SP4 Ginecologia e Obstetrícia T4

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CENTRO UNIVERSITÁRIO DE MINEIROS 
UNIDADE BÁSICA DAS BIOCIÊNCIAS	
CURSO DE MEDICINA 
 
 
 
“CHEGOU A HORA!”	
 
Carolina Procath Cunha	
Gabriela Pereira Valadares 
Giovanna Casagrande 
Isabela Soares 
Isadora da Silva Gomes 
Jéssica Thayna Resende Figueiredo 
Késsia Gomes 
Laressa Brunna Couto 
Luma Gabriella Santos Toledo 
Pollyana Nonato 
Tânia Pacheco dos Santos 
Thalia Araujo dos Santos 
 
 
Mineiros-GO	
2019 
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CENTRO UNIVERSITÁRIO DE MINEIROS 
UNIDADE BÁSICA DAS BIOCIÊNCIAS	
CURSO DE MEDICINA 
 
 
 
“CHEGOU A HORA!” 
 
Relatório apresentado à disciplina de Tutoria da 
Unidade II, do 4º período, do curso de medicina, 
como requisito parcial para obtenção de nota, sob 
orientação do Professor Dr Tulio. 
	
 
 
 
 
 
 
 
Mineiros-GO	
2019 
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SUMÁRIO 
1. INTRODUÇÃO........................................................................................................4 
2. OBJETIVOS.............................................................................................................5 
2.1. OBJETIVO GERAL..........................................................................................5 
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS............................................................................5 
3. DISCUSSÃO............................................................................................................6 
3.1. Descrever as fases clínicas do trabalho de parto transvaginal..........................6 
3.2. Descrever os fenômenos mecânicos do trabalho de parto...............................13 
3.3. Caracterizar o partograma, sua importância e aplicação no seguimento da 
parturiente..........................................................................................................16 
3.4. Caracterizar parto eutócico e distócico, citando as principais causas para a 
indicação de cirurgia cesárea............................................................................19 
3.5. Caracterizar o puerpério...................................................................................28 
3.6. Descrever a fisiopatologia e a epidemiologia do diabetes gestacional, citando as 
suas possíveis complicações para a gestante, o concepto e a puérpera............34 
3.7. Caracterizar as políticas públicas de saúde voltadas para o apoio à grávida e a 
promoção do parto humanizado e citar as causas dos índices de cesárea elevados 
em nosso meio...................................................................................................37 
4. CONCLUSÃO........................................................................................................41 
5. REFERÊNCIAS.....................................................................................................42 
 
 
 
 
 
 
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1. INTRODUÇÃO 
Neste problema discutiremos acerca das fases clínicas do trabalho de parto transvaginal, 
que podemos definir como o processo através do qual os produtos da concepção são expelidos 
do útero para o ambiente externo, a partir de 22 semanas de gestação e é didaticamente, dividido 
em três fases: fase de dilatação ou primeiro período, fase de expulsão ou segundo período e 
secundamento ou terceiro período, além de discutir sobre seus fenômenos mecânicos. 
Além disso, estudar a importância e aplicação do Partograma no seguimento da 
parturiente, em suma o partograma é a representação gráfica do trabalho de parto e permite 
acompanhar a sua evolução, documentar, diagnosticar alterações e indicar a tomada de condutas 
apropriadas para a correção dos desvios, evitando intervenções desnecessárias. 
Outro aspecto importante é a diferenciação dos partos eutócito, é o parto que acontece 
sem que a intervenção do médico seja necessária, é o parto tradicionalmente chamado de natural 
e que ocorre pela via vaginal, e parto distócito que acontece quando ocorrem algumas 
complicações que exigem a participação do médico, as causas desse tipo de parto são chamadas 
de “distocias”, também discutir as principais causas para indicação de cirurgia cesárea. 
Além disso, o encontro dessa semana objetivou a caracterização do puerpério, O 
puerpério, ou período pós-parto, tem início após a dequitação e se estende até 6 semanas 
completas após o parto, essa definição é baseada nos efeitos acarretados pela gestação em 
diversos órgãos maternos, que, ao final desse período, já retornaram ao estado pré-gravídico, 
assim também falamos da sua evolução esperada e métodos de avaliação. 
Também fez-se necessária a discussão acerca dos aspectos fisiopatológicos e 
epidemiológicos do diabetes gestacional. Em que deveríamos compreender suas possíveis 
complicações para o feto e puérpera. Ainda foram abordadas as políticas públicas de saúde 
voltadas para apoio a grávida e a promoção do parto cesárea. Dentro dessa temática, ainda 
discutimos acerca dos altos índices de cesáreas. 
 
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2. OBJETIVOS 
2.1 Objetivo Geral 
Reconhecer o mecanismo do trabalho de parto. 
2.2 Objetivos Específicos 
• Descrever as fases clínicas do trabalho de parto transvaginal. 
• Descrever os fenômenos mecânicos do trabalho de parto. 
• Caracterizar o partograma, sua importância e aplicação no seguimento da 
parturiente. 
• Caracterizar parto eutócico e distócico, citando as principais causas para a 
indicação de cirurgia cesárea. 
• Caracterizar o puerpério. 
• Descrever a fisiopatologia e a epidemiologia do diabetes gestacional, citando as 
suas possíveis complicações para a gestante, o concepto e a puérpera. 
• Caracterizar as políticas públicas de saúde voltadas para o apoio à grávida e a 
promoção do parto humanizado e citar as causas dos índices de cesárea elevados em 
nosso meio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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3. DISCUSSÃO 
3.1) Descrever as fases clínicas do trabalho de parto transvaginal. 
O parto é o estágio resolutivo da gestação, o nascimento do ser que se formou nos meses 
anteriores. É a expulsão do feto para o mundo exterior através da via genital ou a retirada do 
bebê por via abdominal, como na operação cesariana ou na laparotomia para extração de feto 
oriundo de gestação ectópica abdominal. Os fatores e fenômenos que participam do nascimento 
no parto por via vaginal são: 
(1) O trajeto, ou seja, o canal do parto, representado pela bacia óssea, pelo seu 
revestimento músculo aponeurótico e pela vagina; 
(2) O “objeto”, que é o feto que irá atravessar o trajeto. Iremos aqui ver a estática fetal, 
estudando como o feto se relaciona com a bacia e com o útero, entendendo a nomenclatura 
obstétrica; 
(3) O motor, que é a força que impulsiona o feto (objeto) através do canal do parto 
(trajeto). Esta força é gerada pela musculatura uterina através de suas contrações. 
Durante o trabalho de parto, a apresentação fetal – por meio de forças ativas e passivas– 
procura acomodar-se com suas menores dimensões, a fim de transpor todos esses diâmetros ao 
longo do canal do parto. 
Habitualmente, e por boas razões clínicas, o trabalho de parto ativo é dividido em três 
estágios, também chamados de “fases clínicas do parto”. Antes de iniciado o trabalho de parto, 
o útero sofre modificações ao longo de várias semanas, período este não classificado como fase 
clínica, mas chamado de período pré-parto ou premonitório. 
A primeira fase clínica do trabalho de parto começa quando são atingidas contrações 
uterinas de frequência, intensidade e duração suficientes para produzir o apagamento e a 
dilatação do colo uterino. Este primeiro estágio termina quando o colo está totalmente dilatado, 
isto é, com 10 cm de dilatação, o suficiente para permitir a passagem da cabeça do feto. 
Portanto, o primeiro estágio é chamado de período de dilatação. 
O segundo estágio do trabalho de parto começa quando a dilatação do colo se completa 
e termina com o desprendimento do feto. Este estágio é chamado de período expulsivo. O 
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terceiro estágio do trabalho de parto começa imediatamenteapós o desprendimento do feto e 
termina com a saída da placenta e membranas fetais. É chamado de secundamento, 
delivramento, decedura, dequitação ou dequitadura. 
Alguns autores acrescentam um quarto período ao parto, que se inicia após o 
descolamento da placenta e estende-se até uma hora após. É conveniente estudar o quarto 
período por ser o momento em que podem ocorrer grandes hemorragias se houver falha no 
mecanismo de hemostasia do pós-parto. 
1 - Período Premonitório, Pré-parto 
(não é propriamente fase clínica) 
O período de pré-parto inicia-se entre 30 e 36 semanas de gravidez, estendendo-se até o 
desencadeamento do trabalho de parto. À medida que o momento do parto se aproxima, há uma 
descida do fundo uterino (2 a 4 cm), com a acomodação da apresentação ao canal do parto. As 
contrações uterinas, ainda irregulares, levam à formação e adelgaçamento do segmento uterino 
inferior e orientação do colo uterino, que passa a se alinhar ao eixo vaginal. As gestantes 
começam a perceber as contrações uterinas, por vezes com cólicas, porém incoordenadas e 
irregulares, podendo ser confundidas com contrações reais de trabalho de parto. 
Normalmente, com a aproximação da data provável do parto, há aumento das secreções 
cervicais, tipicamente como um muco e, por vezes, acompanhada de raias de sangue. A saída 
dessas secreções e a saída do tampão mucoso endocervical denominam-se de “sinal” do parto, 
conseqüência do apagamento do colo uterino. Geralmente, esse “sinal” antecede o parto em 
algumas horas ou dias e não representa um parâmetro de diagnóstico preciso de início do 
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trabalho de parto. Neste período, também ocorre o amolecimento, apagamento e centralização 
progressivos do colo uterino. Este período culmina na fase de pródromos de trabalho de parto 
(fase latente do trabalho de parto). 
A fase latente do parto é, portanto, a fase do período premonitório em que as contrações 
uterinas tornam-se progressivamente mais intensas, na ausência de dilatação progressiva e 
rápida do colo, com velocidade de até 1,2 cm/ hora. Possui duração aproximada de 14 horas em 
multíparas e de 20 horas em nulíparas. A transição para a fase ativa do trabalho de parto 
(período de dilatação) é gradativa. Dificilmente identificamos com precisão o momento exato 
do início do trabalho de parto. Friedman, um dos principais responsáveis pelo estudo clínico do 
trabalho de parto, considera o início da fase ativa como o momento em que as contrações 
uterinas passam a ser percebidas regularmente, geralmente estando associado à dilatação 
cervical entre 3 e 5 cm. 
2 - Período de Dilatação 
(1º Período do Parto) 
Segundo Friedman, o período de dilatação (fase ativa do parto) inicia-se no final da fase 
latente e termina quando o colo uterino encontra-se totalmente dilatado (10 cm nas gestações a 
termo). 
A duração do período de dilatação difere entre primíparas e multíparas. Nas primíparas 
é mais demorado, apresentando duração aproximada de 10 a 12 horas. Nas multíparas costuma 
ser mais rápido, com duração de 6 a 8 horas. 
Caracterizar o início do trabalho de parto é tarefa difícil, e a definição tradicional, 
contrações uterinas que levam ao apagamento e dilatação cervical, nem sempre permite o 
diagnóstico adequado das pacientes que evoluirão para o parto. O Ministério da Saúde define a 
fase ativa do trabalho de parto quando há presença de contrações uterinas regulares e de 
dilatação cervical com pelo menos 4 cm. 
O colo uterino, nas multíparas, caracteristicamente, dilata-se e apaga-se durante o 
trabalho de parto, enquanto nas primíparas o apagamento ocorre antes do início do trabalho. 
Neste processo, há formação de uma espécie de projeção das membranas ovulares através do 
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colo, que é chamada de “formação da bolsa das águas”. A rotura espontânea da bolsa das águas 
geralmente ocorre no final do período de dilatação ou no período expulsivo. 
3 - Período Expulsivo 
(2º Período do Parto) 
O período expulsivo tem início no final do período de dilatação (dilatação total do colo 
uterino: 10 cm) e termina com a expulsão total do feto. Dura em média 50 minutos nas 
primíparas e 20 minutos nas multíparas. De acordo com o Ministério da Saúde, os limites de 
tempo para o período expulsivo são 0,5 a 2,5 horas em primíparas (uma a três horas com 
analgesia peridural) e até uma hora em multíparas (duas horas com peridural). O diagnóstico 
do período expulsivo pode ser feito de várias formas. A mais precisa é através do toque vaginal, 
quando percebemos que não há mais colo uterino a se interpor entre a apresentação e o canal 
vaginal (dilatação total do colo uterino). A inspeção genital permite observar, quando o feto já 
estiver suficientemente baixo, que a apresentação comprime o períneo, principalmente durante 
as contrações uterinas e os puxos maternos. Pode-se, eventualmente, ver a apresentação abrindo 
a rima vulvar se estiver suficientemente baixa. 
As contrações uterinas atingem seu máximo, com uma frequência de 5 em 10 minutos, 
durando de 60 a 70 segundos. A gestante apresenta esforços expulsivos (puxos) e desejo de 
defecar. Geralmente está agitada e com dores intensas se não estiver sendo acompanhada com 
analgesia de parto (peridural ou drogas opiáceas). A altura da apresentação e a variedade de 
posição no período expulsivo são variáveis, mas frequentemente a apresentação já se encontra 
insinuada no início do período expulsivo. 
Secundamento (3º Período do Parto) 
Corresponde ao descolamento e expulsão de placenta e das membranas ovulares. Ocorre 
cerca de 10 a 20 minutos após o período expulsivo. 
É considerado prolongado quando ultrapassa 30 minutos. No entanto, geralmente após 
duas a três contrações uterinas a placenta já está totalmente descolada. A forma do útero 
modifica-se de “achatada” (com a placenta ainda inserida no fundo uterino) para globosa. 
4 - Quarto Período do Parto 
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Tem início no final do secundamento e estende-se até uma hora após o parto. Este 
período demanda observação cautelosa pelo risco de hemorragias. Representa a hemostasia do 
sítio de inserção placentário. Os mecanismos de hemostasia nesta fase são: 
− Miotamponagem: caracteriza-se pela contração da musculatura uterina, que 
desencadeia uma consequente ligadura dos vasos uteroplacentários (ligaduras vivas de Pinard). 
− Trombotamponagem: formação de trombos (coágulos) nos grandes vasos 
uteroplacentários e hematoma intrauterino que promovem o tamponamento de arteríolas e veias 
abertas no sítio placentário. 
− Indiferença miouterina: o útero se torna “apático” e, do ponto de vista dinâmico, 
apresenta fases de contração e relaxamento, podendo se encher progressivamente com sangue. 
− Contração uterina “fixa”: depois de decorrida uma hora, o útero adquire maior tônus, 
a contração se sobrepõe ao relaxamento. Assim, o útero se mantém contraído, constituindo o 
chamado globo de segurança de Pinard. 
O parto transcorre segundo a “teoria da menor resistência”, ou seja, a apresentação fetal 
tem que se adaptar aos menores diâmetros possíveis a fim de transpor as dimensões e os 
contornos mais favoráveis que são alcançados durante o trajeto do parto. 
Assim, o mecanismo do parto depende da morfologia e da configuração da pelve (parte 
óssea e músculo aponeurótica), da apresentação e do tamanho fetal e da contratilidade uterina. 
O mecanismo do parto é uma combinação de eventos que, embora contínuos e simultâneos, 
serão descritos separadamente por motivos didáticos. Uma vez que em 95 a 96% dos casos o 
parto se processa em apresentação cefálica fletida, ou apresentação de vértice. 
Tempos do mecanismo do parto 
Encaixamento ou insinuação 
É a passagem da maior circunferência da apresentação pelo anel do estreito superior da 
pelve. Nas apresentações de vértice, é a passagem do diâmetro biparietal. Nas nulíparas, 
geralmente ocorre nas duas últimas semanas de gestação (insinuação estática); nas multíparas,geralmente ocorre após o início do TP (insinuação dinâmica). A variedade de posição de 
encaixamento depende da morfologia da pelve. Nas morfologias ginecoide, androide e 
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platipeloide, geralmente o encaixamento se dá pelo diâmetro transverso. Nas morfologias 
andropoides, o encaixamento se dá pelas posições posteriores ediretas; 
Na insinuação, nas posições transversas, a sutura sagital penetra no estreito superior de 
maneira sinclítica (equidistante do púbis e do promontório Ginecoide Antropoide Androide 
Platipieloide sacral) ou assinclítica por flexão lateral da cabeça do feto. Esse assinclitismo pode 
ser posterior (obliqüidade de Litzmann quando a sutura sagital está mais próxima da sínfise 
púbica com exposição maior do parietal posterior ao exame digital) ou anterior (obliquidade de 
Naegele quando a sutura sagital está mais próxima do promontório com exposição maior do 
parietal anterior ao exame digital). Graus moderados de assinclitismo no TP são normais; se 
muito acentuados, podem determinar desproporção cefalopélvica. 
Flexão 
Ocorre tão logo encontre resistência do colo uterino, das paredes pélvicas ou do assoalho 
pélvico. Importante para a passagem do menor diâmetro cefálico pelo menor diâmetro da pelve. 
O objetivo é substituir o diâmetro occipitofrontal pelo subocciptobregmático, menor e mais 
favorável ao transcurso do parto. 
Descida 
Ocorre desde o início do TP e só termina com a expulsão do feto. Resulta das forças do 
TP e do apagamento do segmento inferior uterino. Sua velocidade depende da resistência 
pélvica e da intensidade das contrações. 
Rotação interna da cabeça 
A descida da cabeça em direção ao estreito médio da pelve distende e dilata o conjunto 
musculoaponeurótico do diafragma pélvico. Quando a altura da cabeça alcança os músculos 
elevadores do ânus, tende a executar um movimento espiralado rodando o ápice fetal no sentido 
de menor resistência. Na posição occipitoanterior, a rotação cefálica será de 45º, e nas 
occipitoposteriores, de 135º, em direção à sínfise púbica. Com a rotação interna da cabeça e sua 
progressão no canal, ocorre a penetração dos ombros no estreito superior da bacia. 
Desprendimento ou extensão da cabeça fetal 
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Terminada a rotação interna da cabeça, a base do occipital será colocada sob a arcada 
púbica, com a sutura sagital orientada na direção anteroposterior. Por movimento de extensão 
(deflexão), o polo cefálico direciona seu desprendimento seguindo a curvatura inferior do canal 
de parto (que, nesse ponto, dirige-se para cima); a nuca se apoia na margem inferior da sínfise 
púbica, e a cabeça oscila em torno desse ponto, avançando e distendendo os tecido vulvares. O 
períneo torna-se alongado, a vulva abre-se, e o couro cabeludo torna-se visível entre as 
contrações. Com o progredir da extensão, faz-se um movimento de báscula apoiado na margem 
inferior do púbis, permitindo a passagem de occipital, bregma, fronte, nariz, boca e, finalmente, 
mento pela fenda vulvar 
Restituição ou rotação externa da cabeça fetal 
Após a cabeça defletir-se e passar pela vulva, ela rota para a posição anatômica correta 
em relação ao dorso fetal – se esquerda ou direita, depende da orientação do feto. Esse é um 
movimento passivo resultante da liberação das forças exercidas previamente sobre o pólo 
cefálico pela pelve óssea e musculatura maternas. 
Saída de ombros e expulsão 
Desde sua passagem pelo estreito superior da bacia, as espáduas estão com o diâmetro 
biacromial orientado no sentido oblíquo direito ou do transverso da bacia. Chegando ao 
assoalho pélvico, sofrem também movimento de rotação interna para orientar o biacromial para 
a direção anteroposterior da saída do canal. O ombro anterior coloca-se sob a arcada púbica, e 
o posterior, junto ao assoalho pélvico, impelindo o cóccix materno para trás. 
Assim, após o desprendimento da cabeça, continua a descida do feto com a transposição 
do ombro anterior pela arcada púbica, quando aparece através do orifício vulvar, para, a seguir, 
desprender-se. Continuando a progressão em direção à saída, e com o tronco fletido 
lateralmente, desprende-se o ombro posterior. 
É comum a saída dos ombros requerer ajuda manual. Em geral, utiliza-se uma depressão 
suave da cabeça fetal, sem tração exagerada (para não lesar o plexo braquial), ajudando na 
progressão do ombro anterior sob a sínfise, seguida da elevação suave da cabeça para liberar o 
ombro posterior e restante do feto. 
Efeitos do mecanismo do parto 
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Os movimentos cardinais do parto produzem efeitos sobre o feto, sobre o canal do parto 
e sobre as relações entre eles, que podem ser divididos em mecânicos, dinâmicos e plásticos 
Efeitos mecânicos – acomodação à área do estreito superior, com diminuição linear e 
volumétrica dos diâmetros fetais; insinuação e sinclitismo ou assinclitismo; rotação interna, 
desprendimento e rotação externa da apresentação; rotação interna e desprendimento dos 
ombros; desprendimento do resto do corpo fetal. 
Efeitos dinâmicos – apagamento e dilatação cervical; formação e expansão do segmento 
inferior do útero; dilatação da inserção cervical na vagina; dilatação de vagina, vulva e períneo; 
formação e ruptura da bolsa amniótica. 
 
3.2) Descrever os fenômenos mecânicos do trabalho de parto. 
Mecanismo de parto é o conjunto de movimentos que o feto é forçado a realizar na sua 
passagem pelo canal do parto. Esses movimentos são todos passivos e compulsórios, 
independem da vida do feto e são resultantes de forças (contração uterina e abdominal) que 
impulsionam a apresentação de encontro a planos diversamente inclinados que constituem os 
acidentes topográficos da pelve. É a análise do parto sob o ponto de vista mecânico. 
Divide-se então em três tempos principais (insinuação, descida e desprendimento) e três 
tempos acessórios, a saber: 
A insinuação é a passagem do maior diâmetro transverso da apresentação pelos limites 
do estreito superior da bacia materna. Isto normalmente é confirmado através do toque vaginal, 
usando-se como referência as espinhas ciáticas, quando o vértice da apresentação atinge esse 
ponto. O movimento complementar que possibilita a diminuição dos diâmetros da apresentação 
é a flexão (na apresentação cefálica fletida) ou a deflexão (na apresentação cefálica defletida de 
face). Na apresentação pélvica, a redução dos diâmetros acontece por maior aconchego dos 
membros inferiores sobre o tronco, ou por desdobramento deles, para baixo ou para cima. Nas 
apresentações córmicas, o feto de tamanho normal não se insinua, impossibilitando o parto por 
via vaginal. Apenas nos fetos mortos ou nos de pequenas dimensões poderá ocorrer resolução 
espontânea por via vaginal, através de mecanismos atípicos. 
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A descida é continuação da insinuação, é a “insinuação mais profunda”, em virtude da 
qual a cabeça penetra e enche a escavação. Seu movimento acessório é a rotação interna da 
apresentação fetal e, concomitantemente, a penetração das espáduas no estreito superior da 
bacia. O terceiro tempo define o desprendimento fetal. O movimento acessório é a deflexão na 
apresentação cefálica fletida ou a flexão na apresentação de face. São movimentos contrários 
aos da insinuação. Nos casos de apresentação pélvica, o desprendimento advém do 
encurvamento lateral do corpo. Em 95% a 96% dos casos aproximadamente, o parto ocorre em 
apresentação cefálica fletida, que é a menos sujeita a perturbações do mecanismo, e a 
considerada eutócica por natureza. Alguns autores ainda consideram um quarto tempo 
principal, que seria a restituição ou rotação externa da cabeça. O movimento acessório é o 
desprendimento dos ombros, que representa o último movimento necessário para saída total do 
concepto. 
Encaixamento ou insinuação 
É a passagem da maior circunferência da apresentação pelo anel do estreito superior da 
pelve. Nas apresentações de vértice, é a passagem do diâmetro biparietal.Nas nulíparas, 
geralmente ocorre nas duas últimas semanas de gestação (insinuação estática); nas multíparas, 
geralmente ocorre após o início do TP (insinuação dinâmica). A variedade de posição de 
encaixamento depende da morfologia da pelve. Nas morfologias ginecoide, androide e 
platipeloide, geralmente o encaixamento se dá pelo diâmetro transverso. Nas morfologias 
andropoides, o encaixamento se dá pelas posições posteriores ediretas; 
Na insinuação, nas posições transversas, a sutura sagital penetra no estreito superior de 
maneira sinclítica (equidistante do púbis e do promontório Ginecoide Antropoide Androide 
Platipieloide sacral) ou assinclítica por flexão lateral da cabeça do feto. Esse assinclitismo pode 
ser posterior (obliqüidade de Litzmann quando a sutura sagital está mais próxima da sínfise 
púbica com exposição maior do parietal posterior ao exame digital) ou anterior (obliquidade de 
Naegele quando a sutura sagital está mais próxima do promontório com exposição maior do 
parietal anterior ao exame digital). Graus moderados de assinclitismo no TP são normais; se 
muito acentuados, podem determinar desproporção cefalopélvica. 
Flexão 
Ocorre tão logo encontre resistência do colo uterino, das paredes pélvicas ou do assoalho 
pélvico. Importante para a passagem do menor diâmetro cefálico pelo menor diâmetro da pelve. 
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O objetivo é substituir o diâmetro occipitofrontal pelo subocciptobregmático, menor e mais 
favorável ao transcurso do parto. 
Descida 
Ocorre desde o início do TP e só termina com a expulsão do feto. Resulta das forças do 
TP e do apagamento do segmento inferior uterino. Sua velocidade depende da resistência 
pélvica e da intensidade das contrações. 
Rotação interna da cabeça 
A descida da cabeça em direção ao estreito médio da pelve distende e dilata o conjunto 
musculoaponeurótico do diafragma pélvico. Quando a altura da cabeça alcança os músculos 
elevadores do ânus, tende a executar um movimento espiralado rodando o ápice fetal no sentido 
de menor resistência. Na posição occipitoanterior, a rotação cefálica será de 45º, e nas 
occipitoposteriores, de 135º, em direção à sínfise púbica. Com a rotação interna da cabeça e sua 
progressão no canal, ocorre a penetração dos ombros no estreito superior da bacia. 
Desprendimento ou extensão da cabeça fetal 
Terminada a rotação interna da cabeça, a base do occipital será colocada sob a arcada 
púbica, com a sutura sagital orientada na direção anteroposterior. Por movimento de extensão 
(deflexão), o polo cefálico direciona seu desprendimento seguindo a curvatura inferior do canal 
de parto (que, nesse ponto, dirige-se para cima); a nuca se apoia na margem inferior da sínfise 
púbica, e a cabeça oscila em torno desse ponto, avançando e distendendo os tecido vulvares. O 
períneo torna-se alongado, a vulva abre-se, e o couro cabeludo torna-se visível entre as 
contrações. Com o progredir da extensão, faz-se um movimento de báscula apoiado na margem 
inferior do púbis, permitindo a passagem de occipital, bregma, fronte, nariz, boca e, finalmente, 
mento pela fenda vulvar. 
Restituição ou rotação externa da cabeça fetal 
Após a cabeça defletir-se e passar pela vulva, ela rota para a posição anatômica correta 
em relação ao dorso fetal – se esquerda ou direita, depende da orientação do feto. Esse é um 
movimento passivo resultante da liberação das forças exercidas previamente sobre o pólo 
cefálico pela pelve óssea e musculatura maternas. 
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Saída de ombros e expulsão 
Desde sua passagem pelo estreito superior da bacia, as espáduas estão com o diâmetro 
biacromial orientado no sentido oblíquo direito ou do transverso da bacia. Chegando ao 
assoalho pélvico, sofrem também movimento de rotação interna para orientar o biacromial para 
a direção anteroposterior da saída do canal. O ombro anterior coloca-se sob a arcada púbica, e 
o posterior, junto ao assoalho pélvico, impelindo o cóccix materno para trás. 
Assim, após o desprendimento da cabeça, continua a descida do feto com a transposição 
do ombro anterior pela arcada púbica, quando aparece através do orifício vulvar, para, a seguir, 
desprender-se. Continuando a progressão em direção à saída, e com o tronco fletido 
lateralmente, desprende-se o ombro posterior. 
É comum a saída dos ombros requerer ajuda manual. Em geral, utiliza-se uma depressão 
suave da cabeça fetal, sem tração exagerada (para não lesar o plexo braquial), ajudando na 
progressão do ombro anterior sob a sínfise, seguida da elevação suave da cabeça para liberar o 
ombro posterior e restante do feto. 
Efeitos do mecanismo do parto 
Os movimentos cardinais do parto produzem efeitos sobre o feto, sobre o canal do parto 
e sobre as relações entre eles, que podem ser divididos em mecânicos, dinâmicos e plásticos. 
Efeitos mecânicos – acomodação à área do estreito superior, com diminuição linear e 
volumétrica dos diâmetros fetais; insinuação e sinclitismo ou assinclitismo; rotação interna, 
desprendimento e rotação externa da apresentação; rotação interna e desprendimento dos 
ombros; desprendimento do resto do corpo fetal. 
Efeitos dinâmicos – apagamento e dilatação cervical; formação e expansão do segmento 
inferior do útero; dilatação da inserção cervical na vagina; dilatação de vagina, vulva e períneo; 
formação e ruptura da bolsa amniótica. 
 
3.3) Caracterizar o partograma, sua importância e aplicação no seguimento da 
parturiente. 
17 
 
O partograma, um gráfico onde são anotadas a progressão do trabalho de parto e as 
condições materna e fetal, tem sido usado desde 1970 para detectar a progressão anormal do 
trabalho de parto, para indicar quando a condução do trabalho de parto é apropriada e para 
reconhecer uma desproporção céfalo-pélvica muito antes do trabalho de parto tornar-se 
obstruído. 
O partograma serve como um “sistema precoce de aviso” e ajuda numa decisão 
antecipada em transferir, conduzir e finalizar o trabalho de parto. Ele também aumenta a 
qualidade e a regularidade de todas as observações da mãe e do feto, ajudando no 
reconhecimento precoce de problema com eles. O partograma mostrou-se efetivo em prevenir 
o trabalho de parto prolongado e em reduzir as intervenções operatórias e em melhorar o 
resultado neonatal. 
Ademais, em relação à história do partograma é importante pontuar que Friedman 
(1954) dividiu o trabalho de parto funcionalmente em duas partes: a fase latente (precoce), que 
se estende de 8-10H e vai até cerca de 3cm de dilatação; esta é seguida pela fase ativa, 
caracterizada pela aceleração de 3-10 cm, ao final da qual ocorre uma desaceleração. 
 Figura 6 – Períodos funcionais do parto. 
 
Assim, o modelo de partograma da O.M.S. foi planejado por um grupo de trabalho 
informal, que examinou a maioria das publicações disponíveis de partogramas e seus desenhos, 
18 
 
sendo que ele representa de algum modo, um compromisso de síntese e simplificação que inclui 
as melhores características de diversos partogramas. Ele é baseado nos seguintes princípios: 
• A fase ativa do trabalho de parto se inicia aos 3cm de dilatação cervical. 
• A fase latente do trabalho de parto não pode ser mais longa do que 8 horas. 
• Durante o trabalho de parto ativo, o índice de dilatação cervical não pode ser mais lento do 
que 1cm/h. 
• O tempo de 4 horas entre a diminuição de progressão do trabalho de parto e a necessidade de 
intervenção é insuficiente para comprometer o feto ou a mãe e evita intervenções 
desnecessárias. 
• Exames vaginais devem ser efetuados tão frequentemente quanto compatível com a prática 
segura. 
Instruções para o preenchimento do Partograma 
• B.C.F.: Auscultar com sonar-doppler a cada 30 minutos e anotar na hora correspondente. No 
período expulsivo o registro será contínuo. 
• DESACELERAÇÕES: Anotar se presentes ou não; quando presentes aferir o tipo: precoces, 
variáveis ou tardias.• MECÔNIO: Anotar se presentes ou não; espessura, coloração, início em relação ao trabalho 
de parto. 
• VARIEDADE DE POSIÇÃO: Fazer o diagnóstico correto e anotá-la a cada toque. 
• LÍQUIDO AMNIÓTICO: Aspecto, coloração, quantidade. 
• CONDIÇÕES DA BOLSA: Rota íntegra, plana, protusa, tensa, etc. 
• CONDIÇÕES MATERNAS: Pulso-temperatura - P.A. e outras alterações importantes. 
No Partograma cada divisória corresponde a uma hora na abcissa e a um centímetro de 
dilatação cervical e de descida da apresentação na ordenada. 
19 
 
3.4) Caracterizar parto eutócico e distócico, citando as principais causas para a indicação 
de cirurgia cesárea. 
Parto Eutócico: o parto que ocorre de forma fisiológica é denominado normal ou 
eutócico. 
Parto Distócico: se for perturbado por condições anômalas ou fenômenos patológicos, 
é chamado de distócico. 
Indicação para Cirurgia Cesárea 
20 
 
As quatro indicações de cesarianas mais comuns são: cesariana prévia, distocia ou falha 
de progressão do trabalho de parto, apresentação pélvica e condição fetal não tranquilizadora. 
Desproporção cefalopélvica (DCP) 
É um diagnóstico dinâmico, somente possível de ser realizado durante a fase ativa do 
trabalho de parto. Suspeita-se de DCP, quando há parada de progressão da descida da 
apresentação fetal e da dilatação cervical por um período superior a 2 horas. O diagnóstico é 
firmado pelo exame físico, que deve constatar a presença de bossa serossanguínea e edema de 
colo. O partograma é um instrumento gráfico que pode auxiliar a suspeita diagnóstica, evitando 
tanto o diagnóstico precipitado como o retardado dessa complicação para acompanhar o 
trabalho de parto e fazer esse diagnóstico no tempo. 
Não há preditores fidedignos de DCP fora do trabalho de parto. A pelvimetria (clínica 
ou radiográfica), o tamanho do pé, a altura materna e o tamanho do feto já foram testados e não 
demonstraram validade para predizê-la. 
Cesariana prévia e trabalho de parto após cesariana 
Em 1916, época em que se praticava amiúde cesariana com incisões corporais, Craigin, 
baseado nas altas taxas de ruptura uterina, vaticinou que “uma vez cesárea, sempre cesárea”. 
Embora a utilização da histerotomia segmentar tenha diminuído muito o risco de ruptura uterina 
(28/1.000 nas mulheres com trabalho de parto e cesariana prévia versus 15/1.000 nas mulheres 
com cesariana prévia submetidas eletivamente à nova cesariana), os riscos de uma tentativa de 
parto vaginal em mulheres com cesariana prévia (TPCP) permanecem não desprezíveis. Esses 
riscos incluem maior chance de histerectomia, lesão operatória, corioamnionite e hemorragia. 
Até hoje, nenhum modelo proposto foi capaz de predizer com fidedignidade a chance de 
sucesso com o TPCP. Entretanto, as mulheres com parto vaginal prévio, as com sucesso em 
TPCP anterior, as que entraram espontaneamente em trabalho de parto e as que tiveram uma 
cesariana anterior por apresentação fetal anômala têm maior chance de sucesso em uma (nova) 
TPCP. No entanto, mulheres com mais de uma cesariana, parturientes com necessidade de 
correção da dinâmica com ocitocina e gestantes cuja cesariana anterior foi causada pela DCP 
(especialmente se indicada no período expulsivo) têm uma chance bastante reduzida de sucesso 
no TPCP. Outros fatores relacionados com insucesso no TPCP são idade gestacional maior do 
que 40 semanas e peso fetal estimado maior do que 4.000 g. 
21 
 
O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) aponta como 
candidatas apropriadas ao TPCP as mulheres com as seguintes características: > Ausência de 
contraindicações ao parto vaginal ou ao trabalho de parto; > Presença de apenas uma incisão 
transversal baixa e sem outras cicatrizes uterinas; > Pelve adequada; > Sem ruptura uterina 
prévia; > Local com capacidade (estrutural e de recursos humanos) para realizar uma cesariana 
de emergência imediata. 
Uma vez que o primeiro sinal de ruptura uterina é a presença de desacelerações da 
frequência cardíaca fetal, muitos autores recomendam a utilização de tococardiografia 
intraparto contínua ou intermitente para o acompanhamento do trabalho de parto nessas 
parturientes. O uso de ocitocina para indução ou correção de dinâmica não está contraindicado, 
mas deve ser feito com extremo cuidado, pois vários estudos relacionam a necessidade de uso 
dessa medicação com falha no TPCP e ruptura uterina. Por fim, praticamente todas as diretrizes 
internacionais recomendam que riscos e benefícios do TPCP sejam discutidos com a paciente, 
e, caso ela deseje um TPCP, deve-se esclarecer sobre os riscos e benefícios e obter-se, por 
escrito, um consentimento pós-informação. 
Placenta prévia 
Indica-se cesariana antes do trabalho de parto em gestações com placenta prévia 
oclusiva, mas as gestações com placenta marginal podem ser submetidas ao trabalho de parto. 
Pacientes com história de cesariana e com placenta prévia de inserção na parede anterior do 
útero têm grande chance de acretismo placentário. O risco de acretismo será maior quanto maior 
for o número de cesarianas anteriores. Essas pacientes beneficiam-se com cesariana eletiva, 
feita em hospitais terciários por profissional experiente. É aconselhável utilizar técnicas de 
diagnóstico de acretismo, como a dopplervelocimetria dos vasos placentários e/ou a imagem de 
ressonância magnética. Em casos de diagnóstico positivo ou de grande probabilidade de 
acretismo, além da reserva de hemocomponentes, pode-se utilizar técnicas alternativas para 
minimizar o sangramento, como a cateterização pré-operatória das artérias hipogástricas. 
Apresentação fetal anômala 
Atualmente, a quase totalidade dos fetos em apresentação pélvica nasce por via 
abdominal. Estudos retrospectivos e prospectivos sugerem que fetos em apresentação pélvica 
beneficiam-se com cesariana eletiva em vez de parto vaginal. Em um estudo multicêntrico 
randomizado de 2.088 mulheres, a decisão pela via alta mostrou menor incidência de 
22 
 
mortalidade perinatal e morbidez neonatal grave, sem diferença entre os grupos em relação à 
mortalidade materna e morbidez materna grave (Hannah et al., 2000). As conclusões e a 
metodologia desse estudo foram bastante discutidas desde sua publicação, apontando para a 
necessidade de se ampliar o número de casos. Seguindo a mesma linha dessas conclusões, o 
estudo observacional de Villar e colaboradores (2007), incluindo 4.464 nascimentos por 
apresentação pélvica na América Latina, demonstraram um aumento na mortalidade fetal com 
o nascimento por via vaginal de 3,7 vezes, se comparado à cesariana eletiva, e de 5 vezes, se 
comparado à cesariana de emergência. Uma medida segura que pode ajudar a reduzir as taxas 
de cesariana nessa situação, bem como nos casos de apresentação córmica, é lançar mão da 
versão cefálica externa (ver Cap. 25, Apresentações anômalas). 
Fetos em situação transversa persistente ao termo, em ocasiões em que não há domínio 
da técnica de versão externa, devem ser submetidos à cesariana fora do trabalho de parto. Altos 
índices de morbidez fetal são evidenciados quando a gestação de um feto transverso evolui para 
o trabalho de parto. 
Herpes genital 
Segundo o ACOG e o Centers for Disease Control and Prevention (CDC), deve-se 
oferecer cesariana assim que possível para mulheres que apresentem lesões ativas de herpes no 
momento do nascimento ou para aquelas com história de herpes genital ou sintomas 
prodrômicos recentes. Não é recomendada a cesariana para mulheres com herpes recorrente e 
que não tenham lesões ativas próximas ao nascimento. Discute-se a indicação de cesariana para 
todas as que tiveram primoinfecção na gestação, independentemente da proximidade do parto 
(o risco de transmissão fetal por parto normal é de 30 a 50% na primoinfecção e de 3% na 
infecção recorrente). 
Prolapso de cordão 
Na maioria das vezes, a cesariana urgente é obrigatória. Em alguns casos, em que a 
apresentação fetalestá baixa, o colo uterino está completamente dilatado e é possível o 
nascimento imediato, a via vaginal pode ser escolhida. 
Cesariana perimortem 
23 
 
A morte materna com feto vivo foi a primeira indicação de cesariana, tendo sido a única 
aceita até o ano 1500 a.C. Atualmente, a ocorrência de morte materna com feto vivo reduziu 
muito. No entanto, a capacidade dos sistemas modernos de manutenção da vida possibilita o 
prolongamento da vida vegetativa de gestantes em situações críticas, permitindo, inclusive, o 
crescimento e o amadurecimento do feto intraútero. Field e colaboradores (1988) relataram o 
nascimento, por cesariana, de uma criança cuja mãe, com morte cerebral, foi mantida por 10 
semanas, enquanto era aguardada a maturação fetal. 
Nos casos dramáticos em que ocorre parada cardiorrespiratória (PCR) em uma gestante 
com 24 semanas ou mais, deve-se realizar uma cesariana de emergência antes do 5o minuto 
após o diagnóstico da parada. Segundo o American Academy of Family Phisicians, essa medida 
visa não somente a retirar um concepto vivo com seu potencial neurológico preservado, mas 
também a aumentar a chance da sobrevivência materna, já que a retirada do feto aumenta de 20 
a 25% o débito cardíaco da mãe. 
O sucesso na realização de uma cesariana perimortem depende, em grande parte, dos 
seguintes fatores: previsão da morte da gestante; viabilidade fetal (IG > 27 semanas); 
disponibilidade de equipamento apropriado e pessoal treinado; manutenção de ventilação e 
massagem cardíaca; rapidez na execução da cesariana; ressuscitação adequada do recém-
nascido. 
Não é recomendado aferir a presença de batimentos cardiofetais antes de se decidir pela 
realização da cesariana, pois o objetivo principal é restaurar o débito cardíaco materno. A 
verificação de uma altura uterina de 3 ou 4 cm acima da cicatriz umbilical é o suficiente para 
demandar o deslocamento lateral do útero durante as manobras de ressuscitação e para suscitar 
a realização da cesariana no tempo apropriado. A técnica da cesariana perimortem é a mesma 
da cesariana clássica, ou seja, com laparotomia longitudinal infraumbilical e histerotomia 
corporal vertical. Não se deve ter preocupação com a hemostasia durante a abertura para a 
retirada do concepto. Após o nascimento, segue-se o fechamento com hemostasia cuidadosa, 
ao mesmo tempo em que o restante da equipe continua as medidas de ressuscitação 
cardiopulmonar. 
Condição fetal não tranquilizadora 
24 
 
Se durante a avaliação de um feto não reativo a probabilidade de sofrimento fetal agudo 
é grande (cardiotocografia cat. III), há consenso de que o nascimento pela via mais rápida é 
necessário, e, quase sempre, nesses casos, a cesariana será a melhor escolha. 
Gestantes HIV-Positivo 
Vários estudos têm demonstrado o benefício da cesariana eletiva, feita fora do trabalho 
de parto e com as membranas íntegras, em prevenir a transmissão vertical do HIV. Segundo 
uma metanálise que envolveu 15 estudos prospectivos, incluindo 8.533 gestantes HIV-positivo, 
a interrupção por cesariana eletiva reduziu em 50% a taxa de transmissão do vírus. O mesmo 
estudo sugere que o benefício da via alta pode ser estendido para as pacientes nos casos em que 
ocorre a ruptura de membranas próxima à realização da cesariana. 
Apesar do benefício comprovado da cesariana, todos os trabalhos possuem, como 
grande limitação metodológica, a não inclusão da carga viral materna na análise. Sabe-se que a 
transmissão vertical do HIV está intimamente relacionada com a carga viral materna: pacientes 
com carga viral abaixo de 1.000 cópias/mL possuem chance de 0 a 5% de transmitir a infecção 
para o feto e, talvez, não apresentem vantagem em ter parto por cesariana eletiva, uma vez que 
as pacientes HIV-positivo, independentemente da contagem de CD4 ou de outros fatores de 
risco, possuem morbidez maior ao serem submetidas à cesariana, seja de emergência ou eletiva, 
quando comparadas ao parto vaginal. As complicações mais frequentes são febre, infecção do 
trato urinário, endometrite e hematoma. 
O Ministério da Saúde do Brasil atualmente estabelece que pacientes com carga viral 
abaixo de 1.000 cópias/mL (aferida com 34 semanas ou mais) podem ser submetidas ao parto 
vaginal. As situações nas quais a carga viral está acima desse valor ou não pode ser avaliada 
devem ser manejadas com cesariana eletiva, a qual deve ser realizada entre 38 e 39 semanas de 
gestação. 
Descolamento prematuro de placenta 
A morbimortalidade fetal está intimamente associada ao intervalo entre o diagnóstico e 
o nascimento do feto. Assim, recomenda-se a realização de cesariana na maioria dos casos, com 
exceção daqueles em que o nascimento por via baixa é mais rápido. Quando se decide pela 
interrupção por descolamento placentário, é fundamental avaliar a presença de coagulação 
intravascular disseminada (por exames laboratoriais ou pelo teste do coágulo), manter a 
25 
 
estabilidade hemodinâmica com infusão de solução salina ou outro cristaloide e solicitar 
hemocomponentes para a transfusão. Com frequência, utiliza-se a incisão mediana longitudinal 
para a abertura do abdome devido ao menor risco de sangramento e de formação de hematoma 
pós-operatório. Também é de boa prática a colocação de dreno com vácuo para controle de 
sangramento, especialmente nos casos em que há alterações da crase sanguínea, ou nos casos 
em que se desconhece o momento em que se deu o descolamento. 
Gestação múltipla 
Na presença de gestação gemelar, mono ou diamniótica, com ambos os fetos em 
apresentação cefálica, persiste o consenso de que o parto vaginal é seguro, apesar de o segundo 
feto estar exposto à maior morbimortalidade. Nos casos de gestação gemelar com o primeiro 
feto em apresentação cefálica e o segundo em apresentação pélvica, caso não exista outra 
indicação para a cesariana, recomenda-se o parto vaginal, sendo necessário levar em conta a 
experiência do obstetra e o consentimento informado da paciente. Nas gestações gemelares com 
o primeiro feto em apresentação pélvica, independentemente da apresentação do segundo, e nas 
tri ou mais gemelares, parece que a realização de cesariana tem melhor resultado perinatal. 
Macrossomia fetal 
Os recém-nascidos com peso acima de 4.000 g têm um risco significativamente maior 
de distocia de ombro, sendo maior o risco quanto maior for o peso fetal. A porcentagem de 
distocia de ombro para recém-nascidos pesando entre 4.000 e 4.250 g é de 5,2%, subindo para 
9,1% para aqueles entre 4.250 e 4.500 g, 14,3% para os com peso entre 4.500 e 4.750 g e 21,1% 
para os que pesam acima de 4.750 g (Berard et al., 1998). É importante salientar, entretanto, 
que 50% dos casos de distocia ocorrem em fetos com peso normal. Filhos de mães diabéticas 
apresentam risco especial, já que mais frequentemente são macrossômicos e apresentam razão 
circunferência toracicocefálica e razão diâmetro biacromial-biparietal maiores. 
Diagnosticar macrossomia fetal anteparto e prever distocia de ombro são tarefas difíceis. 
A medida ultrassonográfica da circunferência abdominal (CA) do feto tem sido utilizada para 
rastreamento de macrossomia fetal. Uma medida de CA de 35 cm ou mais identifica 93% dos 
fetos macrossômicos. No entanto, se a CA é menor do que 35 cm, o risco de fetos acima de 
4.500 g fica abaixo de 1%. 
26 
 
Entretanto, considerando que 50% de todas as gravidezes complicadas por distocia de 
ombro não apresentam riscos identificáveis, o valor preditivo de qualquer fator de risco isolado 
ou combinado é menor do que 10% (American College of Obstetricians and Gynecologists, 
2002). É claro, entretanto, que o diabete materno e a macrossomia fetal são os fatores de risco 
mais importantes e que a combinação de ambos representa o risco mais alto para a ocorrência 
de distocia. 
A maioria das diretrizes internacionais considera razoável indicar cesariana profilática 
em fetos com suspeita de macrossomia.O ACOG recomenda que a cesariana deva ser 
considerada como método de prevenção de distocia de ombro em fetos com peso estimado 
acima de 5.000 g em gestantes não diabéticas ou acima de 4.500 g em gestantes diabéticas 
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2002). 
Malformações congênitas 
Fetos com meningomielocele, hidrocefalia com macrocrania, defeitos de parede anterior 
com fígado extracorpóreo, teratomas sacrococcígeos, hidropisia ou trombocitopenia aloimune 
beneficiam-se do nascimento por cesariana. Fetos com hidrocefalia sem macrocrania, defeitos 
de parede anterior sem exteriorização hepática ou displasias ósseas não se beneficiam com 
cesariana. Em vários casos, a decisão por cesariana é influenciada pela necessidade de 
planejamento do horário e local de nascimento, a fim de se dispor de uma equipe de cirurgia 
pediátrica para pronto atendimento do feto. 
Prematuridade 
A evolução tecnológica das modernas UTIs neonatais tem permitido que fetos muito 
prematuros (500 a 1.500 g) tenham boa chance de sobrevida. Atualmente, no HCPA, a taxa de 
sobrevida de recém-nascidos entre 501 e 750 g é de 6,7%, aumentando para 50% entre os que 
pesam de 751 a 1.000 g, alcançando 74,4% naqueles entre 1.001 e 1.500 g. A necessidade de 
interrupção pré-termo de gestações de alto risco é acompanhada, seguidamente, de fetos em 
apresentações anômalas e/ou de cérvice sem condições para a indução do parto vaginal. A 
porcentagem de cesariana por faixa de peso de recém-nascidos no HCPA mostra uma taxa 
bastante elevada (60,3%) para aqueles fetos entre 1.000 e 1.449 g. Entretanto, nos fetos 
prematuros com apresentação cefálica, até o momento, não há evidência epidemiológica que 
mostre melhor desfecho neonatal com a realização de cesariana – apesar da frequência 
aumentada dessa prática. O número de casos descritos na literatura em estudos randomizados é 
27 
 
pequeno, necessitando de maiores investigações. Havendo necessidade de interrupção de 
gestações com menos de 28 semanas, a chance de se obter um parto vaginal com sucesso é 
menor do que 7%, o que justifica a indicação de uma cesariana eletiva. 
Cesariana a pedido 
Definida como a cesariana primária realizada em uma mulher conforme sua solicitação, 
sem que haja indicações médicas ou obstétricas, a cesariana a pedido tem contribuído de forma 
variável para o aumento global no IC. Estima-se que 2,5% dos nascimentos nos Estados Unidos 
e 5% na Grã-Bretanha sejam por cesariana a pedido, e que 18% de todas as cesariana no mundo 
sejam realizadas apenas por solicitação materna. Antes algo considerado inadmissível, a 
realização de uma cesariana unicamente devido ao desejo da gestante hoje é passível de 
discussão em função das questões éticas (especialmente a autonomia da paciente), do acesso à 
informação e dos riscos e benefícios avaliados cientificamente. 
Os benefícios potenciais de uma cesariana eletiva sem justificativa médica são: redução 
da hemorragia pós-parto e da necessidade de transfusão; redução na incidência de incontinência 
urinária, que se restringe à incontinência nos dois anos após cesariana/parto; facilidades 
logísticas na organização das atividades da equipe médica; menos risco de processo judicial 
contra o obstetra (é mais fácil justificar a realização do que a não realização de uma cesariana). 
De todo modo, a cesariana programada apresenta os seguintes riscos ou desvantagens: 
período de recuperação mais longo; maior morbidade materna (27,3 complicações a cada 1.000 
nascimentos por cesariana programada versus 9/10.000 por parto programado), incluindo maior 
risco de parada cardiorrespiratória pós-cirurgia, hematoma de incisão, histerectomia, infecção 
puerperal e complicações anestésicas; risco aumentado de problemas respiratórios neonatais 
(síndrome da angústia respiratória e taquipneia transitória do recém-nascido). Essa 
complicação, que pode ocorrer em qualquer idade gestacional, chega a uma incidência de 35,5 
casos a cada 1.000 nascimentos por cesariana sem trabalho de parto, comparada a 12,2/1.000 
nascimentos por cesariana intraparto e 5,3/1.000 nascimentos por parto vaginal. 
Provavelmente o maior risco associado a uma cesariana “desnecessária” seja a 
possibilidade de uma nova gestação. Nesses casos, além do risco de ruptura uterina, que pode 
ser minimizado com uma nova cesariana eletiva, há o risco de placenta prévia e acretismo 
placentário. Essa combinação de morbidades tem sido responsável pelo incremento da 
28 
 
mortalidade materna. É a única causa de mortalidade materna que, paradoxalmente, está 
aumentada nas mulheres que têm mais acesso à assistência médica privada. 
O Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) recomenda que, diante de 
um pedido de cesariana programada sem indicação médica ou obstétrica, os riscos e benefícios 
sejam adequadamente discutidos e registrados em termo de consentimento livre e esclarecido e 
as razões para tal pedido sejam exploradas. Por exemplo, o medo da dor no parto é pouco 
justificável em locais com analgesia obstétrica disponível; questões organizacionais podem 
encontrar, na indução eletiva do parto, uma alternativa à cesariana programada; temores 
relacionados com as lesões obstétricas, cesariana de emergência, efeitos sobre o períneo e 
pressões familiares podem ser amenizados ou resolvidos com suporte emocional e informação 
correta (National Collaborating Center for Women’s and Children’s Health, 2004). O ACOG 
esclarece que os dados disponíveis sobre a cesariana a pedido comparados ao plano de parto 
vaginal são essencialmente baseados em inferências indiretas e ainda pouco consistentes. Na 
eventualidade de se optar por uma cesariana eletiva, essa decisão não deve ser realizada antes 
da 39a semana de gestação (idade gestacional determinada com precisão). Recomenda-se que 
as mulheres que pretendem ter outros filhos sejam desencorajadas de se submeterem a uma 
cesariana a pedido (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2007). 
 
3.5) Caracterizar o puerpério. 
Puerpério ou sobreparto ou pós-parto é o período de tempo de seis a oito semanas que 
se inicia após o parto, com a expulsão da placenta. É uma fase ativa na qual acontecem 
fenômenos de natureza hormonal, psíquica e metabólica, marcada pelo retorno dos órgãos 
reprodutivos e pela readaptação do organismo feminino. 
O puerpério é dividido em três fases: 
▪ Puerpério imediato: 1º ao 10º dia 
▪ Puerpério tardio: 10º ao 45º dia 
▪ Puerpério remoto: além do 45º dia 
29 
 
Os órgãos e sistemas envolvimentos na reprodução sofrem importantes alterações, com 
o objetivo de retornar aos estágios pré-gravídicos. O útero após o secundamento em virtude das 
contrações vigorosas e rítmicas inicia um processo de diminuição de volume. O útero se 
encontra em nível da cicatriz umbilical e experimenta uma redução de cerca de 1 cm ao dia, de 
forma irregular. O órgão torna-se novamente intrapélvico em torno do 15º dia e volta às 
dimensões pré-gravídicas dentro de quatro semanas. 
Além da redução volumétrica, o útero também apresenta uma diminuição de seu peso. 
Ao final do parto, o útero pesa cerca de 1000g, ao final da primeira semana, seu peso é reduzido 
para a metade (500g), e, trinta dias após o parto, pesa cerca de 100g. 
O colo uterino também perde suas características gravídicas. O orifício externo do colo 
uterino na mulher que já teve parto jamais recupera a sua conformação original (aspecto 
puntiforme) e assume um aspecto em fenda transversa. 
 
A involução uterina é mais rápida nas mulheres que amamentam. A estimulação dos 
mamilos acarreta a produção de ocitocina pela neuro-hipófise. Este hormônio promove a ejeção 
do leite e desperta as contrações uterinas referidas pela paciente como cólicas. Este fenômeno 
descreve o chamado reflexo útero-mamário. 
A dequitadura da placenta e das membranas leva consigo apenas a camada esponjosa da 
decídua do endométrio. Assim,aproximadamente dois dias após o parto são encontradas apenas 
duas camadas na decídua basal remanescente: a camada superficial e a camada basal. A camada 
superficial da decídua basal é enfraquecida e irregular, sofre necrose e é eliminada sob a forma 
de lóquios. 
Nos primeiros três a quatro dias, os lóquios são avermelhados, pois contêm sangue e são 
denominados de lóquios rubros. Esses lóquios gradativamente se tornam róseos, pelo menor 
conteúdo hemático, e na segunda semana são chamados de lóquios serosos. Progressivamente, 
estes lóquios assumem coloração esbranquiçada ou amarelo-claro, e, em torno do decimo dia, 
30 
 
passam a ser chamado de lóquios alvos. A persistência de lóquios avermelhados após duas 
semanas, se acompanhada de subinvolução uterina e tem possibilidade de serem restos 
placentários. 
Em relação ao trato urinário, a hipotonia e o relaxamento das paredes da bexiga e dos 
ureteres regridem em dois a oito semanas, mas podem persistir por três meses. O fluxo 
plasmático renal, e a taxa de filtração glomerular, retornam ao normal nos primeiros cinco dias 
após o parto. 
O puerpério está associado a manifestações clínicas que são: 
▪ Dor: resultante das contrações uterinas vigorosas. Normalmente, esse desconforto não 
dura mais do que ate o final da primeira semana, mas em alguns casos, pode ser necessária a 
administração de analgésicos. 
▪ Lóquios 
▪ Perda de peso: ocorre uma redução de 5 a 6 kg de peso corporal e 1 a 2 kg de liquido, 
pela regressão do edema com depleção de sódio em virtude de excessiva diurese. 
▪ Elevação da temperatura corporal: normalmente, está relacionada à apojadura. Este 
fenômeno é conhecido por febre do leite, e é considerado fisiológico se durar menos de 48 
horas. 
▪ Distúrbios do humor 
É necessário cuidados no período de puerpério imediato devido ao risco de 
complicações. Devemos observar os sinais vitais a cada 15 minutos. Algumas pacientes 
apresentam calafrios logo após o parto, devido à diminuição da massa corporal e por um reajuste 
dos sensores térmicos. Essa paciente só tem que ser aquecida e observada. Normalmente esse 
quadro é autolimitado e sem repercussão clínica. Deve-se observar o sangramento vaginal com 
palpação uterina para afastar quadros de hemorragia que podem ocorrer por hipotonia uterina, 
lacerações de colo e vagina, ruptura uterina ou restos placentários. O útero deve estar com bom 
tônus (globo de segurança de Pinard) e, se não estiver adequadamente contraído, deve ser 
massageado. Sempre que for constatado sangramento vaginal aumentado, deve-se realizar a 
revisão do canal de parto e, se necessário, procedimentos para a parada desse sangramento, 
31 
 
como uso de medicações ou outros procedimentos, como a curagem e a curetagem uterina. 
Cuidados no alojamento conjunto 
O útero deve ser rotineiramente palpado para verificar se há sinais de subinvolução, 
redução da consistência e mobilidade e aumento de dor, cogitando-se endometrite, 
principalmente se associada a sinais de febre. 
A deambulação precoce deve ser sempre estimulada, pois favorece a função vesical, o 
bom funcionamento intestinal, reduzindo o risco de trombose venosa profunda e de embolia 
pulmonar. Em caso de pacientes de risco para eventos trombóticos (pacientes acima de 35 anos, 
com síndrome antifosfolipídeo, parto operatório, multiparidade, obesidade importante, com 
válvulas cardíacas mecânicas e história prévia de trombose), pode-se usar heparina na 
prevenção de tromboembolismo. 
No caso de episiorrafia é preciso analgesia adequada, que pode ser feita com 
acetaminofeno 500 mg e/ou dipirona 600 mg e codeína, se necessário, para evitar o 
aparecimento da dor, que deverá ir melhorando a cada dia. Pode-se utilizar gelo no local nas 
primeiras horas para melhorar a dor e o edema. Não necessita de curativo, e indica-se às 
pacientes que façam a higienização com água corrente e sabonete após eliminações. Ao 
examinarmos as episiorrafias, devemos afastar hematomas, infecções e deiscências. Ao 
constatarmos a presença de hematoma, ele precisa ser avaliado quanto à necessidade de 
drenagem e, caso seja necessário, essa deve ser feita sob anestesia regional ou geral. 
Quanto à presença de infecção, é rara e ocorre em 0,1% dos casos, aumentando para 1 
a 2% quando for após lacerações de 3o e 4o graus. Os patógenos mais frequentes são os 
associados à flora vaginal ou geniturinária: Streptococcus, Staphylococcus e Enterococcus, 
bacilos gram-negativos e anaeróbios. Nesses casos de infecção, a ferida operatória necessita ser 
desbridada, com intensa lavagem, e, se presença de celulite, uma cobertura antimicrobiana de 
amplo espectro pode ser utilizada com posterior fechamento por segunda intenção. 
▪ Infecção superficial de episiotomia: analgesia e observação da evolução. 
▪ Infecção de fáscia superfcial: antibiótico de amplo espectro (ampicilina + 
aminoglicosídeo + clindamicina) com cicatrização por segunda intenção. Está indicada 
exploração cirúrgica se: — Houver eritema e edema que se estendem além da incisão com 
32 
 
flutuação e/ou necrose; — Não houver melhora clínica após 24 a 48 horas de antibioticoterapia. 
— A paciente apresentar manifestação sistêmica. 
▪ Fascite necrosante: amplo desbridamento cirúrgico + antibioticoterapia de amplo 
espectro. 
▪ Mionecrose: extremamente rara. Necrose que se estende até o músculo. Amplo 
desbridamento cirúrgico + penicilina. 
A incidência de infecção em ferida operatória após cesariana é de 3 a 15%. Quando a 
profilaxia antimicrobiana é utilizada, essas taxas diminuem para menos de 2%. No HCPA, os 
índices de infecção após cesariana foram de 2% no ano de 2008 e 2,8% de janeiro a julho de 
2009. A ferida operatória tem que ser diária e cuidadosamente examinada, buscando-se sinais 
de seroma, hematoma e infecção. Nesses casos, são feitas a abertura dos pontos e a drenagem 
da secreção serosa ou purulenta com observação rigorosa quanto à área de eritema ou ao 
aparecimento de necrose. Devem ser feitos curativos diários com soro fisiológico e gaze 
inserida. Utiliza-se antibioticoterapia quando houver área de celulite ou sinais de infecção. 
Devem ser intensificados os cuidados nas pacientes de risco: obesas, diabéticas, 
imunossuprimidas, em uso de corticoterapia, anêmicas ou com alteração de hemostasia. 
Caso a paciente seja Rh-negativo, não sensibilizada (teste de Coombs indireto negativo), 
cujo recém-nascido for Rh-positivo, deve receber imunoglobulina anti-D na dose de 300g por 
via intramuscular em até 72 horas após o nascimento. 
A Cefaleia pós-punção de dura-máter é uma complicação relativamente comum é a 
punção acidental da dura-máter com perda de líquido cerebrospinal e redução da pressão 
liquórica com o surgimento de cefaleia frontal com irradiação occipital, com piora na postura 
ortostática, que pode ser acompanhada de tonturas, náuseas, vômitos, distúrbios visuais, dor 
interescapular, rigidez de nuca e sintomas auditivos. O tratamento consiste em repouso no leito, 
hidratação e analgesia com medicamentos com cafeína. Em casos graves, pode-se utilizar até 
injeção de sangue da própria paciente no espaço peridural para fechar o orifício por onde houve 
o vazamento de líquido cerebrospinal. 
Há necessidade de supressão da amamentação pode ocorrer em situações especiais, 
como natimorto, doença grave materna, mãe HIV-positivo ou que necessite de alguma 
medicação absolutamente contraindicada para o recém-nascido ou mães de bebês adotivos que 
33 
 
não queiram amamentar. Recomenda-se envolver o tórax com enfaixamento firme (mas que 
não cause dificuldades respiratórias), das mamas com atadura elástica de 15 cm por vários dias 
para não haver o estímulo dos mamilos. Em caso de ingurgitamento e dor, evitar o esvaziamento 
das mamas, optando-se por analgesia adequada, uso de compressas frias e restrição hídrica. 
Estrogênios e inibidores da prolactina, como bromoergocriptina, podem serutilizados, mas não 
estão isentos de parefeitos, como eventos tromboembólicos, hipertensão grave, convulsões, 
acidente vascular cerebral e infarto do miocárdio. 
Em relação ao puerpério é importante falar sobre a orientação na alta hospitalar, que na 
maioria das vezes, ocorre em ate 48 horas após o parto vaginal ou em 72 horas após a cesariana. 
A revisão puerperal tardia é o momento ideal para discutir a liberação para os exercícios 
físicos, para a atividade sexual e orientação sobre o planejamento familiar. A amamentação 
suprime o efeito pulsátil de liberação de GnRH pelo hipotálamo e estimula a liberação de 
prolactina, o que afeta a liberação do hormônio luteinizante pela hipófise e causa supressão da 
ovulação. Porém, mesmo no caso de aleitamento materno bem estabelecido, pode, 
eventualmente, ocorrer ovulação, normalmente após o segundo mês. Por essa razão, a proteção 
contraceptiva não deve ser iniciada após o reinício da menstruação. Sendo assim tem as opções 
de contraceptivos: 
▪ Minipílula: anticoncepcional oral somente com progesterona. É uma excelente 
escolha, pois sua eficácia, associada à amamentação, é em torno de 100%, sem risco de alterar 
a produção de leite. Pode ser iniciado imediatamente no dia da alta hospitalar ou 
preferencialmente quatro semanas após o nascimento. Orientar a paciente que esse método tem 
sua eficácia diminuída quando a frequência das mamadas é diminuída. 
▪ Preservativo (masculino ou feminino) 
▪ DIU: T cobre ou medicado com progesterona. Geralmente é inserido 8 a 12 semanas 
após o nascimento, com a involução do útero, mas poderia ser inserido imediatamente após a 
dequitação na cesariana. 
▪ Ligadura tubária: nas pacientes que desejam fazer ligadura tubária, que se enquadrem 
nas normas da legislação brasileira, pode-se dar encaminhamento para realização ambulatorial 
do procedimento. Segundo a Lei no 9.263, de 12 de janeiro de 1996, que fala sobre esterilização 
34 
 
voluntária, não é permitido que a esterilização cirúrgica seja feita no período de parto ou aborto, 
exceto nos casos de comprovada necessidade. 
A ingestão de líquidos deve ser incentivada. É recomendada uma alimentação de fácil 
ingestão, hiperproteíca, com bom teor calórico. Dietas constipantes devem ser evitadas, 
principalmente, na primeira semana após o parto. O uso de temperos e bebidas alcoólicas deve 
ser desestimulado, pois ambos podem modificar o sabor e a composição química do leite. Os 
exercícios físicos podem ser iniciados após o primeiro mês do puerpério. 
O retorno às relações sexuais não há momento definido como ideal para o retorno às 
relações sexuais, e a recomendação é de que, após duas semanas de puerpério normal com 
adequada cicatrização evitando infecções e traumatismos. É necessário orientar a paciente e seu 
companheiro quanto ao fato de que, no caso da grande maioria das mulheres, há uma 
diminuição do desejo sexual, sendo os principais responsáveis os ajustes hormonais, as 
mudanças dos papéis sociais, a satisfação marital, o humor, a fadiga, as necessidades físicas 
associadas ao nascimento e a amamentação e, por vezes, uma readaptação ao trabalho. Pode-se 
esclarecer ao casal que relação sexual não é apenas um ato genital e que o carinho, o apoio e o 
conforto devem ser valorizados. Não raro, é importante a prescrição de lubrificantes vaginais 
para amenizar algum desconforto, evitando-se, assim, a dor. 
Analgesia: Para pacientes que tiveram episiorrafia, geralmente o acetaminofeno é 
suficiente. Em casos de partos mais laboriosos, complicados ou cesariana, pode-se administrar 
em conjunto um anti-inflamatório não esteroide ou até codeína, na menor dose que suprima a 
dor e por um período curto. 
Toda puérpera deve ser orientada a evitar automedicação, pois algumas drogas têm 
passagem pelo leite materno e podem causar alterações importantes nos bebês. 
 
3.6) Descrever a fisiopatologia e a epidemiologia do diabetes gestacional, citando 
suas possíveis complicações para a gestante, o concepto e a puérpera. 
A incidência de DMG é de 3% a 7%, variando de acordo com a população estudada e 
com os critérios diagnósticos utilizados. Nos Estados Unidos, são diagnosticados 135.000 
novos casos por ano, tendo uma prevalência de 1,4% a 2,8%, nas populações de baixo risco e 
35 
 
de 3,3% a 6,1%, nas populações de alto risco. No Brasil, estima-se prevalência de 2,4% a 7,2%, 
dependendo do critério utilizado para o diagnóstico. 
Apesar de todo o avanço nos conhecimentos fisiopatológicos, diagnósticos e 
terapêuticos do diabete, a gestação em mulheres portadoras da doença, no Brasil, ainda é 
acompanhada de risco muito elevado. Mesmo em serviços terciários, as complicações são 
graves e o obituário perinatal observado é l0 vezes maior do que o da população não-diabética. 
Por outro lado, percebe-se a necessidade de revisão da sua nomenclatura, dos seus critérios 
diagnósticos e da sua classificação para tomar uniforme e adequar a sua terminologia aos 
modernos conceitos surgidos de consistentes investigações. 
Além disso, o diabetes é uma causa grave de morbidade feto-neonatal, acomete 3 a 5% 
das gestações (8 a 10%, se considerarmos também a glicemia alterada em jejum e a tolerância 
alterada) e em 90% dos casos, trata-se de diabetes gestacional. 
A gestação é caracterizada por aumento da resistência periférica à ação insulínica e 
incremento na produção de insulina pelas células beta pancreáticas. É considerado um estado 
de resistência à insulina, que pode levar à passagem do estado normal de tolerância à glicose 
ao de portadora de diabetes. Esse aumento da resistência ocorre em virtude da secreção 
placentária de hormônios antagônicos à ação da insulina (hormônio lactogênio placentário, de 
crescimento, cortisol, o estrogênio e a progesterona) e de enzimas, as insulinases, que quebram 
as cadeias de insulina. 
O metabolismo energético na gestação tem duas fases maternas bem distintas: 
• A primeira é a anabólica, do início de gestação até a 2ª° semana, na qual o aumento da 
produção dos hormônios placentários determina hiperplasia e hipertrofia das células beta, com 
consequente aumento da produção de insulina. Nesta fase, a glicemia das gestantes tende a 
diminuir, aumentando a reserva de glicogênio e de gordura e ocorre a inibição da 
gliconeogênese. 
• A segunda é a catabólica, da 24ª semana até o final da gestação, na qual a placenta 
aumenta substancialmente a sua produção de hormônios hiperglicemiantes, com consequente 
aumento da resistência periférica à insulina, hiperinsulinismo, diminuição da reserva de 
glicogênio e gordura e aumento da gliconeogênese. 
36 
 
As gestantes que não têm reserva pancreática adequada para responder a essa 
necessidade de aumento da produção de insulina, requerida pela gestação, desenvolvem 
hiperglicemia de graus variáveis. É a partir dessa hiperglicemia que se dão as complicações 
para o concepto. A glicose passa para o compartimento fetal por 
difusão facilitada. Assim, quando as mães apresentam níveis altos de glicemia, os 
conceptos também terão hiperglicemia e serão estimulados a produzir mais insulina que, por 
ser um hormônio anabolizante, determinará macrossomia fetal e, consequentemente, maior 
risco de traumatismo fetal à parturição, entre outros efeitos. 
Após a ligadura do cordão umbilical ao nascimento, o concepto com níveis elevados de 
insulina metaboliza rapidamente a glicose e desenvolve hipoglicemia neonatal. A 
hiperinsulinemia também retarda a produção do surfactante pulmonar, levando ao atraso na 
maturidade pulmonar fetal e, por esse motivo, ao risco aumentado da síndrome de desconforto 
respiratório no berçário. 
Além disso, a hiperglicemia fetal está associada ao aumento de radicais livres de 
oxigênio, que são os responsáveis pela maior ocorrência de malformações fetais nessa 
população. 
Esses fetos com hiperglicemia ainda aumentam a produção de urina, levando ao 
aumento do volumede líquido amniótico e consequente polidrâmnio. O aumento da glicemia 
materna associa-se a aumento da produção de HbA1c, que tem alta afinidade pelo oxigênio e 
acarreta menor passagem de oxigênio ao feto, que desenvolve graus variáveis de hipóxia, 
aumentando a produção de glóbulos vermelhos e, consequentemente, a poliglobulia, 
responsável pela maior ocorrência de icterícia neonatal e trombose de veia renal. Dessa 
maneira, é óbvio que esses recém-nascidos (RN) tenham elevada incidência de resultado 
perinatal adverso e mortalidade. 
Para evitar essas complicações, deve-se diagnosticar a hiperglicemia na gestação, seja 
na forma mais grave de DMG ou de hiperglicemia gestacional, e propor uma terapêutica que 
consiga manter a gestante euglicêmica. 
Para a prevenção das consequências da diabetes gestacional e diagnóstico precoce, na 
primeira consulta de pré-natal deve ser solicitada glicemia de jejum com o objetivo primordial 
37 
 
de identificar casos de diabetes tipo 2 que não tenham sido diagnosticados previamente à 
gestação. Essas gestantes deverão ser seguidas como portadoras de diabetes pré-gestacional. 
 Para diagnóstico de diabetes utilizam-se os mesmos critérios usados fora da gestação. 
Considerando os resultados da glicemia de jejum na primeira consulta, realiza-se diagnóstico 
de diabetes gestacional quando os valores de glicemia de jejum forem de 92 a 125mg/dl. 
Quando os valores de glicemia de jejum forem inferiores a 92 mg/dl, a paciente deverá realizar 
o teste de tolerância à glicose oral com sobrecarga de 75 gramas (TTGO-75g) e duração de 2 h 
(jejum, 1 h e 2 h) entre 24 e 28 semanas de idade gestacional. 
Diagnóstico do diabetes gestacional é confirmado na presença de pelo menos um dos 
valores do TTGO-75g igual ou superior aos limites de normalidade. 
 
3.7) Caracterizar as políticas públicas de saúde voltadas para o apoio à grávida e 
a promoção do parto humanizado e citar as causas dos índices de cesárea elevados em 
nosso meio. 
O acompanhamento pré-natal é um conjunto de condutas que buscam assegurar todas 
as fases da gestação e do parto com medidas que visam rastrear a fim de impedir doenças e suas 
complicações fetais e maternas evitando ou diminuir os impactos á saúde de ambos, a 
assistência pré-natal é uma excelente medida preventiva e se observam os reflexos nas taxas de 
mortalidade materna e neonatal (DUNCAN, 2004). 
A Rede Cegonha, lançada pelo Governo Federal em 03/2011, foi implantada para 
aperfeiçoar o atendimento prestado as gestantes do Brasil, incluindo desde o teste de 
confirmação de gestação até os dois primeiros anos de vida do bebê, assistindo à gestação, o 
parto, o pós-parto e o seguimento no crescimento e desenvolvimento do bebê até os dois anos, 
onde depois a criança é acompanhada pelo Programa de Saúde da Criança e a mãe é 
acompanhada pelo Programa de Saúde da Mulher (BRASIL, 2013). 
A Rede Cegonha faz um elo com o Programa de Humanização do Pré-Natal (PHPN) 
lançado pelo Ministério da Saúde e pelo Sistema Único de Saúde (SUS) em 01/06/2000, através 
da Portaria/GM n.o.569 onde estabelece o acompanhamento de qualidade à gestante no período 
pré-natal, a assistência ao parto, puerpério e neonatal estabelece uma melhoria nas ações já 
38 
 
adotadas e uma ampliação e cobertura em outras novas ações que visam melhorar a qualidade 
dos serviços prestados à gestante e ao seu bebê (BRASIL, 2013). 
O atendimento à saúde não deve seguir tão dependente de protocolos, deve ser adaptado 
às necessidades e circunstâncias apresentadas pelas diferentes pacientes e suas gestações, 
algumas pacientes vão necessitar de uma maior quantidade de exames, e outras não, algumas 
necessitarão de mais informações que outras, ou apoio psicológico; dependendo dos fatores de 
risco que cada gestação apresente, e não deixar de considerar seu meio familiar e sua 
comunidade (DUNCAN, 2004). 
O Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento está sustentado sob dois 
princípios: que toda gestante tem o direito de atendimento digno, humanizado, seguro e de 
qualidade na gestação, parto e puerpério de acordo as condições estabelecidas pela prática 
médica; e todo recém-nascido tem direito à assistência neonatal humanizada e segura. As 
atividades que devem ser realizadas são amplas e são consultas gestacionais e pediátricas, 
exames laboratoriais, exames de imagem, imunizações, classificação de risco gestacional, e 
atividades educativas (BRASIL, 2013). 
Essas ações podem ser ampliadas dependendo das necessidades da gestação e sua 
classificação de risco. Em países em desenvolvimento e também no Brasil se observa menos 
recursos ou usados de forma ineficiente no início tardio do pré-natal, consultas irregulares, 
poucos ou excessivos exames complementares e muitas vezes a gestante não obtêm todos os 
benefícios necessários ou possíveis em seu acompanhamento (DUNCAN, 2004). 
A portaria que regulamenta a Lei 11.108, abril de 2005, assinada durante a II 
Conferência Internacional sobre Humanização do Parto e Nascimento, garante as gestantes 
atendidas pelo Sistema Único de Saúde (SUS) o direito de ter um acompanhante na sala de 
parto e no pós-parto, que é um dos fatores para a humanização do parto, garante maior 
segurança para a gestante e uma diminuição das taxas de cesáreas (BRASIL, 2013). 
O objetivo deste estudo é identificar por meio de uma revisão bibliográfica os enfoques 
apresentados sobre a promoção à saúde da gestante, por meio de ações educativas realizadas 
por profissionais de saúde, incentivando e orientando a realização do pré-natal corretamente e 
dos cuidados ao recém-nascido. 
Fatores que influenciam a alta incidência de cesáreas: 
39 
 
A atual incidência excessivamente alta de cesáreas no Brasil não pode ser explicada 
apenas como um esforço para melhorar os resultados perinatais. Na verdade, como já foi 
demonstrado, as taxas são menores entre os pobres, possuidores dos índices mais altos de 
patologias obstétricas, distócias e outras complicações da gravidez e do parto. 
Na ausência de dados confiáveis, fica mais difícil definir as razões do aumento da 
incidência para o Brasil do que para os Estados Unidos e países da Europa. Várias hipóteses, 
baseadas principalmente em evidências indiretas, podem ser levantadas para explicar a 
preferência pela cesárea que existe atualmente, tanto entre as mulheres como entre os médicos 
que fazem os seus partos. Sem dúvida, ambos são influenciados por vários fatores 
socioculturais, institucionais e legais que serão discutidos a seguir. 
Fatores socioculturais: 
As razões por que as mulheres preferem a cesárea ao parto vaginal seriam de dois tipos. 
Um é o medo da dor durante o trabalho de parto e o parto. A ideia é que uma cesárea eletiva, 
decidida com antecedência para dia e hora marcados, permitirá à mulher um parto sem qualquer 
dor, desde que receba também fortes analgésicos depois da cirurgia. 
O outro e o conceito de que a cesárea permite à mulher manter intactas a anatomia e 
fisiologia da vagina e do períneo, enquanto que o parto vaginal produz perda acentuada da 
função do coito normal. Esta interpretação um tanto mecânica da fisiologia da relação sexual 
tem sido encorajada até por famosos e distinguidos professores de obstetrícia, que transmitem 
estas ideias aos seus alunos, a ponto de ter se tornado um conceito prevalente entre médicos e 
pacientes. 
Também, o inconveniente estético da cicatriz abdominal após uma cesárea tem sido 
evitado pelo uso quase universal da incisão de Pfannestiel, que deixa a cicatriz coberta pelo 
limite superior dos pelos púbicos. 
Outro fator cultural importante é o conceito popular de que o parto vaginal é mais 
arriscado para o feto do que uma cesárea. Assim, um mau resultado neonatal é muitas vezes 
atribuído ao fato do médico não se ter decidido por uma cesárea, ao invés de um parto vaginal. 
Se uma morte neonatal ocorre após uma cesárea, será considerado