PIDAMIOLOGIA 12

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AULA 12: ESTUDO DE INTERVENÇÃO 
Farmacoepidemiologia 
FARMACOEPIDEMIOLOGIA 
Aula 12: Estudo de intervenção 
AULA 12: ESTUDO DE INTERVENÇÃO 
Farmacoepidemiologia 
Introdução 
Explicar o Estudo de Intervenção, suas 
características e objetivos 
1 
PRÓXIMOS 
PASSOS 
Reconhecer a importância e os problemas dos 
Estudo de Intervenção 
2 
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Farmacoepidemiologia 
Introdução 
Os estudo de Intervenção envolve aqueles estudos em que o pesquisador manipula o fator de exposição 
(a intervenção). 
 
Ocorre uma manipulação intencional em algum aspecto do estado de saúde, através de um esquema 
profilático ou terapêutico. 
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Farmacoepidemiologia 
Introdução 
Estudos 
experimentais 
(intervenção) 
Profilático Terapêuticos 
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Farmacoepidemiologia 
Introdução 
• A intervenção pode ser uma ação profilática ou terapêutica; 
• O objetivo é investigar os efeitos dessa intervenção; 
• São também denominados ESTUDOS EXPERIMENTAIS; 
• O termo “experimento verdadeiro” é reservado para os ensaios clínicos randomizados controlados. 
 
Randomização = alocação realizada de forma aleatória 
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Farmacoepidemiologia 
Introdução/Técnicas de randomização 
Randomização simples 
•Mais utilizada. Os pacientes são alocados diretamente nos grupos de estudo e controles. Pode-se usar programas de 
computador para gerar uma sequência aleatória de nú 
Randomização em blocos 
•Formação de blocos de números fixo de indivíduo. 
Randomização pareada 
•Inicialmente são formados pares de participantes e a alocação é feita no interior do par. 
Randomização estratificada 
•São formados estratos segundo características que possam interferir no desfecho em estudo (idade sexo...). A alocação 
aleatória é feita dentro de cada estrato. 
Randomização por minimização 
•Inicia com a randomização simples e após algumas alocações, as características do grupo são analisadas, novos 
participantes são alocados. 
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Introdução 
Estudos Quase Experimentais – são estudos que tem a manipulação do pesquisador, porém a alocação 
não é randômica. 
 
 Grupo único de comparação - antes/depois; 
 Múltiplos grupos de comparação. 
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Introdução 
Estudos Experimentais - alocação randômica 
 
Ensaios clínicos: 
• Testa a eficácia terapêutica ou preventiva de uma intervenção; 
• Têm como unidade de análise, os indivíduos doentes; 
• Eminentemente terapêuticos. 
Ensaio de campo: 
 
• A diferença básica em relação ao ensaio clínico é que a intervenção ocorre em uma população 
saudável (unidade de análise – indivíduo). 
 
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Introdução 
Estudos Experimentais - alocação randômica 
Ensaio comunitário: 
Implementação ou avaliação de intervenções dirigidas à prevenção primária através da modificação de 
fatores de risco em uma população bem definida (unidade de análise é grupo). 
 
Predominantemente profiláticos. 
 
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PLANEJADOS (objetivos definidos e hipótese considerando os resultados desejados, tempo, custos e 
possíveis dificuldades). 
 
PROSPECTIVOS (equivalente a estudos de coorte) - Envolvem pacientes com uma condição de interesse 
(DOENTES). 
 
Subdivididos em dois ou mais grupos: 
 
a) Submetidos a um determinado tipo de intervenção: (Drogas novas, outras modalidade terapêuticas, 
técnicas cirúrgicas etc.). 
b) Um grupo controle: (Placebo ou intervenção clássica ou nenhuma intervenção). 
 
Avalia-se o DESFECHO da doença, elucidando-se qual modalidade de tratamento é mais eficaz. 
Utilidade do estudo: benefício para futuros pacientes com uma mesma condição de saúde. 
Introdução 
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Placebo = preparação neutra quanto a efeitos farmacológicos, ministrada em substituição de um medicamento. 
 
A técnica de mascaramento, avaliação (blinding) ou ocultamento tem como objetivo evitar que os participantes do 
ensaio saibam o tratamento que é administrado. 
 
Quando não há tentativa de mascaramento, o estudo é chamado de aberto (Open ou Opens label). É o caso de 
cirurgias, radioterapia ou dietas. 
 
Eticamente – se há um tratamento padrão alternativo de eficácia estabelecida, o indivíduo não irá usar o placebo, 
mas, sim, o tratamento padrão. 
Estudos de intervenção/Mascaramento ou uso do placebo 
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Farmacoepidemiologia 
Duplo-cego = São ensaios em que nem o paciente nem aqueles responsáveis pela assistência e avaliação conhecem 
qual o tratamento que ele está recebendo (considerando que o responsável pela assistência e pela avaliação é a 
mesma pessoa). 
 
Triplo-cego = três grupos de participantes estão cegos (paciente, investigador que administra a intervenção e aquele 
que avalia o efeito). 
 
Quádruplo –cego = haveria quatro categorias de participantes cegos. 
Estudos de intervenção/Mascaramento ou uso do placebo 
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Delineamento dos ensaios clínicos 
Indivíduos doentes 
Grupo de intervenção 
Melhora no estado de saúde 
Não observou-se a melhora no 
estado de saúde 
Grupo controle 
Melhora no estado de saúde 
Não observou-se a melhora no 
estado de saúde 
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Delineamento dos ensaios clínicos randomizados 
Indivíduos doentes Randomização 
Grupo de intervenção 
Melhora no estado de saúde 
Não observou-se a melhora no 
estado de saúde 
Grupo controle 
Melhora no estado de saúde 
Não observou-se a melhora no 
estado de saúde 
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Estudos de intervenção/Seleção dos participantes 
Alocação 
 Estudos sem comparação; 
 Estudos com comparação; 
 Controles históricos; 
 Controles simultâneos não randomizados; 
 Randomização. 
 
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Estudos de intervenção/População de estudo: 
 Indivíduos doentes (é necessário ter certeza da presença da doença, ter o diagnóstico fechado); 
 
 Definição da fase de evolução da doença (a doença pode ter fases de evolução, todos os participantes 
necessitam estar na mesma fase de evolução). 
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Estudos de intervenção/Seleção da população de estudo: 
Tamanho da amostra depende: 
 
 Do objetivo do estudo; 
 Desfecho (tipo de resultado e qual a frequência); 
 Dos resultados esperados (diferença nos resultados em relação ao tratamento padrão); 
 Parâmetro utilizado para minimizar o erro tipo I (ou alfa)= probabilidade de detectar uma diferença que na 
realidade não existe (utiliza-se em geral o nível de significância de 0,05); 
 Parâmetro para minimizar o erro tipo II (ou beta) = probabilidade de não detectar uma diferença quando ela 
realmente existe (utiliza-se em geral o poder do estudo de 80%). 
 
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Estudos de intervenção/Desenvolvimento 
Alocação ao tratamento: 
 
 Randomização: objetivo de reduzir o viés de seleção e redução de confundimento. (tipos: simples, em 
bloco, pareada, estratificada); 
 
 Cego ou duplo-cego (até triplo-cego): objetivo de reduzir viés de aferição; 
 
 Uso de placebo: também reduzir o viés de aferição; 
 
 Ensaios tipo cruzados (crossover trials): o mesmo indivíduo participa do grupo de intervenção e do grupo 
controle em momentos diferentes. 
 
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Estudos de intervenção/Desenvolvimento 
Acompanhamento: 
 
Critérios de avaliação precisos e reprodutíveis são aplicados a todos os grupos de tratamento. 
 
Aderência ao tratamento e perdas de seguimento podem introduzir viés se diferentemente distribuídas entre o 
grupo tratado e controle. 
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Estudos de intervenção/Questões éticas 
 Os protocolos científicos não podem ser conflitantes aos interesses dos pacientes; 
 Todos os tratamentos devem ser igualmente aceitáveis, considerando-se o conhecimento atual; 
 Nenhum indivíduo pode ser restringido ao acesso de qualquer outro tratamento. 
 
Possíveis erros na aplicação do protocolo: 
 Planejamento da análise estatística; 
 Responsabilidades administrativas. 
 
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Estudos de intervenção/Principais medidas 
 Risco relativo (RR= R1/R2) 
 R1= Incidência do resultado entre o grupo de intervenção 
 R2 = Incidência do resultado no grupo controle 
 Redução relativa do risco (RRR = 1 – RR) 
 Redução absoluta do risco (RAR = R2-R1) 
 R1= Incidência do resultado entre o grupo de intervenção 
 R2 = Incidência do resultado no grupo controle 
 Número de indivíduos que necessitam ser tratados (NNT = 1/RAR) 
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Estudos de intervenção/Resultados 
EVENTOS DE INTERESSE 
SIM NÃO TOTAL 
TR
A
TA
M
EN
TO
 
SIM 
Tratados e com 
o eventos de 
interesse 
Tratados e SEM 
o eventos de 
interesse 
Total dos 
Tratados 
NÃO 
NÃO Tratados e 
com o eventos 
de interesse 
 
Não Tratados e 
SEM o eventos 
de interesse 
Total dos NÃO 
Tratados 
 
TOTAL 
Total dos 
eventos de 
interesse 
Total dos Sem 
eventos de 
interesse 
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Estudos de intervenção/Resultados 
EVENTOS DE INTERESSE 
SIM NÃO 
INCIDÊNCIA DOS 
EVENTOS 
TR
A
TA
M
EN
TO
 
SIM A B R1 = A/(A+B) 
NÃO 
C 
 
D 
R2 = C/(C+D) 
 
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Estudos de intervenção/Exemplo 
Foi avaliado do efeito do tratamento de trombólise em pacientes que apresentavam arritmias cardíacas até seis 
horas após o início dos sintomas de Infarto Agudo do Miocárdio. 
EVENTOS DE INTERESSE 
Morte Sobreviveu Total 
TR
A
TA
M
EN
TO
 
SIM 
(tratado) 
 
1352 
13086 14438 
NÃO 
(controle) 
1773 
 
12613 14386 
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Estudos de intervenção/Exemplo 
Foi avaliado do efeito do tratamento de trombólise em pacientes que apresentavam arritmias cardíacas até seis 
horas após o início dos sintomas de Infarto Agudo do Miocárdio. 
EVENTOS DE INTERESSE 
Morte Sobreviveu Total 
TR
A
TA
M
EN
TO
 
SIM 
(tratado) 
 
1352 
13086 14438 
NÃO 
(controle) 
1773 
 
12613 14386 
 
Calcule: 
Risco relativo (RR= R1/R2) 
Redução relativa do risco (RRR = 1 – RR) 
Redução absoluta do risco (RAR = R2-R1) 
Número de pacientes que necessitam ser tratados 
(NNT = 1/RAR) 
 
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Farmacoepidemiologia 
Estudos de intervenção/Exemplo 
Foi avaliado do efeito do tratamento de trombólise em pacientes que apresentavam arritmias cardíacas até seis 
horas após o início dos sintomas de Infarto Agudo do Miocárdio. 
EVENTOS DE INTERESSE 
Morte Sobreviveu Total 
INCIDÊNCIA 
(letalidade) 
TR
A
TA
M
EN
TO
 
SIM 
(tratado) 
 
1352 
13086 14438 
0,094 ou 
9,4% 
NÃO 
(controle) 
1773 
 
12613 14386 
0,123 ou 
12,3% 
 
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Estudos de intervenção/Exemplo 
Foi avaliado do efeito do tratamento de trombólise em pacientes que apresentavam arritmias cardíacas até seis 
horas após o início dos sintomas de Infarto Agudo do Miocárdio. 
EVENTOS DE INTERESSE 
Morte Sobreviveu Total 
INCIDÊNCIA 
(letalidade) 
TR
AT
A
M
EN
TO
 
SIM 
(tratado) 
 
1352 
13086 14438 
0,094 ou 
9,4% 
NÃO 
(controle) 
1773 
 
12613 14386 
0,123 ou 
12,3% 
 
 
Resultados 
Risco relativo (RR= 0,094/0,123=0,764) 
Redução relativa do risco (RRR = 1 –0,76=0,24 
ou 24%) 
Redução absoluta do risco (RAR = 0,123-0,094 
= 0,029 ou 2,9%) 
Número de pacientes que necessitam ser 
tratados (NNT = 1/0,029 = 34,4) 
 
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Ensaios clínicos randomizados 
Randomização = Todos os participantes têm a mesma chance de serem alocados para cada grupo de estudo. 
 
 A alocação não é determinada pelos investigadores, pelos clínicos ou pelos participantes do estudo, com 
isso reduz viés de seleção; 
 Comparabilidade – tem uma distribuição balanceada dos possíveis fatores de confundimento; 
 Imprevisibilidade da alocação; 
 Reprodutibilidade da alocação. 
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Ensaios clínicos randomizados/Informações necessárias 
 Tratamento - drogas, doses, mudança de grupo de tratamento, outras drogas; 
 Desfecho - comparabilidade da mensuração, efeito desejado (melhora) e efeitos colaterais – precisam de 
critérios predefinidos; 
 Perfil de risco - são as variáveis que influenciam o prognóstico; 
 Mascaramento (cegamento) – terá o uso do placebo; 
 Perdas - não adesão do paciente. 
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Farmacoepidemiologia 
Desenho dos ensaios clínicos 
 Desenho paralelo = cada grupo de participante é exposto a apenas uma das intervenções; 
 Desenho fatorial = vários fatores são verificados em um único ensaio; 
 Exemplo: 
 Grupo 1 = droga A; 
 Grupo 2 = droga B; 
 Grupo 3 = drogas A + B; 
 Grupo 4 = controle (sem nenhuma droga); 
 
 Desenho tipo crossover ou sequencial = cada paciente receberá mais de um tratamento de forma alterada; 
 Grupo 1 = começa usando a droga A e depois usa a droga B; 
 Grupo 2 – começa usando a droga B e depois usa a droga A. 
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Referências bibliográficas 
BONITA, R. Epidemiologia básica. 2. ed. São Paulo: Editora Santos, 2010. 
 
MEDRONHO R. A. et al. Epidemiologia. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2009. 
 
ROUQUAYROL, M. Z. e ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia & Saúde. 6. ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 2003. 
 
YANG YI. Compreendendo a Farmacoepidemiologia. Porto Alegre: AMGH Editora Ltda, 2013. 
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Farmacoepidemiologia 
VAMOS AOS PRÓXIMOS PASSOS? 
 
 
Introdução à farmacoepidemiologia: 
conceitos e aplicações. 
AVANCE PARA FINALIZAR 
A APRESENTAÇÃO.