Avaliação Neuropsicológica na Doença de Parkinson

Prévia do material em texto

Universidade Luterana do Brasil
Psicologia – Ulbra Guaíba/RS
Disciplina: Avaliação Neuropsicológica
Professora: Luciana Azambuja
Avaliação Neuropsicológica na Doença de Parkinson
Iara Suris
Dileã Schumacher
Paula Bernardes
Luísa Schneider
Rochele Tavares
Guaíba
Outubro/2017
RESUMO 
A Doença de Parkinson é uma desordem neurodegenerativa que causa disfunções motoras. Entretanto, alterações cognitivas também estão relacionadas à patologia e mostram-se tão incapacitantes quanto os sinais motores. Este estudo visa promover informações sobre a doença de Parkinson (DP), descrevendo os sintomas e as alterações cognitivas, afetivas e sociais nos indivíduos portadores da DP. Também, visa abordar o conhecimento sobre o tratamento medicamentoso, cirúrgico e principalmente como a avaliação neuropsicológica busca auxiliar os pacientes e retardar os efeitos degenerativos da DP, através da investigação de quais as funções cognitivas estão preservadas e quais estão comprometidas no paciente, por meio do uso de instrumentos (testes, baterias, escalas) padronizados para avaliação das funções cognitivas.
Palavras chaves: Avaliação Neuropsicológica, Parkinson, Instrumentos. 
JUSTIFICATIVA 
A Doença de Parkinson é reconhecida como um distúrbio do movimento, mas também evolui com sintomas não motores, gerando incapacidade em todos os seus estágios. São comuns as disfunções cognitivas, alterações psiquiátricas, distúrbios do sono, disfunções autonômicas e dores. 
Considerando os prejuízos cognitivos, afetivos e sociais da Doença de Parkinson, é de grande relevância aprofundar os estudos sobre este tema, a partir da visão da Neuropsicologia.
O estudo desenvolvido visa promover informações sobre esta doença, descrevendo os sintomas e as alterações cognitivas, afetivas e sociais sofridas pelos indivíduos portadores do transtorno, além de abordar o conhecimento sobre o tratamento medicamentoso, cirúrgico e principalmente em como a avaliação neuropsicológica busca auxiliar os pacientes e retardar os efeitos degenerativos da DP.
INTRODUÇÃO
A doença de Parkinson (DP) foi descrita primeiramente por James Parkinson em 1817; após 60 anos, Charcot incluiu mais detalhes e outras alterações que a doença provocava em pacientes (Heluani, 2014). 
Conforme Silva e Nakamura (2013), a doença é uma condição crônica, progressiva e degenerativa do sistema nervoso central, cuja causa é desconhecida. Afeta a qualidade de vida nos aspectos físicos, emocional, cognitivo, social, econômico e comportamental. Acomete um a cada mil indivíduos, independente do grupo étnico, idade ou sexo. Há, entretanto, uma tendência a desenvolver-se em indivíduos da raça branca, entre 55 e 65 anos Silva e Nakamura (2013). 
	Oliveira e Machado	 (2014) incluem que, dentre as doenças neurológicas, a incidência da DP está como o segundo maior transtorno neurodegenerativo crônico em idosos, após a doença de Alzheimer.
De acordo com Heluani (2014), a DP tem como principais sintomas os movimentos involuntários tremulantes, redução da força muscular, inclinação do tronco para frente, rigidez, dificuldade no equilíbrio e outras alterações. 
Além dos tradicionais sintomas motores, são comuns as disfunções cognitivas, alterações psiquiátricas, distúrbios do sono e dores. Os domínios cognitivos mais afetados em pessoas com DP, com ou sem demência, estão relacionados às funções executivas, tais como: habilidades viso-espaciais, memória, atenção e linguagem. Essas dificuldades cognitivas associam-se, muitas vezes, à bradicinesia (lentidão) e à rigidez (Oliveira e Machado, 2014).
Pacientes com melhor preservação cognitiva possuem predomínio dos tremores; nos casos em que predominam a bradicinesia e a rigidez, tais sintomas se relacionam com maior comprometimento intelectual, principalmente nos testes de fluência verbal, velocidade de processamento da informação, memória visual e habilidade construcional (Galhardo&cols, 2009).
A abordagem neuropsicológica na DP é uma estratégia diagnóstica útil e necessária para detectar precocemente fatores de risco para demência, prevenção de complicações e reabilitação cognitiva, afetiva e social, tanto para o paciente, quanto para seus familiares ou cuidadores. A identificação dos prejuízos e o adequado acompanhamento dos pacientes possibilitam um tratamento clínico mais exclusivo e individualizado (Oliveira e Machado, 2014).
Na década de 40, houve tentativas de tratamento cirúrgico para a DP, porém com baixa taxa de sucesso. Na década de 70, com o surgimento do medicamento Levodopa, um fármaco antiparkinsoniano, as indicações cirúrgicas tornaram-se incomuns, ressurgindo na década de 90 apenas para casos específicos. Os medicamentos para a DP visam melhorar os sintomas, porém, até o presente momento não existe cura (Silva e Nakamura, 2013).
DESENVOLVIMENTO
Sintomas e Alterações Cognitivas
De acordo com Macuglia, Rieder e Almeida, os quatro principais sintomas da DP são: tremor, rigidez, instabilidade postural e bradicinesia – que é a lentidão de respostas físicas e psíquicas. A DP é definida como um processo neurodegenerativo, com causa primária desconhecida. Tem progressão ascendente, acometendo primeiramente o tronco cerebral e o bulbo olfatório, e em seguida os neurônios da substância negra - que são produtores de dopamina e com maior progressão da doença, as lesões chegam às áreas corticais temporais e frontais (Macuglia, Rieder e Almeida, 2012).
 Além dos distúrbios de movimento, a DP também possui várias alterações cognitivas e emocionais que agravam o quadro do paciente, afetando sua qualidade de vida e levando à incapacidade funcional, quase tanto como os sintomas motores (Macuglia, Rieder e Almeida, 2012).
 As alterações cognitivas mais comuns na DP estão ligadas às funções executivas, que, de acordo com Reppold e Machado (2015) citando Lezak (1995), são “[...] capacidades mentais que possibilitam a uma pessoa engajar com sucesso num comportamento com propósito, independente, autônomo, eficaz e socialmente adaptado”. 
	As principais funções executivas são o controle inibitório – habilidade para inibir respostas automáticas; memória de trabalho – capacidade de manter informações e atualizá-las, substituindo informações irrelevantes; flexibilidade cognitiva e planejamento – habilidade de adaptar-se às demandas inconstantes, alternando o curso das ações e pensamento (Reppold e Machado, 2015). 
	Na DP, as alterações das funções executivas são denominadas disfunções executivas (DE) e são caracterizadas pela dificuldade de iniciar ações, a diminuição da motivação, dificuldade de planejamento e manutenção das atividades necessárias para alcançar objetivo. As DE são reflexo da interrupção do fluxo de dopamina, causada pela degeneração dos neurônios da substância negra (Pinto, 2005).
Além de tais alterações, os pacientes com DP podem ainda apresentar alterações de memória, percepção visuo-espacial, linguagem e velocidade de processamento. Ademais, depressão e demência são transtornos psiquiátricos de alta incidência nos pacientes (Macuglia, Rieder e Almeida, 2012). 
Conforme Pinto (2005) manifestações depressivas podem estar tanto ligadas às dificuldades de enfrentamento da doença, quanto às próprias alterações cerebrais. Já a demência na DP, em sua maioria, ocorre apenas em pacientes mais idosos e em fase avançada da doença. Sua patogenia é atribuída à doença de Alzheimer concomitante, apresentando perda de memória, alterações emocionais ou de personalidade e diminuição da capacidade para utilizar conhecimentos adquiridos.
Tratamento medicamentoso e cirúrgico
O tratamento da DP consiste na reposição da dopamina, através do uso da medicação Levodopa. Este medicamento proporciona inúmeros benefícios para a vida dos pacientes, porém, à medida da progressão da doença, como o cérebro perde a capacidade de armazenar dopamina, o efeito da medicação torna-se menor (Pinto, 2005). Além disso, as alterações cognitivas e comportamentais pouco respondema este medicamento (Macuglia, Rieder e Almeida, 2012).
Para Pinto (2005) uma alternativa de tratamento é a intervenção cirúrgica, que consiste na talamotomia e palidotomia, além da estimulação cerebral profunda pela implantação de eletrodos, porém esta apenas minimiza os sintomas, não impedindo a progressão. A talamotomia é mais indicada para casos em que predominam os tremores e a palidotomia para quando predominam a rigidez e bradicinesia. As técnicas básicas das cirurgias são semelhantes, realizadas através de anestesia local, com auxílio de ressonância magnética, programa de computador e até mesmo do próprio paciente, que permanece acordado (Pinto, 2005).
	Além do tratamento medicamentoso e cirúrgico, é importante levar em consideração a reabilitação cognitiva, que pode auxiliar na redução dos danos causados pela DP, visto a grande sobreposição de sintomas, alterações e transtornos que podem vir acometer o paciente (Silva e Nakamura, 2013). A avaliação neuropsicológica também é de grande importância, visto que pode vir a reabilitar e tratar de forma preventiva as alterações cognitivas dos pacientes com DP (Macuglia, Rieder e Almeida, 2012). 
Avaliação neuropsicológica
A neuropsicologia visa compreender a relação do funcionamento cerebral e o comportamento humano, a fim de detectar possíveis alterações no funcionamento cognitivo normal ou disfunções neurológicas, através do uso de métodos clínicos de observação e mensuração do comportamento (Oliveira e Cols 2009). 
Segundo Mäder (2001), os objetivos da avaliação neuropsicológica são basicamente auxiliar no diagnóstico diferencial, estabelecer a presença ou não de disfunção cognitiva e o nível de funcionamento em relação ao nível ocupacional e localizar alterações sutis a fim de detectar disfunções ainda em estágios iniciais.
A avaliação neuropsicológica permite a investigação das funções cognitivas como memória, atenção, percepção, linguagem, habilidades aritméticas, entre outras funções. Desta forma, contribui no diagnóstico, prognóstico e no planejamento de reabilitação (Oliveira e Cols 2009). 
A avaliação neuropsicológica na DP é uma importante ferramenta para a detecção precoce de fatores de risco relacionados à doença, como demência, complicações cognitivas, afetivas e sociais (Oliveira e Machado, 2014).
Conforme Paraizo, a avaliação das alterações cognitivas é feita através do uso de testes neuropsicológicos os quais avaliam a cognição global ou aspectos específicos do campo cognitivo. As funções cognitivas podem ser avaliadas por baterias neuropsicológicas amplas, envolvendo diversos domínios para diagnóstico. Dentre os testes de rastreio que avaliam aspectos globais da cognição, a autora cita o Mini Exame do Estado Mental ou MEEM, teste mundialmente conhecido e utilizado para o rastreio da demência e avaliação de aspectos cognitivos (Paraizo, 2015). 
Ainda para a mesma autora, o teste Montreal (Cognitive Assessment-MoCA) é um teste de rastreio que avalia a função cognitiva global abrangendo oito domínios (Atenção e Concentração; Funções Executivas; Memória; Linguagem, Habilidades Visuo-Construtivas; Conceituação; Cálculo; Orientação) (Paraizo, 2015). Por incluir testes relacionados às funções executivas (Trilhas B, TRD e FV – categoria fonêmica) e por causa da exigência do subteste de memória de evocação, o MoCA é um teste mais sensível para rastreio de comprometimento cognitivo leve (CCL) (Paraizo, 2015). 
As alterações das funções executivas em pacientes com DP podem ser analisadas através de testes que avaliem atenção sustentada, memória de trabalho, abstração e flexibilidade de estratégias (Silva e Nakamura, 2013). Alguns testes utilizados são de fácil aplicação e não demandam instrumentos.
O Teste Moeda na Mão consiste em avaliar a memória de trabalho do paciente, através da localização de uma moeda nas mãos do avaliador, que durante dez vezes, alterna entre esconder a moeda em uma das mãos. Pacientes sem alterações cognitivas percebem facilmente a mudança entre as mãos (Silva e Nakamura, 2013). 
Também para avaliação das funções executivas, o Teste de Fluência Verbal - Categoria semântica Animais é o mais utilizado no Brasil, e consiste em solicitar que o sujeito fale o maior número possível de animais em 1 minuto. Tem a vantagem de ser breve e possuir notas de corte relacionadas à escolaridade da população brasileira (Paraizo, 2015). 
Na categoria fonêmica, o teste para Fluência Verbal avalia a linguagem e é adequado para o rastreio de CCL (comprometimento cognitivo leve). O examinador pede que o indivíduo fale o maior número de palavras iniciando com as letras F, A e S (FAS), em um minuto (Paraizo, 2015).
Ainda, o teste “ir-não ir” avalia a dificuldade de inibir respostas do paciente, através da solicitação de que o paciente bata duas palmas quando o avaliador bate uma, e uma palma quando o avaliador bate duas (Silva e Nakamura, 2013).
Para a avaliação cognitiva de domínios específicos, a Academia Brasileira de Neurologia (ABN) faz recomendações de testes de aplicação rápida para uso na prática clínica nos domínios de memória, atenção, linguagem, funções executivas, funções visuo perceptivas, habilidades construtivas, conceituação e abstração e praxias. A autora Paraizo (2015) apresenta alguns testes sugeridos pelo conselho da ABN para alguns dos domínios:
“Memória: bateria do CERAD – recordação tardia de uma lista de 10 palavras que são apresentadas escritas e solicita-se a recordação após 5 minutos; ou, Teste de Memória de 10 figuras, o qual foi desenvolvido por neurologistas brasileiros e consiste no registro e a recordação tardia da lista de 10 desenhos comuns. O teste de Memória para figuras é considerado útil para a avaliação de memória em indivíduos analfabetos. Atenção: teste de atenção seletiva como o teste de trilhas B (consiste em conectar com traços no menor tempo possível em sequencia e em ordem crescente números alternados com letras) ou o teste de extensão de dígitos; Funções executivas: o teste do relógio (TRD) avalia habilidades visuo construtivas e funções executivas e consiste em solicitar ao invíduo que desenhe o mostrador em um relógio com todos os números, e os ponteiros marcando uma hora específica pelo examinador” (Paraizo, 2015, p 39). 
De acordo com Ávila (2003) citado por Silva e Nakamura (2013) a reabilitação neuropsicológica (RN) tem como objetivo capacitar as pessoas com déficits cognitivos a adquirir um bom nível de funcionamento social, físico e psíquico, maximizando as funções cognitivas por meio do bem estar psicológico, da habilidade em atividades diárias e do relacionamento social, buscando diminuir os déficits que causam isolamento social, dependência e discriminação (Ávila 2003 apud Silva e Nakamura, 2013).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A doença de Parkinson é caracterizada pela sintomatologia motora, porém, deve-se cada vez mais atentar às alterações cognitivas que ocorrem, visando o melhor tratamento ao paciente.
A utilização de avaliação neuropsicológica em pacientes com suspeita ou diagnosticado de DP é de extrema relevância, pois possibilita a avaliação global ou aspectos específicos do campo cognitivo. 
Os testes ajudam compreender o curso e estágio da doença, e apoiam o tratamento de acordo com o caso. Além disso, a avaliação neuropsicológica tem o papel de reabilitar e tratar de forma preventiva as alterações cognitivas do paciente com DP. No entanto, é importante destacar a utilização adequada dos testes, observando a heterogeneidade educacional da nossa população. 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Academia Brasileira de Neurologia. Avaliação Cognitiva e Funcional. Disponível em: http://www.cadastro.abneuro.org/site/conteudo.asp?id_secao=15&id_conteudo=36&
GALHARDO, Mônica Maria de Azevedo Mello; AMARAL, Ana Karênina de Freitas Jordão; VIEIRA, Ana Claudia de Carvalho. Caracterização dos distúrbios cognitivos na Doença de Parkinson. Revista CEFAC, VOL.11, São Paulo, 2009. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-18462009000600015HELUANI, A. S. Cognição, humor e atividades funcionais em pacientes com doença de Parkinson submetidos à estimulação cerebral profunda bilateral em núcleo subtalâmico. Dissertação (mestrado) – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, 2014. Disponível em: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5160/tde-13012015-145702/pt-br.php
MACUGLIA, Greici Rössler; RIEDER, Carlos Roberto de Mello; ALMEIDA, Rosa Maria Martins de. Funções Executivas na Doença de Parkinson: Revisão da Literatura. Revista Psico, Porto Alegre, v. 4, n. 43, p.552-561, dez. 2012. Disponível em: http://revistaseletronicas.pucrs.br/ojs/index.php/revistapsico/issue/view/588
OLIVEIRA, M.D; MACHADO, D.M. Declínio Cognitivo na Doença de Parkinson: contribuições da Neuropsicologia. Fundação Municipal para Educação Comunitária – FUMEC - 2014 Belo Horizonte, MG. Disponível em http://www.rmmg.org/artigo/detalhes/1656. 
OLIVEIRA, Camila Rosa; RODRIGUES Jaqueline de Carvalho; FONSECA Rochele Paz. O uso de instrumentos neuropsicológicos na avaliação de dificuldade de aprendizagem. Ver.Psicopedag. Vol. 26. No.79 São Paulo 2009.Disponível em: http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-84862009000100009 
PINTO, Katia Osternack. Análise comparativa das funções neuropsicológicas de portadores de doença de Parkinson em estados iniciais e avançado: uma determinação de padrões para diagnóstico em população brasileira. 2005. 253 f. Tese (Doutorado) - Curso de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2005. 
Disponível em: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5138/tde-08022006-081724/publico/Parkinson_ass.pdf
PARAIZO, M. A. Avaliação Neuropsicológica em pacientes com doença renal crônica nos estágios 1 a 5 pré diálise. Faculdade de Medicina – Programa de Pós Graduação em Saúde Brasileira. Universidade Federal de Juiz de Fora –MG 2015. Disponível em: https://repositorio.ufjf.br/jspui/bitstream/ufjf/4604/1/marilisedeandradeparaizo.pdf
REPPOLD, Caroline Tozzi; MACHADO, Flavia Amaral. Avaliação Neuropsicológica De Pacientes Com Doença De Parkinson Candidatos À Cirurgia De Estimulação Cerebral Profundo. Extramuros, Petrolina, v. 3, n. 3, p.10-20, jun. 2015. 
Disponível em: http://www.periodicos.univasf.edu.br/index.php/extramuros/issue/view/21
SILVA, A. S.; NAKAMURA, N.S. A Doença de Parkinson na visão da Neuropsicologia. Psicologia PT, O portal dos psicólogos – ISSN 1646-697. Bahia, 2013. Disponível em: http://www.psicologia.pt/artigos/textos/A0737.pdf
MADER, Maria Joana. Avaliação neuropsicológica nas epilepsias: importância para o conhecimento do cérebro. Psicol. cienc. prof.,  Brasília ,  v. 21, n. 1, p. 54-67,  Mar.  2001.  
Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-98932001000100007&lng=en&nrm=iso