4. Identificar fatores de risco, complicações e/ou circunstâncias que demandem intervenções específicas. 
5. Realizar e/ou operar as intervenções específicas. 
 
 Primeiro período ou período de dilatação 
 
Procedimentos Gerais na Admissão e durante o Período de Dilatação 
 Acolher a gestante de forma respeitosa informando-a sobre as características da assistência e sobre a equipe que vai assisti-la; 
 Garantir que ela tenha direito a um acompanhante, de sua livre escolha, durante todo o parto; 
 Favorecer que a parturiente possa tomar banho geral e fornecer-lhe roupas limpas e confortá-veis; 
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 O ambiente do pré-parto, idealmente, deve ser refrigerado; permitir a deambulação, repouso no leito e em poltronas; permitir a presença de acompanhante e possibilitar, em especial nos casos de baixo risco, sua presença no período expulsivo. Quando a parturiente optar pelo re-pouso no leito, deve-se recomendar o decúbito lateral e evitar o decúbito dorsal que pode causar redução do retorno venoso conseqüente à compressão da veia cava pelo útero (hipo-tensão supina). 
 As condições clínicas gerais devem ser avaliadas na admissão e os sinais vitais verificados freqüentemente (a cada 2 horas). 
 A avaliação do bem estar fetal deve incluir a ausculta dos BCFs que deve ser feita a cada 30 min, antes durante e após as contrações. 
 O exame pélvico (toque vaginal) é uma intervenção que aumenta o risco de infecção e deve ser realizado no menor número de vezes que possibilite a avaliação da progressão. Pode ser feito a cada três horas. A avaliação mais frequente deve ser claramente justificada. 
 A dieta deve ser restrita a alimentos líquidos (água e/ou sucos diduídos), oferecidos cerca de 150 ml a cada duas horas. Deve-se estar sempre atento ao risco aumentado de broncoaspira-ção devido ao retardo de esvaziamento gástrico e aumento do refluxo gastro-esofagiano 
 
Procedimentos a ser evitados ou proscritos durante o Período de Dilatação 
 
 Não há indicação para a tricotomia do monte de Vênus. 
 A enteróclise (lavagem intestinal) aumenta o risco de contaminação materna e do recém-nascido e não deve ser praticada rotineiramente. 
 A instalação de acesso venoso não deve ser feita de rotina devendo ser restrita aos casos que demandem hidratação parenteral ou administração de medicação intravenosa. 
 A administração de ocitocina no pré-parto não deve ser feita de rotina devendo ser restrita aos casos em que há necessidade correção da contratilidade uterina (dose inicial de 1 a 2 um/min e aumentada progressivamente até o máximo de 8 a 16 mU/min). 
 A rotura artificial das membranas (amniotomia) deve ser procedimento de exceção no pré-parto, sendo a sua indicação praticamente restrita aos raros casos em que é necessária a monitoração interna ou acelerar o processo de dilatação. Não se justifica a amniotomia nas parturientes de baixo risco em que o parto evolui normalmente. O maior risco de infecção suplanta o discutível benefício da pequena redução na duração do parto. 
 
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Detalhamento dos procedimentos 
Avaliação e promoção do bem estar materno 
Acolhimento 
Quando chegam à maternidade, parturiente e seu/sua acompanhante deverão ser acolhi-dos pela equipe que deverá: 
 identificar-se, informando à paciente quem é o obstetra responsável pelo plantão e quais os profissionais que irão prestar assistência; 
 confirmar o diagnóstico de trabalho de parto identificando qual o período clínico e avaliando o risco específico daquele caso tanto para mãe quanto para o concepto; 
 planejar a assistência, informar e, sempre que possível, discutir com a parturiente os procedi-mentos a serem adotados. 
 Garantir que a parturiente tenha um acompanhante, da sua escolha, se assim o desejar. 
Alívio da dor 
Constitui um dos aspectos mais importantes na promoção do bem estar materno sendo uma das prioridades do Programa de Assistência Humanizada à Mulher do Ministério da Saúde, cujos conceitos e recomendações apresentamos neste capítulo. 
A dor, pelo seu caráter subjetivo, é um sintoma de difícil avaliação que, independente-mente de influências sócio-culturais, pode ser considerada insuportável para um grande número de mulheres. A possibilidade de controle da dor é um direito da mulher brasileira garantida por portarias do Ministério da Saúde (2.815 de 1998 e 572 de 2000). A analgesia de parto é um pro-cedimento obstétrico remunerado pelo SUS. 
Métodos de Analgesia 
Durante o pré-natal a gestante deve ser esclarecida sobre as formas de analgesia dispo-níveis, suas vantagens e desvantagens. Existem três métodos básicos para controle da dor du-rante o parto: os farmacológicos sistêmicos, os farmacológicos regionais e os não farmacológi-cos. 
Métodos Farmacológicos Sistêmicos 
Os opióides são os agentes mais usados para este fim, em especial a meperidina, que geralmente é empregada na dose de 50 mg (IV ou IM) nas fases iniciais do trabalho de parto. Como efeitos colaterais maternos, dose dependentes, podem ocorrer náuseas e vômitos e, mais raramente, depressão respiratória. A meperidina pode ser associada à prometazina (25mg), que potencializa sua ação analgésica sem causar depressão respiratória e tem propriedades anti-eméticas. 
A meperidina está associada a depressão neonatal que é máxima quando administrada entre 2 e 3 horas (ou 1 a 4 horas) antes da expulsão. O seu emprego demanda a presença do neonatologista na sala de parto e a disponibilização de drogas antagonistas como o naloxone. 
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Os benzodiazepínicos devem ser evitados no pré-parto uma vez que comprometem a termo-regulação fetal, reduzem a oscilação dos traçados cardiotocográficos, competem com a bilirrubina pela albumina transportadora e por permanecerem por mais de uma semana na circu-lação do recém-nascido. 
Métodos de Bloqueio anestésico 
a. Bloqueio Peridural – Consiste na deposição do anestésico no espaço peridural e é um dos mais eficazes recursos no controle da dor do parto. Pode ser empregado desde o perí-odo de dilatação e a técnica mais utilizada é o bloqueio contínuo através de cateter geral-mente aplicado através dos espaços L3-L4 ou L4-L5. Uma droga freqüentemente emprega-da é a Bupivacaína 0,125% até a dilatação de 7 cm e 0,25% deste momento em diante. 
A peridural tem como vantagem a abolição da dor, efeito prolongado, controle da intensi-dade e extensão do bloqueio, ausência de depressão respiratória materna e fetal e versati-lidade em situações especiais como cesárea de urgência e eclâmpsia. 
Atualmente o bloqueio peridural é o procedimento anestésico mais empregado para anal-gesia de parto e para a cesariana. 
b. Raquianestesia – Consiste na injeção do anestésico no líquido cefalorraquidiano, através de punção lombar. É adequada no final da dilatação ou no período expulsivo. É mais indi-cada quando sepretende um maior relaxamento perineal como nos casos de manobras ex-trativas, aplicação do fórcipe obstétrico e manobras de revisão do canal do parto. Tem co-mo inconvenientes a possibilidade de maior comprometimento da prensa abdominal e a ce-faléia pós-punção. 
Geralmente emprega-se Lidocaína 5% hiperbárica ou Bupivacaína 0,5% hiperbárica. 
c. Bloqueio combinado raqui-peridural – consiste na combinação das duas técnicas ante-riores. Antes de se colocar o cateter de peridural, passa-se uma agulha fina para perfurar a dura-máter e fazer a raquianestesia. 
Métodos não farmacológicos 
a. Atividades físicas e fioterápicas - A deambulação, banhos e massagens parecem con-tribuir para a redução da dor. Da mesma forma as orientações, a presença do acompa-nhante e disponibilidade da equipe. 
b. A Acupuntura baseia-se na liberação de endorfinas para produzir a analgesia que geral-mente é parcial e demanda métodos complementares no segundo estágio. 
c. A Estimulação Elétrica Trancutânea consiste na aplicação de dois eletrodos superficiais nos dermátomos correspondentes a T10 a L1 ao nível das vértebras S2 a S4. O estímulo elétrico varia em amplitude e freqüência, conforme a intensidade da dor. Os resultados são variáveis. 
Outros procedimentos 
Estas medidas gerais de acolhimento, assim como os procedimentos iniciais, são da maior importância para o estabelecimento de condições que favoreçam o bem estar materno. 
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A gestante deve ser informada sobre a evolução do trabalho de parto e sobre as condi-ções do feto. Os procedimentos que se fizerem necessários devem ser apresentados e discutidos com a parturiente que deve sentir-se como sujeito e protagonista da parturição. 
 
Avaliação da progressão do parto 
 Os dois principais parâmetros para avaliação da progressão do parto são a dilata-ção cervical e a altura da apresentação. 
 A dilatação se processa mais lentamente no início do trabalho de parto e para pro-gredir de 2 pra 5 cm “gasta” 2/3 do tempo total (fase latente). A progressão de 5 cm até a dila-tação total se dá em 1/3 do tempo total (fase ativa). 
 
 
 Para a avaliar a progressão do parto é também importante verificar a descida da a-presentação que é estimada pela relação da cabeça com a espinha ciática da bacia. 
 
Medida da ALTURA: 
 
Estimativa da progressão da apresentação pela distãncia entre a parte mais baixa da presentação e o plano das espinhas ciáticas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Para a notação da progressão do parto devemos usar o partograma, que é um gráfico onde se faz o registro da dilatação do colo e a altura da apresentação. Também se registra o tipo de apresentação, variedade de apresentação e grau de flexão, a freqüência cardíaca fetal, as características da bolsa das águas e do líquido amniótico e a administração de fluidos e medica-mentos. 
 
 
 Avaliação do bem estar fetal 
 
Para a parturiente que não apresenta qualquer fator de risco ou qualquer indício de comprometimento do concepto, a avaliação do bem estar fetal pode ser realizada, com uma boa margem de segurança, pela ausculta freqüente e intermitente dos batimentos cardíacos fetais, antes durante e após as contrações uterinas, de 30 em 30 minutos no período de dilatação e de 5 em 5 minutos no período expulsivo. Nestes casos parece não haver vantagens na monitorização eletrônica com cardiotocografia in-traparto contínua. 
 Outro dado clínico importante no rastreamento do sofrimento fetal agudo é a pesquisa de mecônio no líquido amniótico (LA). Quando submetido a hipóxia, o feto pode apresentar relaxamento esfincteriano e ocorre liberação do conteúdo intestinal (mecônio) para o LA, que toma a coloração esverdeada. Assim, todas as vezes em que se realiza o exame vaginal deve-se verificar a coloração do LA. 
A presença de mecônio leva a SUSPEITA de sofrimento fetal agudo que será con-firmado, ou não, pelas alterações da FCF que deve, neste casos, ser monitorada com muito cuidado, preferentemente com cardiotocografia. 
No caso de qualquer alteração da FCF, presença de desacelerações ou de mecônio no LA, e também nos casos de distúrbios da progressão do parto, devemos realizar a monitorização eletrônica da FCF pela cardiotocografia contínua ou intermitente que irá produzir um traçado da frequência cardíaca fetal relacioado às contrações uterinas, sen-do assim mais precisa a avaliação da presença de SFA. 
Excepcionalmente, podem ser empregados outros métodos complementares de rastreamento do sofrimento fetal agudo como mensuração do pH fetal (indiocativo de SFA se <7,2) e a oximetria fetal. . 
 
 
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Segundo período ou período expulsivo 
Procedimentos no período expulsivo 
Durante o período expulsivo o obstetra deve continuar atento ao bem estar materno e fe-tal. 
Conforme já descrito, a duração do período expulsivo é muito variável. É importante sa-lientar que não se deve confundir o tempo médio com o tempo máximo. O período expulsivo só deve ser considerado como prolongado nos casos em que sua duração ultrapasse 2 horas. Na maioria das vezes não serão justificados procedimentos para abreviar o período expulsivo. 
 O ambiente onde se dará o período expulsivo deve ser, sempre que possível, tranqüilo e o mesmo onde a parturiente estava durante o pré-parto. 
A posição da parturiente tem sido motivo de controvérsia. O Ministério da Saúde, de acordo com as orientações da Organização Mundial da Saúde, recomenda que tanto no pri-meiro quanto no segundo período, as mulheres devem adotar a posição que melhor lhes a-gradar, desde que evitem longos períodos em decúbito dorsal. 
 A proteção do períneo materno é um dos objetivos da assistência ao parto. Dois proce-dimentos distintos são recomendados com vistas à proteção do períneo: o desprendimen-to lento ou controlado , a dissociação das forças expulsivas, e a Manobra de Rit-gen Modificada, pela qual os dedos de uma das mãos apoiam o períneo enquanto a outra faz leve pressão sobre a cabeça para controlar a velocidade da expulsão com a finalidade de evitar ou reduzir o trauma perineal. 
 
 A episiotomia é o procedimento cirúrgico que consiste na incisão do períneo posterior.2 A episiotomia não deve ser empregada como procedimento rotineiro, conforme a recomenda-
 
2 O tipo de episiotomia mais empregado é a médio lateral ,interessando à pele, mucosa do vestíbulo e da vagina e musculatura perineal superficial (músculo bulbocavernoso e transverso superficial do períneo). Outro tipo de episiotomia é a mediana, também realizada a partir da fúrcula vaginal, porém na direção do ânus. Este tipo de episio-tomia é mais fácil de ser realizado e mais fácil de ser reparado. Apresenta ainda como vantagens a menor perda san-güínea e uma recuperação pós-operatória melhor, com menor incidência de dor perineal, dispareunia, hematomas e infecções. Entretanto são mais comuns as lacerações de 3° e 4° graus e por isso devem ser restritas a casos não com-plicados, com fetos de tamanho normal e a pacientes que apresentem como característica anatômica distância fúrcula ânus maior que 4 cm. 
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ção da OMS e do Ministério da Saúde. Seu uso deve ser restrito aos casos com indicação, não devendo ultrapassar 10% dos partos. Seu emprego, se bem que ainda assim controver-tido, pode ser considerado em condições como: 
 Prematuridade; 
 História de laceração de 3° grau em parto anterior; 
 Períneo pouco distensível com a musculatura muito tensa; 
 Exaustão materna; 
 Apresentação pélvica; 
 Sofrimento fetal agudo; 
 Persistência devariedades de posição posteriores e desprendimento em OS; 
 Necessidades de operações transpélvicas (manobras manuais, aplicação de fórcipe, distócia de espáduas etc.). 
Caso haja indicação de episiotomia, deve ser precedida pela anestesia loco-regional do períneo que consiste na infiltração do local da incisão com 10 ml de lidocaína 1% com va-soconstritor, associada com o bloqueio bilateral, troncular do pudendo. 
Após o desprendimento, a episiotomia dever ser cuidadosamente reparada, procedi-mento denominado episiorrafia. A síntese dos planos deve garantir, o mais possível, a in-tegridade anatômica e funcional do períneo. 
Após o nascimento o RN normal, e com boa vitalidade deve ser mantido na altura do cor-po da mãe e deves-e aguardar de 1 a 2 minutos para ligar o cordão (apenas este cuidado garan-te cerca 80 ml de sangue para o RN). Neste tempo pode ser feita suave aspiração das vias aé-reas do RN. 
 
 
Após a ligadura e secção do cordão, cerca de 6 a 8 cm, o RN deve ser deixado sobre o corpo da mãe. 
 
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Deve-se enfatizar que a presença do pediatra na sala de parto é muito importante pois nos casos em que o RN está deprimido ou apresenta qualquer outro problema, sua atuação pode ser essencial 
 
 
 Terceiro período ou secundamento 
Neste período ocorre a separação e a expulsão da placenta e das membranas. 
O secundamento em geral ocorre espontaneamente nos primeiros 5 a 10 minutos após o desprendimento fetal. Pode sair primeiro a face fetal da placenta (mais comum) ou a face mater-na. 
 
 
 Durante o secundamento as contrações uterinas são geralmente indolores a despeito de serem mais intensas que durante a expulsão. 
 Após expulsão da placenta, o útero se contrai de maneira intensa e continuada, adi-quirindo assim consistência lenhosa, configurando o globo de segurança de Pinard sendo que a homeostase ocorre a partir dos processos de miotamponagem e trombotamponagem. 
 
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Procedimentos no Secundamento 
Com vistas à prevenção da hemorragia do pós parto, o obstetra deve administra 5UI de ocitocina IM, logo após o desprendimento do feto. 
Durante o terceiro período, antes mesmo de se ocupar com o descolamento da placenta, o obstetra deve avaliar se houve alguma laceração do trajeto e se a perda sangüínea é normal. 
Após a saída da massa placentária, pode-se realizar a torção axial da placenta visando a retirada integral das membranas ovulares - Manobra de Jacob-Dublin. 
 Manobra de Jacob Dublin 
 
O cordão deve permanecer tenso mas não deve ser tracionado enquanto não houver cer-teza de que já ocorreu o descolamento da placenta. A tração no cordão pode causar o quadro de inversão uterina, que deve ser corrigida imediatamente pela reintrodução do útero na pelve: Manobra de TAXE 
 
 Início do processo de inversão uterina 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Manobra de TAXE (ver processo de inversão uterina no detalhe) 
 
 
 
 
 
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Nenhuma manobra, expressão ou massagem deve ser empregada para provover ou de-terminar a expulsão da placenta. Após 30 a 60 minutos, se não ocorrer o desprendimento da placenta, pode-se realizar a extração manual.