SP4 - SAUDE DA MULHER (FASES CLÍNICAS DO TRABALHO DE PARTO TRANSVAGINAL, FENÔMENOS MECÂNICOS DO TRABALHO DE PARTO, PARTOGRAMA, PARTO EUTÓCICO E DISTÓCICO, PUERPÉRIO, DIABETES GESTACIONAL)

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1. DESCREVER AS FASES CLÍNICAS DO TRABALHO DE 
PARTO TRANSVAGINAL. 
O trabalho de parto é caracterizado pela presença de 
contrações uterinas sequenciais capazes de gerar 
mudanças plásticas do colo uterino e a descida da 
apresentação fetal. Em alguns fetos com algum grau de 
má adaptação intraútero e com baixa reserva de 
oxigênio, considera-se um momento crítico. 
Reconhecer o início do trabalho de parto é um desafio. 
A definição de trabalho de parto baseia-se no início das 
contrações uterinas, apagamento do colo uterino com 
consequente dilatação cervical e expulsão fetal. 
Alguns dias antes do início do trabalho de parto ocorre 
aumento gradativo das contrações uterinas, dando 
início a insinuação da apresentação fetal, 
esvaecimento e dilatação progressiva do colo e 
distensão do segmento inferior para preparar o útero 
para o trabalho de parto. A fase preparatória, 
denominada de pré-parto, precede esses eventos em 
alguns dias ou semanas. Os sinais mais importantes 
dessa fase são: descida do fundo uterino geralmente 
de 2 a 4 cm, eliminação do muco pelas glândulas 
cervicais podendo vir acompanhado ou não de 
pequena perda sanguínea, amolecimento do colo com 
posterior apagamento, modificação do 
direcionamento do colo para o centro do eixo da 
vagina, contrações uterinas dolorosas, incoordenadas 
e irregulares. 
As fases clínicas do parto são processos fisiológicos que 
culminarão com o parto propriamente dito, divididos 
em quatro períodos ou fases clínicas principais: 
 Primeiro período, ou fase de dilatação; 
 Segundo período, ou fase de expulsão; 
 Terceiro período, ou secundamento; 
 Quarto período, ou primeira hora pós-parto. 
O início do trabalho de parto pode ser definido no 
momento da admissão da paciente ao centro 
obstétrico. A partir do momento que ela chega com 
membranas íntegras e contrações efetivas, pressupõe-
se dilatação cervical de 3 a 4 cm ou mais como sendo 
dados confiáveis para o diagnóstico do trabalho de 
parto, momento em que termina a fase de pré-parto e 
se inicia a fase de dilatação. 
 
 
PRIMEIRO PERÍODO 
Período de esvaecimento e dilatação do colo uterino e 
formação do segmento inferior do útero e da “bolsa 
das águas”. Nas nulíparas, geralmente o esvaecimento 
do colo precede a dilatação, enquanto nas multíparas 
esses processos são concomitantes. Começa com 
contrações uterinas (metrossístoles) intensas, 
dolorosas e regulares que se iniciam a cada 30 minutos 
e vão aumentando de intensidade e frequência. Para 
um efetivo trabalho de parto, essas contrações devem 
apresentar frequência regular entre duas e três 
contrações a cada 10 minutos, intensidade em média 
de 40 mmHg e duração entre 30 e 90 segundos (média 
de 60 segundos). A sensação dolorosa se deve à hipóxia 
das fibras musculares do útero durante as contrações. 
Essas contrações, ditas efetivas, provocarão a dilatação 
do colo devido à tração que as fibras musculares do 
corpo uterino exercem sobre o segmento inferior e 
pela apresentação fetal insinuada, que exerce pressão 
hidrostática sobre a cérvix. 
A dilatação do orifício externo do colo tem por 
finalidade ampliar o canal e completar a continuidade 
entre o útero e a vagina, sendo assim se formará um 
espaço entre o útero e a vagina, no qual será coletado 
o líquido amniótico (bolsa das águas) que auxiliará as 
contrações uterinas no deslocamento do istmo. A 
pressão exercida pela apresentação fetal e pela bolsa 
das águas forma o segundo fator responsável pela 
dilatação das porções baixas do útero. 
Friedman, em 1954, descreveu uma abordagem 
científica que caracterizou um padrão sigmoide para o 
trabalho de parto ao elaborar um gráfico de dilatação 
cervical em relação ao tempo. Com base nas 
observações gráficas, elaborou o conceito de três 
divisões funcionais do trabalho de parto. Na primeira 
divisão, divisão preparatória ou de aceleração, mesmo 
que haja dilatação mínima, já se iniciam alterações 
plásticas do colo. A analgesia de parto pode 
interromper essa divisão do trabalho de parto. A 
divisão de aceleração máxima ou de dilatação, período 
de dilatação rápida, quando a dilatação vai de 3 a 9 cm, 
não é afetada pela analgesia de parto. Por fim, a divisão 
pélvica ou de desaceleração precede a dilatação 
completa. 
SP4 “Chegou a hora!” 
 
Figura 89.2. Três divisões funcionais do trabalho de 
parto. A primeira divisão preparatória ou de 
aceleração. A divisão desaceleração máxima ou de 
dilatação período de dilatação rápida. A divisão pélvica 
ou de desaceleração, que precede a dilatação completa 
e o segundo estágio com a fase de aceleração máxima 
de descida. 
O padrão de dilatação cervical durante as divisões de 
aceleração e de dilatação é representado por uma 
curva sigmoide dividida em duas fases. A fase latente, 
que corresponde à divisão de preparação, e a fase 
ativa, que corresponde à dilatação, sendo esta 
composta, segundo Friedman, em fase de aceleração, 
fase de aceleração máxima e fase de desaceleração. 
 
Figura 89.3. A curva sigmóide de dilatação é formada 
por fase latente que corresponde à divisão de 
preparação e a fase ativa que corresponde à dilatação, 
sendo esta composta, em fase de aceleração, fase de 
aceleração máxima e fase de desaceleração. 
 Fase latente 
Friedman definiu essa fase como o momento em que a 
parturiente percebe as contrações uterinas regulares, 
pouco dolorosas. Normalmente, é o período até a 
dilatação de 3 a 5 cm, definido como limite de dilatação 
da fase latente e o início da fase ativa. A dilatação nessa 
fase é em média de 0,35 cm por hora, com duração 
variável, de difícil delimitação. A fase latente é 
considerada prolongada quando se estende por mais 
de 20 horas nas nulíparas e 14 horas nas multíparas. 
 
 Fase ativa 
Fase caracterizada por contrações dolorosas, com 
aumento gradual de frequência e intensidade, levando 
à rápida dilatação do colo. As taxas de dilatação 
cervical, segundo Friedman, variam de 1,2 a 6,8 cm por 
hora. A fase ativa tradicionalmente se inicia com entre 
3 e 4 cm; multíparas evoluem, em média, 1,5 cm por 
hora, com 2,4 horas (máximo de 5,2 horas) de duração, 
e nulíparas, 1,2 cm por hora, com 4,6 horas (máximo 
de 11,7 horas) de duração. 
As anormalidades da fase ativa ocorrem em 25% das 
nulíparas e 15% das multíparas em trabalho de parto. 
Friedman subdividiu os problemas da fase ativa em 
taxa lenta de dilatação cervical e descida (protração) e 
parada; nas nulíparas, menos 1,2 cm por hora de 
dilatação, ou menos de 1 cm de descida por hora; nas 
multíparas, menos 1,5 cm por hora, ou menos de 2 cm 
de descida por hora. 
A parada da dilatação foi definida como 2 horas sem 
alterações cervical, enquanto parada de descida, como 
1 hora sem descida fetal. Friedman analisou que 30% 
das mulheres com distúrbio de dilatação tinham 
desproporção cefalopélvica (DCP) e 45%, distúrbio de 
parada. 
 
SEGUNDO PERÍODO 
O período se inicia com a dilatação cervical total 
estendendo-se até o nascimento do feto. Tem duração 
média de aproximadamente 50 minutos para nulíparas 
e 20 minutos para multíparas. A evolução de descida 
do polo cefálico é representada por uma curva 
hiperbólica e divide-se em fase pélvica e fase perineal. 
A fase pélvica representa a dilatação total do segmento 
do colo uterino com apresentação fetal acima do plano 
+3 de DeLee, já na fase perineal a apresentação 
encontra-se inferior ao plano +3 de DeLee. 
Alguns fatores podem influenciar no tempo de duração 
desse período; no caso de mulheres com pelve 
contraída, feto grande a para idade gestacional ou com 
efeito de analgesia, esse período pode tornar-se mais 
duradouro. Um estudo realizado por Robinson et al. 
evidenciou que o índice de massa corporal elevado não 
interfere no segundo estágio do trabalho de parto. 
O tempo calculado demonstra, em média, para as 
nulíparas sem analgesia0,6 hora e com analgesia 1,1 
hora, enquanto para multíparas sem analgesia 0,2 hora 
e 0,4 hora com analgesia. Considera-se período 
expulsivo prolongado, segundo a American College of 
Obstetricians and Gynecologists (ACOG), quando em 
nulíparas o período perdura por mais de 3 horas com 
analgesia e mais de 2 horas sem analgesia e em 
multíparas mais de 2 horas com analgesia e 1 hora sem 
analgesia. 
O trabalho de Zhang et al. (2010) estabeleceu novos 
limites superiores da normalidade para a duração do 
período expulsivo para primigestas, de 3,6 horas com 
analgesia de parto e 2,8 horas sem analgesia; 
independente da progressão da descida fetal, 
acrescentam 1 hora aos estabelecidos por Friedman. 
 
TERCEIRO PERÍODO 
Período também denominado de secundamento, 
delivramento ou decedura. Corresponde ao período do 
nascimento do feto até a expulsão da placenta e 
membranas. A descida da placenta provoca contrações 
uterinas pouco dolorosas e novamente sensação de 
puxos maternos à medida que a placenta vai se 
aproximando do canal vaginal. O fundo uterino passa a 
se localizar abaixo do nível da cicatriz umbilical e, com 
essa diminuição, diminuirá a área de implantação da 
placenta e forçará que ela seja expulsa do útero, o que 
é facilitado pela estrutura frouxa da decídua esponjosa. 
À medida que essa separação acontece, forma-se um 
hematoma entre a placenta com a decídua separada e 
a decídua que permanece junto ao miométrio. 
Existem dois tipos de mecanismo de dequitação, 
conforme o local do útero em que a placenta está 
inserida: 
 
Figura 89.5. Representação esquemática dos 
mecanismos de dequitação: A. Baudelocque Schultze 
(central) e B. Baudelocque Duncan (periférico) 
 Baudelocque-Schultze (BS): mecanismo central 
de decedura, em que a placenta se encontra 
inserida posteriormente no fundo do útero: no 
momento do descolamento, ocorrerá primeiro 
a exteriorização pela face fetal da placenta, 
para então haver a eliminação do coágulo 
(hematoma retroplacentário). Acontece em 
85% dos casos; 
 Baudelocque-Duncan (BD): mecanismo 
periférico, menos comum, de secundamento, 
a placenta se encontra inserida na parede 
lateral do útero: no momento do 
descolamento pela face materna, ocorre 
primeiro o sangramento e logo em seguida a 
exteriorização da placenta. 
Nesse processo de dequitação, independentemente do 
mecanismo, ocorre perda de sangue de 
aproximadamente 300 a 500 mL, que normalmente é 
bem tolerada pela paciente sem comorbidades. O 
sangramento, em condições fisiológicas normais, 
cessará após a expulsão da placenta. 
O processo de dequitação dá-se em média de 5 a 10 
minutos em 80% dos casos, sendo considerado 
prolongado se acima de 30 minutos, quando 
complicações hemorrágicas se tornam mais 
frequentes. 
 
QUARTO PERÍODO 
Denominado de quarto período de Greenberg, 
corresponde à primeira hora após a dequitação. Nesse 
período, após o desprendimento da placenta, ocorre a 
retração uterina com a formação de coágulos 
fisiológicos. Deve-se ter cuidado particular nesse 
período, devido ao fato de que poderão ocorrer 
hemorragias significativas, tendo como causa a atonia 
uterina. 
Esse período é caracterizado por mecanismos que 
atuarão na prevenção fisiológica do sangramento do 
leito uteroplacentário. O primeiro mecanismo é a 
contração do útero, pós-dequitação, provocando 
obliteração dos vasos miometriais pela contração 
muscular, o miotamponamento, descrito por Pinard e 
denominado de ligaduras vivas de Pinard. Provocando 
um tamponamento devido à formação de trombos 
intravasculares que obliteram os grandes vasos 
uteroplacentários e de coágulos que preenchem a 
cavidade uterina, fase conhecida como segunda fase 
de proteção contra a hemorragia, o 
trombotamponamento. Conforme Greenberg, a 
retirada desses coágulos, por manobras de expressão 
do útero no pós-parto, deve ser evitada e considerada 
não fisiológica. 
Na fase de indiferença miouterina, o útero intercala 
períodos de contração e relaxamento miometrial, 
podendo haver períodos de sangramento por 
enchimento de sangue intrauterino. Alguns fatores 
podem prolongar essa fase de indiferença miouterina 
e comprometer a hemostasia uterina, como: trabalho 
de parto prolongado ou excessivamente rápido, 
gestações múltiplas, fetos macrossômicos ou 
polidrâmnio, por hiperdistensão uterina. 
Após 1 hora do parto, o útero evoluirá com a fase de 
contração uterina fixa, por adquirir maior tônus, 
mantendo a hemostasia. 
 
 
2. DESCREVER OS FENÔMENOS MECÂNICOS DO 
TRABALHO DE PARTO. 
 
APRESENTAÇÃO CEFÁLICA FLETIDA 
O parto pelas vias naturais é desencadeado, na maioria 
das vezes, de forma espontânea, quando o feto atinge 
sua maturidade e por determinismos com suas 
nuances diferenciadas nas primíparas e nas multíparas. 
O feto, considerado nesse processo como o objeto, 
deve transitar pela pelve, atravessando as partes 
ósseas e moles, reconhecidas como o trajeto, e esse 
caminhar ocorre por uma atividade propulsora que, ao 
mesmo tempo em que promove a cervicodilatação, 
atua impulsionando o feto pelo canal pelvigenital, 
sendo esse o terceiro elemento do parto, o qual se 
chama de motor, que são as contrações. 
Assim, o objeto em análise (feto), com auxílio do motor 
(contrações), deve atravessar o trajeto (bacia) e, para 
tanto, é submetido a uma série de movimentos e 
fenômenos massivamente passivos aos quais se 
denomina, no conjunto, mecanismo de parto. O 
mecanismo de parto, embora ocorra na intimidade da 
mulher em parturição e de maneira passiva, deve ser 
do conhecimento de quem a assiste, pois, por meio da 
propedêutica obstétrica, é possível ser acompanhado e 
de forma muito correta, assim podendo-se identificar 
fatores e situações que, desviadas da normalidade, 
possam interferir no parto, levando a morosidade e 
dificuldades que possam culminar com agravos 
maternos e fetais. 
O feto, no momento do parto, na maioria dos casos, se 
encontra em situação longitudinal, isto é, somente 1% 
está em situação transversa. Pela teoria da 
acomodação e pela ação da gravidade, justifica-se que 
96,5% se encontrem em apresentação cefálica e, 
desses, somente 1% está defletido, portanto 95,5% das 
gestantes no momento do trabalho de parto devem 
estar com seus fetos em apresentação cefálica fletida. 
Assim, o mecanismo de parto na apresentação cefálica 
fletida é o mais eutócico (sem qualquer intervenção) 
possível. 
O mecanismo de parto nessa condição apresenta os 
movimentos passivos, fazendo com que haja redução 
dos diâmetros pela máxima flexão do polo cefálico e, 
assim, permite a adequação dos diâmetros fetais aos 
da bacia óssea, de modo que os menores fetais 
ocupem os menores da bacia e os maiores fetais se 
adequem aos maiores da bacia, isso em cada estreito 
da bacia óssea. 
Essas adequações dos diâmetros fetais aos da bacia em 
cada estreito são possíveis graças aos movimentos que 
a cabeça executa na sua descida; são os movimentos 
cardinais do feto, e é o que se estuda no mecanismo de 
parto. 
Relembrando, a bacia obstétrica ginecoide, que 
corresponde a mais comum e fisiológica, apresenta no 
estreito superior predomínio do diâmetro transverso e 
oblíquos sobre o anteroposterior, no estreito médio 
existe relativa igualdade dos diâmetros e no estreito 
inferior há predomínio do anteroposterior sobre o 
transverso. Dessa forma, tendo-se em mente que o 
feto apresentará seus diâmetros para passar nesse 
chamado desfiladeiro pélvico, seus maiores diâmetros 
na área do estreito superior deverão se acomodar ao 
diâmetro transverso ou oblíquo e, conforme o polo 
cefálico se aprofundar na bacia, esses diâmetros 
deverão procurar se acomodar para que, no estreito 
inferior, se localizem em relação ao diâmetro 
anteroposterior. 
Em relação ao feto, na apresentação cefálica fletida, 
também chamada de apresentação de vértice,o ponto 
de reparo ou de referência fetal é a fontanela 
lambdoide ou lambda ou pequena fontanela, que, na 
nomenclatura obstétrica, se representa como occipício 
(O). A linha de orientação é a sutura sagital. O diâmetro 
do polo cefálico que se apresenta ao estreito superior 
para insinuação é o occipitofrontal (OF) quando numa 
atitude indiferente e que, na ocorrência da máxima 
flexão, passa a assumir o menor diâmetro, que é o 
suboccipitobregmático (SOB), permitindo a insinuação. 
Com base na lei de Sellheim, dois ovais desiguais (polo 
cefálico e bacia obstétrica) só podem se orientar 
conjugando seus maiores diâmetros. O maior diâmetro 
fetal, que é o occipitofrontal e que, fletindo, por força 
da pressão axial do feto, passa a ser o 
suboccipitobregmático, que se orienta num dos 
maiores diâmetros da pelve, oblíquo ou transverso. 
É mais frequente a insinuação no diâmetro transverso 
(60%) e depois nos oblíquos (18,5% no primeiro 
oblíquo, 16% no segundo oblíquo e 5,5% no 
anteroposterior, lembrando que o primeiro oblíquo é o 
estabelecido da eminência ileopectínea esquerda à 
sinostose sacroilíaca direita e o segundo, da eminência 
ileopectínea direita à sinostose sacroilíaca esquerda). 
São mais frequentes os esquerdos, o que se explica 
pelo fato de estar o útero mais para a esquerda pela 
escoliose lombar fisiológica da gravidez. 
 
TEMPOS DO MECANISMO DE PARTO 
Para Fernando Magalhães, expressando de forma 
simplista, o mecanismo de parto se desenvolve em três 
tempos: insinuação ou encaixamento, descida e 
desprendimento. Entretanto, para tornar-se mais 
didático, pode-se dividir o mecanismo de parto em seis 
tempos: insinuação, descida, rotação interna da 
cabeça, desprendimento da cabeça, rotação externa da 
cabeça e desprendimento das espáduas. Na verdade, 
os movimentos são contínuos e sucessivos. Há quem 
considere a rotação interna da cabeça como um tempo 
acessório da descida, e não o terceiro tempo do 
mecanismo de parto. 
 Primeiro tempo- Insinuação 
Insinuação é a passagem pelo estreito superior da 
bacia do maior diâmetro perpendicular à linha de 
orientação e como no caso em estudo se trata de 
apresentação cefálica fletida, a insinuação fica 
caracterizada como a passagem no diâmetro biparietal 
pelo plano do estreito superior. Na prática, a avaliação 
real desse feito é permitida se fazer avaliando quando 
o occipício atinge o plano das espinhas isquiáticas, ou 
seja, o plano zero de DeLee; então se fala que nessas 
condições o polo cefálico está insinuado. 
Nas primíparas, a insinuação pode ocorrer antes do 
início do trabalho de parto, num período que se chama 
de pré-parto e pode anteceder o desencadeamento do 
parto em 15 dias. Nas multíparas ocorre 
imediatamente antes da descida, normalmente 
durante o trabalho de parto. 
A insinuação da cabeça possui dois movimentos: 
orientação e flexão. Orientação acomoda o diâmetro 
OF ao diâmetro mais favorável do estreito superior da 
pelve materna. A flexão se dá pela contração do útero 
pressionando o fundo uterino sobre a nádega e a 
coluna vertebral do feto. 
 
Figura 90.4. Flexão da cabeça fetal. A. Cabeça 
indiferente. B. Cabeça fletida. 
 
 Segundo tempo- Descida 
A descida ocorre utilizando o diâmetro oblíquo ou o 
transverso ao qual se orientou. A descida pode ser de 
duas formas: sinclítica – quando os dois parietais 
descem de forma simultânea e assinclítica – quando 
acontecem movimentos de inclinação lateral, 
movimentos em “badalo de sino”, de forma que um 
dos parietais desce antes que o outro. O assinclitismo 
pode ser anterior ou posterior. No anterior, desce 
primeiro o parietal anterior, logo, a sutura sagital fica 
mais próxima do sacro. É chamado de “obliquidade de 
Nägele”. No assinclitismo posterior, desce primeiro o 
parietal posterior, logo, a sutura sagital fica mais 
próxima do pube. É chamado de “obliquidade de 
Litzman”. Normalmente, o assinclitismo é transitório e 
considerado acomodação da apresentação. O 
assinclitismo permanente configura distocia. 
 
Figura 90.5. Assinclitismo. A. Assinclitismo anterior. B. 
Sinclitismo. C. Assinclitismo posterior. 
O assinclitismo posterior ocorre mais frequentemente 
em primigestas, pois a parede abdominal mais firme, 
tende a levar o feto para trás, fazendo com que o polo 
cefálico bascule, levando o parietal posterior a descer 
antes do anterior. Já nas multíparas ocorre o inverso, a 
flacidez da parede pende o feto para frente e o parietal 
anterior tende a descer antes, caracterizando o 
assinclitismo anterior. 
 
 Terceiro tempo- Rotação interna da cabeça 
A cabeça roda procurando adaptar seu maior diâmetro 
ao maior diâmetro da bacia, que, no estreito inferior, é 
o anteroposterior. As variedades anteriores rodam 45° 
e as posteriores, a 135°. O occipital se move 
gradativamente de sua posição oblíqua ou transversa 
para a sínfise púbica. É pouco frequente a rotação para 
o promontório do sacro (rotação posterior ou sacra), 
quando a expulsão poderá ocorrer em occipitossacra 
(OS). Nesse caso, leva um tempo mais prolongado. O 
diâmetro SOB se conjuga com o diâmetro 
anteroposterior do estreito inferior da pelve materna, 
que vai do pube ao cóccix. É alcançado o facílimo de 
flexão, posição ideal para o desprendimento. 
Normalmente, num movimento turbinal, a rotação 
interna da cabeça é simultânea à descida até o quarto 
plano de Hodge ou +3 de DeLee. 
 
 Quarto tempo- Desprendimento da cabeça 
O occipício está abaixo do pube – hipomóclio – ponto 
de maior flexibilidade, quando se inicia o 
desprendimento. O occipício fixa um ponto de alavanca 
no subpube e, por movimento de deflexão, libera a 
fronte e a face. O desprendimento se realiza por 
deflexão, chamado movimento de “chifrada”. A cabeça 
avança e recua a cada contração. Há oposição da 
vagina, vulva e períneo. Este se abaula e o ânus se 
entreabre. Aparecem os parietais e a grande fontanela. 
A base do nariz se encontra em contato com o cóccix. 
Sai o resto da cabeça com a face voltada para o chão. 
 
 Quinto tempo- Rotação externa da cabeça 
Estando a cabeça fora da pelve, ela tende a adotar a 
mesma posição que possuía antes da rotação interna, 
daí o nome de “restituição”. 
O diâmetro biacromial descreve os mesmos 
movimentos que a cabeça adotou, portanto, 
encaixamento, descida e desprendimento. A descida se 
dá em oblíquo direito. A rotação interna das espáduas 
ocorre ao chegar no joelho do canal do parto – o 
biacrômio roda 45º no sentido horário para se conjugar 
com o diâmetro anteroposterior do estreito inferior, o 
mais favorável da pelve materna. A rotação interna 
permite vencer o joelho e colocar o tronco no seu 
facílimo de flexão. Ombro anterior em hipomóclio, 
abaixo do pube e ombro posterior na concavidade 
sacra. Isso ocorre na altura do estreito médio. 
 
 Sexto tempo- Desprendimento das espáduas 
Ao desprendimento da cabeça se segue o 
desprendimento das espáduas. Primeiro o ombro 
anterior, por baixo do pube e, depois, o posterior, que 
distende o períneo. 
 
Figura 90.6. Desprendimento do ombro. A. 
Desprendimento do ombro anterior. B. 
Desprendimento do ombro posterior. 
A pelve fetal tem o diâmetro bitrocanteriano como o 
executante do mecanismo de parto, que apresenta 
também os três tempos: insinuação, descida e 
desprendimento. Só que esses tempos se realizam com 
grande rapidez e normalmente sem problemas. 
 
MECANISMO DE PARTO NAS VARIEDADES 
OCCIPITOPOSTERIORES 
Nas posições de vértice em oblíquo posterior, a cabeça 
tem que rodar 135º para chegar a occipitopúbica (OP) 
(Figura 90.7 A e B). Para que ocorra essa rotação, 
normalmente as contrações têm que ser eficientes, a 
cabeça deve estar bem fletida e o feto não pode ser 
grande. Caso contrário, pode haver parada de rotação 
em oblíquo posterior ou transversa. Muitas vezes, essa 
ocorrência se confunde com uma apresentação 
defletidade primeiro grau. Assim, uma apresentação 
em ODP pode simular uma defletida de primeiro grau 
em BEA e que, no seu processo de rotação de ODP para 
OP, equivaleria à rotação de BEA, que acaba fletindo 
nessa manobra. 
 
Figura 90.7. Insinuação em variedade posterior. A. 
Insinuação em ODP. B. Rotação de 135º para OP. a – 
ODP; b – ODT; c – ODA; d – OP. 
Finalizando, é muito importante que o obstetra tenha 
habilidade no reconhecimento dessas características, 
sempre identificando inicialmente pela palpação a 
apresentação, a posição e, no exame de toque, mesmo 
com pouca dilatação, identificando a sutura sagital e os 
pontos de referência fetal, podendo acompanhar esse 
mecanismo exposto por meio da evolução da 
apresentação, seja na relação com os pontos de 
referência maternos, seja na descida da apresentação, 
além do que a observação da presença de fenômenos 
plásticos do polo cefálico também poderá orientar 
sobre possíveis distocias. 
 
3) CARACTERIZAR O PARTOGRAMA, SUA 
IMPORTÂNCIA E APLICAÇÃO NO SEGUIMENTO DA 
PARTURIENTE. 
 
BREVE HISTÓRIA DO PARTOGRAMA: 
E. A. Friedman em 1954, acompanhando o estudo de 
um grande número de mulheres nos U.S.A., descreveu 
um padrão de dilatação cervical normal. 
Friedman (1954) dividiu o trabalho de parto 
funcionalmente em duas partes: a fase latente 
(precoce), que se estende de 8-10H e vai até cerca de 
3cm de dilatação; esta é seguida pela fase ativa, 
caracterizada pela aceleração de 3-10 cm, ao final da 
qual ocorre uma desaceleração. Este trabalho forma a 
base na qual outros trabalhos foram elaborados. 
Em 1969 Hendricks e alunos demonstraram que na fase 
ativa do trabalho de parto normal, o índice de dilatação 
cervical na primigesta e na multípara varia pouco e que 
não há desaceleração no final do primeiro estágio do 
trabalho de parto. 
Philpott, em estudo intensivo de primigestas na África 
Central e do Sul, construiu um nomograma para 
dilatação cervical nesta população e foi capaz de 
identificar desvios da normalidade, criando uma base 
científica para a intervenção precoce, visando a 
prevenção do trabalho de parto prolongado. Desde 
então, vários autores têm desenvolvido nomogramas 
similares em outras áreas geográficas. Nenhum deles 
demonstrou uma diferença significativa entre os 
grupos étnicos. 
 
O PARTOGRAMA: 
O partograma, é um gráfico onde são anotados a 
progressão do trabalho de parto e as condições 
materna e fetal, tem sido usado desde 1970 para 
detectar a progressão anormal do trabalho de parto, 
para indicar quando a condução do trabalho de parto é 
apropriada e para reconhecer uma desproporção 
céfalopélvica muito antes do trabalho de parto tornar-
se obstruído. O partograma serve como um “sistema 
precoce de aviso” e ajuda numa decisão antecipada em 
transferir, conduzir e finalizar o trabalho de parto. Ele 
também aumenta a qualidade e a regularidade de 
todas as observações da mãe e do feto, ajudando no 
reconhecimento precoce de problema com eles. 
Sua importância confirma-se quando, em um 
momento definido, avaliamos a evolução do parto 
como um todo: dilatação cervical, descida da 
apresentação, posição fetal, variedade de posição, 
frequência cardíaca fetal, contrações uterinas, infusão 
de líquidos e analgesia. O exame completo de todas 
estas variáveis permite conhecer a evolução do parto e 
dos fatores etiológicos responsáveis por sua evolução 
normal ou anormal. 
Ele pode ser usado para todos os trabalhos de parto no 
hospital. Na periferia, ele só pode ser usado nos 
trabalhos de parto de baixo risco, onde se possa 
antecipar um parto vaginal espontâneo. As pacientes 
de alto risco devem ser transferidas imediatamente 
para o hospital. 
O partograma não substitui uma adequada pesquisa na 
gestante na hora da admissão, para detectar condições 
que requeiram uma atenção urgente ou transferência 
imediata. Ele é desenhado para detectar desvios do 
trabalho de parto normal que possam aparecer 
enquanto o trabalho de parto progride. 
Segundo o conceito de Friedman (1954), o trabalho de 
parto pode ser identificado por três períodos distintos 
e funcionalmente diferentes: preparatório, de 
dilatação e pélvico. 
No período preparatório, as contrações uterinas 
coordenam-se e preparam o colo uterino para a fase de 
dilatação ativa. Esta preparação caracteriza-se por 
amolecimento, apagamento e início da dilatação. 
No período de dilatação, ocorre a evolução para 
dilatação completa do colo uterino, enquanto no 
período pélvico desencadeia-se a maior parte dos 
fenômenos mecânicos do parto, caracterizando-se 
pela descida e expulsão do feto. 
Esses três períodos são facilmente identificados e 
sofrem influência de vários fatores, portanto, 
reconhecê-los e compreendê-los é fundamental para 
uma boa assistência ao parto. Ele mostrou que a curva 
da dilatação cervical tem aspecto sigmóide e que a 
descida da apresentação fetal evolui segundo uma 
curva hiperbólica. A curva sigmóide da dilatação 
cervical divide-se em duas fases bastante distintas: a 
fase latente e a fase ativa. 
 A fase latente estende-se do início das 
contrações uterinas regulares até o início da 
fase ativa. Nesta fase, as contrações 
encontram-se em processo de orientação, 
coordenação e polarização, identificando-se 
uma curva quase horizontal, com pouca 
variação da dilatação. Sua principal função é o 
preparo do colo para a fase ativa e tem 
duração média de 16 a 20 horas na primípara e 
12 a 16 horas na multípara. Nessa fase, a 
conduta é expectante e ambulatorial, desde 
que a vitalidade fetal esteja preservada e não 
seja gestação de alto risco. Os sinais de alerta, 
como perda de líquido, sangramento, 
contrações regulares e diminuição de 
movimentos fetais, são orientações para que a 
paciente retorne ao hospital. 
 A fase ativa inicia-se no ponto em que a curva 
apresenta inclinação de seu traçado, 
terminando com a dilatação completa. Para 
fins práticos, Philpott e Castle definiram seu 
início como o momento em que o colo uterino 
está apagado, a dilatação é de 3 cm e as 
contrações uterinas são regulares. 
A fase ativa pode ser subdividida em fase de 
aceleração, de inclinação máxima e de desaceleração. 
A fase de aceleração é curta e variável, porém 
importante no resultado do parto. A fase de inclinação 
máxima avalia a eficiência motora do útero e a fase de 
desaceleração reflete a relação feto-pélvica, 
caracterizando-se pelo início da descida da 
apresentação fetal, que se completa no período 
pélvico. Durante a fase ativa, a velocidade da dilatação 
é de 0,8 a 1,5 cm por hora, considerando-se na prática 
em média de 1,0 cm por hora. 
 
ENTENDENDO O PARTOGRAMA POR PARTES: 
↳ PARTE 1: DILATAÇÃO E DESCIDA 
Refere ao acompanhamento da dilatação e a altura do 
feto, duas informações que devem ser anotadas a cada 
toque vaginal que for realizado. O preenchimento é 
feito a partir da esquerda para a direita e além das 
outras duas informações, é necessário anotar a hora 
real e/ou a hora de registro. 
Vamos ver o que cada símbolo significa: 
• O triângulo é referente a dilatação e está 
correlacionado com a escala à esquerda. 
• Já o círculo representa a altura do feto, respeitando 
os planos de De Lee ou de Hodge. 
A dilatação cervical é registrada no ponto 
correspondente do gráfico, traçando-se na hora 
seguinte a linha de alerta e, em paralelo, 4 h após, a 
linha de ação. O registro gráfico deve ser iniciado 
quando a parturiente estiver no final da fase latente ou 
início da fase ativa (duas a três contrações eficazes em 
10 min e dilatação cervical de, pelo menos, 3 cm). Na 
dúvida, deve-se aguardar 1 hora e realizar novo toque 
vaginal: velocidade de dilatação de 1,0 cm/h, entre dois 
toques sucessivos, confirma diagnóstico de fase ativa 
do trabalho de parto. 
Os toques vaginais subsequentes são realizados a cada 
2 h, no início da fase ativae em intervalos menores no 
final da fase ativa e do período pélvico. A anotação 
deve respeitar o tempo no gráfico. Em cada toque 
vaginal deverão ser avaliadas a dilatação cervical, a 
altura da apresentação fetal, a variedade de posição e 
a condição da bolsa amniótica. 
Temos também duas linhas: a linha de alerta e a linha 
de ação. Elas podem estar presentes ou não no 
partograma, se não estiverem será de 
responsabilidade de quem abre o partograma 
desenhá-las. Ambas estão em um ângulo de 45 graus e 
devem estar espaçadas em 4 quadrados. E a linha de 
alerta deve começar na segunda hora do partograma. 
• Linha de Alerta: o trabalho de parto deve 
acompanhar a linha, por isso, se a representação do 
parto ultrapassar essa linha, devemos prestar atenção. 
• Linha de Ação: mostra a necessidade de intervenção, 
não necessariamente cesárea! 
 
Na evolução normal do trabalho de parto, a curva de 
dilatação cervical se processa à esquerda da linha de 
ação. Quando essa curva ultrapassa a linha de ação, 
trata-se de um parto disfuncional. A construção 
correta da linha de alerta e de ação é fundamental 
para que se evitem erros na interpretação do parto. 
 
↳ PARTE 2: BATIMENTOS FETAIS 
Os batimentos cardíacos fetais, devem ser avaliados a 
cada 30 minutos, quando não houver fatores de risco 
que justifiquem controles mais frequentes. 
 
 
 
 
↳ PARTE 3: CONTRAÇÕES 
Em seguida, há o registro das contrações. Para as 
contrações efetivas, deve-se preencher todo o 
quadrado. Se elas não forem efetivas, mas durarem 
entre 20 e 39 segundos, pinta-se apenas metade do 
quadrado, traçando uma linha na diagonal. O número 
de quadrados que pintar, representa a quantidade de 
contrações em 10 minutos. 
Observe que no próprio partograma mostra como se 
deve pintar os quadradinhos. 
 
 
 
↳ PARTE 4: USO (OU NÃO) DE OCITOCINA, 
ASPECTO DO LÍQUIDO AMNIÓTICO E ASPECTO 
DA BOLSA 
A quarta e última parte, é onde será anotado se há ou 
não uso de ocitocina, o aspecto do líquido amniótico e 
o aspecto da bolsa. 
 
• BOLSA: A bolsa pode estar íntegra (I) ou rota (R) 
• LÍQUIDO AMNIÓTICO (LA): o líquido pode ser claro 
(LC) ou meconial (LM). Lembrando que apenas com o 
rompimento da bolsa é possível avaliar o líquido 
amniótico. 
• OCITOCINA: é importante marcar a dose que está 
sendo utilizada 
 
 
DISTÓCIAS DIAGNOSTICADAS PELO PARTOGRAMA, A 
PARTIR DAS LINHAS DE AÇÃO 
A identificação das distocias é feita pela observação 
das curvas de dilatação cervical e de descida da 
apresentação fetal expressas no partograma. Assim, 
conforme o período do parto diagnostica-se a distocia, 
da seguinte forma: 
 
 
↳ FASE LATENTE PROLONGADA 
Na fase latente prolongada, o padrão das contrações 
uterinas não é efetivo e praticamente não ocorrem 
dilatação cervical e descida da apresentação. 
Considera-se fase latente prolongada quando o 
trabalho de parto tem duração superior a 20 h. 
A conduta pode ser expectante, desde que a vitalidade 
fetal esteja preservada. Recomenda-se evitar o uso de 
ocitócicos, pois estes aumentarão a incidência de 
distocias, em decorrência de colo uterino desfavorável. 
Quando se optar pelo acompanhamento ambulatorial, 
a gestante deve ser orientada sobre sinais de alerta da 
necessidade de retornar ao hospital, como perda de 
líquido amniótico, sangramento uterino, contrações 
eficientes a cada cinco minutos e diminuição dos 
movimentos fetais. 
 
 
↳ FASE ATIVA PROLONGADA 
Na fase ativa prolongada, a dilatação do colo uterino 
ocorre lentamente, em uma velocidade inferior a 1,0 
cm/h. A curva da dilatação ultrapassa a linha de alerta 
e, às vezes, a linha de ação. Essa distocia geralmente 
decorre de contrações uterinas ineficientes (falta de 
motor - inércia uterina primária), corrigindo-se a 
velocidade de dilatação do colo uterino pela 
estimulação da deambulação e, se necessário, 
posteriormente pela administração de ocitocina ou 
rotura artificial da bolsa amniótica. 
 
↳ PARADA SECUNDÁRIA DA DILATAÇÃO 
A parada secundária da dilatação é diagnosticada 
quando a dilatação cervical não progride no período de 
2 horas ou mais, ou seja, após dois toques vaginais, 
ultrapassando a linha de alerta e, por vezes, a linha de 
ação. Sua principal causa é a desproporção 
cefalopélvica relativa ou absoluta, sendo comum a 
presença de bossa serossanguinolenta. 
Na vigência de desproporção cefalopélvica absoluta 
(volume do polo cefálico maior que a bacia – feto 
macrossômico ou feto de tamanho normal e bacia 
obstétrica inadequada), a resolução da gestação é feita 
por cesárea. Na desproporção relativa (alteração da 
apresentação: deflexão ou variedades de posição 
transversas ou posteriores), a ruptura artificial da bolsa 
das águas e a deambulação ou analgesia peridural 
podem favorecer a evolução normal do parto. Caso 
esses procedimentos não modifiquem a evolução 
anormal do partograma, orienta-se o parto cesáreo. 
 
 
↳ PARTO PRECIPITADO 
Diagnostica-se o parto precipitado ou taquitócico 
quando a dilatação cervical total, a descida e a 
expulsão do feto ocorrem no período de 4 h ou menos. 
O padrão da contratilidade uterina é de taquissistolia e 
hipersistolia e, caso a placenta esteja no limite de sua 
função, identifica-se o sofrimento fetal. 
Lacerações do trajeto são mais frequentes neste tipo 
de parto, pois não há tempo para acomodação dos 
tecidos pélvicos, uma vez que a descida e a expulsão do 
feto acontecem abruptamente. 
O parto taquitócico pode ser espontâneo, mas pode 
decorrer de iatrogenia, como a administração 
excessiva de ocitocina e é mais comum em multíparas. 
Orienta-se maior atenção à vitalidade fetal no período 
de dilatação cervical e revisão detalhada do canal de 
parto após a dequitação 
 
 
↳ PERÍODO PÉLVICO PROLONGADO 
Identifica-se o período pélvico prolongado pela descida 
da apresentação fetal progressiva, mas 
excessivamente lenta, ocorrendo dilatação completa 
do colo uterino e demora na descida e expulsão do 
feto. Essa distocia geralmente está relacionada com 
contratilidade uterina deficiente, que pode ser 
corrigida com administração de ocitocina, ruptura 
artificial da bolsa das águas ou aplicação do fórcipe. 
Também se recomenda colocar a parturiente em 
posição vertical (sentada ou em pé) para favorecer a 
descida da apresentação. 
 
↳ PARADA SECUNDÁRIA DA DESCIDA 
Para o diagnóstico da parada secundária da descida é 
necessário que a dilatação do colo uterino esteja 
completa e a altura da apresentação mantenha-se a 
mesma por 1 hora ou mais. Essa situação deve ser 
prontamente corrigida para evitar consequências 
materno-fetais desastrosas. 
Há necessidade de se reavaliar as relações feto-
pélvicas, pois a causa mais frequente desse tipo de 
distocia é a desproporção cefalopélvica relativa ou 
absoluta. A desproporção absoluta leva à indicação de 
cesárea. Na vigência de desproporção relativa e polo 
cefálico profundamente insinuado é válida a tentativa 
de fórcipe de tração ou rotação, dependendo da 
variedade de posição. 
 
 
 
O partograma é um verdadeiro retrato de corpo 
inteiro da evolução de determinado parto. A 
importância do partograma confirma-se quando, num 
momento definido, avaliamos a evolução do parto 
como um todo: a dilatação cervical, a descida da 
apresentação, a posição fetal, a variedade de posição, 
a frequência cardíaca fetal, as contrações uterinas, a 
infusão de líquido e a analgesia. O exame completo de 
todas essas variáveis permite conhecer a evolução do 
parto e dos fatores etiológicos responsáveis pela sua 
evolução normal ou anormal. Identificada a distócia 
no partograma e reconhecida sua etiologia, a 
orientação terapêutica será lógica e eficaz. Sem 
dúvida, a utilização do partograma melhora a 
qualidade da assistência clínica ao parto, devendo ser 
incluído na rotina das maternidades.4) CARACTERIZAR PARTO EUTÓCICO E DISTÓCICO, 
CITANDO AS PRINCIPAIS CAUSAS PARA A INDICAÇÃO 
DE CIRURGIA CESÁREA. 
 
Trabalho de parto normal (eutócico): designa-se por 
parto eutócico quando o nascimento do bebe ocorre 
por via vaginal sem qualquer intervenção instrumental 
durante o parto. Este tipo de parto divide-se em 3 
estadios: 
1º estadio: vai desde a instalação das contrações 
uterinas regulares à dilatação completa do colo. Há 
extinção e dilatação do colo uterino; 
2º estadio: vai desde a dilatação completa do colo à 
expulsão do feto. É denominado de período expulsivo; 
3º estadio: inicia-se após a expulsão do feto e termina 
após a expulsão da placenta e membranas fetais. É o 
período da dequitadura. 
 
Trabalho de parto distócico: distocia é por definição a 
anormalidade no desenrolar do trabalho de parto, 
sendo apontada nos Estados Unidos da América (EUA) 
como a indicação mais comum de cesárea em 
primigestas. Tem como causa alterações em um ou 
mais dos três fatores determinantes para o sucesso do 
parto, a saber: a força, o trajeto e o objeto. As 
dificuldades em se determinar o fator causal da 
distocia levaram à utilização da expressão “falha na 
progressão do trabalho de parto”, o que incluiria tanto 
as anormalidades na progressão da dilatação como as 
dificuldades de descida do polo cefálico. 
Deve-se ressaltar que a identificação precisa dos 
fatores envolvidos na ocorrência da distocia é o que 
permitirá a correção das anormalidades e, assim, a 
evolução para o parto vaginal. 
 
DISTOCIA FUNCIONAL: 
Define-se distocia funcional como a presença de 
anormalidade do fator contrátil durante o trabalho de 
parto, o que influencia diretamente a progressão da 
dilatação cervical. Sua frequência tem sido referida 
como de até 37% em nulíparas com gestações de baixo 
risco. A assistência obstétrica adequada deverá 
antever as possíveis situações em que o risco de 
distocia funcional aumenta. As principais classificações 
da distocia funcional fundamenta-se nos elementos da 
contração uterina ou na interpretação clínica do 
trabalho de parto. 
 
↳ Distocia por hipoatividade: 
Essa forma de distocia caracteriza-se por trabalho de 
parto de evolução lenta, com contrações uterinas 
fracas e ineficientes. Deve-se verificar a possibilidade 
de falso trabalho de parto (contrações uterinas com 
intervalos e intensidade irregulares sem modificação 
do colo uterino). Na distocia por hipoatividade 
primária, o trabalho de parto se inicia de forma ineficaz 
e lenta. Em sua forma secundária, após início de 
contrações uterinas adequadas ou exageradas, ocorre 
diminuição significativa da atividade uterina. As 
contrações tornam-se fracas e com intervalo 
aumentado, por falta de estímulo uterino ou por 
exaustão. É muito importante que se caracterize de 
forma adequada a distocia funcional por hipoatividade. 
 
↳ Distocia por hiperatividade: 
Nesse caso, a distocia se deve a atividade uterina 
exacerbada, traduzida pelo aumento na frequência e 
na intensidade das contrações uterinas. Com 
isso,torna-se de grande importância avaliar a presença 
ou não de processo obstrutivo que impeça a 
progressão do trabalho de parto, podendo então 
subdividir a distocia por hiperatividade em sem 
obstrução e com obstrução. A distocia por 
hiperatividade sem obstrução é comum em grandes 
multíparas e caracteriza-se pela evolução rápida 
(menos que 3 horas) do trabalho de parto. É conhecida 
como parto taquitócico. As principais complicações 
descritas são, para a mãe, lacerações do canal de parto 
e, para o feto, maior risco de hemorragia intracraniana, 
em decorrência do rápido desprendimento do polo 
cefálico, e também de prolapso de cordão umbilical. 
*Esse tipo de distocia pode ainda ser causada de forma 
iatrogênica pela utilização indiscriminada de ocitocina. 
A distocia por hiperatividade com obstrução ocorre 
quando existe processo obstrutivo impedindo o 
trânsito do feto pelo canal de parto, como ocorre na 
desproporção cefalopélvica. Nessa situação, as 
contrações uterinas tentam sem sucesso vencer esse 
obstáculo. Uma vez diagnosticada a presença dessa 
forma de distocia, deve-se indicar a cesárea, evitando-
se assim a ocorrência de rotura uterina. 
 
↳ Distocia por hipertonia: 
A hipertonia uterina, além de impedir a progressão da 
dilatação do colo uterino, dificulta a oxigenação do 
feto, sendo por isso imprescindível aumentar a 
vigilância da vitalidade fetal. Ela se subdivide em 
polissistolia, super-distensão e descolamento 
prematuro de placenta (DPP). A polissistolia se 
caracteriza pela presença de mais de cinco contrações 
em 10 minutos, sendo subdividida em 
hiperestimulação e taquissistolia. A hiperestimulação é 
marcada pela ocorrência de cinco ou mais contrações 
em 10 minutos ou contrações com duração superior a 
2 minutos e intervalo inferior a 1 minuto entre as 
contrações, podendo estar ou não acompanhadas de 
alterações na cardiotocografia. O termo taquissistolia 
tem sido utilizado para definir o aumento do número 
de contrações uterinas (mais que cinco) sem alterações 
na frequência cardíaca fetal. A repetição das 
contrações uterinas com consequente diminuição do 
intervalo de tempo entre elas dificulta o relaxamento 
uterino e pode levar ao aumento do tônus do útero. 
Nessas situações, observa-se que, no intervalo entre as 
contrações, o relaxamento uterino não é completo. A 
presença da polissistolia pode ser idiopática ou mesmo 
provocada pelo uso inadequado de ocitocina. 
 
↳ Distocia de dilatação: 
Essa forma de distocia tem por características a 
ausência de dilatação cervical ou a progressão lenta, 
apesar de a paciente apresentar contrações uterinas 
adequadas à fase do trabalho de parto. Trata-se de 
incoordenação de algum segmento uterino, sendo seu 
diagnóstico clínico muito difícil. 
 
DISTOCIAS ÓSSEAS (ANORMALIDADES DO TRAJETO): 
Define-se por distocia óssea a presença de 
anormalidade na forma, na dimensão ou na inclinação 
da pelve que dificulte ou impossibilite o parto vaginal. 
As anormalidades ósseas da pelve podem ocorrer 
isoladas ou simultaneamente nos estreitos superior, 
médio e inferior 
DISTOCIAS DE PARTES MOLES: 
A distocia de partes moles é a presença de 
anormalidades em um dos integrantes do canal de 
parto – colo, vagina e vulva –, de tal modo que impeça 
a progressão do trabalho de parto. 
↳ Vulva e períneo: São situações capazes de 
dificultar a evolução do parto- veias varicosas, 
estenose vulvar, edema de vulva e condiloma 
acuminado extenso. Raramente essas 
condições serão impedimento para a via baixa, 
mas em geral se associam a maior risco de 
sangramento e infecções. 
↳ Vagina: A presença de septos vaginais pode 
dificultar ou impedir a progressão do parto 
vaginal- septos transversos geralmente 
impedem o parto vaginal, enquanto os 
longitudinais, caso não se desloquem com a 
passagem do feto, podem ser seccionados. 
↳ Colo: As alterações cervicais que podem estar 
associadas à ocorrência de distocias são 
hipertrofia do colo do útero, estenose cervical 
e edema de colo. A estenose cervical em geral 
decorre de processos cirúrgicos (conização ou 
cerclagem) ou cicatriciais. O edema de colo é 
resultante da compressão do colo entre o polo 
cefálico e a parede óssea materna e pode ser 
verificado em casos em que existe algum grau 
de vício pélvico. 
↳ Tumores prévios: Denomina-se tumor prévio a 
presença de tumoração que se antepõe à 
apresentação, impedindo ou dificultando a 
progressão do feto pelo canal de parto. Os 
tumores que mais comumente têm esse efeito 
são os miomas, o carcinoma de colo de útero e 
os tumores de ovário 
 
TAMANHO FETAL (ANORMALIDADES DO OBJETO): 
O tamanho fetal poderá impedir a progressão normal 
do trabalho de parto tanto em situações de peso fetal 
acima de 4.000 g como nos casos em que, mesmo com 
peso fetal inferior ao descrito,ocorre desproporção 
entre o objeto (feto) e o trajeto (pelve), constituindo a 
desproporção cefalopélvica. No momento do parto e 
mesmo na avaliação pré-natal, alguns sinais 
demonstram que o crescimento fetal pode estar acima 
do esperado: por exemplo, a medida da altura uterina 
acima do percentil 95 para determinada idade 
gestacional, a presença de edema de membros 
inferiores e edema suprapúbico e polo cefálico móvel, 
com dificuldade de insinuação. A fim de avaliar a 
proporcionalidade entre o polo cefálico e o estreito 
superior, podem-se realizar algumas manobras, sendo 
as mais conhecidas as de Pinard e de Müller. 
 
DISTOCIA DE BIACROMIAL: 
A distocia de biacromial se dá quando a apresentação 
é cefálica e o polo cefálico já se desprendeu, mas os 
ombros não se soltam e não se observam quaisquer 
outras dificuldades. Apesar de rara, é uma complicação 
grave, com incidência inferior a 1% dos partos, mas 
aumenta consideravelmente para valores próximos de 
6% em casos de fetos com peso superior a 4.000 g. São 
descritos como fatores associados a essa 
intercorrência a obesidade materna, o pós-datismo e o 
diabetes mellitus gestacional. É importante ressaltar 
que mesmo em fetos de peso inferior a 4.000 g a 
distocia de biacromial pode ocorrer, principalmente 
quando existe algum grau de desproporção entre o 
feto e a pelve materna. 
↳ Riscos maternos e fetais: A distocia de 
biacromial associa-se a complicações 
maternas, entre as quais as mais comumente 
descritas são lacerações do canal de parto, 
atonia uterina com hemorragia, disjunção da 
sínfise púbica e, eventualmente, rotura 
uterina. As complicações fetais são lesões de 
plexo braquial e fratura de clavícula e úmero, 
podendo evoluir para óbito intraparto ou 
neonatal. 
↳ Mecanismo da distocia de biacromial: A 
impacção dos ombros ocorre quando o 
diâmetro biacromial entra na pelve alinhado 
com o diâmetro ântero-posterior do estreito 
superior. Geralmente, não há dificuldade de 
passagem da espádua posterior pelo 
promontório; porém, a espádua anterior fica 
encravada na sínfise púbica 
 
ANORMALIDADES DE SITUAÇÃO E APRESENTAÇÃO: 
Anormalidades de situação e de apresentação são 
raras durante o trabalho de parto. A situação 
transversa e a apresentação pélvica, em alguns 
serviços, constituem indicação de versão externa; em 
outros, de cesárea. Apresentações de face ou de fronte 
e apresentações compostas devem ser reavaliadas 
durante a prova de trabalho de parto, visto que poderá 
ocorrer mudança na apresentação. No caso de 
variedades de posição persistentes (occipitotransversa 
e occipitoposterior), há a possibilidade de rotação para 
a variedade occipitopúbica por meio de aplicação de 
fórcipe. 
↳ Situação transversa: Define-se situação 
transversa como aquela em que o maior eixo 
fetal é perpendicular ao maior eixo do útero, 
ou ainda quando o feto se situa obliquamente 
ao eixo uterino. Ela está relacionada com 
multiparidade, prematuridade, placenta 
prévia, polidrâmnio e anormalidades da pelve 
óssea. A progressão do trabalho de parto 
dificulta muito a extração fetal, mesmo 
quando se opta pela cesárea, havendo maior 
frequência de hemorragia e infecção materna. 
Portanto, uma vez iniciado o trabalho de parto 
e diagnosticada a situação transversa, deve-se 
recomendar cesárea a fim de prevenir 
complicações maternas e fetais. 
↳ Apresentação pélvica: A apresentação pélvica 
no início do trabalho de parto ocorre em 
aproximadamente 3 a 4% das gestações. A 
decisão pela via vaginal é controversa e deve-
se levar em consideração os riscos materno-
fetais. O American College of Obstetricians and 
Gynecologists (ACOG), em um parecer, salienta 
que o parto pélvico por via vaginal só deverá 
ocorrer de forma planejada e com 
consentimento da parturiente após o 
esclarecimento de todos os riscos possíveis. 
Apesar de alguns autores afirmarem que o 
parto vaginal pode ser uma boa opção, se 
indicado apenas em casos favoráveis, em 
condições maternas adequadas, na ausência 
de malformações e depois de avaliado o peso 
fetal, para a maioria dos casos a recomendação 
é pela cesárea eletiva. Uma opção que tem 
sido oferecida à gestante é a versão externa 
seguida ou não de indução do trabalho de 
parto. A versão externa cefálica é um 
procedimento no qual a apresentação fetal 
pélvica é modificada para apresentação 
cefálica por meio de rotação fetal guiada por 
manipulação do abdome materno. 
↳ Apresentação de face: A apresentação de face 
representa o grau máximo de deflexão do polo 
cefálico. Nela se observa que o occipício está 
em contato com o dorso fetal e o mento é a 
parte que se apresenta. Os fatores que se 
associam a ela são multiparidade, 
macrossomia, pelve do tipo platipelóide, 
desproporção cefalopélvica e prematuridade. 
O parto é possível quando a variedade de 
posição é a mentoanterior; nesse caso, o 
trabalho de parto geralmente é mais 
prolongado, mas o progresso é contínuo. É 
importante que se tenha atenção quanto ao 
risco aumentado de lacerações maternas e de 
edema de face fetal, principalmente com a 
rotura precoce da bolsa das águas. Quando o 
mento se encontra voltado para o sacro 
(variedade de posição mentoposterior), o 
parto vaginal só é possível se durante a 
evolução do trabalho de parto ocorrer rotação 
e a variedade de posição mudar de 
mentoposterior para mentoanterior. 
↳ Apresentação de fronte: A apresentação de 
fronte ou cefálica defletida de 2° grau não 
permite a insinuação e, portanto, o parto 
vaginal. O ponto de referência é o naso. 
Frequentemente, durante o trabalho de parto 
em apresentações desse tipo, a cabeça se flete 
para apresentação cefálica fletida ou se deflete 
totalmente, tornando-se uma apresentação de 
face, sendo possível a progressão para o parto 
vaginal. Assim, não é incorreto tentar uma 
prova de trabalho de parto; porém, deve-se 
estar atento ao risco aumentado de lacerações 
extensas maternas e de sofrimento e óbito 
fetal. 
↳ Variedade de posição occipitoposterior ou 
occipitotransversa: Essa é a denominação que 
se dá à persistência da posição 
occipitoposterior ou occipito transversa a 
despeito da progressão da dilatação, e está 
relacionada ao período expulsivo prolongado. 
Diante da ocorrência da variedade de posição 
occipitoposterior ou occipitotransversa, a 
evolução do trabalho de parto poderá ser de 
uma das seguintes formas: -Rotação para a 
variedade de posição occipitopúbica (90% dos 
casos); -Rotação inversa para a variedade de 
posição occipitossacra; -Parada em variedade 
de posição occipitoposterior ou 
occipitotransversa. As principais causas para a 
persistência da cabeça fetal nessas variedades 
de posição são pelves que apresentam 
estreitamento do diâmetro transverso, como 
as classificadas em antropóides, e distocia 
funcional de hipoatividade. 
 
PRINCIPAIS INDICAÇÕES DE CESÁREA 
Tem-se verificado em todo o mundo aumento das 
taxas de operações cesarianas. As indicações para esse 
procedimento vêm crescendo substancialmente; por 
exemplo, quando a apresentação é pélvica, a 
preferência quase global tem sido pelo parto por via 
abdominal. Acrescentam-se a isso os procedimentos da 
medicina reprodutiva, que resultam em incremento 
das gestantes que integram o grupo de alto risco 
(gestação múltipla, idade materna avançada etc.), 
levando ao crescimento das indicações operatórias. 
INDICAÇÕES: As quatro indicações de cesarianas mais 
comuns são cesariana prévia, distocia ou falha de 
progressão do trabalho de parto, apresentação pélvica 
e condição fetal não tranquilizadora, havendo 
marcadas variações entre diferentes países e entre 
instituições dentro de um mesmo país. A maioria das 
indicações de cesariana é relativa. Optando-se por uma 
cesariana, deve-se considerar o balanço entre riscos e 
benefícios para a mãe e para o concepto. Evidências de 
boaqualidade sugerem que a cesariana representa a 
melhor via de parto nos seguintes casos: placenta 
prévia, descolamento prematuro da placenta (DPP), 
apresentação pélvica e situação transversa. Por outro 
lado, não há evidências de boa qualidade, apontando 
que essa seja a melhor via de nascimento na maioria 
das condições médicas, na maior parte das anomalias 
fetais, nos casos de gestação gemelar ou de cesariana 
anterior, embora sejam frequentes indicações de 
cesariana. 
 
INDICAÇÕES ABSOLUTAS E RELATIVAS DE CESARIANA: 
Absolutas - Desproporção cefalopélvica; Cicatriz 
uterina prévia corporal; Situação fetal transversa; 
Herpes genital ativo; Prolapso de cordão; Placenta 
prévia oclusiva total; Morte materna com feto vivo. 
Relativas - Condição fetal não tranquilizadora; 
Gestante HIV-positiva (dependendo da carga viral); 
DPP (dependendo do estágio do parto); Apresentação 
pélvica; Gravidez gemelar (dependendo da relação 
entre os fetos); Cesariana prévia; Macrossomia fetal; 
Colo uterino desfavorável à indução do parto; 
Psicopatia. 
 
ALGUMAS CONSIDERAÇÕES PERTINENTES A 
DETERMINADAS INDICAÇÕES DE CESARIANA: 
Desproporção cefalopélvica: O diagnóstico de 
desproporção cefalopélvica (DCP) só pode ser realizado 
durante a fase ativa do trabalho de parto. Suspeita-se 
de DCP quando há parada da dilatação cervical por um 
período superior a duas horas, em geral após a 
paciente ter alcançado pelo menos 6 cm de dilatação, 
já estando corrigidas as distocias de contração, ou 
quando há ausência de descida da apresentação na 
dilatação completa, edema de colo uterino ou bossa 
serossanguinolenta. 
Cesariana prévia e cicatriz uterina prévia: Os riscos de 
uma tentativa de parto vaginal em mulheres com 
cesariana prévia não são desprezíveis. A incidência de 
ruptura uterina após uma cesariana prévia é de cerca 
de 0,7% e, após duas cesarianas prévias, de cerca de 
1,6%, com aumento do risco à medida que aumenta o 
número de cesarianas anteriores. Apesar de ser um 
evento raro, a ruptura uterina se associa com a maior 
ocorrência de histerectomia puerperal (14-33%), 
morte materna (0,21%), morte neonatal (5%) e dano 
neurológico neonatal grave (6-8%). De maneira geral, o 
parto vaginal não é recomendado em mulheres com 
três ou mais cesarianas prévias, exceto em situação de 
óbito fetal. Pacientes com 1 ou 2 cesarianas prévias 
podem ser candidatas a tentativa de trabalho de parto, 
após serem discutidos com a gestante os riscos e 
benefícios. Mulheres com cicatriz uterina longitudinal 
na cesariana anterior, com cicatriz fúndica ou em T 
invertido e mulheres previamente submetidas à 
miomectomia envolvendo o miométrio (intramural) 
têm indicação de cesariana eletiva. 
Apresentação fetal anômala: Atualmente, a quase 
totalidade dos fetos em apresentação pélvica nasce 
por via abdominal. Estudos retrospectivos e 
prospectivos sugerem que fetos em apresentação 
pélvica se beneficiam da cesariana eletiva em vez de 
parto vaginal. Fetos em situação transversa persistente 
ao termo, quando não há domínio da técnica de versão 
externa, devem ser submetidos à cesariana fora do 
trabalho de parto. Altos índices de morbidez fetal são 
evidenciados quando a gestação de um feto em 
situação transversa evolui para o trabalho de parto. Na 
apresentação cefálica defletida de segundo grau ou de 
fronte, os diâmetros de insinuação fetal ultrapassam os 
diâmetros do estreito superior da maioria das bacias 
femininas, podendo ocasionar parto obstruído. Apesar 
de uma parcela desses casos evoluir para a variedade 
de face no decorrer do trabalho de parto, essa 
evolução é rara, sendo recomendada cesariana para a 
variedade de posição de fronte quando esta é 
persistente após dilatação total. Da mesma forma, na 
apresentação cefálica defletida de terceiro grau ou de 
face, quando o mento está posterior em relação à 
pelve materna, os fenômenos plásticos da cabeça fetal 
estão prejudicados, não havendo progressão do polo 
cefálico; assim, a cesariana está indicada. 
Prolapso de cordão: Na maioria das vezes, a cesariana 
urgente é obrigatória em casos de prolapso de cordão. 
Em alguns casos, em que a apresentação fetal está 
baixa, o colo uterino está completamente dilatado e é 
possível o nascimento imediato, a via vaginal pode ser 
escolhida. 
Cesariana perimortem: Nos casos dramáticos em que 
ocorre PCR em uma gestante, deve-se realizar a 
cesariana de emergência para retirar o feto antes do 5º 
minuto após o diagnóstico da parada. Essa medida visa 
não somente retirar um concepto vivo com seu 
potencial neurológico preservado, mas principalmente 
aumentar a chance da sobrevivência materna, já que a 
retirada do feto aumenta em 20 a 25% o débito 
cardíaco da mãe. Se a PCR não é revertida até o 4º 
minuto em uma gestante com 20 a 24 semanas ou mais 
de idade gestacional, deve-se proceder à cesariana 
imediatamente, a fim de que ocorra o nascimento até 
o quinto minuto. 
Condição fetal não tranquilizadora: Se durante a 
avaliação de um feto não reativo a probabilidade de 
comprometimento fetal agudo é grande 
(cardiotocografia categoria III), há consenso de que o 
nascimento pela via mais rápida é necessário; nesses 
casos, quase sempre a cesariana será a melhor escolha. 
Descolamento prematuro de placenta: A morbidade e 
a mortalidade fetais estão intimamente associadas ao 
intervalo entre o diagnóstico de DPP e o nascimento do 
feto. Assim, recomenda-se a realização de cesariana na 
maioria dos casos, com exceção daqueles em que o 
nascimento por via baixa é mais rápido. 
Macrossomia fetal: O American College of 
Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomenda 
que a cesariana deva ser considerada como método de 
prevenção de distocia de ombro em fetos com peso 
estimado acima de 5.000 g em gestantes não 
diabéticas ou acima de 4.500 g em gestantes 
diabéticas. A porcentagem de distocia de ombro para 
recém-nascidos pesando entre 4.000 e 4.250 g é de 
5,2%, subindo para 9,1% para aqueles entre 4.250 e 
4.500 g, e para 14,3% para aqueles com peso entre 
4.500 e 4.750 g. Filhos de mães diabéticas apresentam 
risco especial, já que mais frequentemente são 
macrossômicos e apresentam razão circunferência 
toraco cefálica e razão diâmetro biacromial biparietal 
maiores. A grande dificuldade em indicar uma 
cesariana por suposta macrossomia fetal está na 
significativa margem de erro da estimativa 
ultrassonográfica do peso fetal, que na gestação a 
termo pode alcançar até 15%. 
Malformações congênitas: Fetos com 
meningomielocele, hidrocefalia com macrocrania, 
defeitos de parede anterior com fígado extracorpóreo, 
teratomas sacrococcígeos, hidropisia ou 
trombocitopenia aloimune beneficiam-se do 
nascimento por cesariana. Fetos com hidrocefalia sem 
macrocrania, defeitos de parede anterior sem 
exteriorização hepática ou displasias ósseas 
provavelmente não se beneficiam da cesariana. Em 
vários desses casos, a decisão por cesariana é 
influenciada pela necessidade de planejamento do 
horário e do local de nascimento, a fim de se dispor de 
uma equipe de cirurgia pediátrica para pronto 
atendimento do feto. 
Prematuridade: A necessidade de interrupção pré-
termo de gestações de alto risco é acompanhada 
seguidamente de fetos em apresentações anômalas 
e/ou de colo uterino sem condições para a indução do 
parto vaginal, aumentando a prevalência da cesariana 
nessas gestações. Entretanto, nos fetos prematuros 
com apresentação cefálica em trabalho de parto, não 
há evidência que mostre melhor desfecho neonatal 
com a realização de cesariana. 
Cesariana a pedido: Definida como a cesariana 
primária realizada em uma mulher a partir de sua 
solicitação, sem que existam indicações médicas ou 
obstétricas, a cesariana a pedido tem contribuído de 
forma significativa para o aumento global no IC. Antes 
algo considerado inadmissível, a realização de uma 
cesarianaunicamente devido ao desejo da gestante, 
hoje é aceitável devido à maior relevância que se tem 
emprestado ao princípio bioético de autonomia dos 
pacientes e ao acesso à informação dos riscos e dos 
benefícios do procedimento. Nesses casos, é dever do 
médico informar a gestante dos eventuais riscos, em 
especial dos riscos relacionados à ruptura uterina e ao 
acretismo placentário em futuras gestações. 
 
5) CARACTERIZAR O PUERPÉRIO. 
 
O período pós-parto, também conhecido como 
puerpério, inicia-se após o nascimento do concepto e a 
saída da placenta. O final do puerpério não é tão bem 
definido, sendo muitas vezes descrito como seis a oito 
semanas após o parto, período em que as modificações 
anatômicas e fisiológicas do organismo materno, em 
especial do seu aparelho reprodutor, são 
marcadamente notadas: 
 Dextrodesvio. 
 Consistência firme e gradual involução uterina. 
 Regeneração endometrial. 
 Alongamento do colo uterino com retomada 
gradativa de imperviedade. 
 Crise vaginal pós-parto (descamação atrófica 
de seu epitélio) acompanhada por processo de 
ressurgimento de pregueamento e tônus de 
suas paredes. 
Didaticamente, o puerpério se divide em três etapas: 
 Do 1º ao 10º dia – puerpério imediato 
 Do 10º ao 45º dia – puerpério tardio 
 Além do 45º dia – puerpério remoto 
Imediatamente após a dequitação, o útero inicia o 
processo de involução. A retração uterina é 
característica do miométrio, que permite ao órgão 
manter-se em tamanho reduzido após sucessivas 
contrações. Pelo fato de o útero contraído comprimir 
os vasos sanguíneos, o útero puerperal tem aparência 
isquêmica, se comparado ao útero hiperemiado da 
gestante. A contração uterina também é responsável 
pela constrição dos vasos intramiometriais, reduzindo 
o fluxo sanguíneo e prevenindo a hemorragia pós-
parto. Além disso, vasos calibrosos obliteram-se 
(trombose), constituindo um mecanismo hemostático 
secundário para a prevenção da perda sanguínea. 
O fundo uterino tipicamente atinge a cicatriz umbilical 
24 horas após o parto, alcançando a região entre a 
sínfise púbica e a cicatriz umbilical depois de 1 semana. 
A involução uterina costuma ser mais rápida nas 
mulheres que amamentam e, habitualmente, no 12º 
dia após o parto, o fundo uterino localiza-se rente à 
borda superior da sínfise púbica. Na segunda semana 
pós-parto, o útero não é mais palpável no abdome; e 
atinge aproximadamente suas dimensões pré-
gravídicas em cerca de 6 a 8 semanas de puerpério. 
O peso do útero decresce de aproximadamente 1.000 
g logo após o parto para 60 g depois de 6 a 8 semanas. 
O número total de células musculares lisas não diminui 
de forma notável, mas há redução no tamanho dessas 
células. Esse processo é afetado pela paridade, pelo 
tipo de parto (o útero apresenta dimensões maiores 
em multíparas e após cesárea) e pela amamentação (o 
útero se mostra mais reduzido em mulheres que 
amamentam). Apesar de consistir em etapa rotineira 
na avaliação da puérpera, não há evidências de que a 
avaliação clínica do volume uterino no pós-parto 
imediato seja preditiva de complicações. 
 
INVOLUÇÃO DO SÍTIO PLACENTÁRIO 
Após a dequitação, há contração do local de 
implantação da placenta, com redução de suas 
proporções equivalente à metade de seu diâmetro 
original. A concomitante contração da camada 
muscular lisa das artérias deste local assegura a 
adequada hemostasia no puerpério imediato. Por volta 
do final da segunda semana, o diâmetro passa a 3 a 4 
cm e o endométrio regenera-se a partir das glândulas 
e do estroma da decídua basal, acelerando o processo 
de esfoliação local. 
 
COLO UTERINO 
Após a expulsão fetal e a dequitação, o colo uterino 
encontra-se amolecido, com pequenas lacerações nas 
margens do orifício externo, que continua dilatado. 
Essa dilatação regride lentamente, permanecendo 
entre 2 e 3 cm nos primeiros dias após o parto, e menos 
de 1 cm com 1 semana de puerpério. À medida que a 
dilatação regride, o colo uterino torna-se 
progressivamente mais espesso, e faz-se a 
reconstrução do canal cervical. O orifício externo 
apresenta zona transversa de cicatrização (forma de 
fenda), permitindo distinguir, na maioria dos casos, a 
paciente com parto vaginal anterior daquela nulípara 
ou submetida a cesárea. O exame colposcópico nos 
primeiros dias posteriores ao parto pode revelar 
lacerações, equimoses e ulcerações. O reparo total do 
colo uterino e a re-epitelização costumam ocorrer 
entre 6 e 12 semanas após o parto. 
 
TUBAS UTERINAS 
O epitélio das tubas uterinas durante a gestação é 
caracterizado pela predominância de células não 
ciliadas, por causa do desequilíbrio entre os altos níveis 
de progesterona e estrógeno. Após o parto, pela 
diminuição dos níveis de estrógeno e progesterona, há 
extrusão dos núcleos de células não ciliadas e 
diminuição de tamanho tanto de células ciliadas 
quanto de não ciliadas. As tubas uterinas removidas 
entre os dias 5 e 15 do período pós-parto demonstram 
sinais de salpingite aguda em 38% dos casos, porém, 
sem identificação de bactérias. A causa específica 
dessa inflamação é desconhecida. Também não há 
relação entre presença de processo inflamatório 
histológico nas tubas uterinas e endometrite puerperal 
ou outros sinais clínicos de salpingite. 
 
VAGINA E VULVA 
A vagina encontra-se alargada e lisa imediatamente 
após o parto. A redução de suas dimensões é gradual e 
raramente elas se igualam ao período pré-gravídico. A 
rugosidade da vagina reaparece na terceira semana de 
puerpério, vinculada à regressão do edema e da 
vascularização. O hímen que se rompeu sofre processo 
de cicatrização, dando origem a nódulos de mucosa 
fibrosados, as chamadas carúnculas himenais ou 
mirtiformes. A distensão da fáscia e o trauma 
(lacerações) decorrentes da passagem do feto pelo 
canal de parto resultam em frouxidão da musculatura 
pélvica, que pode não regredir ao estágio pré-
gravídico. 
 
TREMORES 
Tremores pós-parto são observados em 25 a 50% das 
pacientes após parto vaginal. Iniciam-se entre 1 e 30 
minutos após a dequitação e têm duração de 2 a 60 
minutos. Sua patogênese ainda não está esclarecida: 
vários mecanismos foram propostos, incluindo 
hemorragia materno-fetal, microembolia amniótica, 
reação termogênica materna após a separação da 
placenta e hipotermia materna pós-parto e re-
lacionada com a anestesia. Recomenda-se apenas 
terapia de suporte, já que se trata de evento 
autolimitado. 
 
PAREDE ABDOMINAL 
No período pós-parto, a musculatura da parede 
abdominal encontra-se frouxa, mas readquire seu 
tônus normal, na maioria dos casos, várias semanas 
depois. Pode haver, no entanto, persistência da 
diástase do músculo reto do abdome. A pele também 
pode se manter frouxa, especialmente se houver 
rotura extensa de fibras elásticas. 
 
ALTERAÇÕES SANGUÍNEAS E PLASMÁTICAS 
Durante a gestação, verifica-se aumento médio de 30% 
da massa eritrocitária em comparação com o período 
antenatal. Após o parto, perde-se em média 14% da 
série vermelha. Portanto, no puerpério, espera-se uma 
ascensão dos níveis de hemoglobina e de hematócrito 
da ordem de 15% sobre os níveis pré-gravídicos, mas 
pode haver grande variação desses resultados. Em 
relação à série branca, durante o trabalho de parto, 
tem início importante leucocitose, a qual se estende ao 
puerpério imediato. Essa taxa pode chegar a 25.000 
leucócitos/mL, ou mesmo apresentar valores 
superiores, com aumento da concentração de 
granulócitos. Observam-se também plaquetocitose, 
linfocitopenia relativa e eosinopenia absoluta. 
 
SISTEMA ENDÓCRINO 
Após a dequitação, observa-se que o desaparecimento 
da fração beta da gonadotrofina coriônica humana 
(beta-hCG) segue uma curva biexponencial. Os valores 
de hCG tipicamente retornam ao normal em 2 a 4 
semanas após o parto, podendo levar um tempo maior.A hCG e os esteróides sexuais estão em baixos níveis 
nas 2 ou 3 semanas iniciais do puerpério. Para as 
mulheres não lactantes, o retorno da menstruação 
após parto de termo varia de 7 a 9 semanas, com média 
de 45 dias para nova ovulação (variação de 25 a 72 
dias). Setenta por cento das pacientes irão apresentar 
menstruação até a 12a semana depois do parto e 
dessas, 25% serão precedidas por ovulação. Mulheres 
lactantes têm atraso no retorno da ovulação, já que a 
prolactina inibe a liberação pulsátil do hormônio 
liberador da gonadotrofina (GnRH) pelo hipotálamo. 
 
SISTEMA URINÁRIO 
No puerpério imediato, a mucosa vesical encontra-se 
edemaciada em consequência do trabalho de parto e 
do parto em si. O fundo uterino contraído comprime os 
ureteres junto à sua porção de entrada na pequena 
pelve. A bexiga apresenta, além disso, maior 
capacidade, havendo frequentemente distensão 
excessiva e esvaziamento incompleto, demonstrado 
pela presença de urina residual após a micção. Podem 
contribuir para esse efeito o uso de analgésicos, 
especialmente durante anestesia epidural e bloqueios 
espinhais. Na maioria das puérperas, por meio de 
exames ultrassonográficos, foi demonstrada dilatação 
do sistema pielocalicial até a sexta semana pós-parto. 
Todas essas condições, no puerpério, constituem 
fatores predisponentes para a infecção do trato 
urinário. Pode ocorrer retenção urinária e 
incontinência urinária. 
 
LACTAÇÃO 
A amamentação exclusiva é recomendada para todos 
os recém-nascidos nos 6 primeiros meses de vida, 
devendo ser parcialmente continuada após esse 
período, com a inclusão de outros alimentos até pelo 
menos 12 meses após o parto, ou depois desse 
período, se possível. 
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda 
que essa amamentação parcial deva estender-se até 
pelo menos os 2 anos de idade. Apesar dessa 
recomendação, nos Estados Unidos da América (EUA), 
a amamentação é iniciada por apenas 70% das 
americanas e continuada até o sexto mês por um terço 
delas. No Brasil, segundo dados do Ministério da 
Saúde, uma a cada duas mulheres amamenta até cerca 
de 10 meses após o parto. 
Organizações internacionais estão em campanha para 
que o número de mulheres que iniciam a 
amamentação e a prolongam por pelo menos 6 meses 
atinja 75 e 50%, respectivamente. 
O United States Department of Agriculture estima que, 
se esse objetivo for alcançado, haverá economia de 3,6 
bilhões de dólares pela redução ocasionada na 
morbidade dos lactentes. Queixas frequentes Nos 
primeiros dias após o parto vaginal ou a cesárea, a 
puérpera pode queixar-se de desconforto por uma 
série de razões, incluindo cólicas abdominais, dor na 
episiorrafia ou na cicatriz cirúrgica abdominal, 
ingurgitamento mamário e, raramente, cefaleia após 
anestesia raquidiana. É aconselhável a administração 
de analgésicos e anti-inflamatórios a cada 6 ou 8 horas, 
a fim de minimizar esse desconforto. 
A dor na região da episiorrafia pode dificultar os 
movimentos da puérpera nos primeiros dias, e o uso de 
gelo local ou, em alguns casos, de spray anestésico, 
minimiza esse desconforto. Se este for muito intenso, 
deve-se atentar para um problema maior, como um 
hematoma, no primeiro dia, ou infecção, a partir do 
quarto dia do pós-parto. 
A episiorrafia deve ser avaliada como parte essencial 
do exame da puérpera. Há poucas evidências 
científicas sobre qual o cuidado ideal com o períneo 
após o nascimento. Deve-se realizar boa higiene 
perineal e, caso haja edema dessa região, recomenda-
se a elevação dos pés da cama. Exercícios para a 
musculatura do assoalho pélvico podem ser benéficos 
para o fortalecimento desses músculos, mas não foi 
demonstrado que previnem o prolapso vaginal em 
intervalo curto de acompanhamento 
DIETA E DEAMBULAÇÃO 
Tão logo seja possível, deve ser oferecida à mãe dieta 
geral, se não houver restrições dietéticas por alguma 
doença, encorajando-a também a deambular 
precocemente. A rápida deambulação é responsável 
por menor taxa de complicações urinárias e de 
obstipação, assim como menor risco de trombose 
venosa e de tromboembolismo pulmonar, já que há 
hipercoagulação persistente nas primeiras 3 semanas 
após o parto.-Esse risco diminui gradativamente até 
atingir o risco basal, com 12 semanas de puerpério. 
 
ALTERAÇÕES URINÁRIAS 
Se houver retenção urinária, o tratamento inicial pode 
ser não invasivo, administrando-se analgésicos por via 
oral e permitindo que a paciente vá ao banheiro, tome 
um banho quente ou molhe as mãos em água fria 
corrente. O tratamento farmacológico, porém, não se 
mostrou eficaz. Se a bexiga puder ser palpada por via 
abdominal (bexigoma), deve-se realizar o cateterismo 
vesical, caso a paciente seja incapaz de esvaziá-la. 
 
VACINAÇÃO 
Antes da alta hospitalar, devem ser checadas a situação 
vacinal e as sorologias da mãe. Se necessário, a 
imunização para rubéola, hepatite B e coqueluche 
(dTpa) pode ser realizada no próprio hospital ou no 
puerpério tardio. Mulheres RhD-negativo, não 
sensibilizadas e com recém-nascido RhD-positivo, 
devem receber imunoglobulina anti-D 
preferencialmente até 72 horas depois do parto. 
 
DEPRESSÃO 
Infelizmente, muitas mulheres, após o parto, 
apresentam alterações de humor de curta ou longa 
duração. Tanto a depressão como a psicose pós-parto 
podem comprometer a função materna de cuidar e até 
colocar em risco o recém-nascido. Uma variante da 
depressão, o blues puerperal consiste em uma situação 
transitória caracterizada por alteração leve e rápida do 
comportamento, seguida de tristeza, irritabilidade, 
ansiedade, diminuição da concentração, insônia e 
choro fácil. Cerca de 40 a 80% das puérperas podem 
desenvolver essas alterações de humor, em geral 2 ou 
3 dias após o parto. 
Os sintomas tipicamente se acentuam no quinto dia de 
pós-parto e desaparecem depois de 2 semanas. Na 
grande maioria dos casos, não é necessário nenhum 
tratamento, a não ser reconhecer o problema e 
tranquilizar a puérpera. 
Eventualmente, pode ser necessário o uso de 
benzodiazepínicos, em baixas doses, como o 
clonazepam ou o lorazepam, antes de dormir. Essas 
drogas devem ser administradas por curto período, já 
que chegam ao recém-nascido pelo leite materno. 
Se o blues puerperal persistir por mais de 2 semanas ou 
houver piora, deve-se proceder uma cuidadosa 
anamnese em busca de sintomas de depressão, 
presentes em quase 20% das puérperas. 
A depressão pós-parto tem incidência semelhante à da 
depressão comum em mulheres não grávidas, mas o 
início de novos episódios depressivos é maior nas 5 
primeiras semanas de puerpério. 
Antecedente de depressão (antes da gestação, do 
parto ou do puerpério) é o principal fator de risco para 
um novo episódio. Não há associação entre depressão 
pós-parto e o tipo de parto. 
Os sintomas da depressão puerperal, em geral, 
costumam manifestar-se até 30 dias após o parto e 
incluem alterações somáticas, como distúrbios do 
sono, da energia, do apetite, do peso, da função 
gastrointestinal e da libido. Sintomas adicionais que 
podem aparecer consistem em ansiedade extrema 
(ataques de pânico), irritabilidade, raiva, sentimento 
de culpa e incapacidade de cuidar do recém-nascido. 
O médico deve pesquisar sintomas sugestivos de 
depressão, já na primeira visita após o parto, e também 
no retorno seguinte (4 a 6 semanas de puerpério). 
Até o momento não existe um instrumento específico 
a fim de detectar a depressão pós-parto. Sendo assim, 
algumas escalas foram desenvolvidas para caracterizar 
esse problema. Uma delas é a Escala de Depressão Pós-
Natal de Edimburgo (Edinburgh Postnatal Depression 
Scale – EPDS), desenvolvida na Inglaterra, em 1987. 
Esse instrumento foi validado e adaptado em diversos 
países, entre eles o Brasil, onde tem caráter 
autoavaliativo e é específico para o pós-parto, além de 
ser considerado